科室院感管理手册护士
医院感染管理小组工作手册(修订后)
医院感染管理小组工作手册(修订后)1. 引言医院感染是指在医疗机构内或在接受医疗护理过程中，患者因感染微生物而产生的疾病。
医院感染管理小组是医疗机构内负责制定和监督感染控制措施的重要团队。
本手册旨在为医院感染管理小组提供指导和工作程序，以减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全。
2. 管理小组组成医院感染管理小组由以下成员组成： - 院感科负责人：负责组织和协调医院感染管理工作，监测医院感染的发生和传播情况，制定和更新感染控制政策和操作指南。
- 医院感染科医师：负责诊断和治疗医院感染患者，提供专业的感染控制建议，指导医护人员的感染控制工作。
- 感染科护士：负责执行感染控制措施，协助医师进行感染控制工作，参与感染监测和调查。
- 临床科室代表：各临床科室的医生和护士代表，负责本科室的感染控制工作，参与制定本科室的感染控制方案。
- 实验室代表：负责实验室检测和监测工作，参与感染病原菌的鉴定和药敏试验，为感染控制提供实验依据。
3. 工作内容3.1 感染监测和报告•感染数据的收集和统计：定期收集和统计医院感染数据，监测感染的发生和传播趋势。
•感染报告：及时向医院和相关部门报告感染数据，提供统计报告和分析结果。
•感染调查和追踪：参与感染调查和追踪工作，找出感染源并采取相应措施，防止感染的再次发生和传播。
3.2 感染管理政策和操作指南的制定和修订•监测感染控制政策的实施情况：定期对医院感染控制政策和操作指南的实施情况进行监测和评估。
•修订感染控制政策和操作指南：根据感染数据和新的科学研究成果，对感染控制政策和操作指南进行修订和更新。
3.3 感染控制培训和教育•开展感染控制培训：定期组织和开展感染控制培训课程，提高医务人员的感染控制意识和技能。
•感染控制教育：定期向医院和临床科室开展感染控制教育宣传活动，提高患者和家属的感染控制知识和自我保护意识。
3.4 感染监测器械和设备的管理•监测感染控制器械和设备的使用情况：定期监测感染控制器械和设备的使用情况，包括消毒设备、防护用品等。
医院科室院感手册
10环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
11环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
12月环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
科室：
存在问题:
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人： 监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
自查日期：
存在问题：
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人： 监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
调查和落实控制措施； 五、监督临床医师严格执行手卫生；消毒、隔离；无菌技术操作。 科室医院感染管理监控护士职责 一、在科主任、护士长的领导下，在医院感染管理科的业务指导下开展工作，监督本病房医院感染管理制度、 手卫生制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规以及医疗废物等的落实情况。 二、确诊为医院感染病例或怀疑有医院感染流行趋势及医院感染暴发时应及时上报医院感染管理科，并积极采 取措施，预防和控制医院感染的扩散。 三、对疑似或确诊的医院感染病例，协助督促经治医师及时准确的填写上报医院感染病例。 四、负责对本科病人进行预防医院感染知识的宣传教育。五、配合做好本科室环境卫生学消毒灭菌效果相关监 测。 年科室医院感染管理小组工作计划 时间：土也点： 主持人：记录人： 参加者： 工作计划内容： 1月科室医院感染菅理小组业务学习记录 时间：土也点：
监控医师：
监控护士:
临床医院感染管理小组成员：由各科室主任担任组长、护士长担任副组长，兼控医师、监控护士组成。医院感 染管理小组在院感科的指导下开展工作，职责如下：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施；
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，如有医院感染病例应在24小时内上报并登记在册；每月五日前向院 感科上报上月科室质控检查结果，以及采取的跟踪监控措施，达到持续改进。
医院感染管理手册范本
.尚志市中医医院医院感染管理手册科室:年份：填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查.4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查(每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结,以体现持续改进。
6、科室组织的相关学习,要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记.8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。
9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数;评价填监测结果合格、不合格。
如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。
10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。
