湖北省住院病历质量考核评分标准(2016)

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新版住院病历质量评定标准（2016版）-新版.pdf

新版住院病历质量评定标准（2016版）-新版.pdfxx医院住院病历质量评定标准科室：患者姓名：床号：住院号：医生：上级医生：检查时间：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由基本规则（1）字迹潦草难认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整1/处（4）病历书写欠规范，描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院录、住院病历、首程、手术记录、出院（死亡）录等记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）2/项（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/项病案首页（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2/项（13）出院主要诊断选择错误 5 （14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填2 （15）手术操作名称填写不规范或漏填3/项（16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、缺编码员签名2/项住院病历病史（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5 （18）主诉与现病史不相关、不相符5 （19）现病史发病情况、主要症状特点发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3 （25）缺专科情况，专科检查不全，鉴别诊断体征未记或记录有缺陷（限需专科情况的病历） 2 诊断（26）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项（28）其它主要疾病误诊、漏诊 5病程记录（29）首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、或诊疗计划空洞无针对性、无主治及以上医师审签等3/项（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10 （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷（33）未按照规定书写各级医师查房记录3/次（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录3 （35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录5 （37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2 （38）缺会诊记录或会诊记录不规范 2 （39）缺反映会诊意见执行情况的记录 2 （40）缺更改重要医嘱理由的记录 3 （41）缺重要治疗措施的记录3 （42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录5 （43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果 5（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） 5 （45）抢救记录书写不规范3 （46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整3/项（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录3/次（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签重度缺陷（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签重度缺陷（50）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺主持者总结发言3/项（51）缺术前小结、上级术前审批意见，缺术前查看患者的记录；或缺特殊手术相关审批单2/项（52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误，重度缺陷（53）缺有创诊疗操作记录5/项（54）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范3/项（55）缺手术安全核查记录重度缺陷（56）缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整 2 （57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全重度缺陷（58）缺术后连续3天病程记录，或术后3天内无上级医师查房记录2 （59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（60）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录 5 （61）缺传染病疫情报告记录 2 （62）缺上级医师同意患者出院记录 2 （63）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签重度缺陷知情同意书（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名5/项（67）非本人签字的知情同意书，缺本人授权委托书、缺本人及被委托人的身份证明复印件重度缺陷（68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录5 （69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书5 （70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/次（71）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录2/项（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、知情同意书书写不规范（如非患者本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容等）3/项出院（死亡）记录（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合2 （74）缺出院（死亡）记录重度缺陷（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范 5其他（76）医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2 （77）记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范2/项（78）医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录不规范、缺医师签名、临床路径执行情况2/项（79）其它书写缺陷（不整洁、破损；排序、报告单张贴有误、漏、缺页，或不完整等）2/项（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5说明：1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

