护理缺陷登记表.doc
护理不良事件
不良事件类型
1、药物相关 2、治疗、护理操作相关 3、导管相关 4、输血相关 5、标本处理相关 6、饮食相关 7、手术/分娩相关
不良事件类型
8、患者转运/交接 9、意外/伤害事件 10、供应室相关 11、其他不良事件：职业暴露 医疗设备使用 物品/药品运送 公共设施事件
药物相关
1、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治 疗用药。 2、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或 推后2小时以上者。 3、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试 验即给药。 4、用药错误或用药对象、剂量、途径错误等 5、用药频率错误：漏用、少用、多用、重复 应用。
护理不良事件
定义
护理不良事件是指不符合常规护理和 治疗，预期结果之外所发生的非正常事件 ，包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输 液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑 脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情 况。
不良事件分级
Ⅰ级事件（严重事件） 由于护理核心制度执行不到位及操作 规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然 进程中造成永久性器官功能丧失。
治疗、护理操作相关
6、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿， 因护理不当发生坠床、跌倒。 7、各种护理操作或记录不准确不及时，影响 诊断治疗者。 8、因无菌操作不严，造成不良后果等。 9、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 10、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗 效果。
治疗、护理操作相关
11、使用约束前无医嘱或未告知，约束固定 后护理不当导致不良事件者。 12、输血、输液不当引起血液倒流失血或凝 血，或装置脱落，丢失液体或更换不及时 导致空气栓塞。 13、不遵守值班、交接班制度或擅离职守， 病人病情发生变化未及时发现和处理。 14、不遵守身份核查制度，病人身份识别错 误。
《医疗不良事件报告制度及登记表》
《医疗不良事件报告制度及登记表》医疗安全（不良）事件报告时发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制及规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级。
i级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
ii级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
iii级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体及功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
iv级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）i级和ii级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。
（二）iii、iv级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
护理不良事件报告制度(1)
一、护理不良事件的定义
• 是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计 划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要 包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、 误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非 正常的意外事件等。 • （要注意不良事件与不良反应的区别，不良反应 是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治 疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。 其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药， 在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规 定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反 应。）
12．免罚及奖励： 对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造 成的后果，经护理质量管理委员会讨论减轻或免于处罚。 （护士长绩效考核评价表评分1次/月，主动上报护理不良 事件的不予扣分；瞒报或不按要求上报的，视情节轻重 加倍扣分。 ）
不发生任何不良事件难以完全做到
但不发生严重不良事件完全可以做 到
护理差错分级：
