居家养老助残服务卡申请表(最新正反面)

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居家养老服务申请暨审批表

附件1:居家养老服务申请暨审批表编号：填表时间：年月曰附件2:居家养老服务人员登记表编号：填表时间：年月曰附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件;④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。

附件3:居家养老服务合同甲方：（用户）姓名________ 身份证号：_________________乙方：__________________ 社区一、甲方的权利和义务：1.甲方要求乙方派遣服务员提供_______________ 服务，自_____ 年月—日开始，每周工作_____ 天，每天工作_____ 小时。

2.甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3.甲方若不满意乙方服务员工作，必须提前三天通知乙方，方可解除合同。

4.甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。

对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。

5.甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。

6.用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。

若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务：1.乙方有义务为甲方推荐、调换服务员。

2.乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。

不迟到、不早退，努力完成服务项目。

3.乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。

4.乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。

5.乙方服务员若因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别通知甲乙双方（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。

6. 服务中，乙方服务员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。

在确保安全的前提下方可工作，否则乙方7. 存在安全隐患的工作，服务员有权拒绝工作。

8、乙方经核实，证明服务对象故意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。

居家养老服务申请表

居家养老服务申请表第一篇：居家养老服务申请表城南社区居家养老服务申请表区县／街镇：申请人姓名：编号：申请日期：城南社区居家养老服务申请表一、个人资料二、目前生活状况三、服务申请四、申请人承诺五、服务申请处理结果六、服务约定第二篇：上海市居家养老服务申请表附件四上海市居家养老服务申请表区县／街镇：申请人姓名：编号：申请日期：上海市居家养老服务申请表～服务申请人填写～一、个人资料二、目前生活状况二、目前生活状况(续)三、服务申请四、申请人承诺～管理机构人员填写～五、服务申请处理结果六、服务约定第三篇：居家养老服务全国首部居家养老服务法规昨天提交市第十四届人大三次会议审议。

《北京市居家养老服务条例(草案)》(简称《条例》)将于1月29日表决，如果通过，将于今年5月1日起实施。

《条例》明确了政府责任，如果政府部门工作人员违反条例损害老年人权益将被追责。

子女赡养义务写入《条例》北京市人大常委会副主任柳纪纲在市十四届人大三次会议上做了关于《条例》的说明。

他用一组数据表明北京亟须一部规范居家养老的法规。

北京比全国提前9年进入老龄化社会，到2014年底，全市老年人口已超300万，而这些老人中，有90%选择在家养老，6%的在社区养老。

这两种方式合称为居家养老。

《条例》明确指出，居家养老就是指以家庭为基础，政府主导，还要依托城乡社区、企业、社会组织提供专业化服务，满足居住在家的老年人社会化服务需求的养老模式。

所以，《条例》基本原文照搬了上位法中有关家庭赡养责任的内容，在第四条规定了子女及其他依法负有赡养义务的人，应履行对老年人经济供养、生活照料和精神上慰藉的义务。

八项养老服务中用餐居首柳纪纲介绍，《条例》并非按以前的《老年人权益保障法》里的内容所写，而是以老人最亟须的服务如何解决为导向制定，几乎所有内容都是“原创”。

《条例》第三条，将居家养老服务需求分为八大类，包含了老人用餐、医疗卫生服务、家庭护理服务、家政服务、文体娱乐服务、精神慰藉等。

北京通-养老助残卡老年人信息采集申请表

北京通-养老助残卡老年人信采集申请表
申请人姓名
性别
出生年月
户籍
□京籍□外埠
身份证号
发证机关
证件有效期
户籍地址
现住址
____区__________街道（乡镇）居（村）
楼门号（默认为发卡地）
联系方式
、
（默认为政府联系渠道，请首选手机号，并保持畅通）
紧急联系人
联系方式
其他
（外埠老年人填写）
居住证号码（北京通号）：
其它证件类型（无身份证填写此项）：
证件号码：证件有效期：
国籍（持外国人永久居留证老年人填写）：
本人自愿提出申请，并承诺对以上信息的真实性、准确性负责。本人联系方式和住址等重要信息发生变更，将及时到居（村）进行更新。
申请人确认（签字）：
年月日

