第三节 器官移植

第三节器官移植

一、久远的梦想----今朝实现

用移植器官治疗脏器疾病，是人类久远的梦想。大约在公元前600年，古印度的外科医师就用从病人本人手臂上取下的皮肤来重整鼻子。这种植皮术实际上是一种自体组织移植技术，与此后的异体组织移植术成为今天异体器官移植手术的先驱。公元前300年，在《列子》中就有神医扁鹊为人换心脏以治疗疾病的记载。在文艺复兴时期，欧洲有想象移植肢体的油画，16世纪有牙齿移植的记载，18世纪开始出现学者做器官移植的动物实验。

眼角膜移植是最先取得成功的异体组织移植技术。首次眼角膜移植是由一位爱尔兰内科医师比格于1840年前后完成的。他将从羚羊眼球上取下的角膜移植到人的眼球上。

器官移植比组织移植复杂得多，难度也更大。现代的器官移植历史应该从美籍法国外科医生阿历克西斯.卡雷尔的工作算起。1905年他把一只小狗的心脏移植到大狗颈部的血管上，并首次在器官移植中缝合血管成功。结果小狗的心脏跳动了两个小时，后来由于血栓栓塞而停止跳动。这位最早尝试移植心脏的先驱者，因他的多项研究成果而荣获1912年诺贝尔医学和生理学奖。

1954年12月23日，美国波士顿医生约瑟夫·梅里为一对孪生兄弟成功实施肾脏移植手术，病人术后存活的8年，并且结婚生子，代表着人类器官移植手术首次取得成功。

二、器官移植技术发展快速

20世纪，器官移植技术随着外科手术、免疫抑制药物、器官和细胞分离保存技术及移植免疫学基础的迅速发展，已成为脏器功能衰竭终末期的有效、常规性治疗手段，并取得了丰硕的成果和巨大进展。到1998年止，全世界已施行同种肾移植447182例次；215个肝移植中心开展了62502例肝移植，在大器官移植中仅次于肾移植，并且术后一年存活率达90％，五年存活率＞70％，最长存活者已达28年。胰肾联合移植已近万例，美国每年实施胰肾联合移植千例以上，一年存活率

＞80％。全球心脏移植已达48511例，单肺移植5347例，双肺移植3571例，心肺移植2510例。越来越多的绝症患者通过接受器官移植手术获得了第二次生命，他们过着与正常人一样的生活，生儿育女，心理健康。

我国器官移植技术的起步于20世纪60年代，从小器官移植，如角膜、肢体等到心脏、肝脏、肺脏、肾脏、脾脏等大器官移植，发展速度很快。可以说我国在器官移植的某些领域已经具有国际先进水平。

器官移植技术的基础理论每三年更新一次，临床技术也日渐提高。在20世纪末期，肾移植还仅是少数医院才能做的高难度手术，现在已经成为常规手术。

人的免疫系统能排斥异种蛋白，保证个体正常生长，它的复杂性仅次于人的神经系统。免疫反应是人体对外来异物的反应，它对于因细菌、病毒等引起的疾病是一种非常有效的防御作用。遗憾的是免疫系统并不能够清除地区别哪些外来物质对自身有利或是有害，而是对所有非己之物都毫不留情地加以排斥，哪怕是为了拯救生命而移植来的心脏、肾脏等器官，这样就使得器官移植遇到了极大的困难。因此解决免疫排斥反应是人类器官移植成败的关键问题。目前专家用药物来控制免疫系统，使人的免疫力下降，保证供体的存活。进入80年代后，强力免疫抑制剂环孢素等新型抑制剂的应用，大大提高了移植器官的存活率。

器官移植的基础理论也有飞速提高，20世纪，1／3的诺贝尔医学奖与器官移植有关。1954年第一例肾移植手术成功到现在，已经有了几十万例器官移植病人，它的种类也从单一的肾移植发展到心、肺、胰腺、小肠移植等以前不敢涉足的禁区。

三、存在问题

器官移植术在技术和基础研究方面取得了很大的发展，但在其他方面还存在一些问题。

（一）供体缺乏

目前最大的困难是供体缺乏，很多人在等待中死亡。这首先遇到的是观念上的障碍，诸如“肌肤毛发受之父母，必须全尸寿终”等。有了这种观念，就很难把器官捐献出来。供体缺乏来源，器官移植也就无从谈起了。甚至，器官来源的

