标本错误问题案例分析
46例住院患者标本采集问题案例发生相关因素分析与对策
８—９．
１４ 郭 永 松 ，华 淑 芳．医 疗风 险 责任 与对 策【Ｊ】．医学 与哲 学 ，２０ｏ３，２４ （４）：１￣４．
１５黄伶智 ，曹培莲．静脉输注血管活性 药物的风险管理【Ｊ】．当代护
士 ，２００９，２：１０５－１ｏ６．
（责任编辑 ：谢晓炜 郭 佳 ）
当代护 士２０１１年６月下旬 刊 （专科 版）
※ 药械 护理 巴利昔单抗在ＡＢＯ血型不合造 血干细胞移植 中的应用
·１４３·
文０芳 于 娟
摘要 总结 了对３例 白血病患者进行的ＡＢＯＪ＆－型不合 同胞供者异基 因外周血造血干细胞移植 ，应 用巴利昔 单抗加强预 防ＧＶＨＤ（ｇｒａｆｔ－ ｖｅｒｓｕｓ—ｈｏｓｔ ｄｉｓｅａｓｅ）。增加造血 干细胞的输入剂量并观察其不 良反应及对症护理 。３例 患者 中，２例在应用 时出现 了轻微 的畏 寒、寒战 ， 体 温波动在３７．０～３７．５￣Ｃ；１例 出现皮疹、恶心 ；１例 用后 出现便秘 ；无过敏性休克、支气管痉挛 、肺 水肿等严重 副作 用的发 生。３例 患者造 血均顺利重建 ，无 ｌ例发 生急慢性溶血 ，无 １例发 生红系造血延迟或 纯红再 障，无１４￣＇Ｊ需要 输血 ，无严重急慢性ＧＶＨＤ的发生 ，无 ｌ例发生 感 染 。认 为做 好 充 分 的 预 防 措 施 及 严 密 的 监 测 护 理 ，能 顺 利 完 成 巴利 昔 单 抗 的 应 用过 程 ，增 加 造 血 千 细胞 的 输 入 剂 量 ，避 免 或 减 少 ＡＢＯ血 型 不合 移 植后 红 系造 血 延 迟或 纯红 再 障 的发 生 ，不 增加 急慢 性 ＧＶＨＤ和感 染的 发 生 率 。 关 键词 ：造 血 干 细胞 ；移 植 ；巴利 昔 单抗 ；ＡＢＯ血 型不 合 中图分 类 号 ：Ｒ４７ 文献 标识 码 ：Ｂ 文章 编 号 ：１００６－６４１１（２０１１）ｏ６－０１４３＿ｏ３
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析
原因分析
护士对输液治疗的认识不 足，未掌握输液治疗的基 本原则和注意事项。
预防措施
加强护士的专业知识和技 能培训，提高其对输液治 疗的认识和重视程度。
案例三：标本采集错误
事件描述
护士在采集患者血标本时，未按照规范操 作，导致标本污染，影响检验结果。
严格执行护理操作规范
护理人员应严格按照护理操作规范执行各项操作 ，遵守医疗护理常规，确保患者安全。
3
加强护理评估和记录
对患者进行全面、准确的护理评估，及时记录患 者的病情变化和治疗护理措施，为医生提供准确 的信息。
提高护士素质和能力
01
加强护士培训和教育
定期组织护士参加培训和教育活动，提高护士的专业知识和技能水平，
制定改进措施
针对根因分析结果，医院应制定相应的改进措施，如完善制度、规 范操作流程、加强培训等，以防止类似事故再次发生。
跟踪检查和改进效果
医院应对改进措施的实施情况进行跟踪检查，评估改进效果，并根 据实际情况进行持续改进，确保患者安全。
谢谢您的聆听
THANKS
预防措施
加强护士对患者身份识别 的培训和宣传，提高其对 患者身份识别的重视程度 和执行力度。
03
护理不良事件原因分析
系统原因
护理流程不完善
护理流程存在漏洞或不合理，导致护士在 执行护理任务时容易出现差错。
护理设备故障
护理设备出现故障或老化，影响护士正常 操作，从而引发不良事件。
药品管理不当
药品的存放、标识、配发等环节管理不严 格，容易造成用药错误。
有效的治疗。
加强护患沟通
护理人员应主动与患者及其家属 进行沟通，了解患者的需求和意 见，及时解答患者的问题，提高
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图护理安全警钟长鸣，不良事件的发生时刻提醒我们保障患者安全的重要性。
下面我们来分析一起发生在内一科的输血交叉配血标本采集错误的不良事件。
该患者为男性，年龄岁，血型为“AB”型。
当天下午17:00，护士A为该患者采集交叉配血标本时，未执行输血三查十对，直接将住院号为“B型”的43床患者C的血液抽至该患者的试管内，并将标本送至检验科。
19:00检验科值班人员XXX配血时发现血型为“B型”与该患者血型不符，立即电话通知内一科。
19:05内一科夜班值班护士D再次为该患者采集交叉配血标本。
通过鱼骨图原因分析，我们可以看到不良事件的原因主要包括认知因素、管理因素和行为因素。
护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，加之工作时间短、工作经验欠缺等因素，导致在采血时未执行三查十对，违反操作流程未执行双人核对等问题的出现。
为了避免类似事件的再次发生，我们需要采取一系列的整改措施。
针对行为因素，我们需要对重点人群进行跟班检查，加强护理安全教育，落实核心制度，执行双人核对等。
针对管理因素，我们需要加强核心制度培训，将核心制度落实到位。
