严重创伤出血与凝血病 ppt
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严重创伤出血和凝血病处理-欧洲指南
及时识别出血对于挽救患者生 命至关重要。
对于疑似出血的患者，应立即 进行基础生命支持，包括保持 呼吸道通畅、建立静脉通道和 给予适当剂量的液体复苏。
出血的处理
01 总结词
控制出血是减少失血和改善患 者预后的关键。
02
详细描述
一旦识别出血，应立即采取措 施控制出血，包括使用止血带 、加压包扎、填塞等止血技术 ，以及手术止血。同时，应尽 快将患者转运至医疗机构进行 进一步治疗。
04
增强医护人员的团队协 作和沟通协调能力。
培训内容
诊断标准和评估方 法。
凝血病的治疗和管 理。
严重创伤出血和凝 血病的病理生理机 制。
紧急止血技术和方 法。
团队协作和紧急情 况下的沟通协调。
教育材料和资源
01
02
03
04
欧洲严重创伤出血和凝血病处 理指南。
国际创伤生命支持组织（ITLS） 的培训教材和课程。
严重创伤出血和凝血病处理-欧 洲指南
目录
CONTENTS
• 引言 • 严重创伤出血的识别和处理 • 凝血病的识别和处理 • 严重创伤出血和凝血病处理的优先顺序 • 严重创伤出血和凝血病处理的资源与设备 • 严重创伤出血和凝血病处理的培训和教育
01 引言
CHAPTER
目的和背景
目的
本指南旨在为欧洲地区的医疗工作者提供关于严重创伤出血 和凝血病处理的指导原则，以优化患者的治疗效果和生存率 。
03 凝血病的识别和处理
CHAPTER
凝血病的识别
01
02
03
凝血病症状
包括皮肤黏膜出血、伤口 血流不止、皮下瘀斑等。
实验室检查
通过检测血小板计数、凝 血酶原时间、活化部分凝 血活酶时间等指标，判断 凝血功能是否正常。
颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识(2024版)解读PPT课件
包括早期识别、评估、监测以及处理等方面，为临床医生提供了清晰的操作指南，有助 于规范诊治行为。
整合了多学科的专业意见
该共识汇聚了神经外科、血液科、重症医学科等多个领域专家的智慧，确保了其内容的 全面性和权威性。
颅脑创伤凝血功能障碍诊治的未来趋势
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的进步，未来有望出现更多安全、有效的新型抗凝药 物，为颅脑创伤患者提供更多治疗选择。
精准医疗在凝血管理中的应用
通过基因检测、表型分析等手段，实现对患者凝血功能的精准评估 ，从而制定个性化的治疗方案。
多学科协作模式的深化
进一步加强各学科之间的沟通与协作，共同应对颅脑创伤凝血功能 障碍这一复杂问题，提高患者的整体治疗效果。
提高临床医生对共识的认知和应用水平
加强培训与教育
通过举办培训班、研讨 会等形式，向临床医生 普及该共识的核心内容 和精神，提高其理论水 平。
血小板输注
对于因颅脑创伤导致血小板减少或功能异常的患者 ，应及时输注血小板，以预防或治疗出血。
血浆及凝血因子替代治疗
针对凝血因子缺乏或功能异常的患者，可给 予新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等血液制 品，以纠正凝血障碍。
手术治疗时机与方式选择
早期手术干预
对于具备手术指征的颅脑创伤患者，应尽早进行手术，以 减轻颅内高压、控制出血并降低病死率。
平衡抗凝与抗栓力度
根据患者的具体情况，平衡抗凝与抗栓治疗的力度，既要防止血栓 形成，又要避免过度抗凝导致的出血。
监测凝血功能
在治疗过程中，应定期监测患者的凝血功能，以及时调整药物剂量和 治疗方案。
药物使用注意事项及不良反应监测
严格遵守用药规范
在使用药物治疗时，应严格遵守用药规范，确保用药的安全性和 有效性。
整合了多学科的专业意见
该共识汇聚了神经外科、血液科、重症医学科等多个领域专家的智慧，确保了其内容的 全面性和权威性。
颅脑创伤凝血功能障碍诊治的未来趋势
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的进步，未来有望出现更多安全、有效的新型抗凝药 物，为颅脑创伤患者提供更多治疗选择。
精准医疗在凝血管理中的应用
通过基因检测、表型分析等手段，实现对患者凝血功能的精准评估 ，从而制定个性化的治疗方案。
多学科协作模式的深化
进一步加强各学科之间的沟通与协作，共同应对颅脑创伤凝血功能 障碍这一复杂问题，提高患者的整体治疗效果。
提高临床医生对共识的认知和应用水平
加强培训与教育
通过举办培训班、研讨 会等形式，向临床医生 普及该共识的核心内容 和精神，提高其理论水 平。
血小板输注
对于因颅脑创伤导致血小板减少或功能异常的患者 ，应及时输注血小板，以预防或治疗出血。
血浆及凝血因子替代治疗
针对凝血因子缺乏或功能异常的患者，可给 予新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等血液制 品，以纠正凝血障碍。
手术治疗时机与方式选择
早期手术干预
对于具备手术指征的颅脑创伤患者，应尽早进行手术，以 减轻颅内高压、控制出血并降低病死率。
平衡抗凝与抗栓力度
根据患者的具体情况，平衡抗凝与抗栓治疗的力度，既要防止血栓 形成，又要避免过度抗凝导致的出血。
监测凝血功能
在治疗过程中，应定期监测患者的凝血功能，以及时调整药物剂量和 治疗方案。
药物使用注意事项及不良反应监测
严格遵守用药规范
