特种设备巡回检查记录表

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特种设备检查记录表

２
吊环有无裂纹,定期更换(仔细检查)。
３
卡板就是否松脱,螺钉无松动,卡板无脱落。
滑
轮
组
１
轮缘有无缺损,无崩裂。
２
外罩有无损坏,无变形,无裂焊。
３
滑轮轴固定就是否牢靠,锁紧圆螺母紧固情况良好。
钢
丝
绳
１
有无断丝,断股,打结在75mm的长度内断丝数不超过12条,无断股。
２
钢丝绳压板就是否松动,压紧螺钉无松动。
特种设备检查记录表
使用单位:河南省天源水电有限公司
机具名称编号:起重设备检查日期:年月日
项目
NO
检查部位
检查方法
检查结果
改善措施
车
轮
１
有无异常声音,滚动轴承没
有产生杂音,轴承润滑良好,无发热。
２
螺钉有无松动,弹簧垫有压紧。
减
速
箱
制
动
器
油
１
有无异常声音,用旋具检查声响的来源(齿轮,轴承１)。
２
润滑就是否良好,润滑良好,无断
主管:检查人员:
注:每月定期实施一次,检查记录表应保存三年。
特种设备检查记录表
使用单位:河南省天源水电有限公司
机具名称编号:起重设备检查日期:年月日
项目
NO
检查部位
检查方法
检查结果
改善措施
缓
冲
器
１
支座有无裂纹,外观检查。
２
缓冲性能就是否良好,弹簧弹性良好,无断裂。
吊
梁
１
横梁有无裂焊及弯扭,横梁无裂焊变形(仔细检查)。
机具名称编号:压力容器检查日期:年月日
项目

滑索特种设备巡查记录表

滑索特种设备巡查记录表一、前言滑索特种设备是一种高空作业设备，其安全性和稳定性对于操作人员的生命安全至关重要。

对于滑索特种设备的巡查工作必须十分重视。

二、巡查内容1. 外观检查外观检查主要包括以下内容：（1）检查滑轮是否正常运转，是否有松动或磨损现象；（2）检查绳索是否有断裂或磨损现象；（3）检查各个连接处是否牢固，有无松动现象；（4）检查安全带、头盔等个人防护装备是否完好无损。

2. 内部检查内部检查主要包括以下内容：（1）检查滑轮箱内部的润滑油量和质量；（2）检查绳索固定处的螺丝是否松动；（3）清理滑轮箱内部的灰尘和杂物。

3. 功能测试功能测试主要包括以下内容：（1）测试滑轮箱内部的制动系统是否正常工作；（2）测试手动控制器是否正常工作；（3）测试遥控器是否正常工作。

三、巡查记录表格样式及填写方法巡查记录表格样式如下：| 巡查日期 | 巡查人员 | 巡查内容 | 备注 || --- | --- | --- | --- || 2022年10月1日 | 张三、李四 | 外观检查：滑轮、绳索、连接处、个人防护装备；内部检查：润滑油量和质量、螺丝是否松动；功能测试：制动系统、手动控制器、遥控器。

| 无 |填写方法如下：（1）巡查日期：填写巡查当天的日期。

（2）巡查人员：填写参与巡查的人员姓名。

（3）巡查内容：按照上述内容进行勾选或者手动填写。

（4）备注：如有需要，可以在此处添加备注信息。

四、注意事项1. 工作安全第一，操作人员必须具备相应的技能和经验，并且必须佩戴个人防护装备。

2. 滑索特种设备的巡查工作必须由专业的维修保养人员进行，不得擅自进行拆卸或者修理。

3. 巡查记录表格必须及时填写并保存，以备后续查询和分析使用。

特种设备现场监督检查内容及记录表格

附件2
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理
情况检查项目表）
（表2――锅炉使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表3――压力容器使用情况
检查项目表）
（表4――压力管道使用情况检查项目表）
（表5 ――电梯使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表9――场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表10 ――气瓶（移动式压力
容器）充装情况检查项目表）
特种设备现场安全监督检查记录
检查人员: 记录员: 日期年月日
特种设备安全监察指令书
（）监特令［］第号
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了________________________________ 第_____ 条
的规定，根据_____________________________________ 第条、
的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改
正或者消除事故隐患：_________________________________________
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向 ________
________________ 申请行政复议，或者于6个月内向________ 人民法院提起行政诉讼。

