居家养老服务申请暨审批表.doc
居家养老服务申请暨审批表
附件1:居家养老服务申请暨审批表编号：填表时间：年月曰附件2:居家养老服务人员登记表编号：填表时间：年月曰附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件;④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。
附件3:居家养老服务合同甲方：（用户）姓名________ 身份证号：_________________乙方：__________________ 社区一、甲方的权利和义务：1.甲方要求乙方派遣服务员提供_______________ 服务，自_____ 年月—日开始，每周工作_____ 天，每天工作_____ 小时。
2.甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。
3.甲方若不满意乙方服务员工作，必须提前三天通知乙方，方可解除合同。
4.甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。
对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。
5.甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。
6.用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。
若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。
二、乙方的权利和义务：1.乙方有义务为甲方推荐、调换服务员。
2.乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。
不迟到、不早退，努力完成服务项目。
3.乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。
4.乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。
5.乙方服务员若因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别通知甲乙双方（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。
6. 服务中，乙方服务员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。
在确保安全的前提下方可工作，否则乙方7. 存在安全隐患的工作，服务员有权拒绝工作。
8、乙方经核实，证明服务对象故意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。
居家养老服务申请表
居家养老服务申请表第一篇：居家养老服务申请表城南社区居家养老服务申请表区县／街镇：申请人姓名：编号：申请日期：城南社区居家养老服务申请表一、个人资料二、目前生活状况三、服务申请四、申请人承诺五、服务申请处理结果六、服务约定第二篇：上海市居家养老服务申请表附件四上海市居家养老服务申请表区县／街镇：申请人姓名：编号：申请日期：上海市居家养老服务申请表～服务申请人填写～一、个人资料二、目前生活状况二、目前生活状况(续)三、服务申请四、申请人承诺～管理机构人员填写～五、服务申请处理结果六、服务约定第三篇：居家养老服务全国首部居家养老服务法规昨天提交市第十四届人大三次会议审议。
《北京市居家养老服务条例(草案)》(简称《条例》)将于1月29日表决，如果通过，将于今年5月1日起实施。
《条例》明确了政府责任，如果政府部门工作人员违反条例损害老年人权益将被追责。
子女赡养义务写入《条例》北京市人大常委会副主任柳纪纲在市十四届人大三次会议上做了关于《条例》的说明。
他用一组数据表明北京亟须一部规范居家养老的法规。
北京比全国提前9年进入老龄化社会，到2014年底，全市老年人口已超300万，而这些老人中，有90%选择在家养老，6%的在社区养老。
这两种方式合称为居家养老。
《条例》明确指出，居家养老就是指以家庭为基础，政府主导，还要依托城乡社区、企业、社会组织提供专业化服务，满足居住在家的老年人社会化服务需求的养老模式。
所以，《条例》基本原文照搬了上位法中有关家庭赡养责任的内容，在第四条规定了子女及其他依法负有赡养义务的人，应履行对老年人经济供养、生活照料和精神上慰藉的义务。
八项养老服务中用餐居首柳纪纲介绍，《条例》并非按以前的《老年人权益保障法》里的内容所写，而是以老人最亟须的服务如何解决为导向制定，几乎所有内容都是“原创”。
《条例》第三条，将居家养老服务需求分为八大类，包含了老人用餐、医疗卫生服务、家庭护理服务、家政服务、文体娱乐服务、精神慰藉等。
上海市居家养老服务申请表
附件四
上海市居家养老服务补贴申请表
区县/街道：_______________________________
