广东省互联网医疗监管平台接入申请表
医院外网开通申请表
6、定期更新杀毒软件，做到每天对计算机进行扫描杀毒，如发现问题及时断网并联系信息部门。
请认真阅读以上条款，如同意并能严格执行，签字送交信息网络中心。
申请原因：
申请科室
主任意见年 月Biblioteka 日申请使用人签字年月日
医院外网申请表
风险说明
医院的网络是业务网络，外网的开通会给全院的网络安全带来一定的安全隐患，如因业务需要开通外网，在遵守国家互联网使用相关法律的前提下，请认真阅读以下条款
1.开通前用杀毒软件查杀过的U盘、移动硬盘备份你电脑内的重要资料
3.不要打开任何可疑的邮件、网址链接、附件下载等。
4.不允许在同一台计算机上进行内外网的切换，如在外网中病毒并带入我院内部业务网络，锁定IP后，造成的损失追究相关人员及科室责任。
信息分管领导签字
年月日
互联网接入服务业务申请所需填写材料和注意事项
跨地区增值电信业务经营许可证申请表网络与信息安全保障措施注1：有害信息发现和过滤、日志留存等方面的网络信息安全技术手段的详细材料，包括功能目的、技术方案、处置流程、保障措施等，具体内容应符合《互联网信息服务管理办法》等相关规定。
对于尚未进行实质性系统建设的申请者，应提供同步配套建设信息安全技术手段的承诺，并报送建设方案和实施计划等材料。
注2：申请互联网数据中心、互联网接入服务、信息服务业务（不含固定网电话信息服务）和互联网信息服务（仅限合资企业）的应提供配合开展公共网络环境治理工作的承诺。
具体内容应符合《通信网络安全防护管理办法》、《互联网网络安全信息通报实施办法》、《木马和僵尸网络监测与处置机制》、《公共互联网网络安全应急预案》、《域名系统安全专项应急预案》和通信网络安全防护系列标准。
互联网信息服务相关信息表法定代表人签字：公章二O一年月日互联网信息服务相关信息表填表说明1.申请企业如尚未设立任何网站的，无需填写此表。
2.相关法规依据：《互联网信息服务管理办法》（国务院令第292号）、《非经营性互联网信息服务管理办法》（原信息产业部令第33号）、《互联网电子公告服务管理规定》（原信息产业部令第3号）、《互联网新闻信息服务管理规定》（国务院新闻办公室原信息产业部联合部令第37号）、《互联网出版管理暂行规定》（新闻出版总署原信息产业部令第17号）、《互联网医疗卫生信息服务管理办法》（卫生部）、《互联网药品信息服务管理办法》（国家食品药品监督管理局令第9号）、《互联网文化管理暂行规定》（文化部令第27号）、《互联网等信息网络传播视听节目管理办法》（国家广播电影电视总局令第39号）。
3.“网站接入方式”栏应当填写虚拟主机、主机托管或专线接入等接入方式。
4．“服务器放置地”栏填写网站服务器或租用的服务器空间所在的省（自治区、直辖市）或其他地点。
5．“网站接入服务提供单位名称”应填为其网站提供接入互联网内服务的互联网接入服务提供者的名称。
互联网医疗服务监管平台数据监管接口规范(Ver1.2)
2.5.2. 医疗争议（不良事件）记录.......................................................................... 52
3.