复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。

检查人员签名：
被检查单位（负责人）签名：
（特种设备安全监管部门公章或者安全监察专用章）
年月曰
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。

特种设备安全检查与整改记录表+特种设备作业岗位安全自查表

3、身体状况是否适应特种设备作业要求。□
4、对本岗位职责是否明确。□
设备状况
1、特种设备是否已注册登记。□
2、特种设备是否在检验有效期内，且检验合格。□
3、安全附件或安全保护装置是否经定期检验，且灵敏可靠。□
4、特种设备是否存在影响安全的缺陷或隐患。□
5、设备是否按计划进行维保或检修。□
查与整改记录表+特种设备作业岗位安全自查表
一、特种设备安全检查与整改记录：
检查内容
年月日
检查人员
检查内容
存在问题
整改要求
检查负责人：整改负责人：
整理情况
二、特种设备作业岗位安全自查表：
自查人员
自查日期
作业场所
作业岗位
自查内容
人员资格
1、作业资格、项目与所操作设备是否一致。□
2、作业资格证是否在有效期内。□
2、是否建立运行和维保或检修等相关记录。□
3、设备工作参数能否满足使用要求。□
4、设备运行中是否存在异常情况。□
作业环境
1、作业环境是否符合安全生产的条件。□
2、在公共场所使用的特种设备是否有检验合格标记和安全警示。□
对存在问题的详细说明：
对本岗位安全工作的意见和建议：
特种设备安全管理人员签收：日期：年月日。
注：
1、本表有特种设备作业人员按照制度要求，定期对本岗位的安全状况进行自查；
2、按检查表项目的要求，符合的在框内打“√”，不符合的打“×”，并在“对存在问题的详细说明”栏中予以说明；
3、本表每月月底（25号左右）交总师办科归档。

特种设备每周巡检记录表(制氧机、电梯)

□安全注意事项、示标志齐全清晰
□《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内
□层门机械钥匙（孔）、警示标识完好
□其他问题：
□轿内报警装置、对讲系统功能正常、声音清晰、音量适中
□轿内监控运行正常、监控画面清晰
□轿门开启、关闭工作正常，应无异常声响、无刮擦
□轿厢平层精度应为±15mm范围内
□层站召唤、层楼显示齐全、有效
□轿门、层门地坎清洁无异物
□安全注意事项、警示标志齐全清晰
□《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内
□层门机械钥匙（孔）、警示标识完好
特种设备巡检记录表
检查时间：年月日
设备名称
检查项目
情况记录
备注
（有关情况说明）
医用分子筛制氧机
外观
□面板上的图形符号和字母准确、清晰、均匀，不得有划痕
□制氧机储氧罐的外表面为天蓝色油漆，涂层应均匀，不得有气泡、脱层或明显划痕
制氧机所制氧气的理化指标
□氧浓度：≥90%（v/v）
□氧浓度报警（浓度状态正常）
□其他问题：
曳引与强制驱动电梯（2#）
机房、滑轮间
□清洁、无与电梯无关的物品、设备
□门窗完好、门外侧警示标识完好
□照明设备正常
□环境温度适宜（5℃~40℃）
□消防设施有效
□安全标识齐全清晰
□手动紧急操作装置齐全、在指定位置
□曳引机运行无异常振动和异常声响
□其他问题：
轿厢
□工作正常
□轿厢环境清洁、无异味
□氧压力报警（压力状态正常）
□氧气压力处于正常范围内（>0.35MPa/<0.5MPa）
□氧气应无味
噪声
□制氧机噪声不大于85dB(A)