申请人姓名：______________________________
编号：____________________________
申请日期：________________________________
上海市居家养老服务补贴申请表
〜服务申请人填写〜
、个人资料
、目前生活状况
、目前生活状况（续）
三、服务申请
四、申请人承诺
•保证不提供虚假资料；
•愿意向照料人/机构提供个人详细资料；
•为了审批经费补贴我同意对我及我家庭的经济状况进行了解；
•我同意将申请书提供给有关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用申请人或/和代理人同意以上承诺。
申请人签名: 代理人签名: （盖章）日期：
（盖章）日期： _____________________
~管理机构人员填写~ 五、经济状况审核
六、养老需求评估结果
七、服务补贴审批结果
居表1号07版
区（县） 审批决定 （首次评估）
区（县） 审批决定 （复检评估）。
养老服务申请书
您好！我谨以此信申请居家养老服务。
我名叫XXX，今年已满70周岁，户籍所在地为XXX市XXX区XXX街道。
近年来，随着年龄的增长，我的身体状况逐渐下降，生活自理能力也有所减弱。
为了提高我的生活质量，保障我的晚年生活，我特向贵局申请居家养老服务。
一、申请理由1. 身体状况：随着年龄的增长，我的身体状况逐渐下降，患有高血压、糖尿病等慢性疾病，生活自理能力减弱，需要专业的护理和照顾。
2. 家庭状况：我独居，家庭成员在外地工作，无法长期照顾我。
同时，我所在的小区附近缺乏适合老年人的休闲娱乐设施，我需要专业的居家养老服务来满足我的生活需求。
3. 经济状况：我目前没有固定收入，仅靠退休金维持生活。
考虑到居家养老服务的费用较高，我申请政府购买居家养老服务，减轻家庭负担。
二、申请条件根据贵局相关规定，我符合以下申请条件：1. 具有本市户籍，年满70周岁。
2. 被政府列入低保救助对象或低收入家庭救助对象。
3. 独居或空巢老人。
4. 生活失能或半失能老人。
三、服务需求我需要以下居家养老服务：1. 生活照料：包括清洁、洗涤、烹饪、购物等日常生活照料。
2. 医疗保健：定期体检、配药、换药、康复训练等。
3. 精神慰藉：心理疏导、陪伴聊天、娱乐活动等。
4. 安全保障：家居安全检查、紧急呼叫服务等。
四、办理流程我已经准备好以下申请材料，请贵局予以审核：1. 居家养老服务申请登记表（两份）2. 一寸近期免冠照片3张（身份证照片替代）3. 身份证（双面），户口本（首页单页），原件核实，扫描上传4. 低保证或者低收入家庭救助证，原件核实，扫描上传（两份）5. 代办人身份证原件及扫描上传（如有代办人）在此，我恳请贵局能够尽快审批我的居家养老服务申请，为我提供专业的居家养老服务，让我度过一个幸福的晚年。
感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
居家养老资金申请表(1)
附件：1
XX市居家养老资助金申请表
申请日期: 申请人姓名 身份证号码 住 址
三无孤老 孤老复员 特、一等 人 员 军 人 伤残军人 市劳动 模 范
年
月Байду номын сангаас
日
性 别 家庭人口
出 生 年 月 合 计 全 劳 半 劳 无 劳
申 请 金 额
百岁长者 困难户与 独居生活 特困户独 残疾子女 自理困难 居老人 生活老人 老 人
对象打(√)
申请居家养 老无偿或补 贴服务原因 申请人签名：
居委会调查 意 见
镇（街）民政意 见
市民政局 意 见 盖章 年 月 日
说明： 1、“三无孤老人员”是指无经济来源，无劳动能力，无法定赡养人或抚养人。 2、“独居生活自理困难老人”是指有经济来源，无法定赡养人或抚养人。 2、此表一式三份，由申请人填写，市、镇（街）民政、社区各一份。
居家养老服务申请暨审批表
附件1：居家养老服务申请暨审批表编号：填表时刻：年月日附件2：居家养老服务人员登记表编号：填表时刻：年月日附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件；④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。
附件3：居家养老服务合同甲方：（用户）姓名身份证号：乙方：社区一、甲方的权利和义务：1. 甲方要求乙方派遣服务员提供服务，自年月日开始，每周工作天，每天工作小时。
2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。
3. 甲方若不中意乙方服务职员作，必须提早三天通知乙方，方可解除合同。
4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。
对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。
5. 甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。
