等级医院创评工作汇报 PPT
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等级医院评审汇报精品PPT课件
径
教
医 学 伦 理 委 员 会
与 单 病 种 质 量 控 制 管
学 与 学 术 管 理 委 员
理
会
输 血 管 理 委 员 会
病 案 管 理 委 员 会
委
事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员
护
医
医
理
院
学
质
感
装
量
染
备
管
管
管
理
理
理
委
委
委
员
员
员
会
会
会
员
会
会
医务科
病案管理科
药剂科
护理部
医院感染 管理办公室
菏泽市第二人民医院现场评审结果反馈会
菏泽市第二人民医院
2013年以来我院医疗质量与安全的持续改进
PDCA循环
中层干部掌握一种管理方法
PDCA
处理 Action
检查 Check
计划 Plan
实施 Do
医院质量管理组织构架图
院长 医院质量与安全管理委员会
各质量管理委员会
临
床
药
路
医 疗 质 量 管 理 委 员 会
加强技术提高，引进高、中不同层次人才。 邀请济南省部级专家来院进行学术交流。 骨科、妇产科作为龙头科室
迎评工作动员会
集中解读评审细则
对583项条款进行逐条分解学习
评审相关书籍
六步洗手法学习
2014年《人感染H7N9禽流感诊断方案》培训
抗菌药物合理使用管理制度培训
抗生素的合理使用培训
医院组织构架图
人员构成
卫技人员构成
医生技术职称构成
护士技术职称构成
等级医院评审汇报PPT
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O科室设置
床 临 编制床位和开放床位600张
管
综合管理机构12个
技
科
业务科室51个
临床科室22个 医技科室6个
医 院 医院规模
LOGO
医院简介：医院目前占 地220余亩，建筑面积12万多 平方米，是目前国内单体规 模最大、花园式、现代化的 眼科医院。患者辐射全国30 个省市区，年门急诊量达65 万余人次，本市住院患者占 70%，外省和外地市住院患者 达30%以上，已成为晋、冀、 鲁、豫中原地带区域性眼科 医疗中心。
根据医院门诊量大、外地患者 多、车流量大的特点，按照15:1的 标准配备了45名保安并组建了应急 保安队伍
医务人员 参保率为100%， 有力保障了医 患双方的合法 权益。
医疗责 任保险
应急 保安
危险 品管
理
投诉 管理
加强毒、麻药品及危险品管理。通过 月度巡检监控，对各类危险品的采购、 入库登记、使用、分类保管等工作流 程进行了规范化管理。
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程
㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系
㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医LOG院O内涵建设
2013年和2016年医院组织两次自下而上修订，重新审核医院 工作制度 、工作职责 、完善工作流程 ，并编印成册，下发到 各科室学习并执行，形成了符合医院实际的管理标准。
暴露问题；
等级医院及百优医院评审幻灯片
优质医院评定 基础：三级综合医院评审
一、优质医院评审的目的
紧密围绕公立医院改革，在启动医院评审评价工 作的基础上，对于“改革任务完成好、质量安全保 障强、患者满意度评价高”的医院，采用新型评审 评价方法进行评价的基础上开展优质医院创建工作， 以保障公立医院改革各项工作任务的顺利完成。
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
➢ 1-6章共66节354条标准，用于实地评审和自我 评价与改进。
➢ 第7章共6节37条监测指标，用于医院运行、医 疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
➢ 强调日常评价+医院自评（持续改进）占30% 实地评审占70%
《医院评审标准2011版》框架
名称
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务管理 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标