• 1、一般护理差错：未对病人造成影响，或对病人有轻度 影响，但未造成后果。 • 2、严重护理差错：指护理人员的失职行为或技术过失， 给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间。
护理差错评定标准：
• 1．一般差错标准： • 1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求， 但尚未造成后果。 • 2）各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医 学术语不当，但尚无不良影响。 • 3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何 反应（一般性药物），无不良影响。 • 4）标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治 疗。 • 5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达3×3cm以下 者。 • 6）各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。
• 11.上报时间：建议早发现早报告，一般不良事件报告时 间为： • 24～48 小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在 6小 时内处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在 24～ 48 小时内补填相对应的“不良事件报告表”。
护理--资料盒
“二甲”复审各科护理部资料盒目录一、人力资源管理：1、科室护理人员信息（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业技术职称，上岗证、毕业证、职称证书复印件必备）。
2、技术职称职责、各班工作职责（岗位职责）。
3、本学科组织机构示意图、人才梯队情况。
4、科室人员紧急替代资料：①、本科室紧急替代制度、程序、方案。
②、紧急替代人员的有效联络方式。
5、科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业资格需要在带教老师带教下值班}）。
6、护理人员绩效考核制度及分配方案、分配记录。
7、人员变动记录。
8、科室论文发表登记及复印件。
二、护理质量持续改进：1、护理质量管理小组、职责、护理质量持续改进方案、护理质量工作计划，科室质控方案。
2、科室护理质量管理小组成员名单及职责，至少每月召开一次会议，对科室护理质量与安全监督检查记录、评价记录、改进措施。
对落实改进的意见成效进行自我评价，提出再改进意见，有小组会议记录。
3、护理缺陷管理：（1）护理缺陷管理小组。
（2）护理缺陷的评定标准。
（3）坠床、跌倒、压疮、用药错误、危重病人评分表。
（4）压疮的诊疗护理规范。
（5）护理缺陷登记本（包括月小结、分析原因、整改措施、效果评价）。
（6）护理缺陷小组会议记录本。
（7）患者投诉登记处理记录本。
3、护理质量检查原始记录、月小结（分析原因、整改措施、效果评价）。
4、护理部下发的护理工作各项质量考核标准。
5、护理部下发的护理质量检查通报。
6、护理部下发的护理质量检查反馈。
7、定期自查、评估、分析、整改记录。
三、护理常规、操作规范、应急预案1、护理常规（包括专科疾病增加护理常规）。
2、操作规范（包括专科技术操作规范）。
3、卫生行政部门制定的应急预案：全院性应急预案；科室应急预案。
4、应急预案演练记录。
3、各级人员岗位职责、工作流程。
四、护理安全管理：1、护理安全管理制度；患者安全管理实施方案。
2、患者身份识别制度与流程。
针灸护理缺陷差错事故登记表范文
针灸护理缺陷差错事故登记表范文一、基本信息。
日期：[具体年月日]患者姓名：[患者全名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
住院号/门诊号：[具体编号]二、事件描述。
# （一）事件发生场景。
那天呀，针灸室里像往常一样忙活着。
患者[患者姓名]按照预约时间来做针灸治疗了。
我呢，当时可能有点忙晕头了，就像个没头的苍蝇似的，差点就出岔子了。
# （二）针灸护理缺陷/差错/事故具体情况。
1. 穴位定位失误（差点发生）本来要给患者扎[正确穴位名称]这个穴位的，我都不知道当时脑子在想啥，差点就扎到旁边的[错误穴位名称]去了。
还好在针要扎下去的那一瞬间，我突然反应过来了，惊出一身冷汗呢！这要是真扎错了，患者可能就会有一些不舒服的反应，比如说扎错的地方可能会出现异常的酸胀或者疼痛，而且也达不到应有的治疗效果。
就像你要去东边的宝藏地，结果差点走到西边的荒地里去了，完全不是一回事儿。
2. 消毒不规范（实际发生）在给另一位患者针灸前，我在消毒的时候有点马虎了。
我就简单地擦了擦要针灸的部位，没有按照严格的消毒流程来，消毒的范围也小了点。
结果呢，患者在针灸后就一直嘀咕说感觉扎针的地方有点痒痒的，比以前针灸后恢复得慢。
我心里就想啊，这肯定是我的错，就像你做饭的时候没洗干净菜，吃了就可能肚子疼一样的道理。
三、发现时间与发现人。
1. 发现时间。
穴位定位失误（差点发生）：就在针即将接触皮肤的那一瞬间发现的，具体时间是上午[X]点[X]分。
消毒不规范（实际发生）：患者在针灸后大概2个小时跟我说扎针的地方不舒服，那时候我就意识到可能是消毒的问题了，当时是下午[X]点。
2. 发现人。
穴位定位失误（差点发生）：我自己发现的，我当时脸都红到耳根子了，恨不得找个地缝钻进去。
消毒不规范（实际发生）：患者反馈后我发现的，患者就像个小侦探一样，一下就发现了不对劲。
四、造成的影响。
1. 对患者的影响。
穴位定位失误（差点发生）：虽然没有实际扎错穴位，但是患者可能受到了一点惊吓。
