产科顺产表格化病历模板
产科顺产表格格化病历实用模板
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
待产记录（续页）：住院号：床号：床
产程经过
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心(次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
五、分娩记录
：住院号：年龄：岁床号：
产程开始：年月日时分
胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
：入院日期：年月日午时分
病历：
全身检查：
年龄：岁职业：建卡：是否
体温：脉搏：血压：呼吸：
第一次产前检查孕周产前检查共次
一般发育：营养：好，中，差
孕次：末次月经：
身高：cm体重：Kg
产次：预产期：
查体合作：是否
月经周期：天/天
表情：安静忧虑烦躁痛苦
皮肤：淋巴结：
羊水：色清 黄染 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 量： ml
宫口开全：年月日时分
胎儿娩出
自然 胎吸 产钳
臀助产 臀牵引
胎儿娩出：年月日时分
胎盘娩出：年月日时分
胎盘胎膜
胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留
产程
一
二
三
总程
胎膜：完整不完整
胎盘重量g体积cm³
脐带
附着:（中央侧方边缘羊膜）长度cm
缠绕：无有（颈体肢）周
真结：无有假结：无有脱垂：无有
式产科入院记录(标准表格式)
产科入院记录病历号姓名婚姻性别出生地年龄入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史陈述者主述：现病史：末次月经年月日；预产期年月日妊娠反应时间：年月旬；胎动时间年月旬孕期经过及目前状况孕期有害物质接触情况既往病史一般健康状况疾病史传染病史出血倾向有输血史预防接种外伤及手术不孕症食物或者药物过敏备注个人史: 出生地：烟酒嗜好：程度：冶游史：职业暴露史：月经史：经量痛经白带孕次妊娠年龄妊娠月份妊娠结局及经过12345婚育史：结婚年龄：丈夫年龄：丈夫健康状况：家族史：遗传病：传染病：近亲结婚：父母兄弟姐妹健康状况：体格检查T℃ P次/分 R次/分 BP/mmHg 一般情况：皮肤、黏膜：身高cm 体重kg 腕周经cm 全身浅表淋巴结头部及其器官：颈部乳房：乳头：心：肺：肝：脾：水肿膝腱反射静脉曲张脊柱四肢直肠肛门神经系统备注产科检查：（可选）腹部外形宫高cm；腹围cm；胎儿体重估计g；髂棘间径cm；髂嵴间径cm；出口横径cm；骶耻外径cm 备注时间胎位胎心bpm先露宫缩先露位置宫颈容受宫颈硬度宫颈位置宫口开大胎膜肛查阴道检查其他：辅助检查检查日期项目检查结果（检查医院、检查编号）血常规：Hb g/L ；WBC×109/L,N%,L%,PLT×109/L尿常规：凝血检查：肝功能：病毒检测：B超检查：胎心监护：心电图：其他检查：初步诊断：1.主要诊断：2.妊娠天数：3.......医师签名：。
产科表格式电子病历模板
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
二、催产素点滴记录
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
七、产科出院记录
姓名病案号
近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对有关要点解读如下：
一、起草背景
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。
为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。
二、主要内容
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。
并未省略病历内容。