特种设备运行检查记录表

特种设备运行检查记录表
日期：[输入日期]
设备名称：[输入设备名称]
检查人员：[输入检查人员姓名]
1. 设备基本信息
- 设备型号：[输入设备型号]
- 设备编号：[输入设备编号]
- 制造商：[输入制造商]
- 出厂日期：[输入出厂日期]
- 安装日期：[输入安装日期]
2. 运行情况检查
A. 外观检查
- [ ] 设备表面是否清洁，无明显污垢或损坏
- [ ] 设备接口是否完好，无松动或破损
- [ ] 设备固定是否牢固，无松动或倾斜
B. 运行状态检查
- [ ] 设备开关按钮是否正常运作
- [ ] 设备指示灯是否亮起并正常工作
- [ ] 设备运转是否平稳，无异常噪音或振动- [ ] 设备温度是否在正常范围内
- [ ] 设备是否存在异味或烟雾
3. 安全功能检查
A. 保护装置检查
- [ ] 设备的保护装置是否完好
- [ ] 设备的紧急停机按钮是否正常运作
- [ ] 设备的报警装置是否正常工作
B. 安全防护检查
- [ ] 设备的安全防护装置是否完好
- [ ] 设备的安全开关是否正常运作
- [ ] 设备的警示标志是否清晰可见
4. 使用情况记录
- [ ] 本次检查中发现的问题：
- [ ] [输入问题描述]
- [ ] 需要修理或更换的部件：
- [ ] [输入部件名称]
- [ ] 其他备注：
- [ ] [输入备注信息]
检查人员签名：________________。

特种设备定期检查记录表

特种设备使用单位定期自行检查记录
项目
检查内容及要求
检查结果
存在问题
整改意见
管理
方
面
1
在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗
2
提前一个月对特种设备进行约检并按期检验（含附件）
3
档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全
4
各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求
5
其它
设
备方
面
1
特种设备运行符合规范要求
2
安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求
3
特种设备作业人员的操作符合要求
4
特种设备不存在其它异常情况
问题记
录
处
理
意
见
检查人签名
检查日期
注：1，定期自行检查记录应每月至少一次，（电梯每15天至少应有一次维ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ记录）
2，设备运行当天必须做日常检查、设备运行记录。
[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]

特种设备定期检查记录表

特种设备使用单位定期自行检查记录
项目
检查内容及要求
检查结果
存在问题
整改意见
管理
方
面
1
在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗

提前一个月对特种设备进行约检并按期检验（含附件）
3
档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全
4
各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求
5
其它
设
备方
面
1
特种设备运行符合规范要求
2
安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求
3
特种设备作业人员的操作符合要求
4
特种设备不存在其它异常情况
问题记
录
处
理
意
见
检查人签名
检查日期
注：1，定期自行检查记录应每月至少一次，（电梯每15天至少应有一次维保记录）
2，设备运行当天必须做日常检查、设备运行记录。
饱食终日，无所用心，难矣哉。——《论语•阳货》

特种设备检查记录表

□是 □否
备注
□有 □无
6．盖板及固定组件（如楔合齿、环或放射杆）无损伤变形、腐蚀、污垢、泄露或松脱，开启灵活
□是 □否
7．盖板垫圈、螺栓无松动、脱落、明显损伤或磨耗缺损
□有 □无
8．各阀、旋塞无损耗或泄漏
□有 □无
9．管线无损伤或泄漏，各接头无泄漏
□有 □无
10．压力表、温度计堪用，且灵敏、准确，并已明显标示最高使用压力与温度
特种设备检查记录表
设备名称
设备型号
出厂编号
注册登记号
检查时间
检查人员
检查项目
检查内容
检查结果
压力容器
1．有制造铭牌或醒目的设备名称及使用证
□有 □无
2．本体无损伤、变形、腐蚀和裂纹
□有 □无
3．焊接缝无腐蚀或裂缝
□有 □无
4．保温材料或包裹材料无严重剥离、脱落或破损
□有 □无
5．表面无防锈油漆脱落或生锈
□是 □否
8．管道无异常振动、响声和位移
□是 □否
9．管道与支架接触处有无磨损和磨蚀现象
□有 □无
10．压力表和温度计完好，有最高工作压力、最高或最低操作温度标志，且读数准确，数值波动范围在规定要求以内
□是 □否
11．监控装置完好，显示准确清晰
□是 □否
12．静电跨接、接地装置良好完整，接地电阻符合规定要求
□有 □无
2．本体无变形、损伤、锈蚀和腐蚀现象
□有 □无
3．外表面油漆和保温层材料完好
□是 □否
4．管道及组件无裂纹和泄漏现象
□有 □无
5．阀门无锈蚀，开启灵活；阀门和法兰严密性良好，无跑、冒、滴、漏现象
□是 □否

