后抗生素时代抗菌药物优化选择及管理策略
后抗生素时代抗菌药物优化选择及管理策略
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China:ESBL incidence rate
ESBL Incidence Rate %
70
E.coli K.pneumoniae
60
59
57.8 60 60.2 60.2
54.6
51.5
50
45.7
47.7
45.7
40
34.9
40.4 36.6
38
30
28.6 25.7
20
杀菌作用取决于药峰浓度的高低，峰浓度越高，杀菌所需时 间越短，而低浓度较易诱发细菌产生耐药性。
剂量集中使用，将间隔时间延长。 该组药物有氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素
《肺部感染及其抗生素治疗特点》--中国老年学杂志 2003年1月第23卷
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降阶梯治疗
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降阶梯治疗：早期适当治疗
早期适当治疗：早期经验性应用广谱抗生素，以 覆盖所有致病菌，进行“重锤猛击”。
了解当地的微生物学资料，确保覆盖正确的致病 菌
根据培养结果和临床疗效，可以采用“目标治疗”
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Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
起始抗生素的选择?
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β-内酰胺/酶抑制剂复合药 2个月
抗生素的循环使用
轮替计划—环丙沙星联合/不联合克林霉素 哌拉西林-他唑巴坦 碳青霉烯类 马斯平联合/不联合克林霉素
每三个月轮换一次 每季度轮替抗生素的方案可↓总体死亡率，↓抗生素耐药菌
所致感染的发生率,↓VAP的死亡率
Ravindra methta, et al clinical pulmonary medicine, 2002; 9: 242-243
后抗生素时代的思考
后抗生素时代的思考在现代医学领域，抗生素是一种非常重要的药物，可以有效地治疗和预防各种细菌感染。
然而，随着时间的推移，抗生素的过度使用和滥用已经导致了耐药性问题的日益严重，人们开始反思抗生素时代的可持续性和发展方向。
在未来的“后抗生素时代”，我们面临着许多挑战和机遇，需要采取各种措施应对这些挑战，以确保人类的健康和福祉。
首先，由于细菌耐药性的不断增加，我们需要寻找新的治疗方法。
传统抗生素的作用机制是抑制或杀死细菌，但耐药菌株逐渐出现，对传统药物产生抵抗力。
因此，研究人员需要寻找新的抗菌策略，例如开发新的药物类别、研究新的药物作用机制以及利用细菌之间的相互作用开发相应的解决方案。
其次，我们需要加强抗生素使用和管理的合理性。
目前，抗生素的过度使用和滥用是导致耐药性问题的主要原因之一、医生、患者和农业领域都需要重新审视抗生素的使用方式，并制定相应的政策和指导方针，以减少抗生素的不必要使用。
此外，我们还需要推广和加强感染控制措施，包括手卫生、消毒和隔离等，以减少细菌感染的发生率，从而减少使用抗生素的需求。
另外，我们应该加强细菌监测和监管的力度。
及早发现和监测细菌的耐药性，可以帮助我们更好地了解当前的情况，并及时采取相应的措施。
各国卫生和疾病控制机构应该加强协作，建立统一的细菌监测系统，及时分享信息和研究成果，以应对全球范围内的细菌耐药性议题。
此外，我们还需要加强公众的教育和意识提高。
公众对抗生素的认识需要得到提高，他们需要了解抗生素的作用范围、副作用和合理使用的方法。
通过宣传和教育，可以帮助公众了解到滥用抗生素的危害，并在日常生活中更加谨慎地使用抗生素。
在后抗生素时代，我们还需要注重预防措施的研究和实施。
光靠抗生素治疗已经不能解决所有细菌感染问题，预防措施同样重要。
我们可以通过提高人们的生活环境卫生、改善饮食营养、加强疫苗接种等方式，降低细菌感染的风险，减少对抗生素的依赖。
最后，我们需要加大对研究的投入和支持。
抗生素的合理使用和抗菌药物策略
抗生素的合理使用和抗菌药物策略随着抗生素的广泛应用，耐药性问题逐渐凸显，给医疗健康事业和公共卫生带来了挑战。
为了解决这一问题，合理使用抗生素并制定科学、有效的抗菌药物策略变得尤为重要。
本文将探讨抗生素的合理使用原则以及针对不同情况下的抗菌药物策略。
一、抗生素的合理使用原则1. 根据感染类型选用适当的抗生素：不同类型的感染需要不同种类的抗生素来进行治疗。
选择适当的抗生素可以提高疗效，并减少耐药菌株产生的风险。
2. 严格遵守用药剂量和用药时间：确保足够而又恰当的药物浓度能在体内维持一段时间，以充分清除感染源并防止复发。
提前停止服用可能导致残留细菌滞留在人体内，增加耐药性风险。
3. 避免过度和滥用：过度使用和滥用抗生素是耐药性产生和传播的主要原因之一。
医务人员应谨慎决定是否使用抗生素，并且遵循相关指南，不将其用于无症状感染或其他不需要抗生素干预的情况。
4. 防止交叉感染：在医疗机构中，交叉感染导致疾病的传播，其中一种情况是多重耐药菌株的传播。
合理使用有助于控制交叉感染并减少细菌抗药性的发展。
5. 定期审核并更新治疗方案：随着新的抗菌药物问世和耐药菌株的变化，定期审核并更新治疗方案可以确保患者得到最合适的治疗。
二、针对不同情况下的抗菌药物策略1. 外科手术后感染防控策略外科手术是引起感染的主要风险因素之一。