三、有关要求
一是该模板供医疗机构参考使用。
使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。
二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。
三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。
四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等规定。
产科病历模板
产科病历模板产科病历模板
一、患者基本信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 现住址：
1.6 联系电话：
二、主诉与现病史
2.1 主诉：
2.2 现病史：
三、既往史
3.1 个人史：
3.2 家族史：
四、婚育史
4.1 婚姻状况：
4.2 生育情况：
五、体格检查
5.1 一般情况：
5.2 皮肤粘膜：
5.3 头颈部检查：
5.4 胸部检查：
5.5 心血管系统检查：
5.6 肺部检查：
5.7 腹部检查：
六、妊娠期检查
6.1 孕周数及预产期：
6.2 孕前身高体重及BMI值：
6.3 孕前有无慢性疾病及治疗情况：
6.4 妊娠期间有无不适及治疗情况：
七、实验室检查
7.1 血常规及生化指标（如血红蛋白、白细胞计数等）；
7.2 尿常规及尿蛋白检查；
7.3 心电图检查；
7.4 B超检查。
八、诊断
8.1 妊娠期并发症：8.2 分娩方式：
8.3 产后处理：
九、治疗方案
9.1 药物治疗：
9.2 非药物治疗：
十、随访计划
10.1 随访时间及内容：10.2 随访结果：
十一、医生签名
11.1 医生签名：11.2 签名时间：。
产科表格式电子病历材料模板
附件产科表格化病历模板一、产科入院记录姓名：住院日期：年月日病历：年龄职业第一次产前检查妊周产前检查共次妊次：末次月经：产次：预产期：月经周期天/天住院主诉：此次妊娠经过接收产前宣传有无既往生产史：小产次早产次足月产次末次生产日期妊娠状况分娩状况产褥状况现有子女：男人，女人既往史及其他手术异常状况：病案号午时分全身检查：体温脉搏血压一般发育：营养：佳，中，劣表情合作：佳，中，劣皮肤淋奉迎：头：眼耳鼻唇舌咽喉牙颈：胸：乳房乳头心肺腹肝脾肾：脊柱：肛门：会阴：四肢：腱反射浮肿产科检查子宫底：胎位：胎心：先露：固定，半定，浮骨盆正常不正常宫缩肛查备注：印象：注：以（一）代表正常。
于合适之项目上正方划“√”号签字二、催产素点滴记录病案号姓名：年月日催产素浓度滴数B·PP胎心宫缩宫口先露签字时间连续 /间隔附注单位 +/毫升强度高低三、住院待产检查记录姓名病案号日期时间血压浮肿尿蛋白宫底胎位胎心先露底备注签字姓名病案号年龄妊娠次数产前检查次数现有子女人数既往妊娠史撮要产前记录特色日期时间血压降缩开始时间日期时间血压时间血压产后脉搏经产次数血型末次经期预产期梅毒血清反应骨盆测量棘间径嵴间径外前后径子女外横径耻骨弓对角径坐骨棘骨盆腔并发症住院后出诊体温胎心胎儿大小宫缩胎位固定胎膜检查先露高低宫口状况检查者脉搏破水时间住院办理产程经过宫缩体温肛时间先露部子宫颈宫口胎膜检查号胎心附注或办理缩短阴棘平线间隔脉搏棘平线宫缩--20 无宫缩--1± 不决0+ 轻+1++ 中++++ 强特注：姓名病案号阵缩开始血先露分娩记录自然胎膜破裂年月日时分人工胎儿娩出年月日时分自然手术产式胎盘娩出年月日时分胎儿面自然机转母风光手术子宫底：二程后三程后产后一小时会阴：撕破切开宫颈出血量：实量估计总量毫升药剂麻醉产程总程一程二程三程婴儿住院号胎性别活产窒息分钟死产脐带眼阿氏记分身长厘米坐长厘米体重头径：枕颏径枕额径枕下前囱径双顶骨径小周径肩胛围轻轻克并发症手术轻儿头：塑形重叠水肿重重重异常及并发症胎盘重量克大小厘米脐带：长厘米附着异常附注羊水量毫升注：特别或应加注意者用红笔录录，其他一律用蓝笔签字：姓名病案号日期产后日数乳量乳腺涨度乳头子宫底高度质恶露量会阴附注签字乳量： ++ 充足+足±不足七、产科出院记录姓名病案号住院日期出院日期预产期分娩日期年龄妊次产次住院主诉产前异常状况（包括治疗经过）：产后状况子宫复旧会阴乳房其他主要化验结果手术住院后待产状况出院医嘱：产后随诊日期：计划生育宣教：方法介绍掌握程度临产异常状况处方：分娩状况：顺产、手术产：手术指征：产式会阴状况其他异常状况麻醉切开撕破出院诊疗：1.2.3.