针对认知因素，我们需要通过案例分析讲解相关知识，提高护士的认识和责任心。
同时，我们需要进行PDCA循环分析，制定计划并实施，定期检查和评估效果，不断完善和提高护理质量。
护士长负责检查标本采集流程是否规范，并定期抽查标本采集和静脉采血操作流程，以确保制度执行情况。
此外，护士长还定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
为了实现标准化，我们需要流程标准化、检查经常化和损害最低化的方法。
护理部将持续努力，确保标本采集流程的规范化和标准化。
检验科差错案例分享
检验科差错案例分享1检验标本的采集和处理方面存在的差错①标本采集不准确：未按检验标本采集要求进行标本采集，由于所采集标本混入杂质、采集量不准确等导致检验标本达不到要求而造成检验误差或错误。
例如抽血时，由于抽血速度太快等原因，致使血液红细胞变形、破裂等．影响检验结果的准确性嘲。
②标本预处理不当：由于一些检测的特殊性，标本采集后要按要求进行预处理．以保证检验数据的准确性。
例如有些检测需要在标本中加入抗凝剂，检验人员常因为忘记放入抗凝剂或者因未在规定的时间内严格按操作标准和程序放入抗凝剂，而直接影响检验结果。
③检验操作不规范：由于某些检验操作对标本、环境的要求较为苛刻，检验仪器操作繁琐，检验人员稍有不慎就会造成检验差错，包括实验参数设定不准确，操作次序颠倒等。
例如：血糖测定未及时分离血清，红细胞内糖酵解作用使结果降低。
1．2检验设备问题所致差错①设备操作中易出现的错误：为了适应f临床要求，检验科新设备不断出现，检验人员对所购置的仪器各部位性能、工作原理及显示信号的含义不清楚，导致错误操作。
有时还存在未使用仪器说明书中指定的试剂或更换不同厂家所生产的试剂时，没有依据要求改变参数，导致差错。
②设备保养中易出现的错误：没有按要求对仪器进行正确保养，例如每一次实验完毕，未按要求正确冲洗管道或冲洗时液体量不足；仪器内部零件的老化、磨损未及时发现或发现了未能及时更换，引发结果不准确。
由于工作量小，试剂开盖后放置时间过长失效，导致结果错误，或者所用试剂与仪器设备要求不符，有时会对仪器造成一定的损害。
1．3检验人员素质低和责任心差所致差错由于检验科工作人员粗心，导致的差错也较为常见．常见的有检验报告中存在错报、漏检、漏报，没有严格执行核查制度2防范措施2．1重视标本的采集和处理标本的采集和处理是保证检验结果准确性的重要一环．应该严格按照操作规范和要求，正确采集标本，避免使标本中混入杂质，确保所采集标本符合检验要求。
并且在规定的时间内按要求对所采集标本进行预处理，并确保预处理的质量。
不良事件分析鱼骨图.docx
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
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交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
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采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日精品文档
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护理不良事件案例分析—标本丢失
护理不良事件案例分析一标本丢失案例分析I发生标本丢失不良事件怎么办血标本检验是医院最常用的检验方法，血标本检验结果对临床诊断及治疗方案的制定起到非常重要的作用。
标本从采集到运送再到实验室环节诸多，只有认真处理好每一个环节，才能保证送检标本的真实性和可靠性。
标本丢失会给院患双方带来巨大影响，医方蒙受经济和声誉的损失，而患者得不到正确、及时的诊断、治疗，住院时间延长，承受经济损失，延误治疗时机，甚至导致患者死亡。
【事件案例】1.患者一般情况：患者，女性，56岁。
诊断：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，患者主因肝硬化15年，食管胃底静脉曲张破裂出血约IOoonI1,由急诊平车收入院。
护理查体：患者意识清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动能力差,体温36. 0o C ,脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压90/ 60mmHg,既往有乙肝病史。
医嘱：一级护理，禁食，报病重，自理能力评分45分，跌倒/坠床评分7分，加强巡视。
2.事件发生经过：患者入院后，遵医嘱立即给予甲级心电监护，持续低流量吸氧2 L∕min, 口服凝血酶粉两小时1次，醋酸奥曲肽持续24小时静点，抽血急查血常规、凝血功能、血氨、血型及交叉配血。
抽血完毕，由护士将血型及交叉配血标本送往血库检验及配血，其他标本护士打电话请外送人员取血送检。