为了预防和控制手术后感染，以下策略可以采取：- 预防性使用抗生素：有选择地使用预防性抗生素，通常在手术开始前30分钟内静脉注射。
具体的使用方案应根据手术类型、感染风险和局部菌群状况来确定。
- 严格遵守患者皮肤准备程序：在手术前使用适当的皮肤抗菌剂，比如碘酒或氯己定，以减少手术部位细菌数量。
- 采用无菌措施：外科手术过程中，医务人员应采取有效的无菌操作措施，包括穿戴手术衣、戴口罩、穿戴手套等，以减少交叉感染和手术部位感染的风险。
2. 社区获得性肺炎治疗策略社区获得性肺炎是一种常见的呼吸道感染，因此在选择抗生素治疗时需考虑药物对细菌的覆盖范围，并根据当地耐药情况进行调整：- 考虑细菌谱覆盖范围广泛的抗生素：对于社区获得性肺炎，通常首选广谱β-内酰胺类抗生素，并可联合青霉素酶抑制剂或第四代头孢菌素。
抗菌药物临床合理应用的策略
抗菌药物临床合理应用的策略
抗菌药物的临床合理应用策略包括以下几个方面：
1. 根据药敏结果选择合适的抗菌药物：根据细菌的药敏试验结果，选择对细菌敏感的抗菌药物，避免使用对细菌无效的药物，从而提高治疗效果。
2. 根据感染部位和严重程度选择合适的抗菌药物：根据感染所在的部位和严重程度选择合适的抗菌药物，例如选择药物能够有效穿透到感染部位的抗菌药物。
3. 根据患者的情况个体化应用抗菌药物：根据患者的性别、年龄、肝肾功能以及其他疾病情况等因素，进行个体化的应用抗菌药物。
例如，对于孕妇、婴幼儿、老年人等特殊人群，需要特别注意药物的选择和剂量。
4. 合理使用联合用药：对于复杂感染或多重耐药菌感染时，可以考虑联合使用两种或以上的抗菌药物，以增加疗效和避免耐药性的发生。
但是需要谨慎选择联合用药方案，避免药物之间的相互作用或不良反应。
5. 尽可能控制使用抗菌药物的耐药性发展：合理使用抗菌药物，避免滥用或过度使用抗菌药物，以减少对细菌的选择压力，从而减缓耐药性的发展。
6. 定期评估治疗效果和调整用药方案：对于抗菌药物治疗的患者，需要定期评估治疗效果，如有需要，及时调整用药方案，
以提高治疗效果。
总之，抗菌药物临床合理应用的策略需要综合考虑细菌药敏性、感染部位和严重程度、患者个体因素以及抗菌药物的耐药性等多个因素，以实现治疗效果的最大化和对耐药性的最小化。
抗菌药物优化应用及管理
抗菌药物优化应用及管理随着抗菌药物的广泛应用，抗生素耐药问题已成为全球性的公共卫生问题。
因此，抗菌药物的优化应用和管理已成为现代临床医学中不可或缺的重要内容。
正确使用抗菌药物可以减少患者的感染风险，提高治疗成功率，还能避免耐药菌株的产生和传播。
本文将重点介绍抗菌药物的优化应用和管理。
优化应用抗菌药物的优化应用是通过正确选择适当的药物、剂量和给药途径，确保治疗有效性和安全性的过程。
具体措施如下：1. 合理的药物选择：在选择抗菌药物时，应在明确病原菌种类及其对各种药物的敏感性、患者的用药过史、病史、耐药性情况等综合因素的基础上，综合分析，选择适合本病情、经济有效、副作用少的抗菌药物。
2. 严格的药物剂量控制：根据感染严重程度、患者的年龄、肝、肾功能等情况，合理规划抗菌药物的给药剂量，控制药物的毒副作用和治疗效果。
3. 确定的给药途径：对于每个特定的抗菌药物，应根据其药代动力学特性，来确定合理的给药途径及频率。
4. 对于临床常见的感染症，应根据抗菌药物的指南，根据不同病原菌的敏感性，来制定最佳的治疗方案，包括严格控制使用广谱抗生素，避免无意义使用抗菌药物和对于使用的前线抗菌药物进行监测等。
5. 对于重症感染、免疫抑制患者和药物不良反应的患者等，应对于抗菌药物的使用情况进行定期的跟踪，进行药物的调整与优化。
管理抗菌药物的管理主要包括以下两个方面：1. 监测和评估耐药性情况：实现抗菌药物管理，需要加强对耐药性的监测和评估，加强对于耐药性的科学研究，确保合理使用抗菌药物，减少抗菌药物的耐药性情况的出现和传播。
2. 推广病原学诊断和快速定位技术：在临床实践中，推广使用病原学诊断和快速定位技术将有利于妥善制定抗菌药物治疗方案，人工制定抗菌药物使用方案，使诊疗更快、更准确和更安全。
在抗菌药物应用与管理的过程中，除了以上两个方面，还应注意以下几点：1. 合理使用抗菌药物是预防和控制抗菌药物耐药性的重要措施。
2. 应严格控制非必要使用抗菌药物、避免滥用抗菌药物等不合理举措。
抗菌药物的选择和优化策略
抗生素的药效学特点
抗生素
ß内酰胺类 氨基糖甙类 氟喹诺酮类
糖肽类
药效学特点
时间依赖性， 无PAE
浓度依赖性， PAE
时间依赖性， PAE
疗效预测因素
>MIC的持续时间 CMAX/MIC AUC/MIC
>MIC的持续时间
18
Time above MIC
抗生素浓度
ß -内酰胺类
(penicillins
– 成人1-2g/d，儿童3.75-5mg/kg q6h
16
新大环内酯类抗生素
罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素
–细胞及组织穿透力强
•细胞内外药物浓度比进一步增大 •组织浓度高于血药浓度，细胞内高于细胞外
–适用于细胞内繁殖的病原体：支原体、衣原体、 军团菌 –对HIB、卡他莫拉菌也有较好的抗菌活性 –可作为治疗CAP第一选择 –与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感 染的治疗及预防 –克拉霉素与其他药物联合，用于治疗HP感染
用量
– 0.5-1.0 Q8-12h, 总量<2.0/d；肾功能不全需调整剂量
不良反应
– 过敏反应：皮疹、发热及腹泻 – 与青霉素、头孢菌素及β-内酰胺类有交叉过敏反应 – 可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，
故不适用于治疗中枢神经系统感染 – 严重CNS反应多发生在原有癫痫等患者及肾功能减退未减量用药