婴儿出生状况婴儿出院状况签字：日期：*-近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对相关要点解读以下：一、起草背景近来几年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。
医院分娩记录单
宫 颈：□无破 □裂伤（宫评分）
时间
1min
5min
10min
并发症或合并症
心率
呼吸
反应
附注
肌力
肤色
总分
体重： kg 身长： cm
头围： cm
□阴道分娩产后2h 总出血量： ml
性别：□男 □女 □双性 □性别不清
胎儿娩出方式：□顺产 □吸引产 □钳产 □剖宫产 □臀助产/□臀牵引 胎方位：
胎盘娩出方式：□希式法 □邓式法 □自然娩出 □手术取胎盘 （原因 ）
产程时限：第一产程 时 分 第二产程 时 分 第三产程 时 分 总产程 时 分
胎我附属物检查情况
胎盘：完整性：□完整 □不完整 □基本完整（缺损 × cm2）□粗糙面（面积 × cm2）
XX市XX区人民医院
分娩记录单
姓名：年龄：孕次：产次：孕周：周 床号：住院号/ID号：
产程经过
临产时间： 年 月 日 时 分 胎膜破裂： □自然 □人工 年 月 日 时 分
宫口开全时间： 年 月 日 时 分 破膜时羊水：性状：□清 □Іº □Пº □Шº浑浊 总量ml
胎儿娩出时间： 年 月 日 时 分 胎盘娩出时间： 年 月 日 时 分
□剖宫产出血量 ml
畸形：
指导者： 手术者： 接生者： 婴的者：
大小：长：cm2宽：cm2厚：cm2重量：g 特殊情况：
胎膜：完整性：□完整 □不完整 □基本完整（缺损 / ） 特殊情况：
脐带：长度g 特殊情况：
羊水：后羊水性状：□清 □Іº □Пº □Шº浑浊 总量ml
软产道检查情况
会 阴： □无破 □切开（□侧切□直切） □破裂（□Іº □Пº □Шº） □其他
产科顺产表格化病历材料模板
-*产科表格化病历模板一、产科住院记录病案号姓名：住院日期：年月日午时分病历：全身检查：年龄：岁职业：建卡：是否体温：脉搏：血压：呼吸：第一次产前检查孕周产前检查共次一般发育：营养：好，中，差孕次：末次月经：身高：cm体重：Kg产次：预产期：查体合作：是否月经周期：天/天表情：沉寂忧虑烦躁悲伤皮肤：淋奉迎：住院主诉：头部：巩膜：颈部：气管甲状腺颈静脉怒张胸：乳房乳头此次妊娠经过心肺：腹肝脾肾：脊柱：肛门：会阴：四肢：腱反射浮肿：无Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°产科检查宫高：cm腹围：cm 胎心：次 /分胎位：胎儿估重：g接收产前宣传教育：有无先露：固定半定浮既往孕产史：人流〔药流〕次引产次骨盆形态：正常不正常早产次足月产次骨盆外测量： IS IC EC TO现有子女 ;男人，女人肛查：末次生产日期：年月日宫缩：特别妊娠分娩史：见下胎膜：破裂未破羊水：清明Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ°未见住院诊疗：既往史：诊疗方案：签字：二、住院待产检查记录姓名：住院号：年龄：床号：日期血压水尿蛋宫底胎位胎心先露备注签名时间肿白〔cm)〔 mmHg)( 次/分〕上下三、缩宫素引产记录姓名：住院号：年龄：床号：诊疗：年月日缩宫素宫缩先强持间日时剂量血压脉搏胎心肛阴宫口露期间浓度续歇查高附注办理签字〔滴度 /分〔 mmHg)〔次/分〕〔次 /分〕查〔 cm)度时时低或 ml/h)间间缩宫素引产记录〔续页〕姓名：住院号：年龄：床号：诊疗：年月日缩宫素宫缩先强持间日时剂量血压脉搏胎心肛阴宫口露期间浓度续歇查高附注办理签字〔滴度 /分〔 mmHg)〔次/分〕〔次 /分〕查〔 cm)度时时低或 ml/h)间间四、待 产记录姓名：住院号： 