自动出院、转院告知书

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自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书尊敬的患者：您好！根据医院的评估和医生的建议，您的病情已经达到自动出院或需要转院的条件。

我们特此发出此份《自动出院或转院告知书》，以便通知您相关的信息和事项。

一、自动出院原因根据医生的诊断和治疗进展，您的病情已经明显好转或已经治愈，再住院的必要性较低。

考虑到医疗资源的合理使用和方便其他需要住院的患者，医院决定您可以自动出院。

请您理解，并根据医生的指导进行后续的健康管理和康复训练。

二、转院安排若您的病情需要进一步的治疗和护理，医生可能会建议您转院至其他医疗机构。

选定的转院机构将会提供更为专业的治疗和护理服务，以确保您的康复进程。

医院将会为您安排相应的转院事宜，包括联系目标医疗机构、提供转诊病历资料等。

如需了解具体的转院细节，请及时与医生沟通。

三、出院须知1. 出院时间：您的具体出院时间将会由医生和护士进行安排，我们将提前通知您的家属和主治医生。

2. 出院医嘱：您将会获得一份出院医嘱，其中包含了您的病情概况、治疗要点、注意事项等。

请您认真阅读，并严格按照医嘱执行，以保障您的康复。

3. 处方药物：如医生认为需要继续使用药物，请您记住用药的方法和剂量，并及时到药房购买或领取处方药。

4. 住院费用结算：请您到医院财务部门或相关窗口，根据您的住院天数以及治疗项目结算相关的医疗费用。

如有需要，也可咨询相关财务人员了解结算细节。

5. 随访和康复训练：根据您的病情和治疗进展，医生可能会安排随访及康复训练计划。

请您积极配合，按时前往医院或其他指定场所，并与医生进行沟通和交流，以便及时掌握自己的康复情况。

四、联系方式如您在后续的康复过程中有任何问题或需要咨询，可通过以下途径与我们联系：- 医院电话：联系医院前台，电话号码：**********，我们会尽快为您解答。

- 医生沟通：如果您需要沟通医生，可以提前预约医生门诊时间，或通过医院的在线问诊平台进行咨询。

请您谅解我们在给您提供高质量的医疗服务时的种种不便，并相信我们会竭尽所能为您提供最好的医护关怀和服务。

自动出院或转院告知书

绵阳开元医院
自动出院告知书
患者姓名：性别：年龄：岁
科室：床号：住院号：
尊敬的病员（或法定代理人）及委托代理人：
根据患者目前疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗。

但是患方现要求自动出院或转院，特此向患方告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复，症状可能较之前更为严重，甚至危及生命；
2、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能疼痛等各种症状加重或症状持续延长，增加患者痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果；
患者（或法定代理人）及委托人意见：
我（或是患者的监护人）委托人已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我解决医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员及意见的情况下离开医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者/法定代理人签字：
签字时间：20 年月日时分委托人代理人签字：关系：
签字时间：20 年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者继续留在我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或转院所带来的风险及后果向患者（或法定代理人）及委托代理人告知，并且解答了关于自动出院或者转院可能出现相关问题。

医生签字：签字时间：20 年月日时分。

医院自动出院告知书

医院自动出院告知书医院自动转院或出院告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果:1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡;2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果;3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果;4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加;5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名: 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名: 与患者关系: 签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

自动出院告知书

2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
XX市中医医院
自动出院或转院告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患Biblioteka 家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
医护人员签名签名日期年月日
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

自动出院或转院告知书

榆中县中医院
自动出院或转院告知书
患者姓名：性别：年龄：岁科室：重症医学科住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应继续留在我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
我（或是患者的监护人）已年满18岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细告知。我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院所产生的不良后果与医院和医护人员无关。
医生签名签名日期年月日时分
1.自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，增加患者痛苦，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，产生不良后果，甚至有可能促进或导致患者死亡；
2.自动出院或转院，有可能导致患者病情反复甚至加重，一个或多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能丧失，甚至导致患者死亡。
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名签名日期年月日时分
签字人与患者关系
医护人员陈述：
我已将患者继续留住我院接受治疗的重要性及必要性以及自动出院或者转院可能出现的风险及后果向患者、患者家பைடு நூலகம்或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
3.自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书致：患者及家属尊敬的患者及家属：您好！承蒙医院关怀，感谢您的信任和支持。