目录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处置流程4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月)9、院感管理会议记录(每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：副组长：监控医生：监控护士:（一）医院感染管理小组职责：1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点,制定管理制度并组织实施。
医院院感管理工作手册
医院院感管理工作手册关键信息项：1、院感管理的目标和原则2、院感管理组织架构及职责3、医院感染预防与控制措施4、医务人员培训与教育要求5、院感监测与评估方法6、医疗废物处理规范7、消毒与灭菌工作流程8、院感爆发应急处置预案11 院感管理的目标和原则111 目标确保患者、医务人员和医院环境的安全，预防和控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全。
112 原则遵循预防为主、科学防控、依法管理、全员参与、持续改进的原则。
12 院感管理组织架构及职责121 院感管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任和护士长等组成，负责制定院感管理的规章制度、工作计划，并监督实施。
122 院感管理科配备专职人员，具体负责医院感染预防与控制的日常工作，包括监测、培训、指导、监督等。
123 临床科室院感管理小组由科室主任、护士长和兼职监控医生、护士组成，负责本科室的院感管理工作。
13 医院感染预防与控制措施131 标准预防医务人员在工作中应遵循标准预防原则，采取适当的防护措施，如洗手、戴手套、口罩、护目镜等。
132 无菌操作技术严格执行无菌操作规程，确保医疗操作的安全性。
133 清洁与消毒定期对医院环境、医疗器械、设备等进行清洁和消毒，保持卫生。
134 隔离措施对感染患者采取相应的隔离措施，防止交叉感染。
14 医务人员培训与教育要求141 新入职人员培训新入职医务人员必须接受院感知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。
142 在职人员培训定期组织在职医务人员参加院感知识培训，更新知识和技能。
143 培训内容包括院感法律法规、防控知识、操作技能、职业防护等。
15 院感监测与评估方法151 医院感染发病率监测定期统计医院感染的发病率，分析发病趋势和原因。
152 环境卫生学监测对医院空气、物体表面、医务人员手等进行卫生学监测。
153 抗菌药物使用监测监测抗菌药物的使用情况，防止滥用。
154 目标性监测针对重点部门、重点环节、高危人群开展目标性监测。
医院感染管理质控工作手册范本
医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
科室院感管理手册(正式)
威县中医医院医院感染管理手册科室： _____________________ .可编辑word，供参考版!年份 _______________________填表说明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
6 、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。
医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
医院感染管理手册
医院感染管理手册感染管理工作手册科室：＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿（资料至少储存3年）填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核根据，各项内容要求及时填写，字迹清晰。
2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。
3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。
4、关于院感科与本科在检查中发现的问题，科室应在月质量操纵自查考核小结上有记录与评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、培训考核笔试务必保留试卷。
7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。
一、科室控感组织：二、科室201 年医院感染管理工作计划三、科室医院感染操纵制度：四、科室感染管理小组职責：五、监控医生及护士职責：***医院科耐药菌监测登记（全年）2页（30行）***医院科医务人员职业暴露登记（全年）201 年月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室检验科输血科七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、1月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年2月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、2月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年3月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 3月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、3月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年4月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 