中国居民健康风险评估问卷电子版
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xx 居民健康风险评估问卷
您好！欢迎您参加“个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。
我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。谢谢您的合作！
第一部分个人基本信息
第二部分个人健康状况疾病家族史一、您的亲属是否患有下列疾病 (多选题，若有，请选，没有不用填写) 1.您的父亲是否患有以下疾病？( ) 2.母亲是否患有以下疾病？( )
G肺结核H冠心病I脑中风J慢性肝炎K肝癌胃癌LN慢性支气管炎或肺气肿M大肠癌
) 3.兄弟是否患有以下疾病？( 姐妹是否患有以下疾病？( 4. )
) 5.女儿是否患有以下疾病？( 二、请选择您目前或曾经患
过的疾病：)
心脑血管系统及代谢性疾病： 1.(
C 心力衰竭 B 高血压病 A 冠心病或心肌梗死
糖尿病 D E 痛风血脂异常F
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G 脑中风
2.呼吸系统疾病: （
)
A 慢性支气管炎
B 哮喘
C肺气肿
D 肺结核
E慢性职业性肺病F肺心病
G 肺癌
3.消化系统疾病：（
)
A 慢性肠道疾病
B 慢性胃炎或溃疡病
C 慢性肝炎
D 痔疮
E 肝硬化
F 肝癌
G 大肠癌
H 胃癌
4.其它疾病：（
)
A 贫血B慢性肾衰竭 C 骨质疏松
症
D既往骨折史 E 类风湿关节炎 F 前列腺癌G前列腺疾病史
三、月经史和生育史（只限女性填写）
您第一次来月经的年龄是岁？
您结婚时的年龄是岁？
您是否生育过孩
子？( )
A 是（继续回答第3〜5题）
B 否（跳至回答第6
题）
您生育第 1 个孩子
（
或第一胎）的年龄是岁？您总共生育了个孩子？
您累积哺乳喂养孩子的时间是 年。
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1•大米、面粉类(1碗米饭〜2两)( )
A 不吃
B 每天吃 ___ 次，每次吃 _____ 两 ；
C 每周吃 ___ 次，每次吃 _____ 两。
2.杂粮类(玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类 ) ( )
A 不吃
B 每天吃 ___ 次，每次吃 ____ 两 ；
您是否已经绝经？ ( ) A 是(继续回答第7〜9题) 您绝经时的年龄是 岁？ 您绝经后是否使用雌激素？ ( A 是
B 否
如果您使用了雌激素，使用了 11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？ A 是 B 否
12. 你多长时间做一次乳腺检查？
A 1 年或不到 1 年做一次 C 3 年做一次
四、饮食习惯 请回忆您过去一周
B 否(结束第九部分问题回答)
)
__年。
( ) ( )
B 2 年做一次 D 不做
C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
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3•肉类（包括内脏类，1副扑克牌大小〜2两）（）
A 不吃
B 每天吃 ___ 次，每次吃 ____ 两；
C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
4•鱼类（1副扑克牌大小〜2两）（）
A 不吃
B每天吃_____ 次，每次吃 _____ 两;
C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
5•蛋类（1个鸡蛋〜1两）（）
A 不吃
B 每天吃 ___ 次，每次吃 ____ 两；
C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
6•奶类（1袋240毫升的奶~ 1杯）（）
A 不喝
B 每天喝 ___ 次，每次喝 ____ 杯;
C每周喝____ ，每次喝 _______ 。
7•大豆及豆腐、豆干等（1副扑克牌大小〜2两）（）A 不吃次，每次吃______ 两； ___ B每天吃次，每次吃每周吃C ____ ））〜1（2408豆浆毫升杯（
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A 不喝
B 每天喝 ____ 次，每次喝 ____ 杯;
C每周喝______ ，每次喝 ______ 。
9•新鲜蔬菜（1碗炒熟的青菜~ 6两）（）
A 不吃
B 吃：每天吃 ____ 次，每次吃____ 两；
C 每周吃 ____ 次，每次吃 ____ 两。
10•新鲜水果（1个苹果〜4两）（）
A 不吃
B 每天吃 ____ 次，每次吃 ___ 两；
C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
11.除豆浆外的其它豆制品（豆腐、豆芽等）（）
不吃A
____ 每天吃____ 次，每次吃两；B
每周吃____ 两。次，每次吃 ____ C
）12.您的口味与周围的人相比如何？（很淡A略淡E C相同略咸D 很咸E
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13. 您通常吃哪种肉？（“肉类”选择“不吃”的，不用回答）（）A瘦肉
B肥瘦肉
C肥肉
D动物内脏
14. 您通常每周吃几次油炸食品（如油饼、油条、炸糕等）?（）
A 不吃
B 1〜4次/周
C 5〜7次/周
D 7 次以上/周
15. 您通常每周吃几次点心或甜食（如蛋糕、巧克力、饼干及各种烘培点心等）?（）
A 不吃
B 1〜4 次/周
C 5〜7 次/周
D 7 次以上/周
16. 您通常每周喝几次含糖饮料（如可乐、果汁饮料等）？（）
A 不喝
B 1〜4 次/周
C 5〜7 次/周
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