居家养老服务申请暨审批表

合集下载

养老服务申请书

您好！我谨以此信申请居家养老服务。

我名叫XXX，今年已满70周岁，户籍所在地为XXX市XXX区XXX街道。

近年来，随着年龄的增长，我的身体状况逐渐下降，生活自理能力也有所减弱。

为了提高我的生活质量，保障我的晚年生活，我特向贵局申请居家养老服务。

一、申请理由1. 身体状况：随着年龄的增长，我的身体状况逐渐下降，患有高血压、糖尿病等慢性疾病，生活自理能力减弱，需要专业的护理和照顾。

2. 家庭状况：我独居，家庭成员在外地工作，无法长期照顾我。

同时，我所在的小区附近缺乏适合老年人的休闲娱乐设施，我需要专业的居家养老服务来满足我的生活需求。

3. 经济状况：我目前没有固定收入，仅靠退休金维持生活。

考虑到居家养老服务的费用较高，我申请政府购买居家养老服务，减轻家庭负担。

二、申请条件根据贵局相关规定，我符合以下申请条件：1. 具有本市户籍，年满70周岁。

2. 被政府列入低保救助对象或低收入家庭救助对象。

3. 独居或空巢老人。

4. 生活失能或半失能老人。

三、服务需求我需要以下居家养老服务：1. 生活照料：包括清洁、洗涤、烹饪、购物等日常生活照料。

2. 医疗保健：定期体检、配药、换药、康复训练等。

3. 精神慰藉：心理疏导、陪伴聊天、娱乐活动等。

4. 安全保障：家居安全检查、紧急呼叫服务等。

四、办理流程我已经准备好以下申请材料，请贵局予以审核：1. 居家养老服务申请登记表（两份）2. 一寸近期免冠照片3张（身份证照片替代）3. 身份证（双面），户口本（首页单页），原件核实，扫描上传4. 低保证或者低收入家庭救助证，原件核实，扫描上传（两份）5. 代办人身份证原件及扫描上传（如有代办人）在此，我恳请贵局能够尽快审批我的居家养老服务申请，为我提供专业的居家养老服务，让我度过一个幸福的晚年。

感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

城乡居民基本养老保险待遇领取申请表

本人已经了解以上告知事项，承诺：已无其他基本养老保险参保关系，已收到《待遇资格认证告知书》，领取待遇后愿意配合做好待遇资格认证，并愿意配合经办机构做好多领待遇的退还工作。现申请领取城乡居民基本养老保险待遇。
申请人：申请日期：年月日
附表10ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
城乡居民基本养老保险待遇领取申请表
乡镇（街道）：
村（社区）：
姓名
性别
有效身份证件号码
户籍地址
联系电话
居住地址
累计缴费年限
社会保障卡开户银行
社会保障卡银行账号
告知事项：
一、已领取其他法定养老保险待遇、无力参保县及以上集体所有制企业退休人员老年生活保障金或未参保高龄职工老年生活保障金的人员，不得申请领取城乡居民基本养老保险待遇。
四、城乡居民养老保险待遇领取人员待遇领取期间服刑或社区矫正的，按有关规定执行停发养老金或暂停调整养老金。
五、待遇领取人员若违反相关法律法规、政策规定重复领取、冒领或多领城乡居民养老保险待遇的，待遇领取人员或有关人员应当退还，社保机构有权从您领取银行账户中抵扣多领、冒领资金；若拒不退还违法违规领取的养老金，社保经办机构有权移交行政部门或司法部门依法予以处理。
二、若您重复参加企业职工基本养老保险或机关事业单位工作人员养老保险，请在达到城镇职工法定退休年龄时，申请领取职工基本养老保险或城乡居民社会养老保险待遇之前办理城乡养老保险关系衔接手续。职工养老保险累计缴费年限不足最低缴费年限的，可申请延长缴费，将城乡居民养老保险个人账户储存额转入职工养老保险，终止城乡居民养老保险关系。若未按规定转移或终止城乡居民养老保险关系而领取城乡居民养老保险养老金的，参保人员领取的城乡居民养老保险养老金应当全部退还。
三、待遇领取人员应配合社保经办机构做好待遇领取资格认证。我省城乡居民养老保险待遇领取资格认证将采用递延认证机制。认证周期采用递延计算方式，认证周期开始时间为最新认证时间。每个认证周期内，待遇领取人员至少认证一次，也可多次认证。每认证一次，最新认证时间即为新认证周期开始时间，认证周期结束时间自动向后递延，目前的认证周期为365天。逾期未认证的，社保经办机构将暂停发放待遇，待完成认证后再予以补发。