6. 用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。
若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。
二、乙方的权利和义务：1. 乙方有义务为甲方推举、调换服务员。
2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。
不迟到、不早退，努力完成服务项目。
3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。
4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。
5. 乙方服务员若因事、因病不能接着进家服务，必须提早一周分不通知甲乙双方（专门情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。
6. 服务中，乙方服务员因自身缘故造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。
7. 存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则乙方服务员有权拒绝工作。
8、乙方经核实，证明服务对象有意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。
三、本合同一式两份。
甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。
四、解除合同1. 在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发觉其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。
居家养老助残服务卡申请表(最新正反面)
7.您居住的小区属于什么类型？ 1.新建小区 2.老旧小区
பைடு நூலகம்
8.您的房产属于什么类型？ 1.无 6.经济适用房 2.廉租房 7.房改房
9.您希望得到那些居家养老服务？ 1.代购物品□ 5.洗浴□ 9.拔罐、刮痧□ 13.其它□ 10.您收取邮件的方式是： 1.有报箱 2.在门卫室领取 3.在社（村）委会领取 4.无法领取 2.家政服务□ 6.老年饭桌□ 10.日间照料□
□
□
□
6.您目前享受哪种医疗保障？ 1.城镇职工医疗保险 4.农村新型合作医疗 2.机关事业单位公费医疗 5.征地超转人员医疗报销
□ 3.城镇居民大病医疗保险 6.其它 □ 3.大院型小区 4.其它 □ 3.公租房 8.商品房 4.直管公房 9.自建房 5.自管公房 10.其它 □ 3.代请保姆□ 7.陪同就医□ 11.管道疏通□ 4.理发□ 8.足疗、修脚□ 12.陪伴聊天□
为了向您提供更好的服务，请协助提供以下信息： 1.您的文化程度： 1.小学/私塾 2.没上过学 3.初中 4.大专或大专以上 □ 5.高中/中专/技校/师范 □ 3.不能自理 □ 3.仅与父母同住 6.独居
2.您现在的生活能自理吗？ 1.完全自理 2.半自理
3.您目前的居住状况属于下列哪种情况？ 1.仅与配偶同住 4.仅与未成年（14岁以下）亲属同住 7.居住社区养老机构 4.您的主要经济来源是： 1.城镇职工养老保险金 4.城乡无保障居民养老金 7.子女供养 5.您的养老金水平： 1.500元以下 4.3000-5000元 2.501-2000元 5.5000元以上 3.2001-3000元 2.机关事业单位离退休费 5.社会救济 8.其它 3.农村养老保险金 6.配偶供养 2.与成年子女同住 5.仅与保姆同住 8.其它
居家养老服务申请
（盖章）年月日
注：申请表一式三份，申报时请同时携带申请人身份证、户口簿及其他符合相应条件的证明材料（原件及复印件）
居家养老服务申请
申请人基本情况
姓名
性别
出生年月
家庭住址
身份证
宅电
所属村（居）委会
紧急联系人
及联系方式
服务
对象
类型
1.在册救济“三无”孤老、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ五保”老人
□
2.低保户里的孤老
□
3.低保户里60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人
□
4.低收入孤老 （月收入≤800元）
□
5.低收入（月收入≤800元）的70岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人
□
6.民政、社保代管退休人员中月退休金800元以下，60岁以上的独居及生活自理困难的老人
□
7.优抚对象孤老
□
8.市级以上劳动模范
□
9.1～4级革命伤残军人
□
10.100岁以上老人
□
11.90～99岁老人
□
申请人签名：
年月日
所在村（居）委会意见
所在镇（街道）社工局意见
受理人（签名）：
复核人（签名）：