床号：年龄： 岁 妊娠次数：经产次数 : 核实孕周： 血型 :ABO:RH:并发症：感染性标志物： HBV: HIV: TP: HEV:HCV:临产后评估记录宫缩胎膜宫颈胎儿血压体温脉 搏 胎 心肛阴容受日期时间大小强连续间歇 胎位已未mmHgC °〔次/分〕(次/分)查查度〔 g)度时间时间破 破〔% 〕先 宫 露口检查者高 cm低临产时间 ：胎膜破裂时间：住院办理：产 程 经过宫缩体 胎持 间宫颈日期时间血压脉 搏肛 阴容受宫口温心强续歇mmHg〔次/分〕查 查度cmC °(次 /分)度时 时〔 % 〕间间胎膜小便 检查者羊水先已 未 颜露自 未 处破 破 色解解理-*姓名：体血压脉搏日期时间温mmHg〔次/分〕C°待产记录〔续页〕住院号：床号：床产程经过宫缩胎膜小便检查者宫颈羊胎持间肛阴容受宫口水先心强续歇cm(次/分)查查度已未颜露自未处度时时〔 % 〕破破色解解理间间姓名：住院号：年龄：岁床号：产程开始：年月日时分胎膜破裂：自然人工月日时分羊水：色清黄染Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°量： ml 宫口开全：年月日时分胎儿自然胎吸产钳胎儿娩出：年月日时分娩出臀助产臀牵引胎盘娩出：年月日时分胎盘胎盘：自然人工剥离完满不完满植入残留一二三总程胎膜胎膜：完满不完满胎盘重量g体积cm3产程附着 :〔中央侧方边缘羊膜〕长度cm脐带围绕：无有〔颈体肢〕周真结：无有假结：无有脱垂：无有会阴裂伤：无Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开：侧切正中缝合：内针外针麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉宫颈：无有：裂伤长cm部位点缝合：连续中止针产后出血：产时出血量ml产后 1小时ml 产后 2 小时ml产后 2 小时总量ml 血压：胎盘娩出后mmHg产后 1小时mmHg产后 2小时mmHg 性别：男女体重：g身长：cm畸形：死胎死产再生儿死亡生后时间呼吸心率肌张力喉反射皮肤颜色总评分者分阿氏评分一分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2再生儿五分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2十分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2早吸吮：是否皮肤接触：是否头部塑形：无有产瘤：无有：大小cm部位再生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压药物：产时用药：产后用药：特别情况记录：医生接生者：缝合者：巡回者:姓名：住院号：年龄：岁床号： 床乳腺宫 子恶露会阴小便产后泌乳乳头底 宫日期签字高 压颜日数乳量量味正 红不不色畅畅凸 凹 度 痛常肿畅畅备注：乳量： ++ 充足 +足±缺乏七、阴道分娩出院记录住院号住院日期名年龄岁住院天数天出院日期入院情况住院诊疗住院经过孕血压宫缩宫高胎位胎心先宫口胎骨HbWBC 尿蛋白周(mmHg)次 /分露〔cm〕膜盆(g/L)引产方式：临产时间：分娩时间：分娩方式：自然顺产产钳胎吸臀助产臀牵引麻醉：出血胎方再生儿体重〔 Kg)Apgar量 ml位情况性别男女评分胎盘娩出：胎盘：自然人工剥离完满不完满植入残留清宫：是否胎膜：完满不完满会阴撕破无有Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°缝合否针切开：侧切正中住院产妇情况：特别婴儿情况：情况出院产后体温血压宫底恶露伤口愈合乳房乳量 Hb再生儿情况天数〔C°〕〔 mmHg)结局出院诊疗出院产后随诊日期：母乳饲养宣教：医嘱方案生育宣教：处方：特别见告 :病历审察者：病历记录者：。
产科表格化病历模板记录
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
乳量：充足
+足
坏足
姓名
病案号
3.