特种设备安全监督检查记录表

特种设备安全监督检查记录表
基本情
况
检查类别
□常规监督检查 □专项监督检查 □证后监督检查 □其他情形
检查日期
年月日时分至月日时分
被检查
单位情况
单位名称：
统一社会信用代码：
法定代表人（负责人）：安全管理负责人：单位地址：联系人：职务：联系电话：
类别:□设计 □制造 □安装 □改造 □修理 □维保 □使用
□充装 □经营 □检验 □检测 □其他
抽查设备名称
使用登记代码（产品编号）
检查情况及发现的问题
（注：如问题较多也可另附续页）
处理
措施
□下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押 □其他
被检查单位意见：
签名：
日期：年月日
检查人员：记录员：日期：年月日

特种设备安全检查记录表

特种设备安全检查记录表
单位名称:
项目名称
设备名称
检查时间
检查项目
存在问题
是否建立完整的机械设备安全管理制度。
是否特种设备建ห้องสมุดไป่ตู้安全技术档案。
特种设备作业人员是否按要求取得相应资格并严格做到持证上岗。
是否按要求对特种设备进行日常维护保养和定期检查。
是否按照相关安全技术规范要求进行定期检验。
特种设备安装拆除是否符合相关法律法规要求。
特种设备的主要受力结构件、主要零部件是否合格有效，特种设备的安全保护和防护装置是否齐全有效。
起重吊装作业区域警戒范围是否划定并设专人防护。
起重吊装方案是否制定和经审批，并按方案进行施工，大型吊装作业是否落实项目领导带班制度，是否制定了有针对性的防范措施和事故应急救援预案。
检查人员（签字）

特种设备检查记录表

２
吊环有无裂纹,按期改换（细心检讨）.
３
卡板是否松脱,螺钉无松动,卡板无脱落.
滑
轮
组
１
轮缘有无缺损,无崩裂.
２
外罩有无破坏,无变形,无裂焊.
３
滑轮轴固定是否坚固,锁紧圆螺母紧固情形优越.
钢
丝
绳
１
有无断丝,断股,打结在75mm的长度内断丝数不超出12条,无断股.
２
钢丝绳压板是否松动,压紧螺钉无松动.
３
项目
NO
检讨部位
检讨办法
检讨成果
改良措施
容
器本体ຫໍສະໝຸດ １本体有无毁伤.腐化.
２
焊接缝有无腐化及裂痕.
３
防锈油漆有无脱落.
盖
板
螺
栓
１
各部螺栓有无松动或削减.
２
各部螺栓有无损耗.腐化.
３
盖板.凸缘有无腐化或变形.
管
阀
１
阀.旋塞有无损耗或泄露.
２
各接头有无泄露.
３
管线有无腐化.
从属装配止放
１
安然阀之机能有否正常.
主管：检讨人员：
注：每月按期实行一次,检讨记载表应保管三年.
特种装备检讨记载表
应用单位：天源水电有限公司
机签字称编号：起重装备检讨日期：年月日
项目
NO
检讨部位
检讨办法
检讨成果
改良措施
缓
冲
器
１
支座有无裂纹,外不雅检讨.
２
缓冲机能是否优越,弹簧弹性优越,无断裂.
吊
梁
１
横梁有无裂焊及弯扭,横梁无裂焊变形（细心检讨）.
润滑是否优越,细心检讨.