在使用药物治疗时，应严格遵守用药规范，确保用药的安全性和 有效性。
创伤失血性休克中国急诊专家共识2023解读PPT课件
全面的营养素支持。
04 手术治疗时机选择和术式探讨
手术治适应证和禁忌证分析
适应证
对于创伤失血性休克患者，若经过积极 的液体复苏等初步治疗后，血流动力学 仍不稳定或存在持续性出血等情况，应 考虑手术治疗。此外，对于需要手术修 复的损伤器官或组织，也应尽早进行手 术治疗。
VS
禁忌证
在患者生命体征极不稳定、存在严重合并 伤或多发伤等情况下，手术治疗可能存在 较高风险，应谨慎评估手术利弊并做出决 策。同时，对于已明确无手术指征或无法 通过手术治疗改善预后的情况，应避免不 必要的手术干预。
。
未来研究方向和趋势预测
开展多中心、大样本的临床研究，验证共识中推荐的治 疗措施的有效性和安全性。
推动智能化、信息化技术在创伤失血性休克救治中的应 用，提高救治效率和准确性。
加强基础研究和转化医学研究，深入探讨创伤失血性休 克的病理生理机制和新型治疗方法的研发。
加强国际交流与合作，借鉴国际先进经验和技术，推动 我国创伤失血性休克救治水平的不断提升。
患者因高处坠落导致骨盆骨折和腹腔内出血，经MDT团队 评估后，决定采用非手术治疗方式进行止血和稳定病情， 待病情稳定后再进行手术治疗，最终患者康复出院。
未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和学科之间的交叉 融合，多学科协作在创伤失血性休克救治中 的应用将更加广泛和深入。同时，随着人工 智能、大数据等技术的应用，多学科协作的 效率和效果也将得到进一步提升。
05
多学科协作在创伤失血性休克 中应用
MDT团队建设和运作模式介绍
MDT团队建设
建立包括急诊医学、外科学、重症医学、输 血科、麻醉科等在内的多学科团队，确保团 队成员具备专业知识和技能，并定期进行培 训和演练。
04 手术治疗时机选择和术式探讨
手术治适应证和禁忌证分析
适应证
对于创伤失血性休克患者，若经过积极 的液体复苏等初步治疗后，血流动力学 仍不稳定或存在持续性出血等情况，应 考虑手术治疗。此外，对于需要手术修 复的损伤器官或组织，也应尽早进行手 术治疗。
VS
禁忌证
在患者生命体征极不稳定、存在严重合并 伤或多发伤等情况下，手术治疗可能存在 较高风险，应谨慎评估手术利弊并做出决 策。同时，对于已明确无手术指征或无法 通过手术治疗改善预后的情况，应避免不 必要的手术干预。
。
未来研究方向和趋势预测
开展多中心、大样本的临床研究，验证共识中推荐的治 疗措施的有效性和安全性。
推动智能化、信息化技术在创伤失血性休克救治中的应 用，提高救治效率和准确性。
加强基础研究和转化医学研究，深入探讨创伤失血性休 克的病理生理机制和新型治疗方法的研发。
加强国际交流与合作，借鉴国际先进经验和技术，推动 我国创伤失血性休克救治水平的不断提升。
患者因高处坠落导致骨盆骨折和腹腔内出血，经MDT团队 评估后，决定采用非手术治疗方式进行止血和稳定病情， 待病情稳定后再进行手术治疗，最终患者康复出院。
未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和学科之间的交叉 融合，多学科协作在创伤失血性休克救治中 的应用将更加广泛和深入。同时，随着人工 智能、大数据等技术的应用，多学科协作的 效率和效果也将得到进一步提升。
05
多学科协作在创伤失血性休克 中应用
MDT团队建设和运作模式介绍
MDT团队建设
建立包括急诊医学、外科学、重症医学、输 血科、麻醉科等在内的多学科团队，确保团 队成员具备专业知识和技能，并定期进行培 训和演练。
医学专题危重病凝血病
第十七页，共三十六页。
实验室检查(jiǎnchá)
• 凝血酶时间（TT）：
是测定凝血酶将纤维蛋白原转化(zhuǎnhuà)为纤 维蛋白的时间。纤维蛋白原含量不足（＜ 100mg/dl）或有抗凝物质，如肝素、纤维 蛋白裂解产物存在下，可使TT延长；
第十八页，共三十六页。
实验室检查(jiǎnchá)
第七页，共三十六页。
消耗性凝血病（DIC）
2001年国际血栓止血学会DIC专业委员会将 DIC重新定义为：DIC是不同原因所造成的 ，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征 的获得性的综合征。它来自或引发微血管 损伤，严重时将导致(dǎozhì)器官衰竭。
第八页，共三十六页。
凝血病的诊断(zhěnduàn)
第十页，共三十六页。
凝血病的诊断(zhěnduàn)
病史
而在sepsis等病例则应高度警惕消耗性 凝血病的发生，特别是有短暂(duǎnzàn)高凝的经 历，同时伴有进展急剧的休克、全身炎症 反应和器官衰竭等表现的患者。
第十一页，共三十六页。
凝血病的诊断(zhěnduàn)
• 临床表现
出血倾向：如伤口出血不止、已停止 出血的伤口再度出血、小的针孔渗血，甚 至无明显诱因出现皮下大片淤斑，而此时 的凝血病实际已经(yǐ jing)比较严重。消耗性凝 血病早期可能有高凝表现，但不容易被发 现，严重者往往合并难以纠正的休克和器 官衰竭。
7．虽然DIC存在纤溶活跃的证据，但不主张 进行抗纤溶的治疗，因为与大量产生的纤维 蛋白血栓相比，患者(huànzhě)的纤溶能力实际 上不足； 8．严重的DIC往往同时伴有严重的休克和 器官衰竭，故对休克和器官衰竭的治疗也是 DIC治疗的组成部分。 9．应每8小时复测实验室指标，评估疗效并 调整治疗方案。
实验室检查(jiǎnchá)