七、产科出院记录
入院日期 出院日期 产后情况
预产期 分娩日期 年龄 妊次 产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：
麻醉
手术指征： 产式 会阴情况
切开 撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况 婴儿出院情况
子宫复旧 会阴 乳房 其他 主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期: 计划生育宣教:
处方:
出院诊断:
1. 2. 方法介绍 掌握程度
签名: 日期:。
医院产科分娩记录单
XXX 医院 医者仁心 健康所系 性命相托 恪守医德QQ ：330125487 制作 邮箱：****************非医学专业行政人员自制表格，有什么问题请留言或联系 。
医院产科分娩记录单 姓名: 床号: 第 胎 第 产 住院号第 一 产 程 规律宫缩开始时间 年 月 日 时 分胎膜破裂 自然□ 人工□ 破膜时间: 年 月 日 时 分 宫口全开时间 年 月 日 时 分第 二 产 程 阵缩性质 强□ 中□ 弱□ 无力□ 持续时间 分娩麻醉或用药 利多卡因□ 剂量 其他药物 胎儿娩出时间 年 月 日 时 分单胎□ 双胎□分娩方式 自然□ 手术产□ 臀助产□ 产钳第 三 产 程 胎盘娩出时间 年 月 日 时 分娩出方式 自然□ 手术□ 母面□ 儿面□胎盘 完整□ 残留□ 胎膜 完整□ 残留□ 手取 有□无□ 取出后完整□残留□ 胎盘重量 克 大小 厘米 异常 如有残留 于 通知 医生 脐带长度 厘米 附着 中央□ 边缘□ 绕颈□ 周 异常 宫颈 未查□ 探查□ 完整□ 裂伤□ 裂伤情况: 点 厘米 缝合□ 其他子宫底 血压 mmHg 产后用药 缩宫素 u 肌注 u 宫底注射 其他会阴破裂 无□ 有□ Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ 会阴侧切□ 正中□ 左斜□ 右斜□婴 儿 活□ 窒息□ 轻□ 重□ 死胎□ 死产□ 性别: 女□ 男□ 重量 克 阿氏评分: 心跳 分 呼吸 分 肌张力 分 皮肤颜色 分 喉反射 分即刻评 分 5分钟评 分 身长 厘米 点眼药: 无□ 名称总 结 羊水情况 清□ 黄□ 绿□ 深绿□ 血性□ 味: 有□ 无□ 分娩时间 第一产程 时 分 产妇情况 失血量: 侧切适应症第二产程 时 分 会阴： 会阴修补 外缝□ 针 皮内□ 第三产程 分 阴道： 出产房时间 总产程 时 分 宫颈： 产妇情况 接生者:出产房血压 mmHg 接班护士签名: 产前特别记录:记录者:。
产科分娩记录单
产科分娩记录单---患者信息- 姓名：- 年龄：- 就诊日期：- 孕周：- 诊断：既往史- 孕次：- 产次：- 自然流产次数：- 人工流产次数：- 早产次数：- 终止妊娠次数：- 引产次数：- 剖宫产次数：分娩过程- 分娩方式：- 宫缩开始时间：- 破水时间：- 全开时间：- 推产开始时间：- 胎儿娩出时间：- 胎儿性别：- 胎儿体重：- 胎盘娩出时间：- 第三程时间：- 分娩时间总计：分娩时相关检查- 定位：- 开口：- 发表：- 胎心：- 血压：- 体温：- 血氧饱和度：产后情况- 产后出血：- 产后总出血量：- 查体情况：- 伤口愈合情况：- 乳房情况：- 排尿情况：- 排便情况：- 千血情况：医生签名---以上是产科分娩记录单的模板，用于记录患者在分娩过程中的详细信息。
根据患者的具体情况和分娩方式，填写相应的内容并进行记录，以便于医生和护士对患者进行全面评估和护理。
在填写表单时，请务必准确、详细地填写相关信息，并在产后对患者的身体恢复情况进行观察和记录。
产后的恢复情况可以反映分娩的顺利程度，对于了解患者的健康状况和制定后续护理计划具有重要意义。
在记录过程中，医生可以根据实际需要，增加或删除相关项目，以便于更好地记录患者的分娩过程和产后情况。
同时，医生的签名是该文档的重要组成部分，用于确认相关的医疗行为和责任。
希望本文档能够帮助医务人员准确、全面地记录和评估产科患者的分娩过程和产后恢复情况，以提供更好的医疗服务和护理。
产科表格式电子病历
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
二、催产素点滴记录
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
七、产科出院记录
姓名病案号
一、起草背景?
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。
为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。
?
二、主要内容?
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。
并未省略病历内容。
?
三、有关要求?