➢ 2005.3《医院管理年活动》 ➢2008-2009《医疗安全百日专项检查》 ➢2008.5《医院管理评价指南（2008版）》 ➢2009《医疗质量万里行活动》 ➢各省市先后试行医院评审评价， ➢部分医院试行通过JCI认证
1997年、2010年全国医院构成情况
医院数量
25000
20000
15000
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
共：7章 / 72节 / 391条标准与监测指标，分为： ➢基本标准项目：适用于所有三级医院； ➢核心标准项目：最基本、最常用、最易做到、必须 做好，且未合格时必定影响医疗安全与患者权益的标 准，具备单项否决作用；（50项） ➢激励标准项目：卫生部提出，刚起步待完善、未广 泛开展、鼓励积极运用的项目；（约20%） ➢可选标准项目：不能由医院自行决定可开展的项目。
一、优质医院评审的目的
紧密围绕公立医院改革，在启动医院评审评价工 作的基础上，对于“改革任务完成好、质量安全保 障强、患者满意度评价高”的医院，采用新型评审 评价方法进行评价的基础上开展优质医院创建工作， 以保障公立医院改革各项工作任务的顺利完成。
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
➢ 1-6章共66节354条标准，用于实地评审和自我 评价与改进。
➢ 第7章共6节37条监测指标，用于医院运行、医 疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
➢ 强调日常评价+医院自评（持续改进）占30% 实地评审占70%
《医院评审标准2011版》框架
名称
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务管理 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标
➢ 2005.3《医院管理年活动》 ➢2008-2009《医疗安全百日专项检查》 ➢2008.5《医院管理评价指南（2008版）》 ➢2009《医疗质量万里行活动》 ➢各省市先后试行医院评审评价， ➢部分医院试行通过JCI认证
1997年、2010年全国医院构成情况
医院数量
25000
20000
15000
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
共：7章 / 72节 / 391条标准与监测指标，分为： ➢基本标准项目：适用于所有三级医院； ➢核心标准项目：最基本、最常用、最易做到、必须 做好，且未合格时必定影响医疗安全与患者权益的标 准，具备单项否决作用；（50项） ➢激励标准项目：卫生部提出，刚起步待完善、未广 泛开展、鼓励积极运用的项目；（约20%） ➢可选标准项目：不能由医院自行决定可开展的项目。
医院等级评审ppt课件
2021/3/27
21
3、技术水平与效率（200分）
（1）医疗技术水平（75分）
（2）重点专科（25分）
（3）护理技术水平（25分）
B 工作质量与效率状况
C 资产运营水
D 后续发展能力
2021/3/27
22
五、医疗机构评审办法主要内容
定位201920192220201616二评价标准体系二评价标准体系1陕西省综合医院医疗质量综合考评标准201920192220201717医院评审申请医院评审基本情况医院自我评审办法医院自我评审3医疗机构临床基础质量相关标准201920192220201818三综合质量评审标准三类指标三综合质量评审标准三类指标医院服务医院服务100100分服务理念服务理念服务流程服务流程功能任务功能任务1医院服务与管理250分201920192220201919依法执业依法执业财务管理财务管理组织机构组织机构设备管理及后勤保障设备管理及后勤保障人力资源管理人力资源管理设施管理与安全设施管理与安全医疗护理管理医疗护理管理应急管理应急管理教学科研管理教学科研管理医德医风与医院文化建设医德医风与医院文化建设信息管理信息管理医院环境医院环境医院管理200分病人权益50分合理控制费用2019201922202020202医疗质量与安全医疗质量与安全450450分11质量管理组织体系质量管理组织体系4040分22质量管理与改进质量管理与改进130130分质量控制方案质量控制方案质量管理