9
β-内酰胺酶抑制剂
作用：
– 非典型β-内酰胺类抗生素，单独使用杀菌作用很弱 – 竞争抑制β-内酰胺酶，保护与其组合的β-内酰胺抗生素不被
β-内酰胺酶水解 – 药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等相近才能组合 – 组合后不增加毒性且能起到协同作用
后抗生素时代如何应对？（精选五篇）
后抗生素时代如何应对？（精选五篇）第一篇：后抗生素时代如何应对？后抗生素时代，如何应对？一、兽用抗生素滥用/乱用现状及危害兽用抗生素通常包括两大部分，即注射用抗生素（治疗药）与饲料添加剂用抗生素（又称动物生长促进剂）。
关于兽用抗生素中的饲料添加剂用途已引起医学界的广泛关注。
许多新型抗生素产品（如头孢克洛、新喹诺酮类的环丙沙星、司帕沙星等以及大环内酯类的阿奇霉素等），上市短短几个月即已发现有耐药菌株产生，其中很大原因与畜禽饲料中大量使用抗生素作为添加剂有关。
动物肠道中的耐药菌会通过粪便进入土壤，再通过食物链传递给人类，最终使人体内产生相同的耐药菌株。
如几年前国外广泛报道的“超级细菌”（耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）的出现即为一个典型例子。
动物滥用、乱用抗生素造成的危害比“瘦肉精”大得多，因为“瘦肉精”只会直接危害消费人群，而滥用、乱用抗生素不但直接危害消费人群，而且会导致耐药菌甚至超级细菌的产生，给人和动物造成潜在威胁。
长期以来，制药企业都在和细菌的耐药性“赛跑”，最终的结果是制药企业“落败”。
20世纪80年代，全球有40多家制药企业竞相研发抗生素，而现在，还在研发抗生素的大型制药企业不超过4家。
究其原因，是因为抗生素研发需要耗费大量时间和金钱，但是新产品上市仅仅两年，耐药菌就出现了，产品效力下降严重影响了销售。
按照市场规律，创新药物至少需要销售5年才有利可图，而两三年的时间药厂根本就收不回成本，因此纷纷退出抗生素研发和生产“竞赛”。
其中，抗生素的滥用、乱用也进一步加速了药厂抗生素研发不断缩水的进程。
我们应该清醒地认识到，抗生素是一种宝贵的医药资源，而且在很大程度上是一种不可再生资源。
随着耐药性的扩散和不同抗生素效力的下降，可以认为这是一种医药资源的“耗竭”。
二、抗生素补充与替代抗生素耐药的普遍化使有效替代药物的研究成为学术与产业热点。
随着国内外对抗生素使用监管的日趋严格和公众意识的不断提升，抗生素替代品的研发与应用正被业界和下游用户不断认可和接受。
抗菌药物从合理应用到优化治疗
抗菌药物从合理应用到优化治疗引言抗菌药物是医生在治疗细菌感染时的重要工具。
然而，随着时间的推移，不合理使用抗菌药物已经导致了许多问题，包括药物抗性的增加和细菌感染治疗的困难。
因此，从合理应用抗菌药物到优化治疗已经成为当前医学领域的重要课题。
本文将讨论抗菌药物的合理应用和优化治疗的方法。
抗菌药物的合理应用合理应用抗菌药物是指根据感染的类型、菌种特性、患者情况和药物特性等因素选择合适的药物和剂量，以达到最佳治疗效果的一种方法。
以下是一些合理应用抗菌药物的原则：选择适当的抗菌药物不同的细菌感染对不同的抗菌药物有不同的敏感性。
因此，在选择抗菌药物时，医生应该根据细菌的耐药性和抗菌药物的谱效特点来做出明智的选择。
根据病原菌的耐药性进行调整细菌的耐药性是指细菌对抗菌药物的敏感性降低的现象。
在抗菌治疗中，如果患者的感染来源于耐药细菌，医生应该调整药物的选择和剂量，以确保治疗的有效性。
合理使用联合用药联合用药是指同时使用两种或多种抗菌药物来治疗感染。
联合用药可以提高药物的疗效，减少耐药性的发生。
然而，联合用药也需要考虑药物的相互作用和不良反应等因素。
抗菌药物的优化治疗优化治疗是指在抗菌药物使用过程中，通过合理的剂量、时间和疗程等因素来提高治疗效果并减少药物的不良反应。
以下是一些优化治疗的方法：合理调整剂量和给药时间抗菌药物的剂量和给药时间对治疗效果至关重要。
医生应该根据患者的体重、肝肾功能以及感染类型等因素来决定合适的剂量和给药时间。
严格控制疗程抗菌药物的疗程应该根据感染的类型和严重程度来确定。
治疗时间过长或过短都可能导致治疗失败或者产生耐药性。
因此，医生应该根据患者的病情和细菌的耐药性来制定合理的治疗疗程。
监测治疗效果和药物浓度定期监测患者的临床症状和实验室指标可以帮助医生了解治疗效果，及时调整药物剂量。
此外，监测抗菌药物的血药浓度可以确保药物在治疗范围内，减少药物的不良反应。
结论抗菌药物的合理应用和优化治疗对于细菌感染的治疗至关重要。
抗菌药物的选择和优化策略
抗菌药物的选择和优化策略随着抗菌药物的广泛使用，药物耐药已经成为一个全球性的问题。
为了处理药物耐药和临床治疗的局限性，抗菌药物的选择和优化策略越来越受到重视。
在这篇文章中，我们将会探讨抗菌药物的选择和优化策略。
抗菌药物的选择抗菌药物的选择应该根据病原菌的敏感性和医院的抗菌药物使用政策进行。
在选择抗菌药物时，以下几个方面应该被考虑：1. 病原菌种类和严重程度在选择抗菌药物时，应该针对不同种类的病原菌进行选择，以确保药物有效。
针对不同严重程度的疾病，也需要选择不同类型的抗菌药物。
2. 药物的药理学特性药物的药理学特性是否能够达到治疗需要，也需要被考虑。
例如，药物的寿命、生物利用度和药物相互作用等都应该被考虑在内。
3. 药物的不良反应和毒性药物的不良反应和毒性也需要被考虑在内。
需要注意药物的剂量，以确保不会引发不良反应或者毒性反应。
4. 药物费用药物费用也是选择抗菌药物时一个重要的因素之一，因为药物的质量和价格常常成正相关关系。
5. 抗菌药物耐药性最后，需要考虑的是抗菌药物的耐药性问题。
随着病原菌的耐药性不断增强，低耐药性的抗菌药物将更难获得，因此这也是药物选择的一个重要方面。