一是该模板供医疗机构参考使用。
使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。
二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。
三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。
四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等规定。
顺产病历范文
顺产病历范文
基本信息
•姓名：张三
•年龄：28岁
•性别：女
•职业：教师
•住址：XX市XX区XX街道XX小区XX号
主诉
孕40周，宫缩疼痛。
现病史
孕40周，宫缩疼痛，持续时间2小时，间隔10分钟，疼痛程度为6/10，无阵发性，无放射痛，无伴随症状。
既往史
无特殊疾病史。
个人史
无特殊情况。
婚育史
已婚，孕1，产1。
体格检查
•体温：36.8℃
•血压：120/80mmHg
•脉搏：80次/分
•呼吸：20次/分
•体重：60kg
•身高：165cm
实验室检查
•血常规：白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞比例70.0%
•尿常规：尿蛋白(-)，尿糖(-)，尿酮体(-)
诊断
孕40周，宫缩疼痛。
处理
•监测胎心：胎心正常，每分钟140次左右。
•监测宫缩：宫缩持续时间2小时，间隔10分钟，疼痛程度为6/10。
•给予镇痛：使用无痛分娩技术，给予硬膜外麻醉。
•监测产程：产程顺利，经阴道分娩，胎儿体重3.2kg，Apgar评分10分。
•产后处理：清洁会阴，观察产妇情况，无异常。
随访
•产后1小时：产妇无异常，胎儿无异常。
•产后6小时：产妇无异常，胎儿无异常。
•产后24小时：产妇无异常，胎儿无异常。
•产后48小时：产妇无异常，胎儿无异常。
•产后7天：产妇无异常，胎儿无异常。
结论
本次产程顺利，母婴均无异常。
建议产妇注意休息，避免过度劳累，注意饮食营养，定期复查产后恢复情况。
产科顺产表格化病历模板
产科表格化病历模板一、产科入院记录二、住院待产检查记录姓名： __________________ 住院号：___________________ 年龄：_________________ 床号:三、缩宫素引产记录姓名：住院号：年龄：床号:缩宫素引产记录（续页）姓名：住院号：年龄：床号:四、待产记录姓名：住院号：床号:待产记录（续页）姓名：______________ 住院号：__________________ 床号：_______________ 床姓名： 住院号：年龄：岁 床号:五、分娩记录新生儿性别： 男 女 体重： g 身长：cm畸形：死胎死产新生儿死亡阿氏评分生后时间呼吸心率肌张力喉反射皮肤颜色总 分评分者一分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2五分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2十分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2早吸吮：是 否 皮肤接触：是 否头部塑形：无 有 产瘤：无有：大小 cm 部位新生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气 气管插管胸外按压药物：产后用药： 特殊情况记录:产程开始:宫口开全: 胎儿娩出: 胎盘娩出:年 月 日 时分 年 月 日 时分 年月日时分 总程胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分 羊水：色清黄染1° n o n°量：ml 自然 胎吸 产钳 臀助产 臀牵引胎盘：自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留 胎膜：完整 不完整胎盘重量 _______ g 体积 ___________ cm3 附着：（中央 侧方 边缘 羊膜）长度 cm 周—胎儿 娩出 胎盘 胎膜 脐带会阴裂伤：无° u° m° iv° 切开：侧切正中缝合：内麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉缠绕：无有（颈体肢）真结：无有假结：无有脱垂：无有针夕卜""针"宫颈：无 有：裂伤长 cm 部位 点 缝合：连续 间断产后出血：产时出血量ml 产后1小时 ml 产后2小时 ml 产后2小时总量 ml医生审核: 接生者: 缝合者: 巡回者:产程O O六、产后记录姓名：住院号：年龄：岁床号：床七、阴道分娩出院记录病历审核者：________________ 病历记录者:。
产科表格病历0 (1)
牙
颈：
胸：乳房乳头
心
肺
腹肝脾
肾：脊柱：
肛门：会阴：
四肢：腱反射
接收产前宣传有无
浮肿
既往生产史：
产科检查
小产次早产次足月产次
子宫底：胎位：
末次生产日期