4月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、4月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年5月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、5月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录201 年6月备注：根据需要在相应栏内打“√”三、第二周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供应室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、6月医院感染质量操纵自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录。
检验科院感手册范本
检验科院感手册范本第一章：总则1.1 为了加强医院感染管理，预防与控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医院感染管理办法》等相关法规，制定本手册。
1.2 本手册适用于医院检验科的所有工作人员，包括医生、护士、技术人员等。
1.3 检验科应建立健全感染管理制度，确保感染管理工作的规范化、科学化和持续改进。
第二章：组织管理2.1 检验科应设立感染管理小组，由科室负责人担任组长，负责感染管理工作的组织与协调。
2.2 感染管理小组应制定本科室感染管理计划和措施，并组织实施。
2.3 感染管理小组应定期对本科室感染管理工作进行自查、评估和改进。
2.4 检验科应指定专人负责感染管理日常工作，负责感染监测、感染暴发事件的调查和处理等。
第三章：感染预防与控制3.1 检验科应严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。
3.2 检验科应加强实验室生物安全管理，防止生物危害。
3.3 检验科应定期对仪器设备进行清洁、消毒和维护，保证其正常运行。
3.4 检验科应加强样本的采集、运输和处理的规范化管理，防止样本污染。
3.5 检验科应加强急诊检验工作的管理，确保急诊检验的准确性和及时性。
3.6 检验科应加强与临床科室的沟通与协作，提供准确的检验结果和临床咨询服务。
第四章：感染监测与报告4.1 检验科应建立感染监测制度，定期对感染发生情况进行监测和分析。
4.2 检验科应定期进行感染危险因素的评估，制定相应的控制措施。
4.3 检验科发现感染暴发事件时，应立即启动应急预案，进行调查和处理，并及时报告医院感染管理部门。
4.4 检验科应定期向医院感染管理部门报告感染管理工作的情况，接受其监督和指导。
第五章：培训与教育5.1 检验科应定期组织感染管理培训和教育，提高工作人员的感染防控意识和能力。
5.2 检验科应加强对新入职人员的感染管理培训，确保其熟悉感染管理规章制度和操作规程。
5.3 检验科应鼓励工作人员参加感染管理相关的学术交流和培训活动，提升自身能力。
质控手册(临床护理全)
医院感控手册质控护士科室年份XX医院使用说明为规范科室感控管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，根据《医院感染管理办法》等有关法律、法规要求，结合医院实际情况，我们重新修订、编印了《医院感控管理手册》。
希望各科室组织全体工作人员学习、掌握医院感染管理的各项工作要求，科室结合实际及专科要求，认真制定预防、控制计划，全面落实医院感染控制的各项制度和措施，以提高医疗质量，提升防控能力，减少感染因素，降低医院感染率，保障医疗安全。
《医院感控管理手册》使用及管理要求如下：一、本手册是我院科室医院感染管理的依据，标准和工作记录，各科室要按照手册所列项目和要求填写，字迹清晰，内容详实。
二、本手册由科室医院感控管理小组组长指定专人妥善保管，认真准确填写、记录，按要求及时上交。
三、医院感染管理科定期对手册管理使用情况，进行综合评价，提出指导意见或建议，评价结果与科室绩效考核挂钩。
四、在使用过程中，如有医院感染的特殊情况或具体问题，应及时反映、上报，需记录的，可另行附页。
五、为方便医务人员学习，结合实际工作所需，手册另附有部分院感制度、标准、规范，请科室加强学习，注意实际工作中的执行、落实。
六、本手册自二0二0年一月开始正式使用，原手册自动废止。
医院感染管理组织系统医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、护理部、临床相关科室、检验科、门诊部、设备科、手术室等科室负责人组成，在院长和业务副院长领导下开展工作。
医院感染管理委员会下设医院感染管理科，临床科室成立管理小组，形成医院感染管理三级网络。
院长医院感染管理委员会医院感染管理科科室医院感染管理小组科护监监主士控控任长医护生士各护相医工进实级理关技勤修习各人科人人人人类员室员员员员医人生员医院感染管理委员会职责1、在院长和分管院长领导下，负责制定和审定全院预防和医院控制感染的规定、各项卫生学标准及管理制度等，并监督实施。
2、负责对改建、扩建和新建项目进行卫生学和预防医院感染标准的审定。
科室院感管理手册护士
*****医院医院感染管理质量检查及持续改进记录本（护理）病区：年填表说明：一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
六、科室组织的相关学习，要有讲义。
七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