• 凝血酶时间（TT）：
是测定凝血酶将纤维蛋白原转化(zhuǎnhuà)为纤 维蛋白的时间。纤维蛋白原含量不足（＜ 100mg/dl）或有抗凝物质，如肝素、纤维 蛋白裂解产物存在下，可使TT延长；
第十八页，共三十六页。
实验室检查(jiǎnchá)
第七页，共三十六页。
消耗性凝血病（DIC）
2001年国际血栓止血学会DIC专业委员会将 DIC重新定义为：DIC是不同原因所造成的 ，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征 的获得性的综合征。它来自或引发微血管 损伤，严重时将导致(dǎozhì)器官衰竭。
第八页，共三十六页。
凝血病的诊断(zhěnduàn)
第十页，共三十六页。
凝血病的诊断(zhěnduàn)
病史
而在sepsis等病例则应高度警惕消耗性 凝血病的发生，特别是有短暂(duǎnzàn)高凝的经 历，同时伴有进展急剧的休克、全身炎症 反应和器官衰竭等表现的患者。
第十一页，共三十六页。
凝血病的诊断(zhěnduàn)
• 临床表现
出血倾向：如伤口出血不止、已停止 出血的伤口再度出血、小的针孔渗血，甚 至无明显诱因出现皮下大片淤斑，而此时 的凝血病实际已经(yǐ jing)比较严重。消耗性凝 血病早期可能有高凝表现，但不容易被发 现，严重者往往合并难以纠正的休克和器 官衰竭。
7．虽然DIC存在纤溶活跃的证据，但不主张 进行抗纤溶的治疗，因为与大量产生的纤维 蛋白血栓相比，患者(huànzhě)的纤溶能力实际 上不足； 8．严重的DIC往往同时伴有严重的休克和 器官衰竭，故对休克和器官衰竭的治疗也是 DIC治疗的组成部分。 9．应每8小时复测实验室指标，评估疗效并 调整治疗方案。
术后出血的诊断与相关处理(ppt 32页)
外科出血
多系局部出血，大部分为手术处理不当所致， 如结扎线脱落、出血点遗漏等。
术后应认真监测各项生命体征和生理指标， 观察引流量，以便确定是否有活动性出血， 及时通知外科医生，必要时再次手术止血。
临床表现：有效循环血容量不足引起，心率、 血压、尿量、呼吸、意识等变化。
正常人体体液组成
正
正常
正常
常
↑
正常
正常
正
正常
正常
常
其它
FDP↑ D-二聚体↑ AT-III↓
FDP （-） D-二聚体（-）
因子II,V, VII,IX,X↓
Fib↓ FDP(±)
VitK依赖因子 下降
甲苯胺兰/鱼精 蛋白校正TT
处理
病因治疗， 补FFP, 冷沉淀或
浓缩血小板
FFP,冷沉淀 或浓缩血小板
病因治疗， 补VitK,FFP
组织间液10.5L（15% )
细胞外液14L（20%）
血浆容量3.5L
体内总液体量42L（60%） 血容量（BV）5L （70kg ♂） 红细胞容量1.2L
细胞内液28L（40%）
动脉系统1L（20%） 静脉系统3.5L（70%）
毛细血管0.5L（10%）
肌肉、器官及其它26L
出血临床表现
临床表现
异常。 4.测定PT（外源性）、APTT（内源性），判定凝血
途径异常。 5.凝血因子特异性试验。
表2 出血疾病的实验室检查 名称
BT
PT
APTT
TT
DIC
↑
↑
↑
↑
实验室检查
PLT
Fib
↓
↓
大量输血 肝胆疾病
创伤失血性休克 ppt课件
早期不进行液体复苏较进行液体 复苏的预后好
“死亡三角”
scoop and run”(卷起就跑)
treat and run”(边治边走):
▪ 限制性液体复苏
“允许性低血压”大多数学者认为维 持收缩压80 ~ 90 mm Hg和平均 动脉压60 ~80 mm Hg较为合理
▪ 我科在2001年至2003年对于高海拔地区 失血性休克41例患者做过相关研究，提示 限制性液体复苏策略可降低病死率、再出 血率及减少并发症发生。
创伤性休克（traumatic shock）
（1）创伤后低血容量休克 （2）创伤后心源性休克 （3）创伤后神经性休克 （4）创伤后感染性休克
探讨的仅仅是二者相交的很小部分， 也是急诊室常见的临床危急综合征。
临床表现主要以大量失血（24 h或3 h内失血量超过估计血 容量的1/2）为特点
创伤失血性休克严重程度判断
失血性休克分为四级
级别 失血量（占全血量%）
临床表现
第Ⅰ级
<750ml (<15%)
心输出量和血压正常，无明显临床表现
焦虑不安，血压正常，心输出量和脉压
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第Ⅱ级 750~1500ml (15%~30%)
下降，心率100~120次/min，尿量 20~30ml/h，毛细血管苍白试验（+）
神志模糊，血压下降，心率＞120次 第Ⅲ级 1500~2000ml (30%~40%) /min，呼吸率30~35次/min，尿量
▪ 合理的液体选择方式是: ▪ 晶体溶液为开始复苏的首选及主要选择； ▪ 胶体溶液可在对晶体溶液复苏反应满意时加用； ▪ 从经济方面考虑,应优先使用非蛋白类胶体溶液； ▪ 液体复苏时晶体溶液与胶体溶液比例通常为3∶1。 ▪ 无论用晶体溶液或胶体溶液,也无论用量多少,必
《创伤失血性休克》课件
新型治疗方法的探索
研究者们正在积极探索新的治疗方法，如细胞治 疗、基因治疗等，以期为创伤失血性休克患者提 供更好的救治手段。
临床实践指南的制定
相关学术组织正在制定创伤失血性休克的临床实 践指南，以规范临床救治工作，提高救治成功率 。
未来研究方向
基础研究深入开展