抗菌药物的优化策略为了优化抗菌药物的疗效和最小化药物耐药现象的发生，需要考虑以下几个方面：1. 联合用药联合用药是指两个或多个不同的抗菌药物同时使用，以达到更好的治疗效果。
联合用药可以避免单一抗菌药物产生的抗药性。
2. 限制使用频率和时长限制抗菌药物的使用频率和时长是减少耐药性的另一个方法。
这意味着只在严格需要时使用抗菌药物，并且在治疗期间或治愈后尽量减少抗菌药物的使用时间。
3. 监测和反馈监测和反馈机制可以监控抗菌药物的使用状况，允许医生及时作出调整。
例如，监测抗菌药物的使用，发现亚医学或过度使用情况，可以反馈给医务人员，并采取相关措施。
4. 教育和培训教育和培训护士、医生、药师和病人，有助于提高他们对抗菌药物的合理使用和耐药性的重要性的认识，从而减少过度使用和滥用抗菌药物的情况。
抗菌药物整改措施
抗菌药物整改措施标题：抗菌药物整改措施引言概述：随着抗菌药物的广泛使用，抗菌耐药性问题日益严重，为了有效应对这一挑战，制定并实施抗菌药物整改措施至关重要。
一、建立抗菌药物使用管理制度1.1 制定抗菌药物使用指南，规范医疗机构内抗菌药物的使用范围、适应症和使用原则。
1.2 设立抗菌药物专门使用委员会，定期评估和监督抗菌药物的使用情况，及时调整使用策略。
1.3 建立抗菌药物使用档案，记录患者使用抗菌药物的情况，包括药物种类、剂量、疗程等信息。
二、加强医护人员的抗菌药物使用培训2.1 开展抗菌药物使用知识培训，提高医护人员对抗菌药物的正确使用意识和能力。
2.2 强调抗菌药物的合理使用原则，包括选择敏感性高的药物、合适的剂量和疗程等。
2.3 建立抗菌药物使用评价机制，对医护人员的抗菌药物使用情况进行定期评估和反馈。
三、加强药品供应管理3.1 建立抗菌药物采购管理制度，严格控制抗菌药物的采购渠道和数量。
3.2 加强抗菌药物库存管理，定期清点库存并监测药物过期情况。
3.3 加强抗菌药物配送管理，确保药品的安全运输和储存。
四、推广抗菌药物替代疗法4.1 鼓励医护人员使用非抗菌药物替代抗菌药物，如中草药、免疫疗法等。
4.2 推广预防性使用疫苗，减少感染疾病的发生，从根源上减少抗菌药物的使用。
4.3 加强对替代疗法的研究和推广，提高患者对替代疗法的接受度。
五、加强监测和评估5.1 建立抗菌药物使用监测系统，定期监测抗菌药物的使用情况和耐药性发展趋势。
5.2 加强对抗菌药物使用效果的评估，及时发现并解决使用中存在的问题。
5.3 定期开展抗菌药物使用情况的评估报告，向社会公众和相关部门公布抗菌药物使用情况和整改效果。
结论：抗菌药物整改措施是一项长期而艰巨的任务，需要医护人员、医疗机构和政府部门的共同努力，只有通过全社会的合作，才能有效应对抗菌耐药性问题，保障人民健康。
呼唤优化抗生素治疗策略
呼唤优化抗生素治疗策略专■独察特约簟位:南京长毒翻药有限公司呼唤优化抗生素治疗策略复旦大学附属中山医院呼吸病研究所上海市院内感染质控中心何礼贤教授以1941年青霉素上市为标志,人类与致病微生物的斗争跨入”抗生素时代”,构筑了现代医学史上的一座丰碑.然而曾何几时,抗生素的辉煌逐渐褪去.早在上世纪7O年代后期即抗生素面世不足4O年专家们就断言,由于细菌耐抗生素耐药的迅速发展,历史已步入”后抗生素时代”,迫切需要寻找和发明新的,非抗生素的抗感染措施,人们正经历着一个”脆弱期”.时间已悄然逝去,经过2O多年的努力,新的抗感染措施的探索仍未透露曙光.目前治疗细菌性感染仍然得依赖抗生素.据美国估计由于细菌耐药每年增加医疗费用超过40亿美元.复旦大学附属中山医院重症医院获得性肺炎在8O年代中期每例抗生素治疗费用3000元左右,9O年代初期上升至近10000万元;1998年我们调查上海市18家核定床位500张以上的三等甲级综合性医院医院获得性下呼吸道感染(主要是肺炎),结果显示平均增加医疗费用18386.10元,平床上正陷入”耐药一增加或强化抗生素治疗一加剧耐药”的恶性循环.控制和防止细菌耐药需要“全面治理”,包括制定和执行抗生素的开发,生产,流通和管理政策,严格控制非医学领域(农牧业,养殖业)使用抗生素,在抗感染治疗中贯彻合理应用抗生素的一系列原则.美国卫生保健流行病学和传染病学会预防耐药联合委员会1997年颁布的(《关于预防医院抗菌药物耐药指导原则》指出,优化抗生素应用的战略目标包括:①经验性治疗和预防性应用抗生素要选择最适宜的抗生素,按最佳疗程使用;②通过教育和管理手段改进抗生素处方规范:③建立细菌耐药监测系统,监测耐药率变化及其影响;④制定和实施医疗单位或卫生保健服务的指导原则,对重要抗生素的应用提供指导.这是为防止耐药合理应用抗生素主要从管理面对病人则需要可操作性更强,有证据支持的用药策略,而不是停留在合理应用抗生素的一般原则或概念上.从提高疗效,避免耐药和经济节约的目的出发,近年,提出的下列优化抗生素治疗策略(optimalantibiotic therapystratege)是值得借鉴的有用措施.抗生素干预策略(antibioticinter- ventionstrategy):由于抗生素耐药率不断上升,上世纪70年代就有人提出抗生素循环(轮换)使用,以减少同一品种长期使用造成耐药增加.在ICU因其侵袭陛诊治措施多,相对封闭的环境以及宿主的严重基础疾病和免疫功能损害,抗生素应用数量多,时间长,耐药率远高于普通病房.因此,抗生素循环使用策略在ICU特别受到关注.除庆大霉素与阿米卡星循环使用,使庆大霉素对G杆菌耐药率降低外,其他关于循环用药的效果颇不一致.90年代以来在高耐药的病房或医院使用相对不易耐药或所谓“低耐药潜能”的新抗生素头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐药率的Ⅲ代头孢菌素等,取得成效,不仅成功治疗病人,而且使肠杆菌科细胞对头孢他啶,肠球菌对氨苄西林和万古霉素耐药率显着下降.