胎心：先露：固定，半定，浮
妊娠情况
骨盆正常不正常
分娩情况
宫缩肛查
产褥情况
备注：
现有子女：男人，女人
既往史及其他手术异常情况：
印象：
注：以（一）代表正常。于适宜之项目上正方划“√”号签名
日数
乳腺
子宫底
高度
恶露
会阴
附注
签名
乳量
涨度
乳头
质
量
乳量：++充足
+足
±不足
七、产科出院记录
姓名病案号
入院日期出院日期
预产期分娩日期
年龄妊次产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：麻醉
手术指征：
产式会阴情况切开撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况
婴儿出院情况
--1
0
+1
+
宫缩
0无宫缩
±未定
+轻
++中
+++强
血压
脉搏
特注：
五、分娩记录
姓名病案号
阵缩开始血先露
分娩记录
自然
胎膜破裂年月日时分
人工
胎儿娩出年月日时分
自然手术
产式
胎盘娩出年月日时分
北京市卫生和计划生育委员会
附件北京市产科表格化病历模板一、产科入院记录入院日期年月日时分病案号姓名：年龄：岁产前检查：有无检查地点：次数：孕次：产次：末次月经：年月日核对预产期：年月日主诉：妊娠经过：既往史（慢性病史、流行病学史及手术史）：药敏史：有（）无不良接触史：有（）无输血史：：有（）无个人史：月经周期：天/天初潮：岁痛经：是否月经量：多、中、少孕前体重：BMI: 既往围产期有何异常：新生儿情况：婚育史：（自然流产、人工流产、早产、剖宫产、自然分娩、不良孕产史）详细说明家族史：有（）无体格检查体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 神志：体位：身高：体重：面容：发育：皮肤：粘膜：淋巴结：一般情况：好中差头颅五官：甲状腺：心：肺：胸廓：乳房：丰满、扁平乳头：凸、平、凹肝脾：脊柱：四肢：水肿：膝腱反射：产科检查：宫底高度：cm；腹围：cm；胎方位：先露（头/臀/其他）：浮、浅定、衔接胎心：宫缩：无不规律规律估计胎儿大小：g阴道检查：外阴：阴道与穹窿：胎膜：未破、已破羊水：宫颈：软硬已（未）消失开大：cm Bishop评分：分先露位置：S骨盆测量：坐骨棘间径：cm 出口横径：cm 骶凹：中、平直、深耻骨弓：实验室检查(主要阳性结果)：B超：BPD：FL：AFI：胎盘：其他：初步诊断：诊疗计划：医师签名：年月日二、催产素点滴记录姓名病案号催产素点滴指征：宫颈评分：三、住院待产检查记录可加续页四、产时记录单五、分娩记录六、第四产程观察记录产妇乳头情况：正常凹陷过大扁平其它新生儿与母亲皮肤接触于分娩后分钟，接触分钟新生儿觅食反射于出生后分钟出现无反射出现新生儿早吸吮于分娩后分钟开始，持续分钟新生儿吸吮能力：优良差（不会吸吮）医师签名：七、产后记录八、产科出院记录姓名病案号。
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一、产科入院记录
病案号
姓名：入院日期:年月日午时分
病历：
全身检查：
年龄：岁职业：建卡：是否
体温:脉搏：血压：呼吸：
第一次产前检查孕周产前检查共次
一般发育：营养：好，中,差
孕次：末次月经：
身高：cm体重：Kg
产次：预产期:
查体合作:是否
月经周期：天/天
表情：安静忧虑烦躁痛苦
皮肤：淋巴结:
骨盆外测量：IS IC EC TO
现有子女；男人，女人
肛查：
末次生产日期：年月日
宫缩：
特殊妊娠分娩史：见下
胎膜：破裂未破
羊水：清亮Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°未见
入院诊断：
既往史：
诊疗计划：
签名：
二、住院待产检查记录
姓名:住院号：年龄：床号:
日期
时间
血压（mmHg)
水肿
尿蛋白
宫底（cm)
胎位
胎心(次/分）
先露
高低
备注
入院主诉：
头部：巩膜:
颈部：气管甲状腺颈静脉怒张
胸：乳房乳头
此次妊娠经过
心
肺：
腹肝脾
肾:脊柱：
肛门:会阴：
四肢：腱反射
浮肿:无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°
产科检查
宫高：cm腹围:cm胎心:次/分
胎位：胎儿估重：g
接收产前宣传教育:有无
先露：固定半定浮
既往孕产史：人流(药流）次引产次
骨盆形态:正常不正常
早产次足月产次
新生儿
性别：男女体重：g身长：cm畸形：
死胎死产新生儿死亡
阿氏评分
生后时间
呼吸
心率
肌张力
喉反射
皮肤颜色
总分
评分者
一分钟
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
五分钟
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
十分钟
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
早吸吮:是否皮肤接触：是否
血压（mmHg)
脉搏（次/分)