外送人员到达时，护士正在抢救，故没有当面核对、签字。
患者病情趋于平稳后，医生查看检验结果，没有收到血氨结果报告，打电话到检验科查询，称并未收到血氨标本，护士再次打电话与外送人员核实，未找到血氨标本，为防止患者消化道出血后继发肝性脑病，遵医嘱再次给予患者抽血。
家属鉴于医护人员抢救患者不予追究，但希望杜绝此类事件再次发生。
护士立即报告护士长，填写《护理不良事件报告单》，逐级上报护理部，制定并落实相应整改措施。
3.本案例原因分析(1)患者病情危重，现场护士一名参与抢救，一名前往血库配血，护理人员不足，致使标本没有当面与外送人员进行交接，造成标本丢失。
手术室2例标本安全隐患分析
手术室2例标本安全隐患分析手术标本的病理诊断是外科诊断疾病的第一诊断，是金指标，也是临床制定治疗方案和判断预后的重要依据，更是一种客观存在的法律依据。
手术标本的管理质量直接影响病理诊断和临床诊断，若标本管理不当会给临床诊断带来困难，严重影响患者的治疗效果，给患者带来严重的损失。
1、案例介绍案例1、术毕医生泡标本，标本袋没闭合严，发生漏液，标本未完全浸泡。
案例2、术毕手术医师浸泡标本时，漏泡一小标本，拿回手术间后洗手护士未打开标本袋检查。
2、原因分析2.1标本浸泡未引起足够重视案例2中，护士总以为医生已经泡好了标本，没必要再重复同样工作，过分相信他人，却没想到发生漏泡现象。
追根溯源，泡标本这项工作从思想上未能引起我们护士的重视。
2.2护士责任心不强案例1中，对此类差错固然先要求医生首先做好，但对护士来说，未尽到自己的职责，应该及时检点。
标本的管理属于器械护士的职责范围，即便是工作到了很晚，也应该检点到。
2.3长期不良习惯性思维长期以来，这项工作一直是医生在做，很少有问题发生。
所以无论是案例1或是案例2，都是不良习惯性思维的结果。
2.4对新护士带教存在标本管理方面的疏忽对于新进人员，老师在带教时，未重视标本管理的告知，尤其乳腺科的标本，在回到大手术室时，不但要与标本班进行交接，还要知道在标本班下班后，需要自己浸泡，再放回标本间。
3、整改措施3.1强化管理3.1.1加强手术室护士对手术标本的深刻认识，一定要从思想上和行动上高度重视，避免因工作疏忽而造成病理标本的丢失或保存失败。
科室定期组织学习相关的规章制度，加强对病理知识的学习，强调标本的重要性并认真学习《医疗事故处理条例》，因为经手术切取的活体病理标本具有取材特殊性和唯一性的特点，一旦丢失或保存失败，即会贻误患者的治疗，带来严重的后果。
3.1.2手术标本的送检与核对严格执行查对制度，手术标本除由该手术的洗手护士查对外，还设专人核对，专人送检，病理科接收人员逐一仔细核对后签名。
标本采集错误不良事件分析
标本采集错误不良事件分析标本采集错误不良事件分析标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。
下面是yjbys店铺为大家带来的标本采集错误不良事件分析的知识，欢迎阅读。
一、概念：标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的'有关采集方面的错误。
二、分类：患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。
三、危险因素：医护、护患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项。
采集者查对不合格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错。
采集者在操作过程中违法操作规范，如违背无菌原则。
标本盒的质量问题.标本保存不当，标本送检不及时!四、危害：标本检验结果错误，容易误诊，造成疾病治疗的错误。
标本采集不合格时，多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。
增加医护人员工作负担和心理压力。
标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。
容易引发医患纠纷。
五、防范措施正确审核患者标本采集医嘱，正确使用标本采集系统进行患者标本采集信息的核对。
按照标本采集规定选择合适的容器。
标本采集前，嘱患者做好标本采集前的准备工作，并告知相关的注意事项。
采集标本时再次核对患者信息是否正确。
按照相应的操作规程和规范进行采集。
采集后再次核对标本是否符合患者信息及标本类型。
标本应在规定的时间内及时安全的送检。
采集标本时做好职业防护。
六、应急预案发现标本采集错误时，若标本未送至检验科，及时找出标本;若已经送至检验科，电话通知检验科，暂停检验。
立即上报护士长。
主管医师，根据实际情况确定标本是否补做检验项目，如需补做，医师下达医嘱后严格执行三查七对，再次留取标本送检;如不需补做，毁弃标本向患者做好解释，取得患者谅解。
填写护理不良事件报告，并提交护理部分析标本采集错误的原因。
