结核病健康管理服务规范方案
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰,或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊,督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者,具体内容如下:（1)确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训.同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊.（2）对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊.若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三)督导服药和随访管理1。
督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2)家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行.2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
(2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应)，询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3。
分类干预(1）对于能够按时服药，无不良反应的患者,则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者管理方案规范标准
-/肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥ 2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原由消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴识诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
介绍其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1 周内进行电话随访，看能否前往就诊，敦促其实时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上司专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，详细内容以下：（1）确立督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家眷。
若选择家眷，则一定对家眷进行培训。
同时与患者确立服药地址和服药时间。
依据化疗方案，见告督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地址，提示患者准时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家眷做好防备工作，防备传染。
（3）对患者及家眷进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反响、并发症等异样状况时，要实时就诊。
若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上司专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家眷的面视下进行。
2.随访评估关于由医务人员督导的患者，医务人员起码每个月记录 1 次对患者的随访评估结果；关于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫活力构要在患者的增强期或注射期内每 10 天随访 1 次，持续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。
（1）评估能否存在紧急状况，若有则紧迫转诊， 2 周内主动随访转诊状况。
-/（2）对无需紧迫转诊的，认识患者服药状况（包含服药能否规律，能否有不良反响），咨询上一次随访至此次随访时期的症状。
咨询其余疾病状况、用药史和生活方式。
肺结核患者健康管理服务规范
第一次入户随访流程图
接到上级专业机构 管理肺结核患者通 知 ·72小时内访视患者 1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须 对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药 人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 4.告诉患者出现异常时及时就诊。 5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。
七、考核指标
（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确
诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100% 计划建议将评价内容涵盖：转诊、追踪、涂阳密接筛查、首次访视、规则管理情况 （二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成 治疗的肺结核患者人数×100%
诊，督促其及时就医。
如发现以下症状或体征： 1.慢性咳嗽、咳痰≥2周； 2.咯血、血痰； 3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周 ·推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。 ·填写“双向转诊单” ·1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时 就医。
辖区内前来 就诊的居民 或患者
图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图
结核病患者健康管理服务规范【36页】
3.分类干预对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
结核病防治策略
以控制传染源为核心的控制策略早期发现：识别可疑症状者联合用药：4种一线抗结核药品规律服药：全程（6-8个月）按时服药
辖区内确诊的常住肺结核患者辖区内常住居民确诊的肺结核患者
（一）筛查及推介转诊识别肺结核可疑症状者初步的鉴别诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结核病定点医疗机构进行结核病检查1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医
督导员的选择原则原则上应由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导家庭成员督导管理人员条件：年龄在15岁以上。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。志愿者督导管理人员条件：年龄在18岁以上。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
谢谢大家！
Hale Waihona Puke 肺结核可疑症状 1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的常住肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2.随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1 次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范(第三版)
3.随访方式多数为 随访〔要求强化期不低 于2次、继续期不低于4次上门随访〕
四、肺结核患者随访效劳记录与实际管理情况 不符
1.漏服药次数不符 2.上门随访次数不符
5.提供效劳后及时将相关信息记入“肺结核患 者随访效劳记录表〞，存入患者的健康档案， 并将该信息与上级专业机构共享(复印一份上交 〕
6.管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出， 要及时向上级专业机构报告
2021年考核指标
1.肺结核患者管理率=已管理的肺结核患 者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构 确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺 结核患者人数 X 100% 肺结核患者管理率≥(90%) 考核时限：本年度 数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核 患者人数；患者健康管理“随访记录表〞
肺结核患者健康管理效劳标准
内容
肺结核患者健康管理效劳标准〔第三版〕 工作中存在的问题
肺结核患者健康管理效劳标准
一、效劳对象 辖区内确诊的常住肺结核患者
二、效劳内容 1.筛查及推介转诊 2.随访管理 3.追踪
三、效劳要求
效劳内容
筛查及推介转诊
1.发现肺结核可疑病症者，在鉴别诊断的 根底上，填写“双向转诊单〞，推荐其 到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
8.全程服药管理情况：治疗结案时填写
肺结核患者督导服药与随访管理流程图：
1.检查有无危急 情况 •患者是否有意识 改变？ •是否有呼吸困难 ？ •是否有紫绀？ •是否咯血？ •心悸气急吗？ •胸痛胸闷吗？ •刺激性的干咳吗 ？ •出现少尿无尿吗 ？ •是否有严重的皮 疹？ •是否视物模糊？ •是否皮肤瘙痒、 皮疹 2.其他不能处理 的危险疾病 3.检查有无其他 疾病 有，按其他疾病 诊疗标准处理
结核病健康管理服务规范
· 评估上次随访到此 次随访期间症状 · 评估并存的临床症 状及用药史 · 评估并记录最近一 次各项检查结果 · 评估患者生活方 式，包括吸烟、 饮酒 · 评估患者服药情 况
无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加重
继续督导服药
根出现不良反应、并 发症或合并症；或 因不良反应引起的 未按医嘱服药
消毒情况
共同居住 的人员
是否包括5岁以下的孩 子和65岁以上的老人 共同居住
督导员的选择原则
原则上应由医务人员进行督导。 耐多药患者必须由医务人员进行督导。 如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督 导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导
家庭成员督导管理人员条件：
几点补充（治疗管理）
原则上，不允许有自服药。因患者原因自服药的，医 生要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次。
对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访 结果上报上级专业机构。
管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向