居家养老资金申请表(1)

附件：1
XX市居家养老资助金申请表
申请日期: 申请人姓名身份证号码住址
三无孤老孤老复员特、一等人员军人伤残军人市劳动模范
年
月Байду номын сангаас
日
性别家庭人口
出生年月合计全劳半劳无劳
申请金额
百岁长者困难户与独居生活特困户独残疾子女自理困难居老人生活老人老人
对象打(√)
申请居家养老无偿或补贴服务原因申请人签名：
居委会调查意见
镇（街）民政意见
市民政局意见盖章年月日
说明： 1、“三无孤老人员”是指无经济来源，无劳动能力，无法定赡养人或抚养人。 2、“独居生活自理困难老人”是指有经济来源，无法定赡养人或抚养人。 2、此表一式三份，由申请人填写，市、镇（街）民政、社区各一份。

北京市市民居家养老(助残)服务券申请审批表

1北京市市民居家养老（助残）服务券申请审批表区（县）：街道（乡镇）：居（村）委会：申请人基本情况姓名性别出生年月近期免冠照片身份证号户籍所在地残疾人证号残疾类别请在对应方框里打“√” □视力 □肢体 □智力 □精神残疾等级请在对应方框里打“√” □一级 □二级 □三级联系电话手机受委托人情况受委托人姓名身份证号与申请人关系联系电话手机提交材料（已提交下列材料的，在方框里打√）□身份证复印件 □户口簿复印件 □受委托人身份证复印件□未在户籍所在地申请证明 □二代残疾人证复印件 □16-59周岁重度残疾人未就业证明申请人（或受委托人）签名：申请日期：年月日居（村）委会受理人签名：受理日期：年月日街道（乡镇、地区办事处）初审意见：（盖章）年月日区县民政局（老龄办）审批意见：（盖章）年月日区县残联审批意见：（盖章）年月日北京市老龄工作委员会办公室监制说明：1. 申请人须携带户口簿和身份证原件到居住地的居（村）委会提交申请，并提交免冠近照两张、户口簿复印件和身份证复印件两份。

如委托他人代为申请的，受委托人须出具身份证原件，同时提交身份证复印件两份。

2. 申请人的户籍所在地与居住地不一致的，须由户籍所在地街道（乡镇、地区办事处）主管部门出具未在户籍所在地申请的证明材料，与申请表一并提交。

16-59岁城镇户口重度残疾人需提交由居（村）委会提供的未就业证明。

3. 申请人提交的身份证复印件、户口簿复印件等相关材料应附在本申请表后，逐级提交上级部门审核。

4. 重度残疾人是指持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，残疾程度为一级、二级的视力残疾人、肢体残疾人和残疾程度为一级、二级、三级的智力残疾人、精神残疾人。

居家养老服务申请暨审批表

附件1：居家养老服务申请暨审批表编号：填表时刻：年月日附件2：居家养老服务人员登记表编号：填表时刻：年月日附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件；④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。

附件3：居家养老服务合同甲方：（用户）姓名身份证号：乙方：社区一、甲方的权利和义务：1. 甲方要求乙方派遣服务员提供服务，自年月日开始，每周工作天，每天工作小时。

2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3. 甲方若不中意乙方服务职员作，必须提早三天通知乙方，方可解除合同。

4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。

对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。

5. 甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。

6. 用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。

若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务：1. 乙方有义务为甲方推举、调换服务员。

2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。

不迟到、不早退，努力完成服务项目。

3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。

4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。

5. 乙方服务员若因事、因病不能接着进家服务，必须提早一周分不通知甲乙双方（专门情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。

6. 服务中，乙方服务员因自身缘故造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。

7. 存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则乙方服务员有权拒绝工作。

8、乙方经核实，证明服务对象有意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。

三、本合同一式两份。

甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。

四、解除合同1. 在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发觉其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。