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。
标本采集错误不良事件分析
标本采集错误不良事件分析
标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。
下面是yjbys 小编为大家带来的标本采集错误不良事件分析的知识，欢迎阅读。
一、概念：
标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。
二、分类：
患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。
三、危险因素：
医护、护患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项。
采集者查对不合格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错。
采集者在操作过程中违法操作规范，如违背无菌原则。
标本盒的质量问题.
标本保存不当，标本送检不及时!
四、危害：
标本检验结果错误，容易误诊，造成疾病治疗的错误。
标本采集不合格时，多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。
增加医护人员工作负担和心理压力。
标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。
容易引发医患纠纷。
五、防范措施。
不良事件分析鱼骨图
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内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
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日期：2018 年 3 月19 日。
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护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
任何护理差错都会影响治疗工作的进行或者给患者带来不应有的痛苦和不良后果。
因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。
对护理浮现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。
今天和大家分享的15 例护理工作的问题！01案例一某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V 佳林 2 支+胰岛素 4 单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶(400 单位)当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并即将制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引起的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾经在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回顾，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林)。
1 、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3 、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
02案例二某日，由于一病人心率快(145 次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了 4 支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药。
所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到 4 支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经子细查对后才发现多拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回顾她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了 4 支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
采血不良事件案例分析
我没抽
我也没抽
我只给监4床赵 老太抽了3管血
赶快报告护士长
见鬼了，赶紧调查!