（盖章）
居家养老菜单式服务项目-表格
居家养老菜单式服务项目居家养老服务补助申请批表区______________________街道办事处_____________________社区__________________No：__________备注：此表由申请人（或代理人）填写一式三份。
区民政局、街道办事处、本人各一份。
居家养老服务（自费）申请表街道办事处/社区：________________________ 申请人姓名：________________________ 编号：________________________ 申请日期：________________________居家养老服务（自费）申请表（服务申请人填写）一、个人资料二、目前生活状态三、服务申请四、申请人承诺(管理机构人员填写) 五、服务申请处理结果六、服务约定农村居家养老服务补助申请表（自费）申请表________区________乡（镇）__________村（屯）No：本表一式三份：村、镇、区民政或老龄部门各存一份；福寿和居家养老服务对象档案服务类别：□独居老人□三无老人□孤寡老人□低保老人□困难老人□超高龄老人□重点优抚对象□国家级劳模□其它老人街道社区：______________办事处____________________社区姓名：____________________________________________建档日期：____________________________________________填表要求及说明一、此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、准确。
档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。
二、建档统计对象为户籍在_____________，且在___________居住的60周岁（含60周岁）以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。
居家养老健康管理服务需求申请表
居家养老健康管理服务需求申请表1. 背景和目的随着社会的进步和老龄化人口的增加，居家养老越来越成为一种重要的养老方式。
为了保障居家养老老人的健康和安全，有必要建立一套居家养老健康管理服务。
本需求申请表旨在收集对居家养老健康管理服务的需求，以便在实施阶段能更好地满足老人和家属的需求。
2. 申请基本信息- 申请单位名称：- 联系人姓名：- 联系人- 联系人邮箱：3. 需求描述3.1 健康监测和记录老人对健康的监测和记录非常重要，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 心率、血压、血糖等基本生理指标的监测和记录；- 长期药物使用情况的记录和提醒；- 睡眠质量的监测和记录；- 饮食摄入情况的记录。
3.2 健康咨询和服务老人在日常生活中经常需要一些健康咨询和服务，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 提供健康咨询的平台，包括在线健康问答和咨询电话等；- 提供常见疾病的健康知识和预防措施；- 定期进行健康评估和健康建议，及时解决老人的健康问题。
3.3 康复训练和护理对于需要康复训练和护理的老人，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 根据医生和护理师的指导，为老人提供康复训练和护理服务；- 监测老人康复训练的效果，并进行记录；- 提供老人生活中的各项护理服务。
3.4 紧急救援和安全监测为了保障老人的安全，居家养老健康管理服务应该提供以下功能：- 能够及时发现老人的意外情况，如跌倒、晕厥等，并及时报警；- 协助老人寻找在紧急情况下的紧急救援；- 提供居家安全监测的设备，如烟雾报警器、门窗传感器等。
4. 项目计划和预算根据以上需求描述，我们计划在X月份开始实施居家养老健康管理服务，预计实施周期为X个月，预算为X万元。
5. 申请单位的愿景我们希望通过居家养老健康管理服务，能够为老人提供全方位的健康管理和关爱，让他们享受更加健康、安全和幸福的晚年生活。
____________________（申请单位盖章）（日期）。
居家养老服务申请表(完整资料).doc
社区 街 号单元 楼 室
邮 编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区 街 号单元 楼 室
邮 编
住宅电话
移动电话
二、目前生活状态
自 理 能 力
□穿衣□行走 □吃饭 □服药 □洗衣
□做饭菜 □打电话 □简单家务 □洗澡 □购物
□梳头、上厕所 □室外活动 □不能自理
视 觉 能 力
裸眼：□可辨 □不可辨
戴眼镜：□可辨 □不可辨
以 往 病 史
三、服务申请
申请次数
□首次□第二次□第三次□第四次
申请原因
□年老体弱 □身体疾病 □精神（疾病） □智障 □肢残
申请时间
年月 日——年月 日
申请服务金额
元/次元/月
