[整理版]病历书写标准与

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病历书写规范及评价标准00

常见错误
诊断排序把基本疾病和并发症倒置诊断表达矛盾无原发病诊断而诊断相应并发症诊断未分级、分组、分型
诊断排序把基本疾病和并发症倒置
主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。入院诊断：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折；④全身多处软组织损伤；⑤肋骨骨折待排。
评析
本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症在后，不可颠倒。
体格检查主要错误
1、复制病历模板未修改 2、前后矛盾，如：“心率70次/分，脉搏92次/分” 3、含糊语句，如：腹部压痛、反跳痛不明显 4、记录不客观，如：昏迷患者，“语颤正常” 5、查体顺序错误
体格检查
表述要准确。如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正确描述应在“鼻旁窦”之后加上一个“区”字；
发育良好，营养中等，慢性重病容，神志不清...... 初步诊断：慢性肺源性心脏病，肺性脑病。
本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，描述为神志不清，过于笼统。
意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，书写病历时应按意识障碍分度进行描述，不能用“ 神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。
主诉超出20字
进行性排尿困难3年多，小便滴沥3天
主诉
主诉多于1项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不
超过3个
诊断为肝硬化，水肿排在第一位不妥，双下肢水肿非肝硬化特异性症状，且不是促使患者住院最主要的原因，故水肿应纳入现病史中描述
现病史
1. 发病情况 2. 主要症状特点及其发展变化情况 3. 伴随症状 4. 诊疗经过及结果：如外院所作无论是病人所持书面资料或

病历书写标准(整理版)

2010年3月1日实施，2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止。
5章38条（4章36条）六大变化
六大变化（特点）
基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉
术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。
，一周内讨论；危重者应及时讨论。
（2）经治医师应将讨论情况记入科室疑难、危重病例讨论记录本内，并及时记入病历中。
（3）记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、记录人签名等。
5.交(接)班记录
交(接)班记录是指患者经治医师发生变
更之际，交班医师和接班医师分别对患者
（四）24小时内入院死亡记录
患者在入院不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 1、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 2、对已书写了入院记录等的病历，可接在入院记录或首次病程录或病程（抢救）记录后，按死亡记录格式和要求完成病历。 3、应在患者死亡后24小时内完成。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（八）日期与时间写法
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写

病历书写规范及管理制度

病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。

为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。

本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。

1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。

确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。

1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。

主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。

现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。

1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。

这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。

1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。

这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。

1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。

在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。

1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。

签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。

2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。

他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。

2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。

病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。

病例书写的规范和要求

第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。

第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。

住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。

要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。

书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。

第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。

第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。

而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。

第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。

第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。

病历书写基本要求6个

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

病历书写规范和核心制度

病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。

它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。

本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。

二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。

封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。

2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。

3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。

医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。

4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。

5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。

医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。

6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。

医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。

7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。

医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。

8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。

医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。

9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。

医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。

10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。

11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。

医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。

因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。

本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。

一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。

同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。

1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。

应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。

同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。

1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。

对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。

对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。

这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。

二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。

2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。

主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。

2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。

诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。

治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。

三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。

病历书写基本规范

病历书写根本标准一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，包括门〔急〕诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成的医疗活动记录行为。

三、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

四、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

五、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

体温单体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

一、体温单书写要求1、体温单眉栏工程、日期及页数均用蓝碳素墨水笔填写。

如有诊断工程时，只需用蓝笔填写第一诊断，第一页根据住院证填写，第二页必须与住院病历中医生诊断相符。

眉栏各项应填写齐全，字迹清晰。

2、在体温单40℃—顶格之间的相应格内用红色碳素笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；请假不写时间〔以医嘱为准〕；一般情况下，患者未经医师批准不得离院，如强行或私自外出，须在体温单上填写“私自离院及时间〞。

竖破折号占两小格。

3、体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。

如在本页当中跨越月或年度，那么应填写月、日或年、月、日。

4、体温单35℃以下各项均用蓝碳素笔填写。

5手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，那么第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。