居家养老服务申请暨审批表

附件1：居家养老服务申请暨审批表编号：填表时刻：年月日附件2：居家养老服务人员登记表编号：填表时刻：年月日附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件；④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。

附件3：居家养老服务合同甲方：（用户）姓名身份证号：乙方：社区一、甲方的权利和义务：1. 甲方要求乙方派遣服务员提供服务，自年月日开始，每周工作天，每天工作小时。

2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3. 甲方若不中意乙方服务职员作，必须提早三天通知乙方，方可解除合同。

4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。

对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。

5. 甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。

6. 用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。

若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务：1. 乙方有义务为甲方推举、调换服务员。

2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。

不迟到、不早退，努力完成服务项目。

3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。

4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。

5. 乙方服务员若因事、因病不能接着进家服务，必须提早一周分不通知甲乙双方（专门情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。

6. 服务中，乙方服务员因自身缘故造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。

7. 存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则乙方服务员有权拒绝工作。

8、乙方经核实，证明服务对象有意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。

三、本合同一式两份。

甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。

四、解除合同1. 在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发觉其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。

居家养老服务申请

年月日
（盖章）年月日
注：申请表一式三份，申报时请同时携带申请人身份证、户口簿及其他符合相应条件的证明材料（原件及复印件）
居家养老服务申请
申请人基本情况
姓名
性别
出生年月
家庭住址
身份证
宅电
所属村（居）委会
紧急联系人
及联系方式
服务
对象
类型
1.在册救济“三无”孤老、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ五保”老人
□
2.低保户里的孤老
□
3.低保户里60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人
□
4.低收入孤老（月收入≤800元）
□
5.低收入（月收入≤800元）的70岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人
□
6.民政、社保代管退休人员中月退休金800元以下，60岁以上的独居及生活自理困难的老人
□
7.优抚对象孤老
□
8.市级以上劳动模范
□
9.1～4级革命伤残军人
□
10.100岁以上老人
□
11.90～99岁老人
□
申请人签名：
年月日
所在村（居）委会意见
所在镇（街道）社工局意见
受理人（签名）：
复核人（签名）：
（盖章）

居家养老菜单式服务项目-表格

居家养老菜单式服务项目居家养老服务补助申请批表区______________________街道办事处_____________________社区__________________No：__________备注：此表由申请人（或代理人）填写一式三份。

区民政局、街道办事处、本人各一份。

居家养老服务（自费）申请表街道办事处/社区：________________________ 申请人姓名：________________________ 编号：________________________ 申请日期：________________________居家养老服务（自费）申请表（服务申请人填写）一、个人资料二、目前生活状态三、服务申请四、申请人承诺(管理机构人员填写) 五、服务申请处理结果六、服务约定农村居家养老服务补助申请表（自费）申请表________区________乡（镇）__________村（屯）No：本表一式三份：村、镇、区民政或老龄部门各存一份；福寿和居家养老服务对象档案服务类别：□独居老人□三无老人□孤寡老人□低保老人□困难老人□超高龄老人□重点优抚对象□国家级劳模□其它老人街道社区：______________办事处____________________社区姓名：____________________________________________建档日期：____________________________________________填表要求及说明一、此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、准确。