护理质量检查登记表
表1基础护理（危重患者)质量检查登记表
心理及健康指导要点。
2、出入院护理包括：入院介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士、病房环境、住院相关制度；出院做好出院指导及床单位
终末处理.3、以患者为单位评价≥95分为合格检查人：
表2、护理风险（跌倒、坠床）防范质量检查表
表3整体护理质量检查登记表
表4消毒隔离检查登记表
表5病区管理质量检查登记表
表6体温表单检查登记表
表7护理记录单检查登记表
检查人：
表7—-2其他护理文书质量检查登记表
表9急救物品检查登记表
检查人：
注：1、气管切开包必备科室：神经内科、心外科、胸外科、耳鼻喉科、重症监护病房、神经外科
2、急诊科必备：腹穿包、胸穿包、导尿包、深静脉穿刺包/留置针、清创缝合包、接生包、抢救包（内
有开口器、舌钳、压舌板）、除颤仪、心电监护仪、洗胃栅、呼吸机（含气管插管全套物品）
表10各种登记本检查登记表
表11执行护理核心制度登记表
表13病区护士长工作考核登记表。
护理常用登记本---使用说明
护理常用登记本---使用说明一、临床护理人员使用登记本（一）病室护理交班本"病区护理交班志"说明："病区护理交班志"是值班护士对病区患者的动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。
交班志上病危病重患着及病情发生明显变化患者的相关情况应在护理记录单上记录。
1.交班志书写时间应在各班（白，晚、夜）下班散完成，实行APN 排班时则分别在A、P、N班下班前究或2.一律使用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。
3.准确书写交班日期、本班患者动态，对特殊情况进行交。
4.续写交班志时，应在前页的右下方注明"转下页"，并在续页上填写日期。
5.交班项目顺序为;①出障∶②转出;③死亡;④入院;⑤转入;⑥手术;⑦分晚;病危;③病重;D特性情况;1明目手术或检查等。
若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需书写时，可在同一项目栏内书写。
(二）、医嘱核对登记本医嘱查对制度1.医嘱应做到班班查对、每天总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），总查对登记并签名。
单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。
.2. 各项医嘱处理后，应核对并签名。
3.临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4.抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行;抢救完毕，安瓿再次核对，医生要补开医嘱并签名。
5.对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。
（该本可连续使用）（三）、仪器、设备、物品交接记录本交接说明1.根据本科室情况确定用物交接的基数、名称。
2.填写交接要求∶日期、时间，用物与基数相符用"√"表示，如果不相符则用实数表示。
例如;体温表基数是 50，接班时只有 48.则在对应栏内填48，在备注栏内注明原因。
3.交接时间;1;00、8∶00、12∶00、15∶00、18∶00，或依据科室排班情况调整。
护理安全 (缺陷、意外、不良)
护理安全 (缺陷、意外、不良)事件主动报告制度1.发生护理安全事件后当事人应立即报告主管医师积极采取补救措施，以减少或消除因护理不良事件所造成的不良后果。
2.当事人要立即向护士长报告，造成严重后果的安全事件，护士长立即口头或电话报告科主任及护理部，6小时内填写《护理安全（缺陷、意外、不良）事件报告单》，根据不良事件的严重程度逐级向上级领导及主管副院长报告。
未造成不良后果的事件在72小时内报告。
3. 院护理质量管理委员会根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。
有意隐瞒，发现后视情节轻重从严处理。
4.发生不良事件的有关记录、化验及药品、血液制品、器械等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。
5. 各科室应严格差错事故登记报告制度，建立差错、事故登记本。
责任者要及时登记差错事故的经过、原因、后果。
护士长定期组织分析讨论会，提高认识，吸取教训，并提出切实可行的改进措施。
6.院护理质量管理委员会对发生的护理安全事件，定期组织相关人员进行分析和定性，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议进行可操作性流程改进。
7. 为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。
（一）皮肤压伤主动报告制度1.发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。
2.24小时内通知护理部，由质控员到科室核查。
3.填写皮肤压伤登记表。
①在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明医院名称。
②在“转归”中，要填写清楚皮肤状况。
③皮肤状况根据皮肤压伤危险因素评分表及分期,按要求填写。
4.积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。
5.当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。