制度质量管理制度诊疗常规与技术操作规范诊疗常规与技术操作规范关键环节的过程管理关键环节的过程管理33新技术准入管理新技术准入管理1515分44单病种质量管理单病种质量管理1515分20192019222020212155主要专业或部门的质量管理主要专业或部门的质量管理250250分门诊门诊急诊管理急诊管理护理质量护理质量内科系统内科系统临床检验临床检验外科系统外科系统医学影像医学影像重症监护病房重症监护病房药事管理药事管理康复治疗康复治疗医院感染管理医院感染管理临床病理临床病理病案质量与管理病案质量与管理20192019222020222211医疗技术水平医疗技术水平7575分22重点专科重点专科2525分33护理技术水平护理技术水平2525分44医技技术水平医技技术水平2525分55绩效指标绩效指标5050分工作量工作量工作质量与效率状况工作质量与效率状况资产运营水资产运营水后续发展能力后续发展能力3技术水平与效率200分2019201922202023232评审实行三级五等即分为三级二级一级二三级各分为甲乙两等
最新医院等级创建工作汇报PPT模板
•14 xx人民医院
医院介绍
201x年-20xx年医疗业务收入
•15 xx人民医院
医院介绍
2012年
医疗收入
8840
药品收入
2277
药占比% 25.75%
2013年 10226 2206
21.57%
2014年 12896 2746
21.29%
2015年 14944 2768
18.52% •16
xx人民医院
医院介绍
201x-20xx年门急诊、出院病人统计图表
•17 xx人民医院
医院介绍
单位：台次
1200
1000
371
421
428
800
600
400
200
453
0
2013年
448
2014年
529
2015年
门诊手术 住院手术
201x-201x年手术例数（住院手术、门诊手术）
xx人民医院
医院介绍
2013-20x年平均住院日
现 2016年9月职工统计表
有
项目
总人数
其中
职
正式职工 借调职工 招聘（临时） 对口帮扶（支医）
工 医务人员
xx
xx
3
16
9
工勤人员
19
4
15
合计
xx
x
x
31
9
•13
xx人民医院
医院介绍
医务人员占全院总人数 比例为85.7% 医护人员之比为0.84:1 临床一线护士比例为 89.1%
学科建设： 县域内重点专科： xx专业组、xx专业组
了布局合理、 流程规范的要 求。
医院等级评审-PPT课件
二、新一轮医院评审的改变
3、医疗信息统计评价
首页信息 医院质量监测系统（HQMS）
已和省卫生厅联网，医院运行、患者安全、医疗质量及合理用 药等检测指标卫生厅第一时间就能掌握，利用疾病诊断相关分 组（DRGs）方法分析首页信息，就能确定医院所收治病人的 难度、费用控制、效率，并在现场评价时予以验证，因此我们 必须要按标准、要求规范管理
参照综合医院等级评审的指导思想、理念、评审方法
二、新一轮医院评审的改变
与以前医院评审相比较，这一次医院评审工 作的理念、标准设计和检查方法等有了较为明 显的改进，其主要呈现出以下几个特点：
（一）指导思想和评审思路改进 （二）采取了多元化的评价方式 （三）利用了科学、现代化的评价工具
二、新一轮医院评审的改变
二、新一轮医院评审的改变
4、社会评价
主要是患者和员工的满意度、行风评议结果
二、新一轮医院评审的改变
（三）利用科学、现代化的评价工具
1、PDCA循环 2、根本原因分析 3、追踪方法学 4、灾害脆弱性分析和诊断相关分组（DRGs）等
二、新一轮医院评审的改变
1、PDCA循环 PDCA循环又称为“戴明环”，是指能使任何一项活
二、新一轮医院评审的改变
6、过程管理、环节管理
新一周期的医院评审更加关注过程管理、环节和流程的 管理：
强调执行过程的科学性和有效性。 强调管理策略有依据、管理建议有论证、管理结果有事实。
二、新一轮医院评审的改变
（二）采取多元化的评价方式 1、书面评价 2、现场评价 3、医疗信息统计评价 4、社会评价
定和落实上，而没有在PDCA理论的指导下进行追踪 和持续改进。有部分质量控制运用了质量持续改进的 方法，但没有规范或系统总结。
等级医院评审汇报PPT
二甲测评专家指导
二甲测评病原服务大厅专家指导
菏泽市第二人民医院现场评审结果反馈会
市第二人民医院
年以来我院医疗质量与安全的持续改进
PDCA循环
中层干部掌握一种管理方法
PDCA