档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。

二、建档统计对象为户籍在_____________，且在___________居住的60周岁（含60周岁）以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。

居家养老健康管理服务需求申请表

居家养老健康管理服务需求申请表1. 背景和目的随着社会的进步和老龄化人口的增加，居家养老越来越成为一种重要的养老方式。

为了保障居家养老老人的健康和安全，有必要建立一套居家养老健康管理服务。

本需求申请表旨在收集对居家养老健康管理服务的需求，以便在实施阶段能更好地满足老人和家属的需求。

2. 申请基本信息- 申请单位名称：- 联系人姓名：- 联系人- 联系人邮箱：3. 需求描述3.1 健康监测和记录老人对健康的监测和记录非常重要，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 心率、血压、血糖等基本生理指标的监测和记录；- 长期药物使用情况的记录和提醒；- 睡眠质量的监测和记录；- 饮食摄入情况的记录。

3.2 健康咨询和服务老人在日常生活中经常需要一些健康咨询和服务，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 提供健康咨询的平台，包括在线健康问答和咨询电话等；- 提供常见疾病的健康知识和预防措施；- 定期进行健康评估和健康建议，及时解决老人的健康问题。

3.3 康复训练和护理对于需要康复训练和护理的老人，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 根据医生和护理师的指导，为老人提供康复训练和护理服务；- 监测老人康复训练的效果，并进行记录；- 提供老人生活中的各项护理服务。

3.4 紧急救援和安全监测为了保障老人的安全，居家养老健康管理服务应该提供以下功能：- 能够及时发现老人的意外情况，如跌倒、晕厥等，并及时报警；- 协助老人寻找在紧急情况下的紧急救援；- 提供居家安全监测的设备，如烟雾报警器、门窗传感器等。

4. 项目计划和预算根据以上需求描述，我们计划在X月份开始实施居家养老健康管理服务，预计实施周期为X个月，预算为X万元。

5. 申请单位的愿景我们希望通过居家养老健康管理服务，能够为老人提供全方位的健康管理和关爱，让他们享受更加健康、安全和幸福的晚年生活。

____________________（申请单位盖章）（日期）。

居家养老服务申请书

尊敬的社区居家养老服务管理部门：您好！我是居住在本社区的居民，名叫[您的姓名]，今年[您的年龄]岁。

随着年龄的增长，我的身体状况逐渐下降，日常生活照料和健康护理需求日益增加。

为了保障我的生活质量，提高晚年生活的幸福指数，我特向贵部门申请居家养老服务。

一、个人基本情况1. 姓名：[您的姓名]2. 性别：[您的性别]3. 年龄：[您的年龄]4. 家庭住址：[您的住址]5. 联系电话：[您的联系电话]6. 身体状况：[简要描述您的健康状况，如：患有慢性病、行动不便等]二、家庭状况1. 家庭成员：[列出家庭成员及关系]2. 家庭经济状况：[简要说明家庭经济状况，如：收入有限、经济困难等]三、申请居家养老服务的原因1. 年龄因素：随着年龄的增长，我的身体机能逐渐下降，生活自理能力减弱，需要专业的护理和照料。