福田区社区居家养老服务补助申请表

300元/月居家养老服务补助
口分散供养的特困老年人和低保、低保边缘及支出型困难家庭的老年人，抚恤定补优抚的老年人
口分散供养的特困老年人和低保、低保边缘及支出型困难家庭的老年人，且生活不能自理（介护）或已评估为重度失能及以上等级的
500元/月居家养老服务补助
街道办事处核准意见
经核准，同意从年—月起，给与元/月居家养老服务补助。
附件1
福田区社区居家养老服务补助申请表
街道社区
姓名
性别
出生年月
身份证号码
联系电话
紧急联系人
紧急联系电话
户籍地址
福田区街道社区路村/小区/号栋房/室
住址居地
区街道社区路村/小区/号栋房/室
庭要员பைடு நூலகம்主成
姓名
称谓
工作单位
联系电话
备注
居住状态
口独居口与子女同住口与老伴同住口与其他人同住
补助类型
口生活不能自理（介护）或已评估为重度失能及以上等级的老年人
**街道办事处（盖章）
年月日
注：如采用电子化办理的，可无需纸质材料、盖章、存档等。

居家养老服务申请

年月日
（盖章）年月日
注：申请表一式三份，申报时请同时携带申请人身份证、户口簿及其他符合相应条件的证明材料（原件及复印件）
居家养老服务申请
申请人基本情况
姓名
性别
出生年月
家庭住址
身份证
宅电
所属村（居）委会
紧急联系人
及联系方式
服务
对象
类型
1.在册救济“三无”孤老、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ五保”老人
□
2.低保户里的孤老
□
3.低保户里60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人
□
4.低收入孤老（月收入≤800元）
□
5.低收入（月收入≤800元）的70岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人
□
6.民政、社保代管退休人员中月退休金800元以下，60岁以上的独居及生活自理困难的老人
□
7.优抚对象孤老
□
8.市级以上劳动模范
□
9.1～4级革命伤残军人
□
10.100岁以上老人
□
11.90～99岁老人
□
申请人签名：
年月日
所在村（居）委会意见
所在镇（街道）社工局意见
受理人（签名）：
复核人（签名）：
（盖章）

公益居家养老补贴资助申请表

特此申请，希予批准！
申请资助人签字确认：日期：年月日
购买房源
开发企业名称
购置房源
建筑面积
㎡
房价总额
首付比例
首付金额
贷款总额
贷款年限
月供金额
资助总额
月资助金额
申请人信息
申请人姓名
身份证号码
工作单位
联系电话
身份证地址
现居住地址
购房用途
自住型□改善型□养老型□证号码
从事何种职业
“公益居家养老补贴资助”申请表
编号：
申请理由
慈善基金会：
本人已阅知贵会公益居家养老补贴资助介绍，非常认同贵会——响应国家养老政策号召，弘扬中华孝道文化，推动居家养老的理念。
本人承诺恭行孝道，孝敬父母，从自我做起，从现在做起，用自身的行动感动周边人，影响他们，推动中华孝道文化的传播、传承。
本人申请加入公益居家养老补贴资助活动，购置商品房一套用于为父母居家养老！
月工资收入
基金会专业部门初审意见：
经审查测算，申请人符合公益资助条件，确定资助额为元（等同合同五成按揭本金），请凭购房合同及相关资料办理购房公益资助手续。
基金会审核人员：
日期：年月日
基金会审批意见：
基金会盖章
日期：年月日

上海市居家养老服务申请表

上海市居家养老服务申请表
区县／街镇：
申请人姓名：
编号：
申请日期：
上海市居家养老服务申请表
～服务申请人填写～
一、个人资料
姓名
身份证号码
性别
社保卡号
民族
文化程度
□文盲□小学□初中
□高中□大专□本科及以上
出生年月
曾从事职业
籍贯
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
户籍所在地
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
居住地址
□能□不能பைடு நூலகம்
●如有，谁帮助照料：
□子女□配偶□亲友邻居□服务机构□其他
二、目前生活状况(续)
就医方式
□家庭病房□社区医院
□外出就诊□习惯就诊的医院
三、服务申请
申请次数
□首次□第二次□第三次□第四次
申请原因
□年老体弱□身体疾病□精神（疾病）□智障□肢残
服务需求
□生活照料□护理照料□精神慰藉
□康复照料□社交帮助
负责人签名
（盖章）
日期
六、服务约定
服务约定
街道（镇）社区助老服务社与服务申请人约定：
约定内容
服务形式：居家养老服务
自费金额___________元/月
服务开始日期____________
具体服务项目：
申请人签名
（盖章）
日期
助老服务社
负责人签名
（盖章）
日期
四、申请人承诺
本人同意将申请书提供给相关机构作服务约定和服务安排之用；
本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。
申请人/代理人签名
（盖章）
日期