附件...................................................................................................................................53
2.4.1. 远程门诊记录.................................................................................................. 36
2.4.2. 远程会诊记录.................................................................................................. 38
2.3.5. 互联网护理服务记录...................................................................................... 29
2.3.6. 互联网护理专项评估记录.............................................................................. 31
2.4.5. 远程病理记录.................................................................................................. 46
互联网医院申办指南
建设和运营：通常由互联 医院管理、明医众
院独立设置 3、对接省级互联网医院监管 网医疗企业或其他开办 禾、安翰科技、阿
平台；
互联网医院的企业进行 里健康、众安、京
4、向发放设置批准书的卫生 平台搭建并负责运营。 东健康、航信景联、
健康部门申请执业登记；
好心情、1 药网、
5、卫生健康部门审查验收；
七乐康
当地互联网医疗监管服务平台正式上线后，从 2019 年底加强了互联网医院的设置、执业许可及 其诊疗活动、监督管理，并于 2020 年 5 月印发了《海南省互联网医院管理办法（试行）》，2020 年发放的牌照均在 5 月之后。
尽管海南有多条限制类条件，但要实现并不算太困难，从 2020 年的审批情况来看，海南依然是 适合企业申办互联网医院的区域。
2.1 企业主导型区域.............................................................................................................30 2.2 融合发展区域.................................................................................................................31 2.3 实体主导型区域.............................................................................................................33 3 互联网医院申办实例................................................................................................................35 3.1 实体医院独立设置互联网医院.....................................................................................35 3.2 合作共建互联网医院.....................................................................................................36 3.3 第三方依托实体医院申请互联网医院.........................................................................38
数字证书申请表格
数字证书申请表——广东省医用耗材交易系统专用I.申请业务种类数字证书 :张,□新申请年□更新续期年□更改□注销□补办□解锁（注意：一张数字证书绑定一个用户名，申请多少张证书须同时供给多少个本单位已在耗材系统成功注册的用户名）II.申请单位基本资料单位名称：绑定用户名：组织机构代码：单位有效证件：营业执照号 /一致社会信誉代码：（起码填写一个）其余有效证件及号码：单位联系电话：电子邮箱：邮编：单位法定住处 :通信地点：III.经办人资料姓名：手机：电子邮件：身份证号：（请认真校正身份证号码保证无误）IV. 申请单位申明本单位在此郑重申明：本单位受权上述经办人代劳本单位数字证书申请，本单位保证所填写的内容和提交的证明资料真切、完好。
本单位已认真阅读并赞同接受《广东省电子商务认证有限公司电子认证服务协议》的各项内容，若有违犯愿意肩负由此惹起的全部结果。