为了满足您的健康需求，我们在治疗过程中不断优化医疗服务，尽力提高治疗效果。

在此，我们要向您介绍本院的“自动出院或转院”相关规定，并对您可能面临的情况做出说明。

什么是自动出院或转院？在医疗过程中，出现以下情形之一时，医院会主动通知患者及家属，以便做好病情转移准备：•治疗效果达标，病情稳定；•患者或家属明确表态，要求出院或转院；•医生认为患者已经不需要住院治疗；•患者出现治疗上的不合作或不配合；•患者对治疗方案或药物过敏，致使治疗难以继续进行；•其他特殊情况。

若出现上述情况之一，医院将会与患者及家属进行沟通协商，确认出院或转院时间，并按照规定向患者发放《自动出院或转院告知书》。

自动出院或转院后需要注意些什么？1.在离院前，患者应与医生进行沟通，了解病情进展、医疗建议以及长期康复计划，以便做好相关准备工作。

2.在离院时，患者应查询和核实涉及的医保、个人账户结算等费用项。

3.自动出院或转院后，患者应接受访视或随访，以保证病情的动态监测和康复有效性的评估。

4.在康复期间，患者应按照医生指示，规范用药，并保持良好的生活习惯，避免疲劳、饮食不当、药物过量等不良行为，以确保病情得到稳定控制。

注意事项患者在接受治疗过程中应注意以下事项：1.严格遵守医嘱，按时接受治疗，不得私自停止或减少药物用量。

2.注意个人卫生和营养，避免交叉感染和身体虚弱。

3.定期复查和检查，维护健康状况。

4.出现不适症状，应及时咨询医生或护士，以便及时处理。

以上规定是为了保证医疗质量和患者权益，也是为了协助患者尽早恢复健康，避免病情恶化。

在此期间，如果您对医院治疗服务或规定有任何疑问或建议，请勇于提出，我们会尽全力为您提供最佳医疗服务。

祝您早日康复，体健心安！此致敬礼！医院名发放日期：XX年XX月XX日。

自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书尊敬的患者：您好！感谢您对我们医院的信任和支持。

在经过全体医护人员的精心治疗和照料后，您的病情已经稳定并达到了出院或转院的条件。

在此，我们向您发出自动出院或转院的告知。

首先，让我们向您回顾一下您在本院的就诊经历。

自您入院后，我们的医护人员依据您的病情制定了详细的治疗方案，并严格按照医嘱进行治疗。

期间，您积极配合医生的诊疗，按时服药、接受各种检查和治疗。

经过一段时间的治疗，您的病情得到了明显好转，并且经过医生的评估，现已达到了出院的标准。

根据医生的判断，我们推荐您选择自动出院或转院，具体的选择将根据您的具体情况和需求来决定。

如果您选择自动出院，我们会为您准备一份出院报告，详细记录您的病情、治疗情况和医嘱，以供您日后的就医参考。

想要顺利康复，您需要以下几点注意事项：1.按照医生的嘱咐，继续坚持服用所开具的药物，并严格按照剂量和时间服药。

2.保持良好的饮食和作息习惯，避免暴饮暴食、熬夜等不良生活习惯。

3.避免接触有害物质，保持良好的个人卫生，预防各类传染病的发生。

4.定期复查，以便及时了解康复情况，并根据医生的指导进行相应的调整。

如果您选择转院，我们将帮助您安排好转院事宜，并将您的病情资料转交给接收医院。

请您尽快与我们的医务人员联系，以便我们能够协助您顺利完成转院手续。

无论您选择的是自动出院还是转院，我们都会尽力为您提供所需的协助和支持。

在出院或转院后，我们建议您与您的专科医生保持定期的沟通和跟进。

如有任何疑问或需要帮助的地方，请随时与我们联系。

我们真诚地希望您能够尽快康复，重获健康，并恢复到您正常的生活轨道上。

同时，我们也请您在日常生活中注重预防，保持良好的生活习惯，做到预防胜于治疗，保持健康。

最后，请接受我们衷心的祝福，愿您早日康复！此致敬礼xx医院。

医院出院告知书四篇

医院出院告知书四篇篇一：自动出院或转院告知书篇二：XX医院出院告知书患者姓名性别年龄科别住院号出院诊断：一、医师声明患者，于年月日入本院科住院，本人在科主任及上级医师的指导下，严格按照诊疗规范，对患者进行了规范诊疗，经过天治疗，患者病情□痊愈□好转□未愈，按照诊疗常规，患者本次诊疗过程已经结束，现准予出院，现就有关事项向患者及其亲属说明如下：一、患者病情只能达到□好转或□未愈的原因（痊愈的本项不填）：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：二、出院后的注意事项及诊疗建议：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：三、出院医嘱：（一）：（二）：（三）：（四）：（五）：说明：□内按照住院治疗后的结果打√。

医师签名：年月日时分二、患者（或亲属）声明本人已年满18周岁，具有完全民事行为能力（或是患者的监护人、直系亲属），对于医师告知的上述所有条款，本人已完全理解，如有违反医师告知的事项，所造成的后果与医院及医师无关，后果自负。

患者或家属签名：与患者关系：年月日时分注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人必须年满18周岁且具有完全民事行为能力。