6.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。
护理不良事件上报登记表
护理部或不良事件鉴定小组意见： 鉴定时间：
注：此表一式两份，一份科室留存，一份报护理部。
护理不良事件上报登记表
科 室 事件发生时间 当事人 负责人
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
诊 断
不良事件类型
□1.规章制度落实事件 □2.不良治疗事 □3.安全管理事件 □4.公共设施事件 □5.职业暴露事件 □6.护患沟通事件 □7.供应室、一次性医疗用品事件 □8.医疗器械、物资管理事件 □9.不作为事件 □10.其他事件
护理不良事件发生经过及对病人造成的影响：
上报时间： 护士长： 原因分析 人（人员） 思想认识、身体状 况、技术操作熟练 程度及工作强度等 机（机器） 设备、设施、器械 工具等质量及维护 保养
上报人： 科护士长：
主动呈报：是（
）否（
）
料（材料） 耗材、药品等 性能、质量
法（法规、制度） 法律、法规、操 作流程、规范、 制度执行情况 环（环境、环节） 影响结果的环境因 素；各环节之间存 在的缺陷 测（测量、监测） 执行制度、操作规 程是否标准、正确 ；监督机制、监管 存在的缺陷 不良事件处理情况及改进措施：
不良事件级别
□ Ⅰ警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永 久性功能丧失； □ Ⅱ不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身 造成的患者机体与功能性损害； □ Ⅲ未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功 能造成任何损害； □ Ⅳ隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
常见的护理不良事件原因分析及防范措施
常见的护理不良事件原因分析及防范措施知晓护理安全的重要性,在护理工作中尽可能地减少和避免护理缺陷的发生,以便临床护士更好的服务于患者,也为医院护理工作提供可靠的依据。
标签：护理不良事件护理缺陷护理安全护理不良事件是护理服务过程中不同的护理失误或过失使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害,甚至发生残疾或死亡。
也称为护理差错或护理事故。
由于临床护士是与病人接触最为密切的医务工作者,所以在工作过程中出现护理缺陷的可能性最大[1]。
为了尽可能地减少和避免护理缺陷地发生,提高护士的安全意识,保障病人的医疗、护理安全,现将我院2011年度护理缺陷进行了分析和统计,为今后护理工作提供依据。
1 临床资料我院是一所三级甲等医院,担负着本地区医疗救护和辖区的保健任务,全院共有护士500余名,采取的措施是科室在发生护理缺陷后立即电话通知护理部,然后科室填写护理不良事件登记表,登记表的内容应将发生缺陷的经过、主要责任者、科室讨论的经过、结果及相应的整改措施、对缺陷的定性书写清楚,在每月月初将缺陷登记表上交护理部,然后护理部根据各科上报情况逐一核实,看定性是否准确,并进行修改,装订成册,并且每季度针对出现的护理不良事件组织护士长召开专题安全分析会议,及时采取相应的对策。
2011年我院共上报护理不良事件登记表96份,经护理部质控小组讨论核实后,认定79份属于护理缺陷范畴,17份属于护理缺点。
2 结果分析2.1 临床常见护理缺陷的发生经过分析汇总,我们发现给药缺陷发生最多占42.5%,重度护理缺陷最少占2.1%,中度护理缺陷占13.8%,轻度护理缺陷占27.3%,缺点占14.1%,由此可以看出在所发生的缺陷中,绝大部分与用药有关系。
2.2 临床常见护理缺陷分布科室及发生时间结果显示:临床护理缺陷多发区是内科系统,而且发生时间多在节假日或周末休息日。
2.3 出现缺陷的原因分析(1)给药错误占比例大的原因:①责任制护理落实不到位,护士仍然是以打针、输液等传统的功能制护理为主。
护理工作缺陷管理
护理工作缺陷管理一、概念护理缺陷：在护理工作中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。
他是影响医疗、护理质量的重要因素。
包括护理事故、护理差错、护理纠纷。
（一）常见的护理缺陷：1、违反护理规范、常规（1）药物名称、剂量查对失误：如：不认真查对，将治疗单上的小数点或零看错，造成病人因用药剂量过大而中毒，甚至死亡。
（2）病人姓名、床号查对失误：如：走错病室、服药或进针前不认真查对等。
2、执行医嘱不当（1）盲目执行医嘱：执行医嘱前未进行查对，或查对后由于专业知识有限未发现错误，盲目执行有问题或错误的医嘱。
（2）未按要求执行医嘱：如：心脏病病人输液速度过快，造成急性肺水肿甚至死亡。
3、工作不认真，缺乏责任感（1）护士责任心不强：如：不按时巡视病房，病人病情变化时未能及时发现，延误抢救，造成严重后果等。
（2）语言不严谨：在病人及家属面前说话不考虑后果，不注意语气与形象，不体谅病人感受等。
（3）护理记录缺陷：体现在护理记录缺乏真实性、记录不完整、不规范以及病案管理不善。
4、护理管理不善造成的缺陷（1）抢救设备、药品管理不善，贻误抢救时机：如：抢救设备、药物不齐全，影响抢救，药盒标签与内装药不符合，造成用药错误等。
（2）属于对护士的业务培训和技术考核：护理人员的护理技能欠缺，技术水平不高，观察不到位，工作不严谨等。
（3）护理人员法律知识缺乏，法律责任意识不强：如未履行告知、保密等义务造成护患纠纷。
（二）护理事故：在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。
分为护理责任事故和护理技术事故。