未来需要进一步深入开展创伤失血性 休克的基础研究，探究其发病机制和 病理生理过程，为新治疗方法的研究 提供吸道畅通， 必要时进行机械通气。
控制出血
对明显的出血点进行止 血，如加压包扎、止血
带等。
液体复苏
在伤员血压稳定之前， 进行适当的液体复苏，
以维持血液循环。
康复指导
01
02
03
04
心理辅导
对伤员及其家属进行心理辅导 ，帮助他们面对创伤和康复过
程。
康复训练
根据伤员情况，制定个性化的 康复训练计划，包括物理治疗
临床试验的广泛开展
跨学科合作加强
未来需要加强跨学科合作，整合医学 、生物学、工程学等多学科资源，共 同推进创伤失血性休克的研究和治疗 。
未来需要开展更多大规模、多中心的 临床试验，以验证新型治疗方法的疗 效和安全性。
感谢观看
THANKS
详细描述
患儿因车祸导致骨折和内脏损伤，出现大量失血和休克症状。由于小儿身体发育尚未完全，救治需要 特别注意药物的剂量和方式。通过及时的止血、输血和手术治疗，患儿得以成功救治。
05
总结与展望
当前研究进展
1 2 3
创伤失血性休克诊断标准的完善
随着医学技术的进步，创伤失血性休克的诊断标 准不断得到完善，提高了诊断的准确性和及时性 。
分类
按病因可分为外出血性休克和内出血 性休克，按病程可分为急性和慢性失 血性休克。
研究者们正在积极探索新的治疗方法，如细胞治 疗、基因治疗等，以期为创伤失血性休克患者提 供更好的救治手段。
临床实践指南的制定
相关学术组织正在制定创伤失血性休克的临床实 践指南，以规范临床救治工作，提高救治成功率 。
未来研究方向
基础研究深入开展
未来需要进一步深入开展创伤失血性 休克的基础研究，探究其发病机制和 病理生理过程，为新治疗方法的研究 提供吸道畅通， 必要时进行机械通气。
控制出血
对明显的出血点进行止 血，如加压包扎、止血
带等。
液体复苏
在伤员血压稳定之前， 进行适当的液体复苏，
以维持血液循环。
康复指导
01
02
03
04
心理辅导
对伤员及其家属进行心理辅导 ，帮助他们面对创伤和康复过
程。
康复训练
根据伤员情况，制定个性化的 康复训练计划，包括物理治疗
临床试验的广泛开展
跨学科合作加强
未来需要加强跨学科合作，整合医学 、生物学、工程学等多学科资源，共 同推进创伤失血性休克的研究和治疗 。
未来需要开展更多大规模、多中心的 临床试验，以验证新型治疗方法的疗 效和安全性。
感谢观看
THANKS
详细描述
患儿因车祸导致骨折和内脏损伤，出现大量失血和休克症状。由于小儿身体发育尚未完全，救治需要 特别注意药物的剂量和方式。通过及时的止血、输血和手术治疗，患儿得以成功救治。
05
总结与展望
当前研究进展
1 2 3
创伤失血性休克诊断标准的完善
随着医学技术的进步，创伤失血性休克的诊断标 准不断得到完善，提高了诊断的准确性和及时性 。
分类
按病因可分为外出血性休克和内出血 性休克，按病程可分为急性和慢性失 血性休克。
颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识(2024版)解读PPT课件
物理预防
采用间歇性充气加压装置 、弹力袜等物理措施，促 进下肢静脉回流，降低深 静脉血栓形成风险。
其他相关并发症防范和处理建议
肺部感染预防
加强呼吸道管理，定期翻身拍背、吸 痰，保持呼吸道通畅，降低肺部感染 发生率。
泌尿系统感染防范
注意会阴部清洁，导尿管定期更换， 并进行膀胱冲洗，以减少泌尿系统感 染机会。
义，也是当前临床研究的热点和难点。
02
颅脑创伤急性期凝血功能障碍概 述
定义与分类
颅脑创伤急性期凝血功能障碍是指颅脑受到外力损伤后，在急性期内出现的凝血系统异常，表现为 出血倾向或凝血障碍。
定义
分类
根据凝血功能异常的类型，可分为低凝状态、高凝状态及纤溶亢进等。
发病原因及危险因素
发病原因
颅脑创伤后，脑组织损伤、血脑屏障破坏、颅内压增 高等因素均可导致凝血系统异常。此外，手术、输血 、感染等医源性因素也可能诱发凝血功能障碍。
04
治疗方案及策略探讨
药物治疗选择原则与注意事项
早期使用止血药物
在颅脑创伤急性期，应尽早使用止血 药物以控制出血，避免进一步损伤。
选用合适药物
根据患者的具体情况，选用作用迅速 、疗效确切且副作用小的止血药物。
监测药物反应
在使用止血药物期间，应密切监测患 者的反应和凝血功能指标，及时调整
药物剂量。
的认知和理解。
康复训练指导
根据患者具体情况，制定个性化的 康复训练计划，包括运动训练、认 知训练等，以促进患者全面康复。
用药与饮食指导
告知患者及家属正确的用药方法和 注意事项，以及合理的饮食搭配， 为患者的康复提供有力支持。
生活质量评估指标介绍
日常生活能力评估
创伤性出血与凝血病处理策略
2.控制性复苏
收缩压 80~90mmHg 脑损伤时平均 动脉压 ≥80mmHg
3.液体治疗
低血压时开始复苏 开始/院前可使用等 渗晶体液 严重颅脑外伤不使 用林格氏液 胶体应用要适量 代血浆 同时应用缩血管药物
4.输血
HB 70~90g/L
颅脑损伤者 HB > 100g/L
血小板
如果发生DIC或纤溶亢进而导致纤维蛋白降解产物增加
(在大出血患者会普遍存在) ，血小板的功能将受到损 害，故主张将维持血小板的阈值提高到75×109/L
不同地区血小板制剂中的血小板数量差异往往很大; 血小板并不全部参与到循环中，有相当部分(约33% )被
羁Hale Waihona Puke 在脾脏;部分血小板在输人后可能因免疫学和(或)非免疫学原因 (如药物、DIC等)而被受血者破坏或消耗掉。
6.进一步复苏
6.5 维持血钙在正常范围 6.6 抗血小板药物史