最新医院病历评分标准（2016版）

病历评分标准（2016年版）一、病案首页□1、一般项目空项—1分／处□2、一般项目填写错误—1分／处□3、门（急）诊诊断未填写—2分□4、门（急）诊诊断填写缺陷—1分／处□5、出院诊断未填写—2分□6、出院诊断填写缺陷—1分／处□7、缺ICD编码—2分／处□8、入院病情未填写—2分／处□9、入院病情填写缺陷—1分／处□10、药物过敏栏未填写—2分□11、药物过敏填写缺陷—1分／处□12、有病理报告未填写病理诊断—2分□13、病理诊断填写缺陷—1分／处□14、医护签名空缺—1分／处□15、手术、操作情况未填写—3分／次□16、手术、操作情况填写缺陷—1分／处□17、离院方式未填写—2分□18、离院方式填写缺陷—1分二、入院记录□19、入院24小时内未完成—10分（丙级）□20、一般项目填写不全—1分／项□21、缺主诉—5分□22、主诉与现病史不符—3分□23、主诉描述不规范—1分□24、缺现病史—5分□25、现病史（发病诱因、病情发展、诊疗情况、体征变化）等描述不清—2分□26、现病史未描述与本次疾病无关仍需治疗的其他疾病的情况—2分□27、缺既往史—5分（丙级）□28、既往史（健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史过敏史等）记录缺陷—1分／项□29、缺个人史—2分□30、个人史（出生地、长期居留地、生活习惯、药酒药物嗜好、职业环境、工业粉尘毒物接触史、冶游史等）记录缺陷—1分／项□31、缺婚育史—2分□32、婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女）记录缺陷—1分／项□33、缺月经史—2分□34、月经史（月经周期、末次月经、经量、痛经、生育情况等）记录缺陷—1分／项□35、缺家族史—2分／项□36、家族史（父母、兄弟姐妹健康状况，死因、有无类似疾病、有无家族遗传倾向的疾病等）记录缺陷—1分／项□37、缺体格检查—5分□38、体格检查漏项（缺项、主要阳性体征、有鉴别诊断意义的阴性体征）—1分／项□39、体格检查描写不准确—1分／项□40、缺专科记录—3分（乙级）□41、专科记录不全面、重点不突出—1分／项□42、缺辅助检查内容—2分□43、辅助检查（检查内容及日期、外院机构名称及日期）记录缺陷—1分／项□44、缺初步诊断—3分□45、初步诊断主要疾病漏诊—2分□46、初步诊断病名不规范—1分／项□47、缺上级医师审核签名—3分三、首次病程记录□48、入院8小时内未完成—10分□49、（病例特点、拟诊讨论和诊疗计划）记录不完整—2分／项□50、缺主要诊断的诊断依据—2分□51、诊断依据不充分—1分□52、缺鉴别诊断—2分□53、鉴别诊断不充分—1分□54、缺诊疗计划—2分□55、诊疗计划不具体—1分四、日常病程记录□56、缺入院连续3天的病程记录—2分／次□57、病危患者缺每天的病程记录—2分／次□58、病重患者缺每2天1次的病程记录—2分／次□59、稳定患者缺每3天1次的病程记录—2分／次□60、主治医师查房未在入院48小时内完成—5分□61、副主任、主任医师查房未在入院72小时内完成—5分□62、上级医师查房每周少于2次—5分／次（乙级）□63、上级医师查房（无病情分析、诊疗更正、指导意见）缺陷—2分／次□64、病情变化情况（下达病危、护理级别调整、异常检查结果分析与处理、危急值处理等）未记录—2分／次□65、诊疗方案调整情况（重要医嘱调整理由、抗菌药物开具与停止、手术方案调整、特殊检查治疗、有创操作情况等）未记录—2分／次□66、患者不配合诊疗情况（放弃或拒绝抢救、检查、治疗、恶意欠费、外出不归私自离院等）未记录—2分／次□67、病程记录重点不突出（内容复制）—2分／次□68、输血治疗缺输血记录—5分／次（乙级）□69、输血记录（起始结束时间、血型、数量、有无不良反应等）记录缺陷—1分／处□70、入院24小时内未完成入院病情评估—5分□71、发生重要病情变化时未完成病情再评估—5分／次□72、出院前未完成出院病情评估—5分□73、病情评估表（内容不完整、签名不完整）缺陷—1分／处□74、入院24小时内未完成首次医患沟通记录—5分□75、发生重要病情变化时未完成住院期间医患沟通记录—5分／次□76、出院前未完成出院前医患沟通记录—5分□77、医患沟通记录（内容不完整、医患签名不完整）缺陷—1分／处□78、抢救结束6小时内未完成抢救记录—5分／次（丙级）□79、抢救记录（病情变化、抢救时间及措施、参加人员及职称、家属谈话或告知、呼吸心跳停止时间、停止抢救时间等）不完整—2分／处□80、交（接）班24小时内未完成交(接)班记录—5分／次□81、交(接)班记录有缺陷—2分／处□82、转出（入）24小时内未完成转出(入)记录—5分／次□83、转出(入)记录有缺陷—1分／处□84、住院30天无阶段小结—5分／次（乙级）□85、阶段小结记录（一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况目前诊断、诊疗计划等）缺陷—2分／处□86、疑难病例、入院3日未确诊、治疗效果不佳、病情严重者未组织会诊—5分／次□87、会诊申请记录单（会诊理由和目的、上级医师审核签名）缺陷—1分／处□88、会诊意见及执行情况未记入当日病程记录中—2分／次□89、有创诊疗操作后未即刻完成操作记录—5分／次□90、有创诊疗操作记录（操作原由、操作名称、指导医师及职称、开始与结束时间患者体位、操作步骤、结果、患者一般情况、过程是否顺利、有无不良反应、标本是否送检、操作后注意事项、是否告知患者等）缺陷—1分／处□91、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术未进行术前讨论—5分／次（乙级）□92、术前讨论形成的小结意见未记