多少和类型从某种程度上决定了一个国家临床器官移植发展的水平。有资料显示，供体与等待器官移植的受体的比例是1：10。目前，我国人体器官的供求比为1∶100，仅以肝移植为例，每年全国约有3000名患者接受肝移植，但需要获得供体器官进行移植的患者却多达30多万。

（二）供体质量问题

这里涉及到死亡的概念。只有把脑死亡概念应用于临床实践，才能保证供体质量。目前西方国家大多通过了脑死亡法。即把脑反射信号消失作为人死亡的标志。这大大增加了器官移植的来源。而且西方国家宣传广泛，愿意在死后捐献器官的人越来越多，通过备案，在突然事件发生后，捐献的器官会迅速移植到病人身上。

脑死亡与我国传统观念相悖，我国是以呼吸、心跳停止作为死亡标志的。在大脑反射消失的情况下，可以维持人的呼吸，而人的心脏、血压甚至是正常的，所以至今我国没有通过脑死亡法。这无疑大大减少了供体的来源。加之我国宣传不够，愿意在死后捐献器官的人不多，大力开展亲属移植在我国是解决供体紧张的可行方法。

（三）立法问题

观念问题解决了，供体来源和供体质量问题也解决了，在实际操作时，则需要有法可依，一切必须在法律的规范下操作。很多国家立法规定，每个人都有权利确定是否捐献自己的器官，并且是在领取驾驶执照时由本人签署这项决定的。多数西方国家器官捐献有以下三种形式。

“推测同意”是指除非患者特意申请死后不捐献器官，一般患者在被诊断为脑死亡后就自然成为供体，如日本、俄罗斯、匈牙利、奥地利、芬兰等国。

“指定同意”是一种志愿捐献器官体系，已经表达捐献意愿的患者，亲属在其死亡时允许捐献器官，如丹麦、德国、英国。

“请求捐献”，即负责器官捐献的医生有责任向患者家属表示器官捐献的请求，如美国和加拿大。

（四）经济原因

经费的短缺，严重妨碍着器官移植的发展。以我国的肝脏移植为例，移植第一年就需要医疗费用约30万—40万元，以后服用免疫抑制剂每年需要10万元左右的费用，这无疑会将经济不宽裕的患者拒之门外。

四、器官移植新领域

（一）异种移植

一般将器官移植分为自体移植(指移植物取自受者自身)，同系移植(指移植物取自遗传基因与受者完全相同或基本相似的供者)，同种移植(指移植物取自同种但遗传基因有差异的另一个体)和异种移植(指移植物取自异种动物)。

临床上进行的器官移植，主要是遗传背景不完全相同的同种移植。目前，异种移植已经成为一个热门的研究领域。从动物身上寻求病人需要的器官是当今生物医学领域国际性的难题，这一研究推动了分子生物学、细胞生物学、发育生物学、血液学、免疫学和遗传学等诸多相关学科的发展。在过去50年，人类和动物之间移植的实验一直都有进行，结果喜忧参半。1963年，一名患者依靠一个黑猩猩的肾活了9个月。1984年，一名婴儿依靠猩猩的肾脏活了20天。但是，失败的例子更多。

目前专家们在寻找适合移植给人类的异种动物器官，尽力克服人体对动物器官强烈的免疫排斥反应。最适合用于人类异种移植的动物是猪。猪的生理指标与人接近，比如人的平均体重为60公斤，小型猪为40－80公斤，人的体温为37－38摄氏度，猪为37－38摄氏度，人的心率60－100／分钟，猪为55－60次／分钟等，最有意义的是猪的肾脏结构、肾小球滤过率、肾血流量及尿液体浓缩功能与人相同，脏器大小也与人体相近。猪有易于进行遗传工程改造、饲养容易、繁殖快，可大量获取等诸多优点。而且猪与人的共患病少，不会把某些严重的人源性疾病传染给人类，比如艾滋病、肝炎等。

异种器官移植有强烈的免疫排斥反应。大量的研究表明，异种器官移植要过三道关：超急性排异，延缓性排异和急性排异（T细胞介导的排异）。专家们正在研究用行之有效的化学免疫抑制剂解决排斥反应，用基因改造技术获得转基因