前者是由于玩忽职守、敷衍塞责，违反规章制度及护理常规造成；后者由于技术过失造成的。
（三）护理差错：由于护理人员的过失给病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常运行在护理工作中，但未造成严重后果和构成事故者。
依照程度分为严重护理差错、中度和轻度护理差错。
前者是指造成服务对象身心痛苦、影响诊疗，，但未造成严重后果的；后者指造成服务对象轻度身心痛苦或无不良反应。
不良事件处理流程
不良事件处理流程 The document was finally revised on 2021护理缺陷（含隐患）和不良事件管理规范及处理流程护理缺陷（含隐患）和不良事件管理规范●协助医生检查患者●根据医嘱处理● 按医嘱观察，处理 ● 作好事件发生●科内/护理部讨论分析 ● 提出系统原因● 评估根据患者伤害结果● 汇报护士长、科护士长或值班护士长● 根据需要调配支援人力● 立即测量生命体征、意识● 妥善保存造成伤害的● 立即汇报医生●发现缺陷/不良事件●立即终止违规护初步判断患者伤害情况●报告护理部●按规定填写登记表●按制度进行当事定性为不良事件按医院规定处理●严格执行核心制度、病人安全等管理制度 ● 严格遵守护理操作规范：如给药、输血、手术配合 ● 科学制订系统缺陷和不良事件防范体系1．预防：严格执行核心制度、病人安全等管理制度、严格遵守护理操作规范。
2．发生缺陷/不良事件。
●立即终止违规护理行为。
●初步判断患者伤害情况。
●立即汇报医生。
●立即测量生命体征、意识。
●妥善保存造成伤害的药品、器械等。
●协助医生检查患者，根据医嘱观察处理。
●评估患者伤害结果。
3．报告：立即汇报医生。
汇报护士长、科护士长或值班护士长。
根据需要调配支援人力。
报告护理部。
属不良事件报告医务处。
4．讨论分析●病房：科护士长、护士长应及时组织讨论分析，制定整改措施。
●护士长例会：护理部组织护士长讨论分析，汇总和归纳讨论意见，分析各级人员应承担的责任，提出系统原因和更改措施意见。
●医务处：根据情节，组织进行讨论、分析、整改及处罚。
5．登记：当事人按规定填写登记表。
护士长记录在护士长手册。
护理部汇总。
6．处理：●对发生的不良事件，根据当事人责任程度与考核挂钩，并根据医院规章制度作相应处理。
病家申请坚定的，按医务处有关规定。
●对当事人及时报告或他人主动报告者，给予奖励；对瞒报者给予严肃处理。
●除上述处理外，各级部门均应从管理角度找出系统内导致不良事件的环节，从源头上控制。
护理缺陷登记表范文
护理缺陷登记月经生育史缺一项；（2）住院三天内或手术前无上级医师查房意见；（5）首次病程记录无诊断依据和诊疗计划；（6）专科病人病历无专科情况记录；（7）转科病人无转科及接收记录. 5，手术缺陷重度缺陷（1）手术方式，部位，重三度：（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（2）处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；（3）重症病人诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦. （4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果. 中度缺陷（1）用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害、事故发生的原因；（2）非疑难病症超过一周诊断不明、发生差错事故后，急；（4）因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断. 中度缺陷（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机，院内感染控制缺陷重度缺陷（1）住院期间（非潜伏期）发生法定院内传染病感染及食物中毒；（2）。
事故按医院有关管理条例处理，楣栏及相关表格填写不全，病历书写缺陷重度缺陷（1）主诉. 轻度缺陷（1）用药不合理而增加副作用；（2）辅助治疗不当，现病史、护理部应定期组织护士长分析差错，导致延误治疗；（2）疑难. 重度缺陷；（3）违反操作规程直接或间接造成大出血休克；（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；（5）术后体内遗留非治疗性异物：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能，出院记录，病程记录之一项；（5）手术病人无术前谈话签字记录，麻醉记录，死亡等严重不良后果. 轻度缺陷；（3）器械使用不当造成患者损伤；（4）术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合. 6，中，违反医疗卫生管理法律，行政法规，病重患者2天无上级医师查房；（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）住院30天以上无阶段小结；（4）新入院病人及手术后三天无连续病程记录，术后发生争议. 中度缺陷（1）手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；（2）操作不当导致过量失血、检验报告及造成事故的药品器械等均应妥善保管，上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危病人未及时下病危或过早停病危医嘱者. 中度缺陷，提高认识，吸取教训；（3）连续三天以上（慢性病一周）无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误，并未按诊断规范上报，改进工作。