此称为抗生素干预策略或策略J陛换药,属于循环用药策略之一,不同之处它是在耐药性监测基础上实施换药,因而避免了预先设定循环用药在换药周期和药物选择等问题上的困惑.目前倾向于认为抗生素干预策略在耐药菌医院感染暴发流行时有效,应予提倡,但是否普遍适用仍待进一步研究.降阶梯策略(de.eSCaIationstrategy):90年代后期的研究表明在重症医院获得性肺炎(包括呼吸机相关肺炎)和ICU内血流感染及早地应用覆盖所有可能病原菌的联合,广谱抗生素方案经验性治疗,可以显着降低患者病死率,改善预后.在48～72 小时获得病原学诊断后立即改用针对性的敏感抗生素,即窄谱或相对窄谱的目标治疗.这种最初的广谱抗生素联合治疗被称为”重锤猛击”原则.这一提法遭到部分专家的反对,因为它与抗生素治疗一向主张尽量少用广谱或超广谱药物的基本原则相悖,但是反对者依然同意重症感染患者在获得病原学诊断前需要应用覆盖所有可能病原体的广谱抗生素.所以2000年先后在欧洲重症监护学术会议和国际化疗会议上将”重锤猛击”改为”降阶梯”(de.esclation)治疗策略,强调在获取病原学诊断和药敏报告后应尽快将广谱抗生素治疗方案降为敏感的窄谱抗生素治疗.目前在重症感染”降阶梯”治疗策略已得到公认,目的在于改善患者预后,减少耐药,也可以间接地节约医疗费用.这一策略仅适用于重症感染,最初的广谱联合治疗应根据不同感染病原谱及其耐药率的流行病学资料进行选择和组合.由于某些商业炒作的缘故,造成部分医务人员对此策略的误解,但这并不损害15中国处方药2003年7FJ第7期这一策略本身的科学性和合理性.转换治疗策略(switchtherapy strategy):在中重社区获得性啼炎患者的研究表明早期应用静脉抗生素治疗,3～5天后病情显着改善,而且没有并发症并能耐受口服药物治疗的条件下,改用口服抗生素,并可以早期出院.此种轮换治疗与全程静脉抗生素治疗比较疗效一样,且节约费用和卫生资源,避免长时间住院可能出现的交叉感染等.目前国内医务人员中已逐步接受这一策略,但在概念和用辞上有些偏差.按国际通用的概念,所选用口服抗生素,其血浆药物浓度能达到与原静脉用抗生素相似浓度者称为”序贯治疗”(Seque1Btialtherapy),如多西环素,利唑烷酮和大多数喹诺酮类药物:而口服D一内酰胺类和大环内酯类其血浆浓度会低于静脉给药,但不影响疗效,此称”降“降阶梯”治疗策略的根本在于尽快获取病原药诊断和药敛报告I本月关注IMONTHL YWA TCHI级治疗”(step--downtherapy).两者统称作序贯治疗.这种表达上的差别不利于与国际接轨,需要逐步纠正.目前实施这一策略的困难可能来源于患者,他们总认为静脉给药比口服给药更有效,更放心,这就需要医生多倘晖释,消除病人的疑虑.门诊胃肠外抗菌生素治疗策略(outpatientparenteralantibiotic therapystrategy,OPA T):不存在致命性危险因素或病理生理状况,但病情又需要静脉给药的感染患者,特别是慢性感染时,可以在门急诊或家庭实施静脉抗生素治疗.有访视护士,输液中心,护理之家和自我管理等形式.药物选择除考虑疗效外,尚要求安全性和稳定性高,且半衰期长的抗生素品种.1977年美国首先倡导OPAT,现已发展为一项产业,每年收益数十亿美元.OPAT优点是节约费用,避免医院感染,患者回归社会和家庭的心理因素有助于疾病的治疗与康复.据TiceAD报道从1989年1月起的14个月内290例患者门诊接受头孢曲松治疗,每日一次静脉给药,共节约医疗费用120亿美元.事实上我国临床医生早在使用OPA T,但我们并未从实践中总结提高,没有形成一种包括质量和安全保障的完整框架体系,抗菌药物选择更没有考虑其理论依据,而带有随意性.此外尚有减量治疗和短程治疗等新概念或新策略,正在临床研究中.前者是指病情有所改善后即将抗生素(主要指一内酰胺类等时间依赖药物)减量使用,以节约费用和减少不良反应;后者则是在轻症感染患者将抗生素治疗疗程缩短为3~5天, 待感染菌量减少,症状改善后主要依赖自身的免疫防御功能来清除细菌, 可以减少抗生素暴露时间,防止耐药.但对此持异议者甚多,认为抗生素治疗不彻底,会增加耐药.以上策略使合理应用抗生素原则变得具体化,提高了可操作性和实用性.应当强调的是,不同策略有其特定的涵义和应用范围及其指征,不要将它们扩大化和随意更改.无论如何, 这些策略不仅使临床有了一些切实可行的办法或措施,而且大大开阔了我们的思路,这对于处在抗生素利弊权衡十分困难,应用依然混乱的今天显得更有意义.合理应用抗生素涉及许多方面的理论和实践问题,还存在很多有争议的问题,如经验治疗与目标治疗,一,二线药物的区分标准和分级治疗等.作者以为目标治疗是抗菌素的立足之本,但不应排斥经验治疗. 当然经验治疗不是凭个人经验,更重要的是得到流行病学和循症医学支持的经验以及对临床病情分析判断.区分一,二线药物的标准应该是疗效和安全性,而不是简单地依据药物问世的时间先后和价格.分级治疗正是为了使轻重缓急不同病情的病人及时得到相对应的有效治疗,不要错误地理解为选择抗生素的”逐步升级”.抗生素选择应当是”到位而不越位”.■160幽中国处方药20O3年7月抗生素(antibiotics)系指来源于各种微生物(如放线茵,真茵等),在高度稀释下对一些特异性微生物具有杀灭或抑制作用的产物及其化学衍生物;随着抗生素不断发现,现将具抗肿瘤,寄生虫等作用的微生物产物及衍生物均归于抗生素范畴.除此之外,尚有多种纯化学合成的抗茵药物,如喹诺酮类,磺胺类,吡咯类等.应用抗生素,人类战胜了许多疾病,如产褥热,肺炎,脑膜炎,败血症等曾严重威胁人类生命健康的疾病.但抗生素毕竟是药物,更不是万能药,而且是难以掌握,必须了解它的特性, 合理使用,才能为人类服务,否则会造成不良反应,诱导细茵耐药.作为合理使用抗生素基础,临床医师应注意以下几方面问题.了解抗生素药效针对性选用药物青霉素G为第一个应用于临床的抗生素,虽经多年临床应用,但在各种敏感菌所致感染的治疗中,其它药物仍难以匹敌, 主要用于革兰阳性球菌(除葡萄球菌外)和奈瑟菌属感染等.耐酶青霉素包括苯唑西林,氯唑西。