2. 疾病因素：我患有[疾病名称]，需要定期服药、康复训练等，生活照料需求较高。

3. 家庭因素：由于家庭经济条件有限，无法承担高昂的护理费用，因此希望申请居家养老服务，减轻家庭负担。

四、申请居家养老服务的内容1. 生活照料：提供日常饮食、清洁、洗涤衣物、物品整理等服务。

2. 医疗保健：定期提供健康检查、慢性病管理等医疗服务。

3. 康复护理：根据我的病情和身体状况，提供相应的康复训练和护理服务。

4. 文化娱乐：组织参加社区文化活动，丰富我的精神生活。

五、申请居家养老服务的期望1. 希望贵部门能够尽快审批我的申请，为我提供专业的居家养老服务。

2. 希望在服务过程中，贵部门能够根据我的实际情况，调整服务内容和方式，确保服务质量。

3. 希望在享受居家养老服务的同时，能够减轻家庭负担，提高生活质量。

感谢贵部门对我的关注与支持，期待您的回复。

如有需要，请随时与我联系。

此致敬礼！申请人：[您的姓名]申请日期：[年月日]。

社保基础养老金审批表

村（社区）意见经办人：联系电话：年
（盖月
章）日
该同志从未享受城乡居民基础养老金。镇（街道办事处）人民政府意见经办人：联系电话：
（盖年月
章）日
区社保中心意见年
（盖月
章）日
说明：提供身份证、户口本原件及复印件、银行（农商行、邮储、农行）结算存折复印件。
附件2：Βιβλιοθήκη 萧山区城乡居民基础养老金申请审批表
姓名一、申请人联系电话基本情况家庭住址性别出生年月身份证号户口类型 □城 □农
申请人属于下列对象中的类别（对应方格内打√确认）。 □ 二、申请人类别 □ 未参加职工基本（机关事业）养老保险、征地农转非、城镇老年居民、农村居民、城乡居民社会养老保险（1949年12月31日前出生）人员。未参加职工基本（机关事业）养老保险、征地农转非、城镇老年居民、农村居民、城乡居民社会养老保险（身份证号码、户籍变更）人员 □ □ 未享受基本养老保障待遇（参加职工基本养老保险的延缴人员）其它

居家托养服务审批表、协议书

附件1
文登区重度残疾人居家托养服务资助申请审批表
附件2
文登区重度残疾人居家托养服务协议书
甲方：镇（办事处）残疾人联合会
乙方：住址：电话：
经甲、乙双方协商，特制定重度残疾人居家托养服务协议。

一、居家托养服务对象
因重度残疾人或监护人提出重度残疾人居家托养服务申请，经公示评议，镇（办事处）残联审核，报送区残联批准，该重度残疾人符合居家托养服务条件。

甲、乙双方为该服务对象提供居家托养服务。

二、居家托养服务职责
（一）甲方职责：1、将重度残疾人享受的居家托养服务补助费按时支付给乙方，补助标准为元/年。

2、监督指导乙方做好重度残疾人服务工作。

（二）乙方职责：1、坚持人道、奉献精神，服务工作中尊重重度残疾人权利和人格。

2、认真、细致、耐心照料好重度残疾人的基本生活；搞好卫生，勤洗澡、勤换洗衣服，保持其穿着整洁；住所勤打扫，保持空气清洁，环境干净；对精神病、智力残疾人要看管好，防止意外。

3、日间照料至少1小时。

4、服务或社会满意度要达到95%以上，否则终止服务补助费。

三、其他事宜
（一）凡修改协议必须经甲、乙双方共同商定。

- 2 -
（二）本协议甲乙双方签字（盖章）后生效。

（三）本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，村委会（居委会）留存一份。

甲方：镇（办事处）残疾人联合会（盖章）负责人（签名）：
乙方：（签名）
学习是成就事业的基石
二O一五年月日
- 3 -。

居家养老服务申请表(完整资料).doc

居住地址
社区街号单元楼室
邮编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区街号单元楼室
邮编
住宅电话
移动电话
二、目前生活状态
自理能力
□穿衣□行走 □吃饭 □服药 □洗衣
□做饭菜 □打电话 □简单家务 □洗澡 □购物
□梳头、上厕所 □室外活动 □不能自理
视觉能力
裸眼：□可辨 □不可辨
戴眼镜：□可辨 □不可辨
以往病史
三、服务申请
申请次数
□首次□第二次□第三次□第四次
申请原因
□年老体弱 □身体疾病 □精神（疾病） □智障 □肢残
申请时间
年月日——年月日
申请服务金额
元/次元/月
服务需求
1、生活照料服务：
□采购日用品□打扫室内卫生 □入户理发 □洗衣
□做饭□送餐 □助浴 □日托
四、申请人承诺
★本人同意申请书供给相关机构作服务约定和服务安排之用。
★本人承诺上述表格中所填写内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。
申请/代理人签名：（盖章）日期：年月日
（管理机构人员填写）
五、服务申请处理结果
处理意见
□ 提供服务（转至“六、服务约定” ）
□ 不予服务（原因：）
负责人签名：（盖章）日期：年月日
2、医疗保健服务：
□陪诊就医 □上门静点□常见病陪护□康复护理
□家庭病床□心理卫生
3、精神慰藉服务：
□聊天谈心□阅读书报□情感倾诉□联系家人
4、应急求助服务：
□安装智能呼叫系统□水、电、气故障应急帮助
□疾病应急救助