上级专业机构报告。
两个考核指标
1、肺结核可疑患者转诊率
对辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者（包括耐多
第三轮督导发现问题
本次督导了18家卫生院（社区卫生服务中 心），基本上都能按“肺结核患者健康管 理服务规范”要求对病人开展督导工作。 经核查，存在以下问题： ①结核病防治医生更换频繁，所督导的18 个乡镇相较年初已经更换6名，半年更换率 达33.3%；
发热
感冒发烧
双 向 转 诊 单 （ 通 用 版 ）
几点补充（筛查及推介转诊）
肺结核患者健康管理服务规范98600
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72 小时内2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
(完整word版)肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单"。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
(二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：(1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间.按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1。
督导服药（1）医务人员督导：患者服药日,医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2。
随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者,基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
(1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2)对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律,是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式.3。
分类干预(1）对于能够按时服药,无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
结核病规范管理
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容(一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者,在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访,看是否前去就诊,督促其及时就医.（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下:（1)确定督导人员，督导人员优先为医务人员,也可为患者家属.若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育.(4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告.（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导:患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药.(2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果;对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况.（2）对无需紧急转诊的,了解患者服药情况(包括服药是否规律，是否有不良反应)，询问上次随访至此次随访期间的症状.询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3。
分类干预（1）对于能够按时服药,无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范
（5）治疗期间复诊查痰
查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有 效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2 、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多 药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰 涂片和培养。
正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出 痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做 好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症 等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上 级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理
1. 督导服药
单独的居室
1有 2无
□
环境评估
通风情况
1良好 2一般 3差
□
生活方式 评估
吸烟 饮酒
/ 支/天
/
两/天
取药地点、时间
地点: 时间: 年 月 日
服药记录卡的填写
1掌握 2未掌握
□
健
服药方法及药品存放
1掌握 2未掌握
□
康
肺结核治疗疗程
教
育
不规律服药危害
1掌握 2未掌握
□
1掌握 2未掌握
□
及
服药后不良反应及处理
（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到 上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访 视患者，具体内容如下：
（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为 患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患 者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员 患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药 和复诊。
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、 服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、 血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的 基础上，填写“双向转。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺 结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下： （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择 家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗 方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传 染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及 时就诊。
若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理 1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服 药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估 结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射 期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
肺结核患者健康管理服务规范
年龄在15岁以上。 具备小学及以上文化程度。 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
志愿者督导管理人员条件：
年龄在18岁以上。
具备初中及以上文化程度。 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
患者居住环境评估
药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种 不良反应或症状。 合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核 科，并在原因一栏写明转诊原因。 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。 处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
1 无□ 2 有____________ 1 无□ 2 有____________
1 无□ 2 有____________ 1 无□ 2 有____________
1 无□ 2 有____________ 1 无□ 2 有____________
1 无□ 2 有____________ 1 无□ 2 有____________
1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□ 3 板式组合药 4 注射剂□ □
件
年月日 第 月 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 1 门诊 2 家庭 3 电话□ □/□/□/□/□/□/□ 其他：
年月日 第 月 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 1 门诊 2 家庭 3 电话□ □/□/□/□/□/□/□ 其他：
肺结核患者健康管理服务规范标准
肺结核患者健康管理服务规一、服务对象辖区确诊的肺结核患者。
二、服务容（一）筛查及推介转诊对辖区前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周进行随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时访视患者，具体容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期每10天随访1次，继续期或非注射期每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72 小时内2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
肺结核患者健康管理服务规范完整版本
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核患者健康管理服务规范2