篇三：出院通知书（适用于拒绝出院患者）患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________尊敬的患者：您年月日因入院，诊断为：根据您目前病情及专家会诊的意见，您的病情经过治疗已痊愈或基本稳定，不需住院治疗，可出院在院外继续康复或进行辅助治疗和护理。

鉴于目前我院医疗资源有限，为使其他患者能够及时入院治疗，希望您及时办理出院手续，特此告知如下：1、请您在接到本通知之日起____日内，办理出院手续，并付清全部医药费用；2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时出院，您应履行您的承诺；3、您拒绝出院的行为可能导致其他患者无法得到及时有效的治疗；4、如您对您的诊疗活动有任何异议，或有理由拒绝出院，请您与医院_______________部门联系，商讨解决办法并说明拒绝出院的理由；5、如果您既不办理出院又不与医院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。

自动出院或转院告知书

我自愿承担□自动出院□转院所带来的风险和不良后果。如果产生不良后果与医院及医护人员无关。
患方签名签名日期年月日
2、可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致严重不良后果；
3、可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，诱发患者出现出血、休克及其他疾病和症状，甚至产生严重不良后果；
4、可能导致部分检查或治疗重复进行，诊治费用增加；
5、可能增加患者其他不可预料的风险及严重不良后果。
我作为经治医师已经将患者继续在我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或转院所带来的风险及后果向患方告知，并且解答了关于自日
□患者□患者的法定监护人□被授权人的意见：
我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对患者的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
自动出院或转院告知书
患者
姓名
性
别
年
龄
床号
病案号
尊敬的（□患者□患者的法定监护人□被授权人）：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续住院治疗，但是患者要求自动出院或转院，特此向告知患者，自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，可能出现的下列风险及不良后果：
1、可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书患者姓名____________性别______年龄______科别____________住院号_____________出院诊断：______________________________________________________一、医师告知事项自动出院或转院可能对患者健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于：1.对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；2.将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变的更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；3.有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长。

4.有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等；5.有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化时无法预料的；6.将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；7.其他______________________________________________________医师签名：年月日时分二．患者声明本人已满18周岁且具有完全民事行为能力（或是患者的监护人），我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该院。

医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，但本人仍然坚持离开该院。

本人自愿承担自动出院或转院所带来的风险和后果。

本人自动出院或转院产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者或家属签名：年月日时分与患者关系：见证人签名：年月日时分注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力。