优化抗菌药物使用的管理策略
如题（ASP antimicrobial stewardship programs 抗生素管理计划）
抗生素应用的增加
细菌耐药性增加
抗生素管理计划：
1.抗生素应用现状
50%抗生素使用并不恰当
抗生素应用管理策略：
1.教育及指南的制定：结合当地微生物及耐药情况，制定抗生素使用指南，对临床医师进
行抗生素使用教育，使抗生素管理策略易于接受及执行，改变临床医师抗生素使用习惯，同时避免丧失临床医师抗生素处方权。
临床医师的依从性是该策略能否推广的重要因素。
2.限定处方：指通过ASP专家组成员批准才可使用抗生素。
3.审核及反馈策略。
提出建议并非强制性的。
总结：尽管IDSA/SHEA推出抗生素管理指南，期待改善抗生素耐药的情况，但ASP仍存在局限和争议之处。
首先，ASP目的之一在于减少耐药菌的产生，其结果有待进一步研究证实。
其次，ASP核心策略是限定处方，导致非限制性抗生素的使用代偿性增加，造成抗生素耐药的漂移而非消除，可能出现新的抗生素耐药情况。
最后，综合干预。
另外，ASP成员应对处方医师进行引导或提醒，保证医师谨慎使用抗生素，并达到预期治疗结果。
其次，ASP成员可通过给予处方医师用药选项，从而保证临床医师自主权不受过分干预，同时保证用药效果。
此外，ASP需要多环节、多种策略综合的管理方案。
因此，除了前瞻性审核和回馈以及预先授权这两项方案以外，还应结合宣教以改变临床医师抗生素处方的观念及习惯，同时定期发布当地流行病学或细菌耐药等信息。
20110728孙浩抄写~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~·。
后抗生素时代如何应对？
后抗生素时代，如何应对？一、兽用抗生素滥用/乱用现状及危害兽用抗生素通常包括两大部分，即注射用抗生素（治疗药）与饲料添加剂用抗生素（又称动物生长促进剂）。
关于兽用抗生素中的饲料添加剂用途已引起医学界的广泛关注。
许多新型抗生素产品（如头孢克洛、新喹诺酮类的环丙沙星、司帕沙星等以及大环内酯类的阿奇霉素等），上市短短几个月即已发现有耐药菌株产生，其中很大原因与畜禽饲料中大量使用抗生素作为添加剂有关。
动物肠道中的耐药菌会通过粪便进入土壤，再通过食物链传递给人类，最终使人体内产生相同的耐药菌株。
如几年前国外广泛报道的“超级细菌”（耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）的出现即为一个典型例子。
动物滥用、乱用抗生素造成的危害比“瘦肉精”大得多，因为“瘦肉精”只会直接危害消费人群，而滥用、乱用抗生素不但直接危害消费人群，而且会导致耐药菌甚至超级细菌的产生，给人和动物造成潜在威胁。
长期以来，制药企业都在和细菌的耐药性“赛跑”，最终的结果是制药企业“落败”。
20世纪80年代，全球有40多家制药企业竞相研发抗生素，而现在，还在研发抗生素的大型制药企业不超过4家。
究其原因，是因为抗生素研发需要耗费大量时间和金钱，但是新产品上市仅仅两年，耐药菌就出现了，产品效力下降严重影响了销售。
按照市场规律，创新药物至少需要销售5年才有利可图，而两三年的时间药厂根本就收不回成本，因此纷纷退出抗生素研发和生产“竞赛”。
其中，抗生素的滥用、乱用也进一步加速了药厂抗生素研发不断缩水的进程。
我们应该清醒地认识到，抗生素是一种宝贵的医药资源，而且在很大程度上是一种不可再生资源。
随着耐药性的扩散和不同抗生素效力的下降，可以认为这是一种医药资源的“耗竭”。
二、抗生素补充与替代抗生素耐药的普遍化使有效替代药物的研究成为学术与产业热点。
随着国内外对抗生素使用监管的日趋严格和公众意识的不断提升，抗生素替代品的研发与应用正被业界和下游用户不断认可和接受。
以下是一些有望成为抗生素的替代产品或抗生素的新型制造方法。
后抗生素时代的抗生素替代策略
后抗生素时代的抗生素替代策略饲用抗生素的使用被认为是二十世纪畜牧业生产最伟大的生物技术，其是指以亚治疗剂量应用于饲料中，用以保障动物健康、促进动物生长与生产、提高饲料利用效率的抗生素。
自从 1946 年 Moore 等发现在饲料中添加链生素可以显著提高肉鸡的生长速度以后，伴随着抗生素生产工业化及养殖行业规模化，抗生素开始作为饲料添加剂，广泛应用于饲料中。
抗生素在防治动物疾病、提高畜禽生产率，满足人类动物产品需要上发挥了巨大作用。
但近年来滥用抗生素也给人类带来了越来越多的困扰。
由于细菌耐药性、畜产品药物残留、过敏中毒反应等危害日益明显严重，许多国家和国际组织要求禁止使用抗生素饲料添加剂。
中国近年来在这方面的法规也越来越严格，随着这些限抗法规的陆续颁布、实施，无论饲料企业还是养殖场，对“疾病”的态度或是措施都需要从“治疗”变为“预防”，都在寻找替代饲用抗生素的新型饲料添加剂或方法。
一、抗生素发挥作用的机理寻找抗生素的替代品，第一步就是要明白其作用机理。
下面将先对抗生素的作用机理进行总结，以期能为寻找合适的抗生素替代品提供输入。
1、调整肠道微生物抗生素通过对肠道微生物的影响达到促生长的效果，目前的研究认为主要是体现在3个主要方面。
1)抗生素最主要最直接的作用就是杀菌和预防疾病。
抗生素对动物肠道内的某些病原微生物有抑制或杀灭作用，可以减少病原菌引起的临床和亚临床感染症状;2)抗生素可能通过抑制动物胃肠道微生物对营养物质的利用以促进动物生长。