经办人签订：申请单位盖印：申请日期：年月日V.用户须知1、办理数字证书业务时需交验：①《数字证书申请表》原件( 加盖公章，一式二份); ②经办人身份证原件以及复印件一份( 加盖公章 );③《营业执照》原件或《组织机构代码证》原件备查;④新申请需同时提交《电子印章申请表》原件一份; ⑤办理解锁的需同时提交原电子密匙。
2、申请单位提交给省药交中心的“公司营业执照扫描件”、“组织机构代码证扫描件”和“电子印章申请表扫描件”一定与原件一致。
3、在发现申请单位违犯上述签订的申明中的有关规准时，广东省电子商务认证有限公司有权拒绝供给服务，或许注销已签发的证书，但不必退还已收取的各项花费，并保存追查申请单位有关责任的权益。
VI. 受理审查（以下由证书受理员填写）受理员：受理时间：年月日时备注：复查员署名：业务受理点（盖印）：1 / 2电子认证服务协议为了保障数字证书申请人的合法权益，保护广东省电子商务认证有限公司（以下简称“网证通”）的合法经营权益，两方本着同等、自发的原则，完成本协议，两方共同恪守履行。
互联网医院监管平台接口字典文档更新说明V17
1∙7版修改内容：
根据互联网医院类型，分为西医类和中医类，分别采用不同的接口上传诊疗数据，本次升级新增了中医类接口。
西医类医院（未作变动）：
监管平台建设•互联网诊疗接口标准（西医）-V2023041301.x1sx
监管平台建设-互联网诊疗信息上传XM1样例（西医）-V2023041301.XM1
数据上传UR1：/ihosp/c1inic?access_token=ACCESS_TOKEN
中医类医院：
监管平台建设•互联网诊疗接口标准（中医）-V2023041301.×1sx
监管平台建设•互联网诊疗信息上传XM1样例（中医）-V2023041301.XM1
数据上传UR1：/ihosp/tcm?access_token=ACCESS_TOKEN
V1.7版包含如下文件：
北京市医疗服务与执业监管平台-互联网医院数据采集接口说明-V1.7-20230413.pdf
监管平台建设•互联网诊疗接口标准（西医）-V2023041301.×1s×
监管平台建设■互联网诊疗信息上传XM1样例（西医）-V2023041301.XM1
监管平台建设•互联网诊疗接口标准（中医）-V2023041301.x1sx
监管平台建设-互联网诊疗信息上传XM1样例（中医）-V2023041301.XM1
根证书文件：bjcaroot.cer
中间证书文件：bjca1.cer
另外：因为1.6版涉及的3个指标更新（中西医都一样）按计划于2023年5月1日0点开始执行，也一并附上，请各机构及时调整字典表。
医疗急救站入网申请书模板
尊敬的医疗机构负责人：您好！我代表XXX医疗急救站，向您提交我们的入网申请。
我们希望能够加入贵机构的急救网络，为提供更高效、更优质的急救服务共同努力。
首先，请允许我简要介绍一下我们的急救站。
XXX医疗急救站成立于XXXX年，位于XXXX地区，交通便利，地理位置优越。
我们是一所集医疗、急救、康复为一体的综合性医疗机构，拥有一支专业、高效、经验丰富的急救团队。
我们的医护人员均具备丰富的急救经验，熟练掌握各种急救技能，能够在关键时刻为患者提供及时、准确的救治。
此外，我们急救站配备了先进的医疗设备，如救护车、心脏除颤仪、呼吸机、监护仪等，确保在紧急情况下能够迅速、有效地开展急救工作。
同时，我们与周边医疗机构建立了紧密的合作关系，形成了区域协同救治体系，为患者提供全方位的急救保障。
我们深知，急救工作的重要性。
在紧急情况下，每一分钟都关系到患者的生命安全。
因此，我们始终致力于提升急救服务质量，提高救治成功率。
加入贵机构的急救网络，将有助于我们更好地实现这一目标。
我们相信，通过与贵机构的携手合作，我们可以实现资源共享、优势互补，为患者提供更加便捷、高效的急救服务。
同时，我们也将严格遵守贵机构的规章制度，积极参与急救网络的管理和培训，共同提升急救服务水平。
为了表达我们的诚意，我们承诺在加入贵机构急救网络后，将积极参与各项公益活动，为提高社会急救意识贡献力量。
同时，我们也将根据贵机构的要求，定期进行质量评估和整改，确保急救服务的质量和安全。
最后，我们真诚地希望贵机构能够支持我们的申请，让我们有机会为更多的患者提供及时、有效的急救服务。
我们将竭尽全力，为急救事业的发展贡献自己的一份力量。
感谢您在百忙之中阅读我们的申请，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：（签名）XXX医疗急救站日期：。
互联网医疗信息服务申请表
山东省互联网医疗保健信息服务
复核申请表
申请网站名称：___ _青岛XX医院______
申请日期：__20XX 年 XX 月 XX 日__
山东省卫生厅
填表说明
一、填写要求
1、本申请书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
2、申请书及所附资料原件一份，复印件1份。
3、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
4、每份资料单独编写页码，并注明材料名称，装订成册，逐页加盖公章。
5、提交材料一律用A4纸反正面打印（复印），建议中文用宋体小4号字，英文用12号字。
二、受理地点及联系方式
地址：青岛市市南区香港中路17号市行政审批服务大厅2楼卫生局窗口
电话：85916378
E-mail：**************
经办人（委托代理人）证明