活动性出血或颅内出血建议立 即输注血小板
若使用乙酰水杨酸制剂，建议 使用去氨加压素(0.3ug/kg)
检测血小板功能
6.进一步复苏
6.8凝血酶原复合物
如使用VKA或NOAC，建议早
期使用
使用时机：
凝血酶原活动度<30%时
3H内出血量大于或等于0.5个血容量
入院24H内输血>10U
Larson监测
HR>110bpm SBP<110mmHg BE<-6mmol/L HB<110g/L 以上符合大于等于2项,54%需大量输 血,敏感性69%
创伤性凝血病PPT课件
24
PUZZL损ES伤– Y控our制Tex性t He复re 苏 ( DCR)
焦点
致命性“三联征” 和创伤性凝血病的早期存 在
目标
控制由凝血病引起的失血，包括：晶体液 限量 、多用血制品、纠正酸中毒、防止低 体温
25
损伤控制性复苏具体措施
注意体温监测 控制和减少出血是关键 输注液体或血液制品加温
严重创伤本 身所致引发
创伤后即刻发生，在输液复苏 之前约25%病人入院当即已发 生凝血病，而ISS≥45,60%的 病人在1H内即将发生
21
创伤性凝血病的治疗
原则：
危重患者
快速可靠 止血技术
损伤控制性 手术
条件： 小容量复苏 允许低血压
可靠 止血后
进行 完全复苏
后续处理 遗留问题
22
创伤性凝血病的治疗
约20%的严重创伤 者于创伤后死于严 重感染及并发症
约50%的严重创伤病人在 现场或转运途中如颅脑损 伤或大血管挫伤
3
严重创伤的致死“三联症”
死亡三角
低体温
酸中毒
死亡
凝血功能紊乱
4
创伤性凝血病已知的发病
机制 创伤性出血 稀释性凝血病
大量输液
血小板凝血 因子缺失
获得性凝血病
功能性凝血病
低体温 酸中毒
要报告正常对照组和国际性标准值即INR
14
创伤性凝血病的临床监测
活化部分凝血活酶时间 (APTT）
1、正常参考值：24-36S 2、临床应用：检查内源性凝血因子的一种过
筛试验 3、监测普通肝素首选指标
பைடு நூலகம்纤维蛋白原 （FIB）
1、正常值：：2-4 g/L 2、临床意义：是凝血过程中的主要蛋白质
严重创伤出血和凝血病处理---2016欧洲指南
五、出血与凝血功能障碍的早期处理
5．1凝血功能支持 推荐23：推荐入院后尽早检测并采取措施维持凝血功 能(1C)。
通常要送到中心实验室检测，耗时长（20~60 min） 常规指标只反映凝血初始阶段的功能
体外检测不能真实反映体内的凝血功能
血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能 床旁快速检测技术（point-of-care test） 血小板功能检测 血栓弹力图（TEG）
七、指南执行与质量控制
• 7.1 指南执行 • 推荐38：每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学 依据的临床指南。(１B)
• 7.2 出血控制与预后的评估 • 推荐 39：当地的临床质量与安全管理系统应该包括评估 出血控制与结局关键指标的参数(１C)。
2016 新版指南增加了 3 个１A 级推荐（避免创伤 患者发生低氧血症，对于严重的胸腔、腹腔、腹 膜后出血且血流动力学不稳定的患者需要采取紧 急干预措施，推荐使用等渗晶体液对低血压创伤 患者进行初始复苏），明确提出１B级推荐严重 创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治、 以更好达到早期复苏目的；同时对出凝血的进一 步评估、复苏增加了高级别的推荐措施。
严重创伤出血和凝血病处理--2016欧洲指南（第四版）
背 景
• 严重创伤是一个重要的全球公共卫生问题。
• 全球每年因创伤死亡的患者人数达580万，预测 到2020年，这一数字将会大于800万。 • 创伤后未控制的出血是导致严重创伤患者潜在可 预防死亡的首位原因。
大出血 创伤
死亡三联征
严重创伤大出血处理的欧洲指南
一旦出现凝血紊乱立即中止使用HES。
/BiologicsBloodVaccines40
四、快速止血
创伤性凝血病-
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18
4 早期积极防治凝血病，提高创伤救治效果
随着对创伤性凝血病认识的加深，近年来在相应的处理 上也较以往更为积极，并提出了“损伤控制复苏 （damage control resuscitation,DCR）”的概念。
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DCR
DCR的主要内容包括： ①允许性低血压复苏 ②识别和预防低体温； ③纠正酸中毒； ④早期立即纠正凝血病。
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发病机制－1
2.1 组织损伤是创伤性凝血病发生的基础
创伤的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以 引起内皮细胞损伤，激活凝血进程。
此外受损的内皮细胞，纤溶酶激活，使机体的纤溶活 性增强。
在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步 导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和 加重凝血病。