如第一次手术3天又做第二次手术即写3〔2〕、1/4、2/5、3/6……10/13。

连续写至末次手术的第10天。

6、病人因做特殊检查或其它原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

住院病历的书写规范和要求

住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。

2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。

标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。

3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。

要求用中文医学术语书写病历。

4. 病历中不允许有涂改。

出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。

上级在修改处书写正确内容并签名。

5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。

由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。

6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。

7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。

8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。

9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。

二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。

出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。

1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。

n 各类专业技术人员。

n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。

n 公务员及有关办事人员。

n 商业工作人员。

n 服务人员。

n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。

n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。

病历文书规范

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输血或使用血液制品，当天病程中应记录输血指征、输血种类及量、有无输血反应等。交接班记录、转科记录、阶段小结、疑难病例讨论等亦属日常病程记录重要组成部分。上级医师查房： ①根据不同患者进行重点分析，不能写“同意目前诊断及治疗”、“同意目前处理，继续观察”、 “同意诊断，择期手术”等代替查房意见。 ②上级医师查房记录中，应记录其姓名、职称，列有标题，由记录者签名并有查房的上级医师签名确认。
• 7、诊断 • ①初步诊断：指经治医生根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，如“××待查”，应在其下列出临床上首先考虑的至少两个诊断。如暂时不能明确诊断，可在病名后标注“？”。
• ②（入院记录）诊断：对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，根据三级医师查房制度要求，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写在病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等栏内，入院记录上不再要求有“修正诊断”、 “补充诊断”和“最后诊断”等。
• （三）病程记录 • 1、鉴别诊断（首次病程记录），鉴别诊断不少于3种《规范》有多种描述： • “有金标准可明确诊断的可不写鉴别诊断”。 • “有些诊断明确，鉴别诊断可以略述”，但不能写“勿需鉴别”。 • “诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断”。 • “已有明确的病理检查结果，可以不写鉴别诊断（金标准）”。 • ※不允许只写“诊断明确，勿需鉴别”等字样。 • ※首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院后8小时内完成。
• 4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随时处置并记录。 • 5、患者留观12小时内要有上级医师查房记录（记录在病程记录续纸上）。 • 6、需要请会诊时，应及时完成会诊记录（要求同住院病历）。 • 7、急诊留观结束时，写出室记录，并记录患者去向，——收住院、转院、死亡、自动离院等，必要时请患者或家属签名。 • 8、留观病历，统一编号，送存病案室，不可存急诊科（室）。

医疗病历书写规范及质控标准

一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗或抢救经过、出院情况或死亡原因、出院或死亡诊断、出院医嘱、医师签名。
经治医师
主治及以上医师
出院或死亡后24h内
首次病志
病历特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划
经治医师值班医师
经治医师
入院后8h内
无记录扣10分
超时记录扣5分
不规范扣1-2分
日常病程记录
经治医师
收到结果后48h内
无记录扣5分
超时记录扣2分
检查结果签名
操作者
审核者
(必要时)
发报告前
操作与审核者无手写签名扣5分
医技岗位质控
出现误诊、漏诊
扣10分/次
发错报告对象及报告结果
扣50分/次
每缺本人或有资质医师签名
扣10分/次
设备仪器维护保养不到位
扣10分/次
药剂岗位质控
出现错发药品计量/品种
错发给药对象
经治医师
经治医师
死亡后24h内
术后首次病程记录
手术时间、手术麻醉方式、术后诊断、简要经过、术后处理。
手术者或助手
手术者
术后8小时内完成
无记录扣10分
超时记录扣5分
不规范扣2分
麻醉术后访视记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
手术后72小时内
疑难病例讨论记录
日期、主持与参加者姓名职称职务、讨论意见与主持人小结。
经治医师
麻醉记录
专用表格
麻醉者
麻醉者
手术中
手术安全核查记录
表格专页
手术者
麻醉者
巡回护士
同左
手术前、术中、术后三次核查
项目
内容

病历书写基本规范与管理制度

二、病历管理制度
2.1病历归档管理
（1）病历应按照规定的时间、顺序进行归档，确保病历的完整性和可追溯性。
（2）归档病历应采取防潮、防虫、防火等措施，确保病历的安全。
（3）病历的查阅、借阅应严格遵循相关规定，确需借阅时，应办理借阅手续，并在规定时间内归还。
2.2病历质量控制
（1）医院应设立病历质量控制部门，对病历书写质量进行监督、检查。
十一、病历书写的未来展望
11.1病历书写的发展趋势
（1）随着人工智能技术的发展，病历书写将逐步实现智能化、自动化。
（2）跨机构、跨区域的病历信息共享将变得更加普遍，提高医疗服务效率。
（3）病历书写将更加注重患者体验，满足患者对医疗质量和透明度的需求。
11.2医院在病历书写发展中的作用
（1）医院应积极拥抱新技术，推动病历书写方式的创新和变革。
（2）加强与国际医疗机构的交流合作，引进先进的病历管理理念和技术。
（3）培养具有创新意识和能力的人才，为病历书写的发展提供人力支持。
4.2培训与教育
（1）医院应定期组织病历书写相关培训，提高医务人员的病历书写技能。
（2）培训内容应包括病历书写规范、病历管理制度、病历质量评价标准等。
（3）医务人员应积极参与病历书写培训，将所学应用于实际工作中，提高病历书写质量。
四、病历书写质量管理（续）
4.3激励与惩罚机制
（1）医院应建立病历书写激励机制，对优秀病历书写者给予表彰和奖励。
（3）检查结果应及时公布，对存在的问题提出整改措施，并跟踪整改效果。
5.2改进措施
（1）针对病历书写中存在的问题，医院应制定具体的改进措施，并进行针对性培训。
（2）医院应鼓励医务人员主动参与病历书写改进工作，提出建设性意见和建议。

病历书写规范与质量管理

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。

2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。

3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。

病历书写原则及基本要求

病历书写原则及基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

一、病历书写原则《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。

（一）客观患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。

按病人描述、实际检查结果客观书写病历，不掺杂主观的臆测。

（二）真实医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。

（三）准确医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。

（四）及时医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。

如入院记录在患者入院后24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在入院48小时内完成；术后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天至少1次病程记录；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