处理 Action
检查 Check
计划 Plan
实施 Do
医院质量管理组织构架图
院长 医院质量与安全管理委员会
各质量管理委员会
临
床
药
路
医 疗 质 量 管 理 委 员 会
径
教
医 学 伦 理 委 员 会
与 单 病 种 质 量 控 制 管
学 与 学 术 管 理 委 员
理
会
输 血 管 理 委 员 会
病 案 管 理 委 员 会
委
事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员
护 理 质 量 管 理 委 员 会
员
会
会
医
医
院
学
感
装
染
备
管
管
理
理
医院Байду номын сангаас织构架图
人员构成
卫技人员构成
医生技术职称构成
护士技术职称构成
学历构成
医院基本设备情况
医院发展的三个重要阶段
年份
病房数
床位数
出院数
手术例数 门诊量
人均医疗收入
1971年挂牌成立
年新建3.2万平方米门 诊病房楼
科室情况 职工情况
建筑面积及床位
住院病人及 年业务收入
平均费用
抗菌药物合理使用管理制度培训
抗生素的合理使用培训
慢病暨死亡诊断证明信息上报培训
医疗设备临床应用培训
创等级医院汇报材料 PPT课件
科技创新 人才兴院
积极开展各项科技成果 外三科、外一科、五官科获得市级科技成果各一 项。 皮肤科参与和执行了5个“国家十.一五重大科技 攻关项目”，2个 “国家十.二五重大科技攻关项 目”，发表国外SCI论文4篇。皮肤科主任张建波 荣获艾滋病防治特殊贡献奖——马丁奖”、“大 理州十佳医生”荣誉、全国劳模、云南省、大理 州“先进工作者”称号、获得省科技成果一项！ 拥有省总工会命名的“劳模创新工作室” 并在今年积极争取在我院设立“院士工作站”
立体化质量管理理念
立体化质量管理目标的实现有赖于三级质控网络的建立和有效运作 一级：科室质控员 二级：科室主任、护士长 三级：医务科、医院医疗质量监控委员会 实质：全方位、全纵深的立体化医疗质量管理与监控 目的：注重医疗质量内涵建设，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗 事故的发生，促进医院医疗技术水平的整体提高
强化立体化质量管理理念
管理模式的转变 经验型 制度型 立体化质量管理
实质 ：全方位、全纵深的立体化医疗质量管理与监控 目的 ：注重医疗质量内涵建设，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事 故的发生，促进医院医疗技术水平的整体提高
医院基本设备情况
我院20万元设备的拥有量（台数）
119台 120 100 80 57台 60 40 20 0 10台 我院20万元设 备的拥有量 （台数）
1997年
2006年
2012年
医院发展的三个重要阶段
年份 1997 2006 2012 床位数 154 190 350 出院数 手术例数 门诊量 4295 8255 13808 1680 3020 5190 157685 83273 248016
医院等级评审汇报材料PPT课件
省内外 重要教学
基地
3 江西中医药大学硕士研究生临床教学 4 省内外15所院校教学
5 卫计委临床药学抗菌药物培训基地
6
江西省康复医师规范化培训基地
7 全国住院医师规范化培训基地
.
抗洪救灾
抗美援朝
认真履行 公立医院职责
抗震救灾
先心病救治
国际微笑行动
光明●微笑工程
荣获多项荣誉
全国医院文化建设先进单位
三 以评促改，促进质量持续改进
（一）建立常态化管理，促进医疗质量及时改进
建立科室绩效考核目标 强化科室质控小组作为质控网络源头的重要作用 实行每日全院行政早交班制度 多方督查、点评
通过院内期刊定期向全院通告质量检查情况
核心制度督查 运行病历检查 归档病历检查 护理质控情况 院长质量查房情况 各科成份输血情况 门诊质量考核情况 临床路径执行情况 单病种执行情况
16, 3% 18, 3% 20, 4%
315, 56%
188, 34%
高层次人才
享受政府特殊津贴：6人 省百千万人才：3人 南昌市名医：8人
省卫生系统学术技术带头人： 8人
博士 研究生 本科 大学学历 大专
2019/7/10
学科向三级学科发展，多个学科位居省市前列
江西省领 先学科
自2012年开展 迎评工作以来
• 加强医院管理 • 深化服务内涵 • 改进医疗质量 • 保障患者安全 • 提升医院绩效
.