特种设备现场安全监督检查记录表

特种设备安全监察员：记录员：日期年月日
特种设备现场安全监督检查记录表（省、市、县）
检查类别
□全面检查□专项检查
检查日期
年月日时分至月日时分
被检查
单位情况
名称：
法定代表人：
地址：
联系人：
职务：
联系电话：
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他
质量技术监督局特种设备安全监察员___________、___________依据《特种设备安全法》的规定和有关安全技术规范的要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意，已出示了证件，该单位__________________陪同检查。
检查主要内容：□管理情况□抽查设备安全状况□其他
设备类别
锅炉
压力容器
压力管道
电梯
起重机械
场内机动车
游乐设施
索道
抽查数量
安全监督检查பைடு நூலகம்容及发现的主要问题（可另附续页）
检查项目名称或编号
发现的主要问题
处理措施：□下达监察指令书□实施查封□实施扣押
□其他：
被检查单位对检查记录的意见：
签名：
日期：年月日

特种设备安全巡检记录表

特种设备安全巡检记录表
日期:
巡检人员:
巡检地点:
设备信息:
设备名称:
设备型号:
设备编号:
巡检内容及结果:
1. 检查设备外观是否完好，是否有破损或腐蚀等情况。

- [ ] 正常
- [ ] 异常 (请注明具体情况)
2. 检查设备连接是否牢固，是否有松动或漏气现象。

- [ ] 正常
- [ ] 异常 (请注明具体情况)
3. 检查设备阀门、开关是否灵活可靠。

- [ ] 正常
- [ ] 异常 (请注明具体情况)
4. 检查设备的传感器、仪表是否正常工作。

- [ ] 正常
- [ ] 异常 (请注明具体情况)
5. 检查设备的电气设备、线路是否有异常现象。

- [ ] 正常
- [ ] 异常 (请注明具体情况)
6. 检查设备的安全保护装置是否齐全有效。

- [ ] 正常
- [ ] 异常 (请注明具体情况)
7. 检查设备的使用环境是否符合安全要求。

- [ ] 正常
- [ ] 异常 (请注明具体情况)
8. 其他需要备注的异常情况:
巡检结论:
- [ ] 设备正常运行，无异常情况。

- [ ] 设备存在异常情况，请进一步检修或维护。

签字:
总结: 在巡检过程中，如发现任何异常情况，请及时报修，确保设备的安全运行和使用。

特种设备专项检查记录表

特种设备专项检查记录表检查日期：___________检查单位：___________被检单位：___________检查人员：___________一、基本情况1.被检单位名称：2.单位地址：3.法定代表人或责任人：二、检查内容1.特种设备名称：特种设备类型：设备制造单位：设备生产日期：设备投入使用日期：设备使用寿命：2.特种设备登记情况：是否已办理特种设备登记证：登记证号码：登记证有效期：(1)设备安装情况-设备安装是否符合安装技术规范要求：-安装位置是否合理：-安装资料是否齐全完备：(2)定期检验情况-上次定期检验日期及结果：-下次定期检验日期：(3)日常维护保养情况-维护保养情况是否规范：-维护保养记录是否完善：(4)使用人员资质情况-使用人员是否持有相应特种设备操作证：-操作证有效期：(5)安全培训情况-使用人员是否参加过特种设备安全培训：-培训时间及结果：(6)应急预案和演练情况-是否制定特种设备应急预案：-演练频率及结果：三、检查结果分析1.检查结果：(1)设备存在的安全隐患或问题：(2)对设备隐患或问题的处理建议：2.被检单位对检查结果的反馈：(1)对检查结果的认可：(2)对处理建议的采纳情况：四、监督检查处理1.处理措施：(1)报告层级：(2)处理时限：2.检查报告送达单位：被检单位：监管部门：五、检查结论1.检查结论：(1)正常：(2)异常：2.监管部门签字：被检单位签字：六、备注备注：以上是特种设备专项检查记录表，根据实际情况进行填写，确保检查内容详细完整、准确真实。

检查结果和建议应具体、针对性，以便被检单位及时采取措施进行整改和改进。

同时，监管部门应根据检查结果和被检单位的反馈情况，采取相应的处理措施，确保特种设备的安全运行和使用。