入当日或次日的病程记录中—2分／次□93、缺手术前一天的病程记录—2分／次□94、缺术前第一手术者查看病人的记录—2分／次□95、缺术前小结—5分／次（乙级）□96、术前小结（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、拟施麻醉方式、拟输血液品种及数量、注意事项、术者术前查看情况、医患沟通情况、术前讨论结果等）内容缺陷—2分／项□97、缺麻醉术前访视表—5分／次（乙级）□98、麻醉术前访视（一般情况、检查结果、拟施手术名称、拟施麻醉方式、麻醉适应症、麻醉中注意事项、术前麻醉医嘱等）缺陷—2分／处□99、缺手术风险评估表—5分／份（乙级）□100、手术风险评估表（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□101、缺麻醉记录单—5分／份（乙级）□102、麻醉记录单（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□103、缺手术安全核查记录表—5分／份（乙级）□104、手术安全核查记录（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□105、缺麻醉术后访视记录—5分／份（乙级）□106、麻醉术后访视记录填写有缺陷—2分／处□107、术后24小时内未完成手术记录—10分／次（丙级）□108、手术记录（一般情况、手术经过、术者出现情况及处理、输血情况、切除组织、标本外观及送检情况、术者审核签名）缺陷—2分／处□109、术后未即时完成术后首次病程记录—5分／份□110、术后首次病程记录（手术时间、术中诊断、麻醉方式、术式、简要经过、术后处理措施、输血情况及有无输血反应、术后注意事项、切除组织家属是否已过目、是否送病理检查、复制手术记录等）缺陷—2分／处□111、缺术后连续3天的病程记录—2分／天□112、缺术后3天内术者或上级医师的查房记录—2分／次□113、上级医师查房记录未审核签名—2分／次□114、缺24小时内入出院记录（入院≤24小时）—5分□115、24小时内入出院记录（一般情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等）缺陷—2分／处□116、缺24小时内入院死亡记录（入院≤24小时）—5分□117、24小时内入院死亡记录（一般情况、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断等）缺陷—2分／处□118、出院24小时未完成出院记录—5分□119、出院记录（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等）缺陷—2分／处□120、死亡24小时未完成死亡记录—5分（病级）□121、死亡记录（入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等）缺陷—2分／处□122、死亡病例讨论当日或次日未将讨论小结意见记入病程记录中—2分五、医嘱书写□123、长期医嘱格式不规范—2分／项□124、长期医嘱内容不规范—1分／项□125、临时医嘱格式不规范—2分／项□126、临时医嘱内容不规范—1分／项□127、术中非麻醉用药、输血、输液等措施麻醉师未记入临时医嘱中—2分／次六、辅助检查□128、入院48小时缺血尿粪常规、心电图、胸片检查报告单—2分／份□129、有辅助检查的医嘱（结果）但缺报告单—3分／份□130、检查结果异常者未及时进行复查—2分／次□131、缺对诊断治疗起决定性作用的检查报告单—2分／份□132、输血患者缺输血前相关检查结果—5分（乙级）□133、手术患者缺传染病检查结果—5分（乙级）□134、检查报告单项目填写缺陷—1分／项□135、检查报告单粘贴不规范—2分／次□136、检查报告单缺标记—1分／份七、知情同意书□137、缺有创检查(治疗)同意书—5分／次（乙级）□138、有创检查(治疗)同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□139、有创检查(治疗)同意书缺医（患）签名—2分／次□140、缺输血治疗同意书—5分／次（乙级）□141、输血治疗同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□142、输血治疗同意书缺医（患）签名—2分／次□143、缺手术同意书—5分／次（乙级）□144、手术同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□145、手术同意书缺医（患）签名—2分／次□146、缺麻醉同意书—5分／次（乙级）□147、麻醉同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□148、麻醉同意书缺医（患）签名—2分／次□149、缺使用自费药品、材料或贵重药品、材料等同意书—5分／次□150、使用自费药品、材料或贵重药品、材料等同意书缺医（患）签名—2分／次□151、放弃或拒绝抢救、检查、治疗、住院等缺患者(委托人)签署意见—3分／次□152、缺病危通知书—5分／次（乙级）□153、病危通知书内容有缺陷（空项）—1分／处□154、病危通知书缺医（患）签名—2分／次□155、缺委托书—2分□156、委托书内容有缺陷（空项）—1分／处八、书写要求□157、病历重复拷贝有错别字、标点错误、不符合中文书写习惯—1分／处□158、病历眉栏信息不完整或前后不一致—1分／项□159、医护人员未使用规定颜色的笔签名—1分／处九、评分规则（1）得分＝100—扣分（2）评级＝甲级【≥85分】；乙级【70～84分或单项“乙级”】；丙级【＜70分或单项“丙级”】。