一 精心谋划，领悟评审实质
（一）广泛动员与学习，领悟评ห้องสมุดไป่ตู้实质
在不同阶段，召开全院动员大会 邀请国内、省内知名专家来院讲课 组织院领导及中层干部、评审专家参加全国评审班学习班 组织到省内外已通过评审的医院参观学习 组织各类讨论培训、考试20场 通过OA网、微信上传各类培训资料100项，覆盖率达100%。
三级中医医院等级评审工作情况汇报课件
三级中医医院等级评审工作汇报聊城市中医医院院长商善刚（2013年10月15日）尊敬的各位领导、各位专家：大家上午好！首先，我代表聊城市中医医院全体干部职工对此次莅临我院检查指导工作的各位领导、各位专家表示热烈的欢迎！向长期支持我院发展的各位领导、各位专家表示衷心的感谢！下面，我就医院基本情况和医院等级评审工作情况向大家做一汇报。
一、医院基本情况聊城市中医医院始建于1975年，是一所集医疗、科研、教学、保健、康复为一体，具有鲜明中医药特色的现代化综合性三级甲等中医医院，是山东中医药大学附属医院、全国重点中医医院建设单位。
我院于1996年被国家中医药管理局命名为三级甲等中医医院，近年来，在国家中医药管理局、山东省中医药管理局的正确领导下，医院坚持中医为主的办院方向，注重在发展中突出发挥中医药特色优势，靠不断提高中医临床疗效彰显中医本质，按照“集中抓建设、重点抓学科、突出抓人才、努力抓管理、持续抓发展”的发展战略，开拓创新，励精图治，医院取得了快速发展。
先后荣获“全国巾帼文明示范岗”、“全国模范职工之家”“山东省劳动关系和谐单位”、“富民兴鲁劳动奖状”、“省级文明单位”、“山东省百佳医院”、“富民兴聊劳动奖状”、“聊城市花园式单位”等荣誉称号。
医院占地面积3.5万平方米，建筑面积4.1万平方米。
全院设有12个病区，编制床位400张。
拥有全国老中医药专家学术经验继承指导老师1名、国家高层次优秀中医临床人才1名;山东省名中医药专家4名、山东省高层次优秀中医临床人才1名;市级名中医药专家20名、市级优秀中青年中医人才22名、市级拔尖人才1名；博士、硕士研究生72人。
医院拥有国家、省级重点专科5个，其中，骨科是国家中医药管理局“十二五”重点中医专科建设单位,妇产科、心病科、肺病科、脑病科是山东省第四批重点中医专科建设单位。
二、三级中医医院等级评审工作情况（一）以加强领导，强化责任为保障，强势推进等级评审工作医院始终把等级评审工作作为中心任务来抓，把该项工作作为提高医院管理水平、增强医院核心竞争力、实现医院可持续发展的重要保证。
等级医院评审工作综述83页PPT
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
等级医院评审工作综述
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。— Nhomakorabea达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
83
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2014 2015.1-6
总时间
2015.1-9
缩短平均住院日
内分泌科2013--2015年平均住院日分析
10
9
8.8
8.7
8
7
6 0
链接1
2013
2014
措施：积极推行临床路径 专科专治 优化住院流程
7.4
2015上半年
临床路径管理
病种
60
37
入径率
27.79% 15.9%
入组率
2014 2015
抗菌药物使用强度
拟定抗菌药物使用强度
畅通急诊绿色通道 优化急诊重点病种服务流程
2014年至2015年上半年急性心梗门球时间对比
分钟
建立绿色通道
改进 措施
50
完善诊疗规范
40
40
37
加强人员培训
32
30
30
25
20
20
102
2014 2015上半年
82
10
0 就诊至确诊时间 确诊至介入时间 介入至球囊开通时间
学标贯标与培训
进一步完善规章制度
健全医院质量与安全管理体系
质量点评会
领导点对点分工
领导分工-----点对点
全员学习、培训
全员学习、培训
院领导带头练习心肺复苏
灾害应急演练
食物中毒应急演练
消防应急演练
质量管理工具培训、应用、竞赛
医院评审工作介绍
严格执行手卫生规范
（一）开展各种形式的手卫生培训
热烈欢迎省卫计委“三级综 合医院评审工作组”领导与专家 莅临我院指导工作。
汇报
PPT
汇201报5
PPT即将开始
等级医院创评工作汇报
以三级综合医院评审标准为抓手 促进医院安全高效健康发展
三甲评审的核心
从无到有
以评促建
从有到优
以评促改
三甲评审的核心
围绕质量、安全、服务、管理、绩效， 遵循PDCA原理、运用追踪方法学。实现“ 三个转变”、“三个提高”，不断持续改进 。
666.65.75%7%