1.凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括 血PT、PTT、TT、纤维蛋白原、血小板计数、 D二聚体、纤维蛋白降解产物( PDP) 等等, 根据病情必要时每2 ～4 h 重复检查。
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3 早期识别和进行有效的监测
2. Vincent等人进行的一项前瞻性研究【3】发现， 血lac浓度对于预测失血性休克患者的预后及判断液 体反应性是早期而客观的指标，因此应动态监测lac 水平的变化，且应早期使血lac达到正常范围。
创伤性凝血病
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1
全球每年超过500万患者因多发创伤死亡，其
中多发创伤性大出血及创伤性凝血病是导致患者死
亡的主要原因。据统计，多发性创伤的患者中三分
之一存在创伤性凝血病。
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2
创伤性凝血病概念及诊断标准
概念:严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性 的凝血障碍性疾病。
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➢ 血液动力学稳定、不存在上述病情的患者宜做原发损伤修 复确定性手术。
-
16
迅速控制出血
➢ 骨盆环断裂并发出血性休克患者宜立即做骨盆环闭合与稳 定；
➢ 尽管已经做了适宜的骨盆环固定手术，但血液动力学仍然 持续不稳定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和 (或)控制止血手术；
间隔。； ➢ 宜将在手术前使用止血带作为四肢开放性创伤危及生命出
血的止血措施。
抢时间
-
7
早期复苏和防止进一步出血
➢ 宜避免低氧血症； ➢ 给与创伤患者正常流量氧气； ➢ 建议给与具有脑疝征兆的创伤患者高流量氧气。
低氧血症是创伤患者二次损伤的常见原因，保障基本的 通气及氧合。
-
8
诊断和监测出血
➢ 宜根据患者生理学、解剖学损伤模式、损伤机理和患者对 初始复苏的反应类型，对创伤性失血程度做出临床综合评 估；
➢ 宜早期采取措施减少热量损失，给低体温患者保温，达到 并维持正常体温
-
15
迅速控制出血
➢ 严重创伤并发深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病， 表现患者宜做损伤控制手术；
➢ 损伤控制手术的其他适应证包括严重凝血病、低体温、酸 中毒、深部大范围组织创伤、需要做耗时长的手术或者同 时存在腹部以外的严重创伤；
IV级 >2000 >40 >140 降低 >35 无尿 意识模糊、昏睡 晶体液+血液
引自美国外科医师学会高级创伤生命支持，数据基于70Kg男性。
-
10
表3初始液体复苏估计失血及治疗方案
快速恢复
生命体征
恢复正常
估计失血量
小量（10%-20%）
需要继续输注晶体液
低
需要输血
低
准备血液
定型和交叉配血
需要手术
➢ Observe the response to interventions 观察对干预措施的反应
➢ Prevent secondary bleeding and coagulopathy 防治继发性的出血凝血病
-
5
导致出血凝血病的常见因素
-
6
早期复苏和防止进一步出血
➢ 宜将严重创伤患者直接转运至适宜创伤救治机构； ➢ 宜尽可能缩短从患者遭受创伤到接受出血控制之间的时间
➢ 第三个高峰：创伤后数天-数周。死亡原因见于创伤后感 染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症。
-
2
创伤死亡的主要原因
➢ 大出血---------------------------早期 ➢ 严重颅脑损伤 --------------------中晚期 ➢ 脓毒症/MODS --------------------中晚期
➢ 存在心功能不全时宜静注正性肌力药物。
-
14
组织氧合、液体管理
➢ 创伤性出血并发低血压患者的液体治疗在初始阶段宜采用 等渗晶体液，避免过多使用 0.9% NaCl 溶液；
➢ 严重脑创伤患者宜避免使用低渗溶液如林格乳酸钠溶液
➢ 建议限制胶体液使用，因其具有降低凝血功能的负面作用
➢ 红细胞目标 Hb 宜为(70 －90)g/L
有可能
手术医师早期到场
是
一过性反应
弱或无反应
一过性改善后心率加快、 仍然异常 血压下降
中等量并持续出血 （20%-40%）
大量出血（>40%）
低至中
中，作为与输血的桥接
中至高
立即
血型配合
急诊发血
可能
很可能
是
是
-
11
诊断和监测出血
➢ 胸腔、腹腔或者腹膜后明显出血且血液动力学不稳定患者 宜紧急处理；
➢ 血流动力学稳定患者宜做 CT 检查和评估；
-
4
STOP the Bleeding Campaign-2013 停止出血行动
➢ Search for patients at risk of coagulopathic bleeding 寻找有出血凝血危险的病人
➢ bleeding and coagulopathy as soon as they develop 出血凝血发展趋势应立即治疗
➢ 具有出血性休克表现并已确定出血源的患者宜立即做出血 控制手术，除非初始复苏成功；
➢ 具有出血性休克表现、出血源尚未确定的患者宜做进一步 检查；