胎心（次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫口（cm)
先露高低
附注处理
签名
浓度
剂量(滴度/分或ml/h）
强度
持续时间
间歇时间
四、待产记录
姓名：住院号：床号:
年龄：岁妊娠次数：经产次数：血型：ABO：RH：
感染性标志物：
HBV:
HIV：TP:
HEV: HCV:
核实孕周:
并发症：
临产后评估记录
凸
凹
备注：
乳量：++充足+足±不足
七、阴道分娩出院记录
住院号
姓名
年龄
岁
入院日期
住院天数
天
出院日期
入院情况
孕周
血压
（mmHg）
宫缩
宫高
胎位
胎心次/分
先露
宫口(cm)
胎膜
骨盆
Hb
(g/L)
WBC
尿蛋白
入院诊断
住院经过
引产方式：
临产时间：
分娩时间：
分娩方式：自然顺产产钳胎吸臀助产臀牵引
麻醉：
出血量ml
胎方位
计划生育宣教：
处方：
特殊告知：
病历审核者：病历记录者：
缠绕:无有（颈体肢）周
真结：无有假结：无有脱垂:无有
会阴裂伤：无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开：侧切正中缝合：内针外针麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉
宫颈：无有:裂伤长cm部位点缝合：连续间断针
产后出血：产时出血量ml产后1小时ml产后2小时ml产后2小时总量ml
血压：胎盘娩出后mmHg产后1小时mmHg产后2小时mmHg
签名
三、缩宫素引产记录
姓名：住院号:年龄:床号：
诊断：年月日
日期
时间
缩宫素
单位+/毫升
血压（mmHg）
脉搏（次/分)
胎心(次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫口(cm）
先露高低
附注处理
签名
浓度
剂量（滴度/分或ml/h）
强度
持续时间
间歇时间
缩宫素引产记录(续页)
姓名：住院号:年龄：床号：
诊断：年月日
日期
时间
缩宫素
单位+/毫升
头部塑形：无有产瘤:无有:大小cm部位
新生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压
药物：
产时用药：
产后用药：
特殊情况记录：
医生审核:接生者：缝合者：巡回者:
六、产后记录
姓名：住院号：年龄:岁床号：床
日期
产后
日数
乳腺
宫底高度
子宫压痛
恶露
会阴
小便
签名
乳量
泌乳
乳头
颜色
量
味
正常
红肿
畅
不畅
畅
不畅
新生儿情况
体重(Kg)
Apgar评分
性别
男女
胎盘娩出：胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留
胎膜：完整不完整
清宫：是否
会阴
撕裂无有Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开:侧切正中
缝合
否针
住院特殊情况
产妇情况：
婴儿情况：
出院情况
产后天数
体温（C°)
血压（mmHg)
宫底
恶露
伤口愈合
乳房
乳量
Hb
新生儿结局
出院诊断
出院医嘱
产后随诊日期：母乳喂养宣教：
胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分
羊水：色清 黄染 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 量： ml
宫口开全：年月日时分
胎儿娩出
自然 胎吸 产钳
臀助产 臀牵引
胎儿娩出：年月日时分
胎盘娩出：年月日时分
胎盘胎膜
胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留
产程
一
二
三
总程
胎膜：完整不完整
胎盘重量g体积cm³
脐带
附着:（中央侧方边缘羊膜）长度cm
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心（次/分）
胎儿大小（g）
宫缩
胎位
胎膜
肛查
阴查
宫颈容受度（％）
宫口cm
先露高低
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
临产时间：胎膜破裂时间:入院处理：
产程经过
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分)
胎心(次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
待产记录（续页）姓名：住院号：床号：床
产程经过
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心（次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度(%）
宫口ห้องสมุดไป่ตู้m
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
五、分娩记录
姓名：住院号:年龄：岁床号：
产程开始：年月日时分