服务需求
1、生活照料服务：
□采购日用品□打扫室内卫生 □入户理发 □洗衣
□做饭□送餐 □助浴 □日托
四、申请人承诺
★本人同意申请书供给相关机构作服务约定和服务安排之用。
★本人承诺上述表格中所填写内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。
申请/代理人签名：（盖章）日期：年月日
（管理机构人员填写）
五、服务申请处理结果
处理意见
□ 提供服务（ 转至“六、服务约定” ）
□ 不予服务（原因：）
负责人签名：（盖章） 日期：年月日
2、医疗保健服务：
□陪诊就医 □上门静点□常见病陪护□康复护理
□家庭病床□心理卫生
3、精神慰藉服务：
□聊天谈心□阅读书报□情感倾诉□联系家人
4、应急求助服务：
□安装智能呼叫系统□水、电、气故障应急帮助
□疾病应急救助
社区居家养老服务申请表
申请服务项目 、服务时间及 服务补助要求
申请人姓名： 年 月 日
社区居委会意 公章 见
经办人签名：年来自月日乡镇审核意见
公章 经办人签名： 分管领导签名： 年 月 日
县居家养老服 务中心审批意 见
公章 经办人签名： 分管领导签名： 年 月 日
神慰藉（
）
社区居家养老服务申请表
姓名 家庭住址 婚姻状况 养老生活经济 来源 性别 原工作单位 已婚（ ） 本人月收入 元 配偶月收入 元 健康及患病情 况 生活自理能力 基本自理（ ） 姓名 称谓 不能自理（ ） 家庭住址 半自理（ ） 联系电话 出生年月 未婚（ ） 元 元 身份证号 联系电话 丧偶（ ） 社会月救助 遗属月补助 元 元
子女亲属月补贴 其他月收入
家庭成员
60周岁以上的三无老人( ) 60周岁以上，享受低保，特困家庭中生活不能自理或部分不能自理的老人( ) 老人现状 60周岁以上，重点优抚对象( ) 60周岁以上的非低保对象独居且生活不能自理或部分不能自理的老年人( ) 85周岁以上高龄或生活自理困难的孤寡老人( ) 家政服务（ ） 生活照料（ ） 保健康复（ ） 申请服务内容 精神慰藉（ ） 月累计时间 服务方式 日托服务 上门服务 每月天数 上午 下午 晚上 （小时）
居家养老服务申请书
居家养老服务申请书尊敬的居家养老服务中心：你们好！首先，我要感谢你们提供的养老服务，为老年人提供便利和关爱，让我们老年人能够舒适地生活在自己的家中。
我是一名中国公民，已经进入了老年阶段。
我现在希望能够申请居家养老服务，以便能够享受到更好的关怀和帮助。
我对您的机构非常信任，因此决定向您提交我的申请。
以下是我个人的基本情况和需求，请您查收：基本情况：姓名：张三性别：男年龄：70岁身体状况：目前身体健康，无严重慢性病史，但随着年龄增长，个别日常活动会有些困难。
居住情况：我目前在北京市海淀区的一所独居住宅中生活，房屋状况良好，安全舒适。
居家养老服务需求：1. 饮食服务：因为自己做饭困难，希望能够提供每日三餐的饮食服务，并且根据我的健康状况和口味提供合适的饮食风味。
2. 日常生活照料：我需要一些帮助来完成日常生活中的一些家务活动，比如清洁、购物、洗衣等。
这些活动对于我来说可能有些困难，但是我仍然希望保持干净整洁的生活环境。
3. 医疗护理：我需要每天监测和记录我的身体健康状况，如血压、血糖等，并定期帮助我进行体检，及时发现并处理健康问题。
4. 心理关怀：我希望能够有专业的人员来和我交流，关心我的内心世界，让我能够及时地倾诉和排解心理压力，保持良好的心态。
我希望通过您的居家养老服务，能够满足以上的需求。
我相信您的专业团队对于老年人的照顾和关爱具有丰富的经验和技巧，可以为我提供优质的服务。
同时，我也愿意支付相应的费用，以表达我对您服务的认可和支持。
希望您能够考虑我的申请，尽快安排相关的服务人员来到我家中提供居家养老服务。
谢谢您的关注和支持！祝愿您的机构能够越来越好，为更多的老年人提供温馨、周到的居家养老服务。
此致，张三。
政府购买居家养老服务转化为入住养老机构申请表
新站区
姓名
性别
社区
出生年月
家庭住址
手机号码
身份证号
姓名
工作单位
固定电话 联系电话
家庭 主要 人员
村（居）
民族
与申请人关系
入住养老机 构名称
入住机构地址
老人类别
□70岁以上低保老人
□70岁以上空巢老人（无子女）
申请服务类别、依据 （复印件粘贴至背面）
□90岁以上高龄老人
申请人签名： （代理人）
证明材料
□入住养老机构服务转化补贴协议复印 □入住养老机构协议复印件 □其他材料
年月日
村（居）委会初审 初审意见：
社区管委会审核
审核意见：
审批意见： 区社会事业局审批
签 章： 年 月 日 签 章： 年 月 日 签 章： 年 月 日
居家适老化改造申请审批表
家庭成员
信息
姓名
性别
与老年人关系
身份证号码
联系方式
拟改造项目
如厕洗澡安全项目室内行走便利项目居家环境改善项目
智能监测跟进项目辅助器具适配项目
申
明
本人及家庭成员自愿申请住宅的适老化改造，接受政府指定的企业施工，同意政府补助的规定，愿意承担房屋改造中相关责任。
申请人签字（印）：
以下内容由ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ关审批部门填写