科室院感小组职责：1、负责本科室的医院感染管理监测、登记、报告、和控制工作；2、督促本科室人员落实无菌技术操作规范和消毒隔离制度；3、负责本科室医院感染病例的病原学标本采集与送检工作；4、督促检查本科室抗菌药物的使用情况；5、组织本科室医院感染控制知识培训工作；6、负责本科室保洁员、患者、陪护人员以及探视人员的健康宣教工作，同时承担上级赋予的其他职责。
兼职医师职责1、负责本科室医院管理诊疗方面的具体工作；2、督促科室人员贯彻落实医院感染管理规章制度和预防控制标准、规范；3、督促本科医务人员严格执行无菌操作技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护；4、组织本科室医务人员医院感染预防控制知识的培训；5、对本科室医院感染病历及医院感染环节进行检测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发生率，并做好医院感染管理各种登记；6、科室发生医院感染病例，要及时督促主管医师进行病原学检查并填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科；7、发现医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施；8、组织实施本科室医院感染病例讨论，并详细记录；9、监督本科室医生对医院感染患者及时进行病原学标本采集与送检，指导医师根据病原学检验及药敏结果，合理使用抗菌药物。
兼职护士职责1、负责参与本科室医院感染管理护理方面的具体工作，保证医院感染预防控制措施和各种标准、规范的贯彻落实；2、督促本科护理人员，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度；3、组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习；4、督促、检查本科工作人员，认真做好消毒隔离、个人防护，以及医疗废物安全管理等工作；5、做好本科环境卫生学的监测和消毒灭菌监测，以及医院感染管理资料的收集与保管工作；6、负责对住院患者进行预防医院感染的指导和知识宣教。
科室感控管理手册
科室感控管理手册（年度）科室人民医院感控科编印《科室感控管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《郴州市第四人民医院医院感控管理手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室医院感染管理质量自查、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。
要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
2、本手册应由感控小组（感控医生或感控护士）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
3、感控科将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、本手册按年度编印，每年一册。
每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
目录医院感染管理责任书6-7页临床科科主任、护士长医院感染管理职8页科室感控小组职责9页医院感染监控医生职责10页医院感染监控护士职责11页医务人员医院感染管理职责12页科室感控小组名单及职责13页科感控管理小组年度工作计划14页一季度科室医院感染管理会议记录15 16页一季度科感控员参加感控科培训记录17 19页一季度科室内部院感培训记录20 22页一季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记23页1月份医院感染病例登记24页1月份多重耐药感染病例登记表25页1月份职业暴露登记表26页2月份医院感染病例登记27页2月份多重耐药感染病例登记表28页2月份职业暴露登记表29页3月份医院感染病例登记30页3月份多重耐药感染病例登记表31页3月份职业暴露登记表32页二季度科室医院感染管理会议记录33 34页二季度科感控员参加感控科培训记录35 37页二季度科室内部院感培训记录38 40页二季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记41 页4月份医院感染病例登记42 页4月份多重耐药感染病例登记表43 页4月份职业暴露登记表44 页5月份多重耐药感染病例登记表46 页5月份职业暴露登记表47 页6月份医院感染病例登记48 页6月份多重耐药感染病例登记表49 页6月份职业暴露登记表50 页三季度科室医院感染管理会议记录51 52 页三季度科感控员参加感控科培训记录53 55页三季度科室内部院感培训记录56 58页三季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记59 页7月份医院感染病例登记60 页7月份多重耐药感染病例登记表61 页7月份职业暴露登记表62 页8月份医院感染管理质量考核记录63 页8月份多重耐药感染病例登记表64 页8月份职业暴露登记表65 页9月份医院感染病例登记66 页9月份多重耐药感染病例登记表67 页9月份职业暴露登记表68 页四季度科室医院感染管理会议记录69 70 页四季度科感控员参加感控科培训记录71 73页四季度科室内部院感培训记录74 76页四季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记77页10月份医院感染病例登记78 页10月份多重耐药感染病例登记表79 页10月份职业暴露登记表80 页11月份医院感染病例登记81 页11月份多重耐药感染病例登记表82 页11月份职业暴露登记表83 页12月份多重耐药感染病例登记表85 页12月份职业暴露登记表86 页紫外线灯管监测记录87页本年度医院感染病例汇总表88页本年度耐药菌监测汇总表89页科室感控管理小组年度工作总结90环境监测粘贴单90 92页环境监测反馈单及整改通知书93 94页环境监测登记表95页医院感染管理责任书科：为了有效预防和控制医院内感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播，依据《医院感染管理办法》要求，建立医院感染管理责任制。