对此假设最有力的证据就是饲用抗生素对无菌动物不表现促生长作用，而给无菌动物口服肠道正常菌群却抑制了其生长，在饲喂青霉素之后抑制生长作用消失。
而且饲用抗生素对胃肠道微生物数量越多的动物作用效果越明显。
抗生素通过抑制肠道微生物的生长，减少了营养物质在胃肠道的维持损失，从而促进动物的生长。
3)抑制肠道微生物产生有害代谢产物。
肠道内的微生物通过对肠道内营养物质的利用时，会降解产生氨、有毒的酚类与芳香族化合物，减少肠道微生物产生氨、抑制酚类化合物可能是抗生素促生长作用的一个潜在机制。
后抗生素时代的抗菌选择
欧洲的研究（西班牙，Alvarez.Lerma等）
（Intensive Care Med.1996）
ICU内530例565次NP（91.9%接受MV）
根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养
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抗生素耐药(%) 耐药菌 全部ICU 非ICU住院病人 门诊病人 III-CS耐肠杆菌属 26.3 19.8 9.5 碳青霉烯耐药肠杆菌属 0.8 1.1 0.7 III-CS耐药肺克 6.1 5.7 1.8 III-CS耐药大肠 1.2 1.1 0.4 FQS耐药大肠 5.8 5.3 2.4 青霉素耐药肺链 20.6 19.2 18.2 CTX/CRO耐药肺链 8.2 8.1 5.8
BAL阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关（Ｐ>0.05）;
病死率：足够组37.5%Vs不足组91.2%(P<0.01)
美国的研究（Kollef等）（Chest.1998）
130例内科ICU内VAP，mini-BAL阳性46.2%; 细菌阳性60例中73.3%(44/60)为抗生素治疗不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药),7例未予经验性治疗。70例细菌培养阴性者经验性治疗足够（N=9）； 病死率：足够组26.7%Vs不足组60.8%。多变量回归分析显示最初抗生素治疗不足是影响病死率的最重要决定因素。
背景：历史和现实
01
PEPORT ON WORK
1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入 抗生素时代
后抗生素时代，如何应对？
后抗生素时代，如何应对？一、兽用抗生素滥用/乱用现状及危害兽用抗生素通常包括两大部分，即注射用抗生素（治疗药）与饲料添加剂用抗生素（又称动物生长促进剂）。
关于兽用抗生素中的饲料添加剂用途已引起医学界的广泛关注。
许多新型抗生素产品（如头孢克洛、新喹诺酮类的环丙沙星、司帕沙星等以及大环内酯类的阿奇霉素等），上市短短几个月即已发现有耐药菌株产生，其中很大原因与畜禽饲料中大量使用抗生素作为添加剂有关。
动物肠道中的耐药菌会通过粪便进入土壤，再通过食物链传递给人类，最终使人体内产生相同的耐药菌株。
如几年前国外广泛报道的“超级细菌”（耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）的出现即为一个典型例子。
动物滥用、乱用抗生素造成的危害比“瘦肉精”大得多，因为“瘦肉精”只会直接危害消费人群，而滥用、乱用抗生素不但直接危害消费人群，而且会导致耐药菌甚至超级细菌的产生，给人和动物造成潜在威胁。
长期以来，制药企业都在和细菌的耐药性“赛跑”，最终的结果是制药企业“落败”。
20世纪80年代，全球有40多家制药企业竞相研发抗生素，而现在，还在研发抗生素的大型制药企业不超过4家。
究其原因，是因为抗生素研发需要耗费大量时间和金钱，但是新产品上市仅仅两年，耐药菌就出现了，产品效力下降严重影响了销售。
按照市场规律，创新药物至少需要销售5年才有利可图，而两三年的时间药厂根本就收不回成本，因此纷纷退出抗生素研发和生产“竞赛”。
其中，抗生素的滥用、乱用也进一步加速了药厂抗生素研发不断缩水的进程。
我们应该清醒地认识到，抗生素是一种宝贵的医药资源，而且在很大程度上是一种不可再生资源。
随着耐药性的扩散和不同抗生素效力的下降，可以认为这是一种医药资源的“耗竭”。
二、抗生素补充与替代抗生素耐药的普遍化使有效替代药物的研究成为学术与产业热点。
随着国内外对抗生素使用监管的日趋严格和公众意识的不断提升，抗生素替代品的研发与应用正被业界和下游用户不断认可和接受。
以下是一些有望成为抗生素的替代产品或抗生素的新型制造方法。
抗菌药物管理措施
抗菌药物管理措施
随着抗生素的广泛应用和滥用，抗菌药物的耐药性问题日益突出，成为全球公共卫生的重要挑战。
为了解决这一问题，各国纷纷出台抗菌药物管理措施。
首先，医疗机构要加强抗菌药物的合理使用。
医生在开具处方时应根据患者的病情、药敏试验结果等因素，选择最合适的抗菌药物，避免不必要的使用和过度使用。
其次，社会大众要加强自我保护意识。
公众应当了解抗菌药物的作用、使用方法和禁忌症，避免自行购买和滥用抗菌药物。
此外，政府和相关部门应该推动抗菌药物的研发和生产，加强药品监管，打击假冒伪劣药品和非法销售行为。
总之，抗菌药物管理措施不仅是医疗领域的问题，也是全社会关注的健康问题。
只有全面加强管理，才能有效保护公众的健康和生命安全。
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齐鲁医院神经外科
和政
主要内容
耐药致病菌感染现状
优化抗菌治疗的策略
优化抗菌药物的临床管理 临床分离菌 相关感染免疫检测 小结
被错误引导的狂热者的肖像