委托人：青岛XX医院
经办人（被委托人）：丁XX
联系电话（手机）：159XXXXXXXX
（委托）办理事项：互联网医疗保健信息服务
委托人盖章或签字：
20XX年XX月XX日
附件1
互联网医疗保健信息服务专业人员名录。
互联网医疗服务监管平台数据监管接口规范（Ver1.2）
互联⽹医疗服务监管平台数据监管接⼝规范（Ver1.2）天津市互联⽹医疗服务监管平台数据监管接⼝规范（Ver1.2）⽬录天津市互联⽹医疗服务监管平台..................................................................错误！未定义书签。
数据监管接⼝规范.. (1)1.接⼝规范说明 (5)1.1.签名规则 (5)1.2.加解密规则 (5)1.3.调⽤平台接⼝ (5)1.4.http层code返回码说明 (6)1.5.业务层msgCode返回码说明 (6)1.5.1.常见msg信息参考 (7)1.6.⽹络结构 (8)1.7.服务地址 (8)2.接⼝说明 (9)2.1.业务备案接⼝ (9)2.1.1.机构诊疗业务备案 (9)2.1.2.医师诊疗业务备案 (10)2.1.3.机构诊疗科⽬备案 (11)2.1.4.互联⽹护理服务项⽬备案 (12)2.2.基础监管数据 (13)2.2.1.机构信息 (13)2.2.2.诊疗科室信息 (14)2.2.3.医疗⼈员信息 (15)2.2.4.互联⽹医院⽤户协议备案监管 (17)2.2.5.互联⽹医院药品⽬录备案 (18)2.2.6.互联⽹医院处⽅配送药企（店）备案 (19)2.2.7.互联⽹护理医疗耗材⽬录备案 (20)2.3.业务监管数据 (21)2.3.1.在线咨询信息 (21)2.3.2.在线复诊信息 (23)2.3.3.在线处⽅信息 (25)2.3.4.在线处⽅核销（配送、发药、购药）信息 (28)2.3.5.互联⽹护理服务记录 (29)2.3.6.互联⽹护理专项评估记录 (31)2.3.7.互联⽹护理医疗耗材使⽤记录 (32) 2.3.8.互联⽹护理医疗废物处置记录 (34) 2.3.9.互联⽹护理护⼠实时位置记录 (35) 2.4.互联⽹远程医疗业务监管数据 (36) 2.4.1.远程门诊记录 (36)2.4.2.远程会诊记录 (38)2.4.3.远程影像诊断记录 (41)2.4.4.远程⼼电诊断记录 (43)2.4.5.远程病理记录 (46)2.4.6.远程转诊记录 (48)2.5.质量监管数据 (50)2.5.1.评价信息 (50)2.5.2.医疗争议（不良事件）记录 (52)3.附件 (53)3.1.国家诊疗科⽬字典（专科字典） (53) 3.2.天津市⾏政区划字典 (57)3.3.医⽣职称字典 (58)3.4.机构类别字典 (59)3.5.机构级别 (64)3.6.机构等次 (65)3.7.民族字典 (65)3.8.证件类型 (66)3.9.药品分类代码字典 (67)3.10.互联⽹护理服务项⽬字典 (70)1.接⼝规范说明⾃建平台应⽤向监管平台申请appid,appsecret,aesEncodeKey；申请需要调⽤的服务权限；根据加密规则加密请求数据；根据签名规则⽣成签名；发送请求。
互联网药品信息服务申请材料
互联网药品信息服务申请材料一、互联网药品信息服务申请表二、互联网药品信息服务申请人基本情况登记表三、互联网药品信息服务申请人情况简介四、互联网药品信息服务申请人组织机构情况介绍五、互联网药品信息服务申请人法定代表人或负责人简历六、互联网药品信息服务申请人法定代表人或负责人复印件七、互联网药品信息服务申请人单位证件复印件（如企业营业执照复印件）八、互联网药品信息服务申请人网站基本情况介绍（包括网站栏目设置、信息发布方式等）九、互联网药品信息服务申请材料真实性自我保证声明十、互联网药品信息服务保证书（由申请人法定代表人或负责人签署）十一、互联网药品信息服务申请材料目录（按申请材料顺序排列）以上是互联网药品信息服务申请材料的基本内容，不同地区和部门的具体要求可能会有所不同。
因此，在提交申请前，建议大家先了解当地部门的具体要求，并仔细阅读相关文件和规定。
确保大家的申请材料完整、真实、准确，以避免不必要的麻烦。
药品经营许可证是药品经营企业必须持有的重要证件，是其合法经营药品的凭证。
然而，由于企业经营状况的变化，许可证可能需要进行更换。
本文将详细阐述药品经营许可证换证申请审批表的填写和审批流程，以确保企业能够顺利完成换证申请。
工商营业执照或其他法人资格证明文件原件及复印件。
其他相关材料（如企业简介、经营场所证明等）。
准备申请材料：企业需准备好上述申请材料，确保所有信息的准确性和完整性。
提交申请：将填好的申请材料提交给当地药品监督管理部门。
审核：药品监督管理部门将对申请材料进行审核，包括对现场进行检查，以确保企业符合相关法规要求。
公示：审核通过后，管理部门将在官方网站上公示换证信息，以便社会监督。
发证：公示期满且无异议后，管理部门将颁发新的药品经营许可证。
所有申请材料应清晰、准确、完整，并按要求加盖企业公章。
申请过程中，企业应积极配合药品监督管理部门的各项工作，包括接受现场检查等。
如发现申请材料有虚假内容或隐瞒事实，将可能导致申请被驳回或受到其他处罚。
(完整版)互联网药品信息服务申请表
网站其它服务器所在地
地址/域名/IP地址
（详细填写）
姓名
联系电话
传真