晚上没有给监9床抽血， 监4床早晨急查电解质， 没抽交给小新了
检验科说监4床2个标 本是同一个码无法上 传报告
？？？？
问问夜班小盼吧
小美去检验科查看 标本
五、总结
1.在注射、给药、采血、输血等重点环 节严格执行查对制度 2.科室加强培训及演练 3.护理人员加强责任心 4.定期检查维修机器保证设备正常运行 5.班班交接清楚，避免错误发生
监9床2个肌钙BNP结果差 别巨大,无法报告；监4的 2个钾钠氯条码一样，检 验科通知科室无法上传结 果。报告护士长小黑，大 家开始分析讨论怪异事件。
下午，小黑跑 去放免跟主任 交涉，删除错 误结果，退掉 监9床老李1次 费用
二、病例介绍
监9床 李某某 女
74岁
住院号： 0000003071
确定要因
5Why法分析
护士为什么发生血标本采集错误
为什么两张血标本条码在一联 上
为什么未分检采血项目
Why Why Why
为什么处理血标本采集医嘱未 核对
Why
两张采血条码在一联上
未核对分检血标本项目
新医嘱未及时通知办公护 士处理，办公班与责任护 士未核对新血标本采集医 嘱 未认真执行核对制度，有 制度无相关流程
选定患者 查询
进入LIS条码 反选，选定患者
东软系统标本采集核对流程
接到标本采集医嘱
办公护士或主班打印检验条码，并与医嘱核对
在标本采集登记本上逐个条码核对登记
交于执行护士，核对条码与采集容器要求一致， 沿容器长轴粘贴于容器表面
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容:
患者姓名：Ｍ年龄岁性别:男性科室：内一科床号：38床病案号：2053７6 2018年３月8日患者当日急查血型为“AB"型,１７:00护士A为３8床患者Ｂ抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对，直接将４3床患者C（住院号为205195“B型”）得血液抽至38床Ｂ得试管内，并自行将标本送至检验科,19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，１9：0５由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理
部
日期：2018 年 3 月19 日。
护理不良事件案例分享讨论
护理不良事件案例分享讨论护理安全问题是护理管理的重要内容，也是保障护理质量，减少护理纠纷的重要措施，通过不良事件进行回顾，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生及对策。
案例：病人血标本错误事件分享事件经过：26床病人林某某，49岁，诊断：左第四指骨中节骨折。
4月13日6：30护士在抽取血标本时，没有严格执行查对制度，没有每一条试管认真查对，用77床的试管给26床病人抽血。
处理措施：及时与检验科沟通，及时将信息纠正。
科室原因分析：由于护士工作粗心大意，没有严格执行查对制度，抽血前没有对抽血的每条试管上的信息进行核对，导致血标本错误科室改进措施：1、加强护士工作的责任心。
2、严格执行查对制度。
3、抽血前应认真核对每条试管上的信息。
4、抽血后应核对一次无误后方能送检。
案例：病人跌倒事件分享事件经过：病人辛某某，女，81岁，诊断：头痛查因：血管神经源性头痛。
护士于巡视病房结束，病人自行去洗手间，下床后在病房内因双下肢错步，不慎跌倒，随后自行起身走到床头按“床头铃”呼叫护士。
诉右侧肩关节疼痛明显，右上肢无法活动，立即报告值班医生。
处理措施：嘱床上休息，安慰病人，测生命体征，评估病情，报告值班医生和护士长，联系并告知家属来院，遵医嘱肌注曲马多0.1止痛治疗。
护送病人到放射科急查右肩关节正斜位片提示：1、右肩关节脱位；2：右肱骨头上方游离小条状致密影，未除外撕脱小骨片。
急请骨外科医生会诊，行右侧肩关节手法复位后右上肢悬吊固定，过程顺利，诉疼痛明显减轻。
嘱勿自行单独下床，穿合适的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加强巡视，继续观察病情变化。
科室原因分析：病人为老年患者，存在跌倒高危因素。
跌倒评35分。
但因日常生活能自理，能自己行走。
护士虽告知其有跌倒危险，但未引起重视，没有24小时留陪人，导致跌倒发生时没有家属在旁。
跌倒发生的时间为三休时间，医护人员较少，对病人关注不够。
科室改进措施：对存在跌倒高危因素的病人做好宣教，强调留陪人，嘱病人无家属在旁时不要独自下床活动，需下床时可通过床头呼叫铃让护士帮忙。
不良事件分析鱼骨图