养老助残卡申请表

北京市市民养老助残卡申请审批表区（县）：街道（乡镇）：居（村）委会：
北京市老龄工作委员会办公室监制
说明：
1．申请人须携带户口簿和身份证原件到居住地的居（村）委会提交申请，并提交两寸免冠近照1张、户口簿复印件和身份证复印件各1份。

如委托他人代为申请，受委托人须出具身份证原件，同时提交身份证复印件1份。

2．申请人的户籍所在地与居住地不一致的，须由户籍所在地街道（乡镇、地区办事处）主管部门出具未在户籍所在地申请的证明材料，与申请表一并提交。

16-59岁城镇户口重度残疾人需提交由居(村)委会提供的未就业证明。

3．申请人提交的身份证复印件、户口簿复印件等相关材料应附在本申请表后。

4．重度残疾人是指持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，残疾程度为一级、二级的视力残疾人、肢体残疾人和残疾程度为一级、二级、三级的智力残疾人、精神残疾人。

5．本表一式一份，由社区（村）留存。

居家养老服务申请表(完整资料).doc

居住地址
社区街号单元楼室
邮编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区街号单元楼室
邮编
住宅电话
移动电话
二、目前生活状态
自理能力
□穿衣□行走 □吃饭 □服药 □洗衣
□做饭菜 □打电话 □简单家务 □洗澡 □购物
□梳头、上厕所 □室外活动 □不能自理
视觉能力
裸眼：□可辨 □不可辨
戴眼镜：□可辨 □不可辨
以往病史
三、服务申请
申请次数
□首次□第二次□第三次□第四次
申请原因
□年老体弱 □身体疾病 □精神（疾病） □智障 □肢残
申请时间
年月日——年月日
申请服务金额
元/次元/月
服务需求
1、生活照料服务：
□采购日用品□打扫室内卫生 □入户理发 □洗衣
□做饭□送餐 □助浴 □日托
四、申请人承诺
★本人同意申请书供给相关机构作服务约定和服务安排之用。
★本人承诺上述表格中所填写内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。
申请/代理人签名：（盖章）日期：年月日
（管理机构人员填写）
五、服务申请处理结果
处理意见
□ 提供服务（转至“六、服务约定” ）
□ 不予服务（原因：）
负责人签名：（盖章）日期：年月日
2、医疗保健服务：
□陪诊就医 □上门静点□常见病陪护□康复护理
□家庭病床□心理卫生
3、精神慰藉服务：
□聊天谈心□阅读书报□情感倾诉□联系家人
4、应急求助服务：
□安装智能呼叫系统□水、电、气故障应急帮助
□疾病应急救助

社区居家养老服务申请表

申请服务项目、服务时间及服务补助要求
申请人姓名：年月日
社区居委会意公章见
经办人签名：年来自月日乡镇审核意见
公章经办人签名：分管领导签名：年月日
县居家养老服务中心审批意见
公章经办人签名：分管领导签名：年月日
神慰藉（
）
社区居家养老服务申请表
姓名家庭住址婚姻状况养老生活经济来源性别原工作单位已婚（）本人月收入元配偶月收入元健康及患病情况生活自理能力基本自理（）姓名称谓不能自理（）家庭住址半自理（）联系电话出生年月未婚（）元元身份证号联系电话丧偶（）社会月救助遗属月补助元元
子女亲属月补贴其他月收入
家庭成员
60周岁以上的三无老人( ) 60周岁以上，享受低保，特困家庭中生活不能自理或部分不能自理的老人( ) 老人现状 60周岁以上，重点优抚对象( ) 60周岁以上的非低保对象独居且生活不能自理或部分不能自理的老年人( ) 85周岁以上高龄或生活自理困难的孤寡老人( ) 家政服务（）生活照料（）保健康复（）申请服务内容精神慰藉（）月累计时间服务方式日托服务上门服务每月天数上午下午晚上（小时）