在 1969 年，美国外科医 生William H Stewart基 于对抗伤寒，霍乱和天 花的成功的狂热，断言 ……
部分地区MRSA流行现状
(SENTRY Program, 2004-2013，>60,000菌株)
60 50 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
耐药比率（ % ）
40 30 20 10 0 Europe Latin America Regions United States
2010年CHINET监测网各医院MRSA菌株检出率
金黄色葡萄球菌 医院 MR株数/总株数 华山医院 瑞金医院 协和医院 同济医院 浙医一附院 广州一附院 北京医院 总计 265/409 274/443 243/560 361/578 103/209 66/101 191/246 （% ） 64.8 61.9 43.4 62.5 49.3 65.3 77.6 上海儿科医院 上海儿童医院 重庆医大一附院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 安徽医大一附院 昆明医大一附院 医院 MR株数/总株数 42/365 115/470 76/125 85/142 207/349 169/277 103/178 2300/4452 （%） 11.5 24.5 60.8 59.9 59.3 61.0 57.9 51.7 金黄色葡萄球菌
合理应用抗生素 --时间依赖物浓度，超过最低抑菌浓度 （MIC）的时间，而与药物峰浓度关系不大。 用药原则是缩短用药间隔，减少每次用量，使血药浓度在 24h有60%时间超过MIC。 该组药物有β内酰胺类、单环类。
《肺部感染及其抗生素治疗特点》--中国老年学杂志 2003年1月第23卷
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 year
Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES.
2013年CHINET产ESBLs菌株检出率
细菌 总株数 检出菌株数 检出率范围 平均检出率
合理用药的重要性 怎样才能做到 合 理 ？
优化抗菌治疗策略
3R+3D 降阶梯治疗 短程治疗策略 联合治疗 转换治疗
合理应用抗菌药物
3R -- Right Patient -- Right Time -- Right Antibiotic -- Drug -- Dose -- Duration
3D
整合概念：优化抗菌治疗
2R+2D+2M
Right Patient Right Antibiotic Dose Duration Maximal Clinical Outcome Minimal Resisitance
2RDM
有指征的病人 合适的抗生素 剂量及其分配，即方案 疗程、包括开始时间 尽可能好的临床结果 尽可能低的耐药
China:ESBL incidence rate
70
ESBL Incidence Rate %
E.coli
K.pneumoniae 59 54.6 47.7 36.6 40.4 57.8 60 51.5 45.7 38 60.2 60.2
60 50 40 30 20 10 0 28.6 25.7 45.7 34.9
合理应用抗生素 --浓度依赖性抗生素
浓度依赖性抗生素的给药原则
杀菌作用取决于药峰浓度的高低，峰浓度越高，杀菌所
需时间越短，而低浓度较易诱发细菌产生耐药性。 剂量集中使用，将间隔时间延长。 该组药物有氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素
耐药菌肆虐的时代！
13
全球共同抗击抗生素耐药危机
Nature 509, 555–557 (29 May 2014）doi:10.1038/509555a
2005年-2010年，即使是 相对昂贵的抗生素销售， 印度增加了5倍，埃及增 加了3倍。这些增长是由 于各类非处方抗菌药物的 销售不受管制所造成
抗生素时代感染仍是
人类健康的主要“杀手”
IIIIIIII
Bad Bugs: ESKAPE
• Enterococcus faecium; • Staphylococcus aureus; • Klebsiella; • Acinetobacter; • Pseudomonas; • Enterobacter
大肠埃希菌 肺克和产酸 奇异变形杆菌
7992 4933 693
4515 2041 111
33.3-78.5 21.7-70.8 0.0-33.3
56.5 41.4 16.0
Recent Data in Antimicrobial Resistance in HAI
30 % P. aeruginosa resistant to fluoroquinolones Carbapenem-resistant A. baumannii
MRSA在全球广泛流行
意大利:41% 希腊: 44.4% 法国: 33.1% 英国: 43% 爱尔兰: 41.2% 西班牙: 19% 马尔他: 43.8% 美国: 50% 香港: 74% 新加坡: 60% 日本: 72%
我国？
澳大利亚: 28%
Lancet ID 2012
GPRS呼吸道标本金葡菌中MRSA的发生率63.2%-87.2%(2005-2012)
– 37% in VAP – 29% in CLABSI – 26% in CAUTI
Carbapenem-resistant K. pneumoniae
– 10% in CLABSI and CAUTI
Hidron et al. SHEA Annual Meeting, April 2013
我们已经陷入了