严格执行手卫生规范
（三）“手卫生” 依从性数据对比
手卫生依从IT性수출
IT수출
전체수출 전체수출
IT수출증감율 IT수출증감율
单位：%
68.5
55.1 52.3 40.9 39.5 37.3 24.8
2014第四季度 2015.2 2015.3 2015.4 2015.6 2015.7 2015.7
9209 35 56
10773 35 47
14026 35 65
15342 35 37
21057 35 31
22943 35 63
2014年上半年
目标时间 实际时间
50 45 40 35 30 25 20 15 10
5 0 住院号
目标时间 实际时间
28190 35 45
31159 35 31
35205 35 46
严格执行手卫生规范
（三）“手卫生” 执行情况数据对比
快
速
型
手
消
液
693
500ml/L5来自3531洗手液 500ml/L
142
2014
2015
快速手消液消费情况 2014年第四季度与2015年第二季度
2014
2015
Expiration
洗手液消费情况
2014年第四季度与2015年第二季度
提高用药安全
48153 35 44
49648 35 38
2014年下半年
改进措施： 加强与急诊科、收费科的协调合作 完善脑疝手术流程 充分利用到手术专用通道
目标时间 实际时间
专科护理建设显成效
（8个专科领域培养12名取得专科资质的专科护士） 静脉输液治疗
伤口造口护理 糖尿病专科护理 危重症专科护理 血液净化护理
将637条条款融入到日常工作中，实行常态化管理
医院基本情况介绍
2010－2014年出院人次
50000 40000 30000 20000 10000
0
人/次
31475 34034 26237
37198
42571
2010
2011
2012
2013
2014
医院基本情况介绍
2010－2014年平均住院日
每个病房门口配备快速手消
每个水池边都配有纸巾、 张贴六步洗手图示
严格执行手卫生规范
（三）“手卫生” 执行情况数据对比
手卫生知识知晓率：%
100
93.5
92
84.2 53.5
2014年四季度
2015年2月
2015年4月
2015年6月
2015年8月
严格执行手卫生规范
（三）“手卫生” 执行情况数据对比
2012
2013
2014
2015.1--8
医院基本情况介绍
门诊每诊疗人次费用
284.95 267.44
42.1%
2014
2015.1--8
门诊每诊疗人次药费
153.4
146.14
单位：元
2014
2015.1--8
医院评审工作介绍
第五阶段 迎评准备阶段
第一阶段
第二阶段 动员阶段
第三阶段
第四阶段
落实条款、加强督查
80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00
0.00
2013年1月-2015年8月抗菌药物使用强度(DDD)趋势图
72.38
53.32
34.88
38.81
45.60
32.05
35.20
35.15
36.48
33.09
29.05
宣教培训 药师干预 绩效考核
10
9.1
9.7
9
8.9
8.7 8.6 8.1
8
7
6
0
2010
2011
2012
2013
2014 2015.1-9
医院基本情况介绍
2010－2014年手术台次
10000 8000 6000 4000 2000
0
台/次
5392 4924
6500
2010
2011
2012
8306
10318
2013
2014
全院大会上王祉武院长 对科主任手卫生考核
院感科对行政、后勤人员 培训
对保洁人员的培训 对CSSD人员培训与考核
20
严格执行手卫生规范
（二）设备配备
1、对全院100多个不符合要求的水龙头全部更换为肘开式、脚踏式 或感应式的非手接触式的水龙头。 2、在门诊诊室与部分重点科室增设了洗手水池30多个。 3、在总务科的大力支持下，除病室水池外，每个洗手水池均安装了壁挂式纸巾盒，配备了干手纸巾。
2014 2015
95.47% 42.1%
入组完成率
90.01% 70.48%
2014 2015
2014 2015
围手术期管理
时间（分钟） 时间（分钟）
神经外科脑疝患者缩短手术准备时间
平均约47.86分钟
实际平均用时40.8分钟
70
60
50
40
30
20
10
0 住院号 目标时间 实际时间
2369 35 36
医院基本情况介绍
2013--2014年三、四级手术比例
100% 80%
比例
60%
40%
37.59% 39.86% 28.3%
20%
0 2013
2014
2015.1--9
医院基本情况介绍
2012－2015药占比
50%
49.44%
48%
46%
43.69% 43.77% 41.77%
44%
42% 40%