社区居家养老服务申请表

申请服务项目、服务时间及服务补助要求
申请人姓名：年月日
社区居委会意公章见
经办人签名：年来自月日乡镇审核意见
公章经办人签名：分管领导签名：年月日
县居家养老服务中心审批意见
公章经办人签名：分管领导签名：年月日
神慰藉（
）
社区居家养老服务申请表
姓名家庭住址婚姻状况养老生活经济来源性别原工作单位已婚（）本人月收入元配偶月收入元健康及患病情况生活自理能力基本自理（）姓名称谓不能自理（）家庭住址半自理（）联系电话出生年月未婚（）元元身份证号联系电话丧偶（）社会月救助遗属月补助元元
子女亲属月补贴其他月收入
家庭成员
60周岁以上的三无老人( ) 60周岁以上，享受低保，特困家庭中生活不能自理或部分不能自理的老人( ) 老人现状 60周岁以上，重点优抚对象( ) 60周岁以上的非低保对象独居且生活不能自理或部分不能自理的老年人( ) 85周岁以上高龄或生活自理困难的孤寡老人( ) 家政服务（）生活照料（）保健康复（）申请服务内容精神慰藉（）月累计时间服务方式日托服务上门服务每月天数上午下午晚上（小时）

居家养老服务申请书

居家养老服务申请书尊敬的居家养老服务中心：你们好！首先，我要感谢你们提供的养老服务，为老年人提供便利和关爱，让我们老年人能够舒适地生活在自己的家中。

我是一名中国公民，已经进入了老年阶段。

我现在希望能够申请居家养老服务，以便能够享受到更好的关怀和帮助。

我对您的机构非常信任，因此决定向您提交我的申请。

以下是我个人的基本情况和需求，请您查收：基本情况：姓名：张三性别：男年龄：70岁身体状况：目前身体健康，无严重慢性病史，但随着年龄增长，个别日常活动会有些困难。

居住情况：我目前在北京市海淀区的一所独居住宅中生活，房屋状况良好，安全舒适。

居家养老服务需求：1. 饮食服务：因为自己做饭困难，希望能够提供每日三餐的饮食服务，并且根据我的健康状况和口味提供合适的饮食风味。

2. 日常生活照料：我需要一些帮助来完成日常生活中的一些家务活动，比如清洁、购物、洗衣等。

这些活动对于我来说可能有些困难，但是我仍然希望保持干净整洁的生活环境。

3. 医疗护理：我需要每天监测和记录我的身体健康状况，如血压、血糖等，并定期帮助我进行体检，及时发现并处理健康问题。

4. 心理关怀：我希望能够有专业的人员来和我交流，关心我的内心世界，让我能够及时地倾诉和排解心理压力，保持良好的心态。

我希望通过您的居家养老服务，能够满足以上的需求。

我相信您的专业团队对于老年人的照顾和关爱具有丰富的经验和技巧，可以为我提供优质的服务。

同时，我也愿意支付相应的费用，以表达我对您服务的认可和支持。

希望您能够考虑我的申请，尽快安排相关的服务人员来到我家中提供居家养老服务。

谢谢您的关注和支持！祝愿您的机构能够越来越好，为更多的老年人提供温馨、周到的居家养老服务。

此致，张三。