医院感染管理手册
临床科室医院感染管理工作手册科室：年度:填表说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年度评优依据，必须按时如实、认真填写，内容由感染管理小组共同完成，科室主任为第一责任人。
2.科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论，并提出整改措施，进行追踪管理。
3.科室医院感染管理小组每月至少组织一次医院感染管理知识培训（计划、签到、课件、试卷、总结），考试成绩记录在手册内，课件、试卷每年装订存档，全年人员培训率应≧95%。
4.科室医院感染管理小组对本科内医院感染管理质量每月自查≧1次，对存在问题分析原因、列出整改措施，追踪检查，体现质量持续改进。
5.手卫生依从性自查表每月自查1-2次，请在相应的空档打“√”，并进行汇总分析存在问题及整改情况。
6.表中所填写的医院感染病例需通过医院感染管理系统上报院感部门，院感小组每月对院感发生情况进行分析整改。
体现质量持续改进，如遇医院感染特殊情况需记录，可另加附页说明。
7.医院感染管理数据统计应依据科内相关记录累计填写，要求数据真实、客观，有统计学价值。
原始资料妥善保存，以备查验。
8.科室每月需统计手卫生用品使用情况，每季度汇总分析。
9.消毒灭菌及环境卫生学监测报告单粘贴与相应栏内，对监测结果及时评估。
10.医院院感部将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。
质量检查反馈单、整改措施可粘贴于相应栏内。
（每季度结束后进行打印）11.本手册每年修订一次，请各科室认真考核、及时记录，妥善保存。
目录1.医院感染管理组织架构 (1)2.科室院感管理小组成员 (1)3.临床科室院感管理小组工作职 (1)4.临床兼职感染管理监控医师职责 (2)5.临床兼职感染管理监控护士职责 (2)6.医务人员在医院感染管理中的职责 (3)8.医院感染管理小组年度计划 (4)9.第一季度（1）一季度医院感染管理小组会议记录 (5)（2）1-3月感染管理小组自查记录.......................................6-11 （3）1-3月手卫生依从性自查记录....................................12-14 （4）1-3月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................15-17 （5）一季度医院感染培训考核记录....................................18-20 （6）一季度手卫生用品使用情况 (21)（7）一季度科室医务人员发生职业暴露登记 (22)（8）一季度医院感染管理数据登记表 (23)10.第二季度（1）二季度医院感染管理小组会议记录 (24)（2）4-6月感染管理小组自查记录....................................25-30 （3）4-6月手卫生依从性自查记录....................................31-33 （4）4-6月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................34-36 （5）二季度医院感染培训考核记录....................................37-39 （6）二季度手卫生用品使用情况 (40)（7）二季度科室医务人员发生职业暴露登记 (40)（8）二季度医院感染管理数据登记表 (41)11.第三季度（1）三季度医院感染管理小组会议记录 (42)（2）7-9月感染管理小组自查记录………………………………43-48 （3）7-9月手卫生依从性自查记录………………………………49-51 （4）7-9月医院感染病例登记、分析及整改记录…………………52-54 （5）三季度医院感染培训考核记录………………………………55-57（6）三季度手卫生用品使用情况 (58)（7）三季度科室医务人员发生职业暴露登记 (58)（8）三季度医院感染管理数据登记表 (59)12.第四季度（1）四季度医院感染管理小组会议记录 (60)（2）10-12月感染管理小组自查记录……………………………61-66 （3）10-12月手卫生依从性自查记录……………………………67-69 （4）10-12月医院感染病例登记、分析及整改记录………………70-72（5）四季度医院感染培训考核记录....................................73-75 （6）四季度手卫生用品使用情况 (76)（7）四季度科室医务人员发生职业暴露登记 (76)（8）四季度医院感染管理数据登记表 (77)13.全年医院感染管理数据统计表汇总 (78)14.病原微生物送检记录……………………………………………79-8015.消毒灭菌及环境卫生学监测记录………………………………81-8416.医院感染管理质量检查反馈、整改措施单 (85)17.上半年科室医院感染管理工作总结 (86)18.全年科室医院感染管理工作总结 (87)19.附页(1)消毒灭菌及环境卫生学监测标准 (88)(2)医院感染质量控制指标计算方法.................................89-91 （3）2018年患者十大安全目标之（七）：减少医院相关性感染 (91)医院感染管理三级组织机构图（分管院长任主任委员）（专职人员）（临床、医技、护士）科室医院感染管理小组成员组长（科主任)：副组长(护士长）：监控医生：监控护士：临床科室医院感染管理小组职责一、认真落实医院感染管理有关规章制度、标准，根据本科室特点，制定本科室管理制度，计划并组织实施。