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护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
标本采集案例
标本采集案例1、偷梁换柱〖案例经过〗神经科很忙，脑血管病的发病率很高，我总觉得神经科的体检程序比其他科室复杂。
有时人们太忙而无法应付，感到疲倦和头晕。
一天，在一个繁忙的办公室里，电话响了起来，“28张床，脑脊液中的氯离子含量为145mmol/L（正常值：120~130mmol/L）”。
负责这张床的医生很困惑。
患者总体状况良好，不太担心，但实验室部门的气氛似乎在下降。
急忙去病房看病人，病人情况良好，但不得不向上级医生报告。
上级别无选择，只能先检查肾功能。
肾功能正常，电解质血气分析都正常。
高氯血症被排除。
那么脑脊液中的氯离子来自何方？会不会是检验失误？打电话到检验科要求复查标本，回答是：已经复查了，要求再三，复查结果不变。
如何是好？神经系统疾病多数会使氯离子减少，可升高成这样，究竟是为什么？几轮讨论，大家还是觉得原因只有一个：那就是检验科查得不准。
检验科坚持，多次复查结果均无问题。
两周后，患者再次检查脑脊液，发现氯化物正常，对此没有特殊治疗。
因此，临床试验必须是正确的。
就这样，它被放在了一边。
两名受试者都有问题，但事情还是过去了。
许多天后，我不知道如何提及它，也不知道如何传播它。
真相终于出来了——当标本工人提交检查时，他摔倒在路上，把试管液体洒了出来。
由于害怕发生事故，他看到液体无色透明，所以他收到了一管自来水进行检查。
自来水用氯消毒，氯离子的上升自然得到了解释。
[分析和经验]标本的运输送检是一个很容易被忽视的过程，经常由工人或不是业务人员完成，所以这个环节出问题既有可能，又不易被想到或察觉。
因此送检人员应接受必要的培训，如送检时间限制，不可污染的标本及其他种种要求，都必须知晓。
签收标本时间，送达标本的时间以及那些人接触过标本，整个流程都有详细的记录。
〖经典箴言〗护士的标本运输也可能存在问题。
建议对运送标本的护士进行定期专业培训。
2、奇怪的低血糖――――其实患者血糖高着呢〖案例经过〗当天下午，内科接待了一名肾功能不全患者，他不清楚自己的病史，但只说感觉不舒服。
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请贵阳分公司核实这二个标本，到底哪个是病人真正的标本？因都是 分管标本，我们没有办法核对？同时同一个病人的结果隔一天不会有如 此大的区别，二个结果对SLE是截然不一样的诊断。
实验室数据：
1.3月12号送检条形码为2410481138的结果为（ANA颗粒型1： 1000，核小体阳性，组蛋白阳性，DSDNA阳性，SM阳性，SSA阳 性）。 2. 3月13号，送检条形码为2410481154的标本检测结果为（ANA 阴性、其它项目无检测） 3.二个条形码在系统中显示为同一病人的资料，其病床号，病历 号一致。
标本错误问题案例分析
广州免疫室
张玲
目
录
反馈方问题
实验室数据 结论
反馈方问题：
广州金域在3月12号接到贵阳分公司送检条形码为2410481138的标本 检测红斑六项，当天检测结果ANA为高滴度的阳性，同时其红斑六项的其 它结果也有很多指标阳性，从各个结果的相关性来看，当天的结果应无 误，实验室给予正常发单。 在3月13号，本室又接到条形码为2410481154的标本检测ANA项目，当 天检测结果为阴性，在当天批单时，查历史记录发现其与3月12号送检条 形码为2410481138的结果相差很大，为同一病人的基本资料，故当天将 2410481154的标本留下进行第二天复查，同时也将条形码为2410481138 的标本重新找出复查，今天二个标本的复查结果仍与各个标本的第一次 结果一致。 实验室将这二个标本仔细进行了核对：这二个标本均为分管血，管上 有名字，名字一致，但标本的颜色不一致。
2 . 证明了广州金域实验室结果的准确性与工作的严谨性。
讨论：
1.如何更好利用LIR的历史查询功能？ 2.对于肉眼判断结果项目如何利用质控保证结果的准确性？ 3.怀疑标本错误问题时，一定要及时反馈，以免影响病人的诊 断。
Hale Waihona Puke 4.这二个标本均为分管血清标本，管上无任何名字信息。
5.将这二个标本进行复查，复查与各自第一次检测结果一致。 6.每次检测ANA的质控结果均正常。 7.三天后，经过广州实验室与分公司的沟通，病人同意再抽血送 检，再次送检结果与3月12号的标本结果一致。
结论：
1 . 确认3 月1 3 号的送检标本错误，确认为分公司分标本错 误。