自动出院转院告知书

XXXX医院患者自动出院或转院告知书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最正确治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种病症加重或病症持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、局部功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和病症，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致局部检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

6、其他：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我〔或是患者的监护人〕已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治效劳，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院，并自愿承当自动出院或转院所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名关系签名日期年月日时分医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日时分。

自动出院或转院告知书

邻水县中医医院
自动出院或转院告知书
患者姓名性别年龄科室住院号
出院诊断：
一、医师告知事项
自动出院或转院可能对患者健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于：
1.对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2.将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3.有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4.有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内容的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等；
5.有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化时无法预料的；
6.将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7.其他：
医师签名：年月日时分
二、患者声明
本人已年满18周岁且具有完全民事行为能力（或是患者的监护人），我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。

医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，但本人仍然坚持离开该医院。

本人自愿承担自动出院或转院的所带来风险和后果。

本人自动出院或转院产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者或家属签名：年月日时分
与患者关系：
见证人签名：年月日时分
注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力。

自动出院或转院告知书

4.自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能出现某一个或者多个器官功能衰退、部分功能甚或全部功能的ห้องสมุดไป่ตู้失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。
5.自动出院或转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加。
6.自动出院或转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
2.自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳的治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
3.自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或者使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良的后果。
自动出院或转院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
签署日期：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当转上级院继续接受治疗，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1.在转院过程中可能发生意外而得不到及时的抢救和治疗，造成严重不良后果。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医护人员无关。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
鄞州区石碶街道社区卫生服务中心
医务人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

自动出院、转院告知书

自动出院/转院告知书
患者姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：
临床主要诊断：
谈话时间: 地点:
根据患者目前的疾病状况，患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者（或家属、法定监护人、授权委托人）现要求自动出院或转院，特此向患者（或者家属或患者的法定监护人、授权委托人）告知患者出院或转院可能出现的以下风险及不良后果：
1.患者的生命安全构成严重危害，可能促进患者死亡；
2.患者原有治疗中断，可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者是患者丧失最佳治疗时机；
3.导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或持续时间的延长；
4.可能导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。

5.可能导致部分检查或质量需重复进行，使诊疗费用增加；
6.可能会使原来的各项治疗措施失去应有的作用；
其他：
医生已将患者出院或转院可能出现的风险及后果向患者（或家属、法定监护人、授权委托人）介绍清楚。

其表示对患者出院或转院可能出现的风险及后果（填“知情和理解”）。

现患者及（或）家属签字，愿承担有关法律责任。

医师：患者：
主治（或以上）医师：患者家属：关系：年月日时分年月日时分。

自动出院或转院告知书

北京首大耳鼻喉医院
自动出院告知书
患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：
出院诊断：
医师告知：
自动出院或转院可能对患者健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于：1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4．有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等；
5.有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6．将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费。

医师签字：时间：年月日时分
一、患者声明：
本人已年满18周岁且具有完全民事行为能力（或是患者的监护人），我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。

医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，但本人仍然坚持离开该医院。

本人自愿承担自动出院或转院所带来的风险和后果。

本人自动出院或转院产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者或家属签名：时间：年月日时分与患者关系
见证人签名：时间：年月日时分
注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力。

自动出院或转院告知书

x x医院自动出院或转院告知书姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：诊断：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡;2.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4.自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5.自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医师陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

医护人员签名：签名日期：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者自动出院或转院告知书

上海中大肿瘤医院
患者自动出院或转院告知书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的患者或患者的代理人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者代理人告知
患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚
至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治
愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致
诊治费用增加；
3、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医师签名签名日期年月日
患者或患者的代理人意见：
我（或是患者的代理人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人
员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院
或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医
院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者或代理人签名与患者关系
签名日期年月日。

自动出院或转院告知书

医护人员签名签名日期年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
自动出院或转院告知书
自动出院或转院告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法ห้องสมุดไป่ตู้监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：