➢ 疑似躯干创伤的患者宜尽早做影像学(超声或增强 CT)检查，
发现是否存在游离液体。 -
9
表2失血程度评估及初始液体复苏方案
I级
失血量（ml)
<750
占比全身血容量% <15
-
13
组织氧合、液体管理
➢ 在创伤初期，如果无并发脑损伤，在大出血未停止之前， 宜将收缩压维持在 80 – 90 mmHg；
➢ 严重脑创伤(GCS ≤8)患者的平均动脉血压(MAP)宜维持在 ≥80 mmHg；
➢ 在出血控制之前宜采用限制性液体复苏策略，达到目标血 压即可；
➢ 在血压降低至危及生命时，除了液体复苏以外，宜同时给 予血管收缩药物，以维持目标动脉血压；
➢ 宜将初次检测 Hb 水平低下作为严重出血并发凝血病的指 标；
➢ 宜将 Hb 重复检测结果作为出血的实验室指标，因为Hb 初次检测结果正常可能掩盖出血；
-
12
诊断和监测出血
➢ 宜将血清乳酸盐和碱缺失的测定作为出血和休克程度评估 和监测的敏感方法；
➢ 宜采用传统的实验室方法(PT、APTT、血小板和纤维蛋白 原)和(或)黏弹性试验常规、早期、重复监测凝血功能；
其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因。恰当的 处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织 灌注和稳定血流动力学。
-
3
导致创伤后的死亡危险因素
创伤大出血诱发的
致死三联征
体低温
死亡
酸中毒
凝血功能紊乱
大概有1/3的病人在入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能障碍发生率
脉搏bpm
<100
收缩压SBP
正常
呼吸bpm
14-20
尿量ml/h
>30
CNS/精神状态
稍微焦虑
初始液体复苏
晶体液
II级 750-1500 15-30 100-120 正常 20-30 20-30 轻度焦虑 晶体液
III级 1500-2000 30-40 120-140 降低 30-35 5-20 焦虑、意识模糊 晶体液+血液
严重创伤出血与凝血病管理
--欧洲指南2016
郴州市第一民医院重症医学科 王盛标
-
1
创伤后死亡高峰期
➢ 第一个高峰：创伤后数秒-数分钟内。主要见于脑、脑干、 高位脊髓、心脏、主动脉及大血管损伤--几乎没有干预机会。
➢ 第二个高峰：创伤后数分钟-数小时内。主要见于硬膜外、 硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。
-
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迅速控制出血
➢ 骨盆环断裂并发出血性休克患者宜立即做骨盆环闭合与稳 定；
➢ 尽管已经做了适宜的骨盆环固定手术，但血液动力学仍然 持续不稳定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和 (或)控制止血手术；
间隔。； ➢ 宜将在手术前使用止血带作为四肢开放性创伤危及生命出
血的止血措施。
抢时间
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早期复苏和防止进一步出血
➢ 宜避免低氧血症； ➢ 给与创伤患者正常流量氧气； ➢ 建议给与具有脑疝征兆的创伤患者高流量氧气。
低氧血症是创伤患者二次损伤的常见原因，保障基本的 通气及氧合。
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诊断和监测出血
➢ 宜根据患者生理学、解剖学损伤模式、损伤机理和患者对 初始复苏的反应类型，对创伤性失血程度做出临床综合评 估；
➢ 宜早期采取措施减少热量损失，给低体温患者保温，达到 并维持正常体温
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迅速控制出血
➢ 严重创伤并发深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病， 表现患者宜做损伤控制手术；
➢ 损伤控制手术的其他适应证包括严重凝血病、低体温、酸 中毒、深部大范围组织创伤、需要做耗时长的手术或者同 时存在腹部以外的严重创伤；
IV级 >2000 >40 >140 降低 >35 无尿 意识模糊、昏睡 晶体液+血液
引自美国外科医师学会高级创伤生命支持，数据基于70Kg男性。
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表3初始液体复苏估计失血及治疗方案
快速恢复
生命体征
恢复正常
估计失血量
小量（10%-20%）
需要继续输注晶体液
低
需要输血
低
准备血液
定型和交叉配血
需要手术
➢ Observe the response to interventions 观察对干预措施的反应
➢ Prevent secondary bleeding and coagulopathy 防治继发性的出血凝血病
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导致出血凝血病的常见因素
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早期复苏和防止进一步出血
➢ 宜将严重创伤患者直接转运至适宜创伤救治机构； ➢ 宜尽可能缩短从患者遭受创伤到接受出血控制之间的时间