（五）完整严格按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等要求，各病历组成部分完整；病历完整、详细记录患者病情变化、治疗方案。

（六）规范严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》（国卫办医发〔2016〕24 号）等。

(完整版)3.中医病历书写基本规范及示例

中医病历书写基本规范及示例第一章病历书写概论病历书写基本规范及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是医务人员在行医过程中必须履行的义务，按规定写好病历是医务人员的责任。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

书写文字工整、字迹清晰可辨、标点及术语准确、表达准确、语句通顺、重点突出、主次分明。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

过敏药物提示、取消遗嘱等用红色墨水笔书写。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写（使用缩写时应当加“”号）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用的中文和外文应当符合中华人民共和国相关的最新标准。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

第七条病历书写过程中出现错（别）字或误句时，应当用原色笔记采用双线划在错字上，并在其后（或右上方）用原色笔记写上正确的字句，要保留原记录清楚、可辨，并注明修改人姓名和修改日期、时间。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

应当用原色笔记在需要修改的字迹上，采用双线划，要保留原记录清楚、可辨，将补充或修改的内容引至空白处，并注明修改人姓名和修改日期、时间。

第八条病历中数字（特殊规范要求除外，可以使用汉字字符和罗马数字，如“一级护理”，“扁桃体肿大Ⅰ”等）书写一律使用阿拉伯数字，按照年月日顺序书写年份、日期和时间，记录时间采用公元纪年形式，时间记录到时、分钟，均采用24 小时制记录，年份采用四位记数、月份以及日期采用两位记数，不足位数时数字采用“0”补足。

病历书写基本规范(优秀8篇)

病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。

病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

(四)病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。

简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。

(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。

(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。

(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。

病历书写基本规范与管理制度标准范本

病历书写基本规范与管理制度标准范本一、引言医疗病历是医务人员为记录患者就诊情况、诊断结果、治疗方案等重要医疗信息而编写的文件。

准确、规范地书写病历对于确保医疗质量、保障患者权益至关重要。

本文将介绍病历书写的基本规范和管理制度标准范本，以帮助医务人员提高病历书写质量和规范。

二、基本规范1.病历封面病历封面是病历整体信息的概要展示，应包含以下内容：- 就诊日期和时间- 患者基本信息（姓名、性别、年龄等）- 主诉（患者首次就诊原因）- 就诊科室和医生姓名- 医疗机构名称和地址2.病历首页病历首页是对患者的综合评估和患者病情的摘要，应包含以下内容：- 患者主诉（详细描述患者病情和相关症状）- 现病史（详细记录患者就诊前的病情、病史、治疗史等）- 既往史（包括过去的疾病、手术史、过敏史等）- 个人史（包括吸烟、饮酒、药物使用等）- 家族史（包括家族中是否有类似疾病等）3.病程记录病程记录是对患者每次就诊或治疗过程的详细记录，应包含以下内容：- 就诊日期和时间- 初步诊断（根据患者症状的分析得出的初步诊断结果）- 检查结果（包括实验室检查、影像学检查等结果）- 诊断推理（根据患者症状、检查结果等推理出的诊断结果）- 治疗方案（包括药物治疗、手术治疗、康复计划等）- 随访记录（包括治疗效果评估、患者反馈情况等）三、管理制度标准范本1.书写规范为确保病历的准确性和规范性，医务人员应按照以下要求书写病历：- 书写需工整、清晰，使用黑色或蓝色墨水或钢笔书写；- 不得使用涂改液，如有错误应用横线删除并注明正确内容；- 写字应注意字迹清晰，符合规范的书写格式；- 禁止涂改、篡改或套用其他患者病历；- 不得在病历上使用缩写词或专有名词，应使用标准的医学术语。

2.保密管理病历涉及患者的个人隐私和医疗信息，医务人员应严格遵守保密管理制度，确保患者信息的安全性：- 病历应妥善保管，不得随意放置或随意传阅；- 医务人员仅限于工作需要才能查阅和使用病历；- 未经患者同意，不得将病历提供给非工作相关人员；- 病历的销毁应符合相关文件和规定，确保信息不被泄露。

病历书写大体标准

病历书写大体标准第一章病历书写的大体要求一、病历是指医务人员在医疗活动进程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、医治、护理等医疗活动取得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。

四、病历书写应当利用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可利用蓝或黑色油水的圆珠笔。

运算机打印的病历应当符合病历保留的要求。

五、病历书写应当利用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可利用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当利用标准的中文名称书写，没有中文名称的可利用标准的英文名称书写。

气宇衡单位一概采纳中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应标准利用医学术语，文字要工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写进程中显现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时刻，修改人签名。

不得采纳刮、粘、涂等方式掩盖或去除原先的笔迹。

八、病历应当依照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

深造医务人员应当由医疗机构依照其胜任本专业工作的实际情形认定后书写病历。

出此刻病历上的各级医师职称要以医院的正式聘用为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一概用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并维持原记录清楚、可辨。

具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的根底上作认真修改签字〔如仅供教学资料利用，能够不归档保留〕。