编号：
县（市、区）居家适老化改造申请审批表
填表人联系电话填表时间：年月日
以下内容委托乡（镇）民政协理员填写
家庭基本信息
老年人姓名
性别
身份证号码
联系方式
户籍所在地
家庭地址
住宅情况
房产所有人：
家庭人数：
电梯房楼梯房平房
建筑面积：平方米
户型：室厅卫
身份特征
低保家庭低保边缘家庭享受定期抚恤补助优抚对象
□瘫痪□失能□部分失能□自理
审批意见
乡镇（街道）意见：
签字（章）
县（市、区）民政部门审批意见：
签字（章）
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附件1：
居家养老服务申请暨审批表
编号：填表时间：年月日
附件2：
居家养老服务人员登记表
附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件；
④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。
附件3：
居家养老服务合同
甲方：（用户）姓名身份证号：
乙方：社区
一、甲方的权利和义务：
1. 甲方要求乙方派遣服务员提供服务，自年月日开始，每周工作天，每天工作小时。
2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。
3. 甲方若不满意乙方服务员工作，必须提前三天通知乙方，方可解除合同。
4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。
对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。
5. 甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。
6. 用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。
若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。
二、乙方的权利和义务：
1. 乙方有义务为甲方推荐、调换服务员。
2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。
不迟到、不早退，努力完成服务项目。
3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。
4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。
5. 乙方服务员若因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别通知甲乙双方（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。
6. 服务中，乙方服务员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。
7. 存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则乙方服务员有权拒绝工作。
8、乙方经核实，证明服务对象故意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。
三、本合同一式两份。
甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。
四、解除合同
1. 在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发现其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。
2. 甲乙双方若发现对方未履行合同约定的义务或发现对方提供虚假信息资料的，另一方有权解除合同。
甲方签名：乙方（盖章）：
家庭住址：联系电话：
联系电话：
年月日
附件4：
服务员承诺书
1. 必须实事求是地向户主提供其详细资料。
2. 每天服务结束时，如实填写《服务情况回单》中的有关内容，并按规定时间交社区居家养老服务站，期间负责妥善保管该“回单”。
3. 因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别通知户主和社区（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。
4. 不得擅自向户主索要交通费等额外费用，不得接受户主馈赠的物品，不得侵犯服务对象的人身权益。
5. 若请病事假或逢节假日休息，乙方应补齐工作天数后方可领取工资。
6. 服务期间，若因本人不能认真履行职责，不能遵纪守法，服务技能差，服务态度差而被用户解退或因自身原因而辞职者，自愿承受合同终止、工资不发的责任。
承诺人：
年月日
附件5：
服务情况回单
社区：年月
服务对象签字：
服务人员签字：。