➢ 第三个高峰：创伤后数天-数周。死亡原因见于创伤后感 染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症。
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创伤死亡的主要原因
➢ 大出血---------------------------早期 ➢ 严重颅脑损伤 --------------------中晚期 ➢ 脓毒症/MODS --------------------中晚期
➢ 存在心功能不全时宜静注正性肌力药物。
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组织氧合、液体管理
➢ 创伤性出血并发低血压患者的液体治疗在初始阶段宜采用 等渗晶体液，避免过多使用 0.9% NaCl 溶液；
➢ 严重脑创伤患者宜避免使用低渗溶液如林格乳酸钠溶液
➢ 建议限制胶体液使用，因其具有降低凝血功能的负面作用
➢ 红细胞目标 Hb 宜为(70 －90)g/L
有可能
手术医师早期到场
是
一过性反应
弱或无反应
一过性改善后心率加快、 仍然异常 血压下降
中等量并持续出血 （20%-40%）
大量出血（>40%）
低至中
中，作为与输血的桥接
中至高
立即
血型配合
急诊发血
可能
很可能
是
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诊断和监测出血
➢ 胸腔、腹腔或者腹膜后明显出血且血液动力学不稳定患者 宜紧急处理；
➢ 血流动力学稳定患者宜做 CT 检查和评估；
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STOP the Bleeding Campaign-2013 停止出血行动
➢ Search for patients at risk of coagulopathic bleeding 寻找有出血凝血危险的病人
➢ bleeding and coagulopathy as soon as they develop 出血凝血发展趋势应立即治疗
➢ 具有出血性休克表现并已确定出血源的患者宜立即做出血 控制手术，除非初始复苏成功；
➢ 具有出血性休克表现、出血源尚未确定的患者宜做进一步 检查；
➢ 疑似躯干创伤的患者宜尽早做影像学(超声或增强 CT)检查，
发现是否存在游离液体。 -
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表2失血程度评估及初始液体复苏方案
I级
失血量（ml)
<750
占比全身血容量% <15
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组织氧合、液体管理
➢ 在创伤初期，如果无并发脑损伤，在大出血未停止之前， 宜将收缩压维持在 80 – 90 mmHg；
➢ 严重脑创伤(GCS ≤8)患者的平均动脉血压(MAP)宜维持在 ≥80 mmHg；
➢ 在出血控制之前宜采用限制性液体复苏策略，达到目标血 压即可；
➢ 在血压降低至危及生命时，除了液体复苏以外，宜同时给 予血管收缩药物，以维持目标动脉血压；
➢ 宜将初次检测 Hb 水平低下作为严重出血并发凝血病的指 标；
➢ 宜将 Hb 重复检测结果作为出血的实验室指标，因为Hb 初次检测结果正常可能掩盖出血；
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诊断和监测出血
➢ 宜将血清乳酸盐和碱缺失的测定作为出血和休克程度评估 和监测的敏感方法；
➢ 宜采用传统的实验室方法(PT、APTT、血小板和纤维蛋白 原)和(或)黏弹性试验常规、早期、重复监测凝血功能；
其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因。恰当的 处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织 灌注和稳定血流动力学。
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导致创伤后的死亡危险因素
创伤大出血诱发的
致死三联征
体低温
死亡
酸中毒
凝血功能紊乱
大概有1/3的病人在入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能障碍发生率
脉搏bpm
<100
收缩压SBP
正常
呼吸bpm
14-20
尿量ml/h
>30
CNS/精神状态
稍微焦虑
初始液体复苏
晶体液
II级 750-1500 15-30 100-120 正常 20-30 20-30 轻度焦虑 晶体液
III级 1500-2000 30-40 120-140 降低 30-35 5-20 焦虑、意识模糊 晶体液+血液
严重创伤出血与凝血病管理
--欧洲指南2016
郴州市第一民医院重症医学科 王盛标
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创伤后死亡高峰期
➢ 第一个高峰：创伤后数秒-数分钟内。主要见于脑、脑干、 高位脊髓、心脏、主动脉及大血管损伤--几乎没有干预机会。
➢ 第二个高峰：创伤后数分钟-数小时内。主要见于硬膜外、 硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。