使用自费药品和医用耗材告知同意书
使用自费药品、医用耗材和检查告知同意书(1)
使用自费药品、医用耗材和检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
科室及病区：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料和检查不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料和检查的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料和检查。
序
号
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料/检查需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
自费药品/医用耗材/检查
使用目的
我同意/不同意使用，并对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或家属签名
签名日期
1
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10
医师签字： 日期： 年 月 日
自费用药告知书
乐山友谊医院
使用自费药品告知同意书
患者姓名刘光仲性别男年龄65 病历号31566
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/
医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者
或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同
意个人承担此种药
品/材料的费用。
我不同意使用，对所
发生的一切后果我自
行承担责任。
1 甘草酸二胺
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
自费耗材药品告知书JCI版
住院号：
患者、患者家属或患者的法定监护人、被授权委托人意见：有关此种药品/检查/耗材需要患 者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。 （患者或其授权的亲属在此签名： ） 同意签名
序号 自费药品/检查/耗材 பைடு நூலகம்称 我同意使用并同意 个人承担此种药品/ 检查/材料的费用。
不同意签名
我不同意使用，对 所发生的一切后果 我自行承担责任 医生 签名 签名 日期
YW-BD-0044-001
使用自费药品/检查/医用耗材告知同意书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被授权委托人： 根据有关规定， 下列药品/检查/耗材不属于或者部分不属于基本医疗保险报销范围， 因 此其费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/检查/耗材。
患者姓名：
性别：
出生年月
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
一式二联： 一联存病历 二联交患者或被授权委托人
科室： 主管医生：
病区：
使用自费药品和医用耗材告知同意书
10
11
12
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
序号
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生签字
签名日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1
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7
8
XXXX医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
科室:
：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院日期
尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于包干价/优惠套餐范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料等。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家等需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属再此签字）
医生签字
签名日期
我同意使用：并且同意个人承担此种药品/材料等的费用
我不同意使用：对所发生的一切后果我自行承担
使用自费药品和医用耗材及大型检查告知同意书
使用自费药品和医用耗材及大型检查告知同意书
□一次性使用心电电极
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）
□我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
□我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
医生签字：
日期：
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
自费药品/医用耗材/检査收费或药品费用较高的项目：
检 査：
□ 彩超
□ DR
自费Hale Waihona Puke 品：□硫软膏□维生素B12片
□五维甘草那敏胶囊□复方氨酚烷胺片
□复方硫酸软骨素滴眼液□醋酸氣轻松冰片乳膏
□重组人粒细胞刺激因子注射液
□刺五加
□覆盆子
□瓜萎仁
□蒺藜
□鸡冠花□石菖蒲
□藁本
耗 材：
□一次性医用输液瓶口贴□一次性换药包
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号：
尊敬的患者、患者家点或患者的法定监护人、授&委托人:
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医
疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费
药品/材料。
下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
9 …
品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
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自费药品知情同意书模版
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
医保 使用自费药品和医用耗材告知同意书
有关种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
患者
签字
签名
日期
我同意使用
我不同意使用
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
人民医院
贵重药品和检查告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料或价格昂贵，或不不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种贵重药品/材料。
序号
贵重药品/医用耗材
医保病人自费项目知情同意书
医保病人自费项目知情同意
书
-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
医保病人自费项目知情同意书
您好!结合您的病情,需使用如下药物、材料及其他特殊治疗:
据医保政策的有关规定,其费用需由患者自行承担,经患者(家属)签字同意方能应用。
谢谢合作!
患者姓名: 年龄: 床号: 住院号:
全自费项目数量: 单位: 单价:
病人或家属签字: 医师签字: 护士签字:
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象,现因患病住医院科室诊治,因疾病诊治需要,该院需要给我使用我已被告知如下情况:
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要,而该药品/项目未列入基本医疗保险目录,且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内,须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述,我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名:
(需附有效证件复印件、授权文件)
日期:年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名:
科主任(上级医师)签名:。
自费告知书
使用自费药品及高值医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：
尊敬的患者或患者家属：
根据患者病情需要，需要使用药品/材料，使用该自费药品/材料的原因是
，但根据医保相关规定，此药品/材料不属于公费、大病统筹、社会基本医疗保险和新型农村合作医疗的报销范围，需由您个人承担，您可以选择是否使用，医院出具自费证明，不作为报销凭证，特此告知。
使用此药品或医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻患者痛苦，关于药品/材料的不良后果详见产品说明书。
您本次使用药品/材料的费用为：（大写：）我已向患者或患者委托代理人解释过同意书全部条款，我认为患者或委托代理人已知或理解了上述信息。
经治医生签字：年月日
我（填“同意”或者“不同意”）使用该药品/材料
患者签字：年月日
签字地点：
特殊情况下，患者监护人、近亲属、委托代理人在下面签字：
签字：与患者关系：
代签原因：年月日签字地点：
本告知书一式两份，医院及患者双方各执一份。
手术部自费药品告知同意书
县人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名性
别
男女年
龄
科
别
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/医用耗材价格备注
1 （）盐酸戊乙奎醚注射液(长托宁针) 元/支
2 （）喷他佐辛注射液元/支
3 （）依托咪酯脂肪乳注射液元/支
4 （）热湿交换器(人工鼻) 元/个
5 （）镇痛泵（一次性持续输注泵）元/个
6 （）几丁聚糖护创贴（8cm×12cm）元/个
7 （）几丁聚糖护创贴（10cm×15cm）元/个
8 （）几丁聚糖护创贴（10cm×20cm）元/个
9 （）几丁聚糖护创贴（10cm×25cm）元/个
10 （）微量泵元/小时
12 （）电子输注泵元/个
13 （）盐酸丙帕他莫元/支
14 （）注射用顺苯磺酸阿曲库铵元/支
医师签名: 患者,患者家属或患者的监护人,委托人签名: 日期：二0 年月日
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
此表随病历存档。
自费药品告知书(住院)
日期：年月日
襄汾泽华医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
序号
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承当费用的情况，医生已经向我们详细告知。〔患者或其授权的亲属在此签名〕
医师签字Βιβλιοθήκη 患者签名我同意使用，并同意个人承当此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承当。
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根据有关规定，以下药品/材料不属于或者局部不属于公费医疗、大病统筹和社会根本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承当。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
医院目录外自费药品使用知情同意书
XXX医院自费药品使用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
患者住址联系电话
入院诊断：
一、根据患者的病情和诊疗需要，需使用部分自费药品，医保不予报销。
现根据医保有关政策规定告知患者。
1、使用自费药品是因为疾病诊治需要，而自费药品未列入医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。
2、自费药品的费用不在医保住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3、使用自费药品有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4、使用自费药品在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
二、患者经详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，同意使用自费药品。
告知单位：XXXX医院
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：。
院外自行购买药品知情同意书
盐池县人民医院
使用院外自费购买药品/耗材告知同意书
患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
1.根据有关规定，下列药品/耗材因自行在院外购买，不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。
2.因在院外购买之药品/耗材无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由家属自己承担，您可以选择是否同意使用。
序号院外
购买
药品
患者、患者家属或患者的法定监护人、授
权委托人意见：
有关此种药品/耗材需要患者个人承担费
用及应用风险的情况，医生已经向我们详
细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同
意个人承担此种药
品/耗材费用及风
险。
我不同意使用，对所
发生的一切后果我自
行承担责任。
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材