中职学校学生家庭情况调查评议表.docx

附件 1

中职学校学生家庭情况调查评议表

学校：延安职业技术学院年级：2018 级系（中心）班级：

学生

姓名性别出生年月民族

基本身份证号码电话户籍信息□城镇□县镇非农□农村信息

详细通讯地址邮政编码

姓名

与学生

工作（学习）单位

年收入健康年龄职业

状况关系（元）

家庭

成员

情况

家庭人口数：；赡养人口数：；

家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源类型：；

家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；

本人是否残疾：□是□否；残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；家庭是否单亲家庭子女：□是□否；父母是否丧失劳动能力：□是□否；

经济是否孤儿：□是□否；家中是否有大病患者：□是□否；

信息是否残疾人子女：□是□否；是否烈士子女或优抚子女：□是□否；

是否建档立卡的贫困户：□是□否；是否低收入家庭：□是□否

家庭是否遭受自然灾害：□是□否；自然灾害具体情况描述：；

家庭是否遭受突发意外事件：□是□否；突发意外事件具体情况描述：；

是否五保户：□是□否；是否低保户：□是□否

该生家庭经济是否困难：

学

生

家□是□否

庭

所经办人签字：

在

地

村

（单位名称：

居（加盖公章）

）

委

会

年月

户主姓名：户主姓名：

学

户主身份证号：

学

户主身份证号：

生生

家该生家庭目前是否是低保家家该生家庭目前是否是农村建档

庭庭：庭立卡贫困户：

所

□是□否

所

□是□否在在

地经办人签字：地经办人签字：

县县

级级

民单位名称：扶单位名称：

政（加盖公章）贫（加盖公章）

日部部

门门

年月日年月日

学生

陈述

申请

认定

理由

学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

A．家庭经济特别困难□

民推B．家庭经济困难□陈

主荐述

评档理议次C．家庭经济一般困难□评议小组组长签字：

由

D．家庭经济不困难□

年月日

经评议小组推荐、认真审核后

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为：

。

认学

定校

决意校长签字：

定见

年月

（学校公章）

日

注：证明材料可附于表后。