医院感染管理手册填写要求
医院感染管理手册填写要求一、医院感染监测专篇填写：每月对本科室发生的医院感染病例和多重耐药菌患者进行总结，危险因素分析，提出存在的问题、反馈与改进措施二、手卫生专篇填写：1、手卫生自查频次：每月不少于1次；2、手卫生自查对象：医生、护士、医技人员、工勤人员，医生、护士各不少于10人，工勤务人员全部督查。
3、自查内容：医务人员手卫生知晓情况，手卫生用品配制情况、手卫生执行情况。
4、自查表格（见手卫生专篇）：《医务人员手卫生知晓率汇总表》、《手卫生用品消耗量总结表》、《医务人员手卫生依从性暗访汇总表》5、手卫生考核标准：手卫生相关知识做到人人知晓，知晓率达到100％；手卫生用品配制到位；手卫生方法做到人人掌握，洗手方法正确率≥95％。
6、每月有手卫生自查总结：分别填写《医务人员手卫生知晓率汇总表》、《手卫生用品消耗量总结表》、《医务人员手卫生依从性暗访汇总表》、《手卫生存在的问题、分析、反馈、改进措施》。
三、医院感染质量检查改进专篇填写：针对院感染科定期质量管理检查和每月科室院感管理小组自查情况。
对存在的问题提出整改措施，持续改进。
记录督次：每月一次。
四、培训专篇填写：每年年初，由科室医院感染质控会讨论当年院感知识培训内容，制订出年度计划，填写年度计划表；定期组织实施，填写院感培训记录表；每次培训后有院感培训效果追踪，对相关医务人员采取不同形式考核，如抽瓿、操作考核、闭卷考试等，最后对本次院感知识培训的成效进行评价。
五、职业暴露专篇：发生职业暴露后除及时进行应急处理、上报院感科外、填写职业暴露登记表，及时总结教训，对全科宣讲职业安全：每半年进行总结。
六、其余院感相关资料单独建档：如：消毒灭菌效果监测化验单，手卫生相关调查表；培训课件（标准培训序号）；备院感科检查。
医院感染管理小组成员及分工科室名称：医院感染管理小组成员及分工组长：分工：组长：分工：成员：分工：成员：分工：成员：分工：成员：分工：医院感染管理小组工作制度1、科室医院感染监测小组由科主任、护士长、院感监督员组成，具体执行本科室医院感染管理的各项工作。
科室医院感染管理监控护士职责
科室医院感染管理监控护士职责
1.每日监测本科患者有无院内感染。
2.对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效
措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告
医院感控处，并协助调查。
3.发现有或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，
及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。
4.对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
6.做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。
7.每月对紫外线、空气、每周对使用中的消毒液按规定
时间进行监测，并登记在监测本上。
8.消毒供应中心负责一次性无菌物品的热源监测。
9.监督本科室工作人员医疗废物分类存放和登记情况，
严禁生活废物与医疗废物混放，防止利器刺伤。
10.其他科室，如检验科、医务处、总务处（污水、污物、洗衣房）按医院感染管理规范执行。
6。
最新医院感染管理手册
（3）科室及时组织多重耐药菌有关知识学习，科室监控人员不定期抽查医务人员对多重耐药菌隔离措施旳掌握状况，并有有关记录。
（4）院感科根据上报病例进行督促检查。
（5）院感科每季度进行检查，并按《医院感染管理质量与安全考核方案》进行绩效考核。
5、手术科室要认真组织学习《外科手术部位感染防止与控制指南
仪器设备
用后应消洁、消毒和／或灭菌
专用，用后应清洗与灭菌
用后应消洁、消毒和／或灭菌
物体表面
每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒
每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒
每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒
终末消毒
床单位消毒
终末消毒
床单位消毒
标本运送
密闭容殊处理
清洁、消毒后、方可带出
（3）逐渐缩短手术病人抗菌药物用药时间。
6、院感染病例72h内未上报按迟报计。
7、做好原则防止
（1）暴露于血液、体液应戴手套、口罩、防护眼罩或面罩、防护服。
（2）手术室应配置防水鞋和封脚面旳拖鞋。
（3）清洗器械时穿戴防水袖套、防水围裙、防护眼罩或面罩。
（4）多种利器使用后按规定放置入专门旳利器盒内。
（2）医务人员手卫生知识知晓率100%；
（3）外科洗手对旳率100%；
（4）手卫生执行率≥60%。
三、规定年有工作计划、季有小结。
四、结合医院创立学习型医院，科室每月组织医院感染有关知识学习1次，重点在医院感染应知应会之内容，及医院感染有关文献、资讯简报等内容，使员工掌握其中内容，必要时在每次学习后对上一次学习内容进行考核，每月不定期抽查科室人员对应知会内容旳掌握状况。
医院感染管理手册使用阐明
院感科院感工作手册
院感科院感工作手册一、院感科概述院感科是医院中非常重要的一个部门，主要负责医院感染控制工作。
院感科的主要任务是预防和控制医院内部的感染传播，保障患者、医护人员和访客的健康安全。
院感科的工作内容涉及到多个方面，包括感染控制、环境卫生、医疗废物处理、消毒灭菌等。