继续督导服药
好转
立即通知上级机 构并转诊，2周 内随访
对患者强化健康 教育
· 告诉所有接 受管理的肺 结核患者按 时取药、服 药、复诊
· 出现哪些异 常时应立即 就诊
· 填写随访服 务记录表
肺结核患者健康管理服务规范
四、服务要求
（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健 康管理服务。
肺结核相关知识
结核病管理资料整理 乡级： 制度：结核病防治工作计划、结核病防治人员工
作职责、疑是肺结核病人转诊推荐流程图、肺结 核病人追踪流程图
培训：每季度一次，有考核成绩、试卷每年2次， （完整的培训资料包括培训通知、报到册、培训 课件、试卷、成绩单、培训小结）
宣传：3.24宣传安排、总结、影像资料（可以和 其他宣传同时进行的影像资料）
肺结核相关知识
督导：乡级每月对2/3的村级进行督导，有病人 的村可以和病人督导访视同时进行：乡村两级 有督导记录，并留照片作为工作资料
乡镇结核病人转诊推荐登记本（转诊率3‰） 乡镇肺结核患者管理登记本 肺结核患者追踪登记本 肺结核或疑似肺结核转诊推荐单（双向转诊单）
乡级只负责转诊推荐，不进行网报。
肺结核患者健康管理服务规范
在患者追踪工作中，各机构工作职责可以概括为 下表：
患者追踪工作任务分配表
肺结核患者健康管理服务规范
（五）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，
包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程 服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结 核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药 卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行 治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去 就诊及确诊结果。
2024年肺结核患者健康管理服务项目实施方案
为进一步贯彻我省结核病专病专防策略，指导全县基层医疗卫生机构落实国家基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目，提高镇村两级结核病防治工作质量，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《XX省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施及考核方案》要求，结合我县实际，特制定本方案。
一、工作指标肺结核可疑者/疑似患者推介指标完成率达到100%，肺结核患者责任医师团队签约及规范管理率达90%以上；肺结核患者和疑似患者追踪到位率达95%以上，肺结核患者规则服药率达90%以上。
二、工作职责（一）项目实施单位1、依法开展本单位结核病疫情报告；2、推介肺结核可疑症状者到县定点医院结核门诊就诊；3、负责肺结核患者责任医师团队签约服务，按规范要求落实患者访视、健康管理；4、开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪及信息反馈；5、多种形式开展公众面对面健康教育；6、及时报告跨区域流动患者，对中断治疗患者进行追踪及信息反馈；7、负责对村卫生室人员开展培训；8、对村卫生室进行定期督导和检查；9、结核病防治工作档案管理。
（二）村卫生室1、推介肺结核可疑者到定点医院结核门诊就诊；2、负责肺结核患者健康管理，督促患者按时复查和取药；3、开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者的追踪；4、采取多种形式，对村民（居民）及患者开展面对面结核病防治知识健康教育；5、对实施督导化疗的家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；6、及时报告跨区域流动患者，追踪中断治疗患者及信息反馈；7、结核病防治工作档案管理。
三、工作任务（一）肺结核可疑症状者的筛查及推介转诊基层医疗卫生机构对辖区内前来就诊的居民或患者，老年人健康体检和糖尿病患者肺结核可疑症状及高危因素筛查，或肺结核患者随访家属密切接触者筛查，如发现肺结核可疑症状、疑似患者或已知未在本辖区登记管理患者，按《工作手册》要求填写推介单及时推介到定点医院结核门诊进行进一步检查，并做好推介转诊登记。
1 周内跟进其就诊情况，督促其及时就诊。
肺结核患者健康管理服务规范
社区卫生服务站（村卫生室）-职责
5.对实施督导治疗的患者家庭成员或志愿者进行培 训和技术指导；
6.及时向县（区）级结核病防治机构报告外出及失 访肺结核患者的信息；
7.向患者和公众宣传结核病防治知识。
推荐肺结核可疑症状者-工作内容
社区(乡、村)医生在日常工作中发现在本辖区居住 的肺结核可疑症状者后，应转诊/推荐患者到辖区 结核病防治机构就诊，向患者讲解国家结核病的相 关免费政策，并填写转诊记录。向结防机构告知患 者转诊情况。
督导治疗管理人员选择
患者的治疗管理原则上由医务人员进行督导。 如果患者居住地离村卫生室（社区卫生服务站）
的距离超过1.5公里或者村级医生无法承担督导任 务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。 接受MDR-TB治疗方案的患者必须由医务人员进 行督导。
督导治疗管理人员的职责
1.应根据患者实际情况确定服药地点和时间，面视患者服药。 2.患者如未按时服药，应及时采取补救措施。 3.每次督导服药后按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”。 4.一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上
及管理的注意事项。 3. 发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议。 4. 向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社区卫
生服务站）医护人员告知（电话、网络或书面）患者诊断 信息并指导其开展对患者的治疗管理。 5. 定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社 区卫生服务站）的医护人员和结核患者进行督导。 6. 对治疗效果进行考核、分析和评价。
乡（镇）肺结核患者管理登记本
本
诊治登 次
编号
姓名
性 别
年龄 （岁）
现住 断 疗 记 址 分分分
始 治
型类类 日
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肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。
若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。
若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。
（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。
同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
三、服务流程图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图图2 肺结核患者第一次入户随访流程图图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。
（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。
（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。
患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。
（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。
（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。
五、考核指标（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。
（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。
规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。
六、附件1.肺结核患者第一次入户随访记录表2.肺结核患者随访服务记录表附件1肺结核患者第一次入户随访记录表填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。
夏天宜放在冰箱的冷藏室。
（4）服药后不良反应及处理常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。
服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。
为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。
（5）治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。
初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。
正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。
复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。
夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。
如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。
唾液或口水为不合格标本。
（6）外出期间如何坚持服药？如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。
（7）生活习惯及注意事项患者应注意保持良好的卫生习惯。
避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。
不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。
吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。
另抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。
要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。
（8）密切接触者检查建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。
8. 下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。
9. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件2肺结核患者随访服务记录表填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。