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事故中的人为因素分析

在生产过程中，人为因素是事故原因中的一个主要因素，对人为因素在事故中实际涉及的程度的估计有很大的差别，正确分析人为因素在事故中的作用，对事故分析是非常重要的。

20世纪80年代初，有人对澳大利亚在三年期间发生的所有与工作有关的死亡原因研究表明，涉及到人的行为因素的死亡占事故死亡人数的90%以上。由此可见，在事故发生中认识到人为因素的作用是很重要的。在过去传统的事故分析中，把人为因素仅仅看作是在即时事件序列中与出现的失误相联系的因素。随着事故分析技术的发展，对人为因素的认识提高到一个新的水平。在事故分析中，要清楚人为因素是如何、为什么、以及何时涉及到事故等等，这大大提高了预示人为因素作用的能力，并有助于事故的预防。

专家学者已经从不同的角度提出许多模型，试图描述事故中人为因素的影响。前面论及的事故原因的模型（参见图3-1）提出除了描述导致事故发生的即时原因的有关事件外，还扩展到人为因素的作用。而且模型还倾向于将与对事故有关的更为广泛的一些附加因素包括在内。人为因素(如生产实践和监督管理等)即可以在事件序列中即时地引发事故的失误发生，也可以作为预先存在的、影响到事故发生的事件序列的人为因素。对人为因素模型的两个主要成分：促成因素和事

件序列，在概念上应当设想它们的出现是有时间顺序的，即事件序列失误总是出现在促成因素之后，这是固定的，不过它们发生的时间是不固

定的。总之，这两个成分是事故因果关系中不可缺少的部分。一．人失误的性质分析

在预防事故发生时，不可缺少的部分是了解失误的性质、误差性质、时机以及发生的原因。而失误的重要的和独特性的性质之一(与事故

中其他因素不同)就是失误是行为过程中的一个正常部分。在学习新

的技能和操作过程及维持其运转时，失误常起着重要的作用。人们在试探环境与造成失误之间的分界线时常犯失误，但他们从中却领会到究竟什么是这些分界线。这不仅对于人们学习新的技能是不可缺少的，而且在更新和巩固已经学过的知识时也是必要的。因此，人们应该察觉到，自己的技能边缘检测与他们准备接受的危险水平是相关的。

差错是所有行为中一个不变的特征。研究表明，它约占与生产有关的致命性事故的2/3。因此，对可能发生差错的形式以及何时发生和为什么会发生有所认识都电气非常重要的。尽管对人为失误在许多方面还不理解，但目前的认识水平可以预计某些差错的类型，希望关于这些差错类型的知识能指导人们尽力去防止差错的发生或至少可以改

变差错产生的不利后果。失误性质的最重要特征之一就是它不是单一的现象，尽管传统上对事故的分析常把失误作为一个单纯的实体处理，

似乎不能进一步去解析它。但实际上，失误是以多种方式出现的，失误的不同取决于对所面对的信息处理的功能。例如，误差可以由感觉器官对刺激的感觉衰减以致造成失误的感觉，也可以因过长时间注意力集中造成的误差，是由于环境中很复杂的刺激、各式各样的记忆失误以及失误的判断和失误的推断所造成。所有这些类型的失误可根据

其发生时的背景及条件或任务的特性而加以区分，用不同的信息处理方法把它们加以剖析，然后采取不同的途径去一一克服。

不同类型的失误也可根据技术操作是否熟练来区别。训练通常是解决人为失误的一种方式，因为熟练的操作行动是指在完成序列动作时是自发的不需要时刻注意和反馈。只需要断续的有意识的检查，以确保操作运转正常。熟练操作的优点是，一旦机器启动操作者只要稍加努力就可正常运行。操作者同时也可以进行其他的活动(如开车的同时

也可与人谈话)，如计划如何进行未来的工作。此外，熟练的操作通

常是可以有预见性的。遗憾的是尽管熟练减少了许多类型的差错的可能性，但也增加了其他的一些问题。熟练操作者时常表现为心不在焉、无意识的动作或疏忽，但其所造成的差错与不熟练操作者所发生的差错是不同的。技能性的差错一般与所控制的任务的性质发生改变有关，可以发生在有意识的检查阶段，也可能是由于类似的熟练操作方式所造成。失误的第二个特性是既不是新奇的也不是偶然的。失误的形式有限，往往以类似的形式出现在各类活动中。例如，“迷失地点”可

以发生在讲话中和察觉性的任务中，也可以发生在与知识有关的任务或解决某类问题的任务时。同样地，失误发生的时机和位置在事故发生原因的序列中似乎并不偶然。处理信息过程的一个重要特征是不论在何种场合其表达方式都是一样的，即日常生活中在厨房里失误发生的形式，也可以同样的形式发生在高度危险的工业中。但这些差错的后果却差异很大，这取决于发生失误的环境，而并不在于失误性质的本身。

二．人失误的模式分析

人失误的模式在失误的分类和人失误模式的制作方面，重要的是要考虑到失误的各个方面及可能的范围。不过这种分类要能应用于实践，也许这是最大的限制。在建立事故原因的学说中，所作的一切可能很难应用于实践。若试图分析事故的原因或估计人为因素在整个过程中所起到的作用，以了解人在处理有关资料的所有各个方面是不可能的，或者在事故发生之前就知道某个意图所起的作用都是绝对不可能的，即使在其后也不容易，因为事故发生的真象可以改变一个人对事故周围情况的回忆。因此，到目前为止最成功的事故分类都集中在失误发生当时所执行的行为的性质。这样可使人们对失误的分析做到相对地客观和尽可能地重现失误本身。对于失误的分类，应区别开是在熟练操作时发生的(由失误、疏忽或不在意的动作引起的)还是在不熟练操作时发生的，或者是在执行解决问题的行为时发生的(失误)。失误或

技能性失误都是无意识的失误，是在非常习惯的常规条件下，或实质上是自主的情况下的行为。将失误进一步地分为三类：

（1）规章性的失误。即按规章进行要求操作时发生的。

（2）知识性的失误。即发生在解决问题时，当人们没有这方面的知识或没有规章可遵循时发生的。

（3）技能性的失误。即在执行工作规划时受到干扰而发生的。

知识引起的失误是由于缺乏专门知识，规章引起的失误是由于不正确的应用这些专门知识，而技能性的失误则是在执行工作规划时受到干扰，通常是由于注意力发生变化。

应用这些分类去研究人群中与生产有关死亡的事故，表明了其应用的

可靠性。结果表明，技能性的失误总是最常见。而且这三种失误类型的出现，在事件发生的序列中的分布是不同的。例如，技能性失误最常见于事故发生前的一瞬间(占致命性事故的79%)。由于时间来不及挽救，其后果可能很严重，而其他性质的失误似乎在事故序列中的排列要早一些。

三．事故中内的人为因素

事故发生当时的周围情况涉及到的是人为因素细节，而不是人的失误，这对理解事故的发生是一个重要的前提。尽管在多数事故序列中，失误毫无疑问是存在的。但从广义而言，人为因素也被涉及到。例如，所采用标准操作工作方法的形式和对确定工作方法的性质及可接受