二、院感科的职责1. 制定院感管理制度和操作规范，监督和指导全院各科室的院感工作；2. 对医院内部环境进行定期的检测和评估，及时发现和处理可能存在的感染隐患；3. 对医院内的医疗废物进行分类、收集、运输和处理，确保医疗废物不对环境和人体造成污染；4. 对医院内的医疗器械、设备和器具进行消毒灭菌处理，防止交叉感染的发生；5. 对医院内的患者、医护人员和访客进行院感知识的宣传和教育，提高大家的院感意识和自我防护能力；6. 对医院内发生的感染事件进行调查和分析，制定相应的预防控制措施，防止类似事件再次发生。
三、院感科的工作流程1. 感染监测：定期对医院内的环境、医疗器械、医疗废物等进行监测，发现问题及时处理；2. 感染预防：制定院感管理制度和操作规范，对医院内的患者、医护人员和访客进行院感知识的宣传和教育；3. 感染控制：对医院内发生的感染事件进行调查和分析，制定相应的预防控制措施，防止类似事件再次发生；4. 感染处理：对医院内的医疗废物进行分类、收集、运输和处理，确保医疗废物不对环境和人体造成污染；5. 感染宣传：定期开展院感知识的宣传和教育活动，提高大家的院感意识和自我防护能力。
四、院感科的工作标准1. 严格执行院感管理制度和操作规范，确保医院内部的环境卫生和医疗废物处理符合相关法律法规的要求；2. 对医院内的医疗器械、设备和器具进行消毒灭菌处理，确保医疗过程中不会发生交叉感染；3. 对医院内的患者、医护人员和访客进行院感知识的宣传和教育，提高大家的院感意识和自我防护能力；4. 对医院内发生的感染事件进行调查和分析，制定相应的预防控制措施，防止类似事件再次发生；5. 定期对医院内的环境、医疗器械、医疗废物等进行监测，发现问题及时处理，确保医院内部的环境卫生符合相关标准。
医院感染管理控制手册内容
-医院感染管理组织机构一、医院感染管理成立医院感染管理委员会→医院感染管理科（院感科）→科室感染管理小组。
二、医院感染管理委员会组长:代昌中心主任副组长:黄万军中心副主任文校中心副主任组员:住院部主任护士长门诊部主任服务站主任检验科主任药剂科主任预防保健科主任慢性病科主任后勤部主任医院感染管理科（院感科）人员组长：黄万军成员：崇汉黄庆玲科室感染管理小组住院部主任护士长门诊部主任服务站主任检验科主任药剂科主任预防保健科主任慢性病科主任后勤部主任第一部分医院感染管理组织及职责（一）、医院感染管理委员会的职责l、根据医院感染管理相关政策法律法规，认真贯彻卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规》及相关的卫- -可修编---生行业法规和技术规、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、措施并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定本医院的医院感染的重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门及人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院的医院发生医院暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件的控预案。
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7、根据本医院病原休特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见8、其它有关医院感要“符理的重要事宜。
（二）、医院感染管理科工作职责l、根据医院感染管理的法规、标准，对全院医院感染管理规章制度，措施等有落实情况进行督导，并定期组织医院感染管理质量检查、评价和反馈及持续改进。
完成医院感染病例监测、目标监测、多重耐药菌监测。
- -可修编---2、按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理》要求，对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理，并将调查处理结果向医院感染管理委员会及卫生行政部门报告。
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科室院感管理手册护士 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-
*****医院
医院感染管理质量检查及持续改进记录本
（护理）
病区：
年
填表说明：
一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
六、科室组织的相关学习，要有讲义。
七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
科室院感小组职责：
1、负责本科室的医院感染管理监测、登记、报告、和控制工作；
2、督促本科室人员落实无菌技术操作规范和消毒隔离制度；
3、负责本科室医院感染病例的病原学标本采集与送检工作；
4、督促检查本科室抗菌药物的使用情况；
5、组织本科室医院感染控制知识培训工作；
6、负责本科室保洁员、患者、陪护人员以及探视人员的健康宣教工作，同时承担上级赋予的其他职责。
兼职医师职责
1、负责本科室医院管理诊疗方面的具体工作；
2、督促科室人员贯彻落实医院感染管理规章制度和预防控制标准、规范；
3、督促本科医务人员严格执行无菌操作技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护；
4、组织本科室医务人员医院感染预防控制知识的培训；
5、对本科室医院感染病历及医院感染环节进行检测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发生率，并做好医院感染管理各种登记；