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位负责人
单位联系人
熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况
姓名
毕业学校/专业
对药品管理法律、法规和药品知识的
熟悉程度
熟悉□一般□
熟悉□一般□
熟悉□一般□
上级单位或投资者名称
地方局编号：
国家局编号：
从事互联网药品信息服务申请表
申请单位名称（盖章）
：
申请网站名称
：
申请日期
：
国家药品监督管理局制
互联网药品信息服务
单位名称
互联网药品信息服务
申请类别
经营性□非经营性□
单位地址（详细填写）
邮编
电话
（区号）
（）
传真
网站名称
网站主服务器所在地地址/
域名/IP地址
（详细填写）
单位地址（详细填写）
邮编
电话
（区号）
（）
传真
非收费栏目和主要内容
收费栏目和主要内容
网络与信息安全保障措施
（可附页）
药品监督管理部门意见
（初审意见）
（加盖公章）
年月日
（审核意见）
（加盖公章）
年月日
填表人：填报日期：年月日
互联网医院监管平台需求列表
5.5电子处方的流转监管：支持医疗机构确定的药物配送方式相关文件，第三方配送机构的资侦文件监管。
6.质量安全监管
6.1医疗机构预警监管：支持对医疗机构的准入、诊疗科目范围、执业医师资格预警。
3.2第诊监管
①省全民健康佶息平台完成数据对接，从而验证患者是否为首诊信息。
②根据患者就诊时应当提供具有明确诊断的病历资料，如门诊病历、住院病历、出院小结、诊断证明等，判断是否符合复诊条件。
③在线复诊业务览管指标项包括复诊医生信息、患者信息、在线旦诊记录信息等。
3.3在线问诊业务监管：在线问诊业务监管指标项包括问诊医师信息、患者信息、咨询单信息等。
的管理与配置。标准管理支持代码的维护和管理。
K日志管理在原有基础上，增加包括具备可视化日志中心，通
过可视化工具跟踪服务调用路径H志，并能够控制每一个服务日志打开或者关闭，保证系统日志容量及日志的可控。
A权限管理在原有基础上，增加支持采用分级管理模式，提供
\
批注[tr6]:框架上的日志是否支持日志追踪窗时不太清楚
4.2逑规预警监管：对逑规事件预警。
4.3服务反馈与投诉监管：支持采集与记录患者服务反馈与投诉建议的监管。
访问控制服务规范和管理用户及其访问权限，提供安全审计服务防御和发现系统入侵行为和系统潜在的漏洞。
H支持为信息模型中的某些元数据定义数据的加密规则，从而
批注"4]:不太清楚，要问•下框架组同事
实现字段级数据加密的传输与存储。
H股务管理在原有基础上，增加支持对服务层的各种组件服务1 Nhomakorabea步
医院外网接入申请表
医院外网接入申请表
申请注意事项
在填写下表之前，请先仔细阅读以下事项： 1.外网计算机中不得处理、存储内部涉密文件；不得安装与工作无关的应用软件；不得登陆 违法网站，如：涉及邪教、色情、暴力等不健康网站。不得在各类论坛、网站中发布涉密数 据和违法言论。 2.外网计算机须安装查杀毒软件。 3.外网计算机网络配置未经信息办允许不得私自改动。 4.外网计算机信息已在信息办备案，如有变更，则使用人需在2个工作日内到信息办进行备 案信息变更。 5.由于登陆外网造成资料外泄、威胁国家安全等后果的，使用人须负相关法律责任。
申请审批表
部 申 房 请 间 门 人 号
联 系 电 话
外 网 用 途
申请部门负责人签字 申请部门 主管院长意见 信息主管院长意见 申 请 人 ： 申 请 日 期：
信息平台开户申请书模板
尊敬的医疗保障局：我单位特此向贵局申请开设医药信息平台账户。
我单位深知医药信息平台对于医疗保障工作的重要性，因此我们高度重视此次申请，并严格按照相关规定准备了一整套完整的申请材料。
一、申请单位基本信息单位名称：[申请单位名称]单位性质：[申请单位性质，如国有企业、民营企业等]单位地址：[申请单位详细地址]联系人：[申请单位联系人姓名]联系电话：[申请单位联系电话]电子邮箱：[申请单位电子邮箱]二、申请单位业务范围我单位主要从事[业务范围，如药品研发、生产、销售等]业务。
我们深知医药信息平台对于我单位业务的重要性，因此希望能够开设平台账户，以便更好地开展业务。
三、申请单位业务需求我们希望通过医药信息平台，实现以下业务需求：1. 购买药品：通过平台购买所需药品，以便更好地满足业务需求。
2. 门诊业务：通过平台预约挂号、查询门诊信息等，方便患者就医。
3. 门特门慢住院业务：通过平台办理门特门慢住院业务，提高业务效率。
4. 医药机构费用结算：通过平台进行医药机构费用结算，方便快捷。
5. 事前明细审核分析服务：通过平台进行事前明细审核分析服务，确保业务合规。
6. 事中明细审核分析服务：通过平台进行事中明细审核分析服务，提高业务合规性。
四、申请单位承诺我们承诺，在获得贵局的开户许可后，将严格遵守医药信息平台的相关规定，合法合规开展业务。
我们将严格按照相关规定，确保信息安全，保护患者隐私。
同时，我们将积极配合贵局的相关工作，共同推进医疗保障工作的开展。
五、申请单位开户申请基于以上情况，我们特向贵局申请开设医药信息平台账户。
请您审慎考虑我们的申请，并希望能够获得您的批准。
我们将非常感激您的支持与帮助，并会以更高的热情和努力，为医疗保障工作做出更大的贡献。
此致敬礼[申请单位名称][申请单位联系人姓名][申请单位联系电话][申请日期]。