6、科室发生医院感染病例，要及时督促主管医师进行病原学检查并填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科；
7、发现医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施；
8、组织实施本科室医院感染病例讨论，并详细记录；
9、监督本科室医生对医院感染患者及时进行病原学标本采集与送检，指导医师根据病原学检验及药敏结果，合理使用抗菌药物。
兼职护士职责
1、负责参与本科室医院感染管理护理方面的具体工作，保证医院感染预防控制措施和各种标准、规范的贯彻落实；
2、督促本科护理人员，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度；
3、组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习；
4、督促、检查本科工作人员，认真做好消毒隔离、个人防护，以及医疗废物安全管理等工作；
5、做好本科环境卫生学的监测和消毒灭菌监测，以及医院感染管理资料的收集与保管工作；
6、负责对住院患者进行预防医院感染的指导和知识宣教。
医务人员在医院感染管理中的职责
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、参加预防控制医院感染知识培训。
五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。
科室医院感染管理小组名单
根据卫生部《医院感染管理办法》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：
年度科室医院感染管理工作计划
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一月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期：年月日检查人：
二月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期：年月日检查人：
三月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期：年月日检查人：
第一季度医院感染管理小组会议记录
时间：地点：主持人：
参会人员：记录者：
会议内容：
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四月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期：年月日检查人：
五月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期：年月日检查人：
六月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期：年月日检查人：
第二季度医院感染管理小组会议记录
时间：地点：主持人：
参会人员：记录者：
会议内容：
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七月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期：年月日检查人：
八月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期：年月日检查人：
九月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期：年月日检查人：
第三季度医院感染管理小组会议记录
时间：地点：主持人：
参会人员：记录者：
会议内容：
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十月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期：年月日检查人：
十一月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期：年月日检查人：
十二月份科室医院感染管理质量自查记录检查日期：年月日检查人：
第四季度医院感染管理小组会议记录
时间：地点：主持人：
参加人员：记录者：
会议内容：
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医院感染培训记录要求
一、科室医院感染管理小组，根据医院感染管理办公室制订的全院院感知识技能培训考核计划，全面制定本科医务人员医院感染管理技能的培训考核计划，并组织落实。
二、科室医院感染管理小组根据院内及科室培训计划对本科室医务人员进行相关的培训、考核，每月不少于1次，并做好记录。
记录内容包括：举行培训时间、培训的主要内容（课件或讲稿）、主讲人、参加人员。
三、培训后组织相应的考核（考核不限形式，可笔试、可提问、可讨论），考核要有试卷或提问、讨论记录，并有成绩存档。
科室院感知识技能培训考核计划
临床科室医院感染管理培训考核记录一月份
临床科室医院感染管理培训考核记录二月份
临床科室医院感染管理培训考核记录三月份
临床科室医院感染管理培训考核记录四月份
临床科室医院感染管理培训考核记录五月份
临床科室医院感染管理培训考核记录六月份
临床科室医院感染管理培训考核记录七月份
临床科室医院感染管理培训考核记录八月份
临床科室医院感染管理培训考核记录九月份
临床科室医院感染管理培训考核记录十月份
临床科室医院感染管理培训考核记录
十一月份
临床科室医院感染管理培训考核记录十二月份
年度科室医院感染管理工作总结
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