住院病历质量评分标准

有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。

四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。

每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。

七、护理记录评分标准另行制定。

单项否决（丙级共12项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院24小时出院无24小时附2：病案首页填写要求一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-”。

二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.其他。

应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。

四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

《医疗机构住院病历判定标准(2016年版)培训》

病程记录（首次）（1项） 4.首次病程记录无诊断依据
2021/5/27
21
单项否决丙级病历22项
病程记录（日常）（4项）
5.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物
6.抢救病人无抢救记录 7.输血病人无输血治疗知情同意书或签名
8.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名
模糊不清 20.病历质量严重错误 21.未按照行业准入条件执行（新增3）
2021/5/27
25
2021/5/27
26
）
34.未按照相关医保政策要求执行（新增8）
2021/5/27
18
单项否决丙级病历22项
病案首页（1项） 1.首页空白
2021/5/27
19
单项否决丙级病历22项
入院记录（2项） 2.无入院记录（或再入院记录） 3.非执业医师书写入院记录无上级医师签名
（新增1）
2021/5/27
20
单项否决丙级病历22项
11
单项否决乙级34项
病程记录（接班记录24小时）
14.转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录
15.会诊病人无会诊记录（会诊单）
16.输血病人未做输血前相关九项检查
17.无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）（新增1）
亡）后24小时内完成（保留合并）
2021/5/27
15
单项否决乙级34项
知情同意书（4项）
25.放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书（新增5）
26.非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书（新增6）

湖北省住院病历质量考核评分标准(2016年版)

湖北省住院病历质量考核评分标准(2016年版)XXX于2016年9月29日发布了《湖北省住院病历质量考核评分标准（2016）》。

以下是该标准中的缺陷内容和扣分标准：1.病案首页1.1 缺少首页或首页为空白，扣5分。

1.2 填写缺项或不规范、错误，扣1分/项。

1.3 诊断填写不完整、规范，扣1分/项。

1.4 签名不清，扣2分。

2.出院/死亡记录2.1 出院/死亡记录2.1.2 缺项或记录有缺陷，扣1分/处。

2.1.3 缺医师签名，扣丙。

2.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间，扣10分。

2.2 死亡病例讨论记录2.2.2 记录不规范，扣1分。

3.病程记录3.1 基本病历，未在72小时内经本院医师审签，扣丙。

3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成，扣2分。

3.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，扣3分。

3.2 一般项目3.2.1 缺项或错误或不规范，扣1分/项。

3.3 主诉3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断，扣1分/项。

3.3.2 不规范或用诊断名称代替，扣5分。

3.4 现病史3.4.1 与主诉不相关、不相符，扣1分/项。

3.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因，扣2分。

3.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚，扣1分/项。

3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，扣1分/项。

3.4.5 一般情况未描述或描述不全，扣1分。

3.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷，扣1分/项。

4.入院记录/再次入院记录4.1 既往史4.1.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史，扣1分/项。

4.1.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史，扣1分/项。

4.1.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致，扣1分/项。

4.2 个人史4.2.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史，扣1分/项。

4.2.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范，扣0.5分/项。

湖北省病历书写规范(2016)

住院病历
• 一、基本要求： • 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 • 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水或碳素墨水。 • 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双横线画在错字上，并在空白处加以改正。 • 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 • 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 • 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。
住院病例
• 九、交接班记录： • 1.交接班记录应记录在病程记录中。如刚满30天可代替阶段小结。 • 2.交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班与接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交接班时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交接班注意事项、医师签名。交接时间应精确到时分。 • 3.交班应在交班前完成，接班应在接班后24小时内完成，由本人亲自书写。 • 4.交接班医师。指主管床位的履行住院医师或主治医师职责，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患都的诊疗，必须交给另一位主管病床的经治医师。
住院病历
• 二、入院记录要求： • 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要求完整无缺。 • 4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。 • 5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况。 • 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 • 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。 • 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检，未填，拒查者应注明。

住院病历质量分级标准机奖惩措施2016年版

医院病历、处方质量分级标准及奖惩措施为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观病历、门诊病历定期进行检查。

根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：一、病案分级标准及奖罚措施〔一〕优秀病历：评分≥95分。

在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。

〔二〕甲级病历：评分＜95分≥90分。

每份病历奖励责任人100元。

〔三〕乙级病历：评分＜90分≥80分。

不奖不扣。

〔四〕丙级病历：评分＜80分，≥70分。

每份扣病历责任人200 元。

质控员有连带责任，扣罚质控员50元。

〔五〕等外病历：评分＜70分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。

质控员有连带责任，扣罚质控员150元。

〔六〕病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。

1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。

3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。

〔七〕如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理：1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，按规定责任轻重进行处罚。

2.各责任科室单独扣分到达乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。

3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。

〔八〕附住院病历质量检查评价考核表。

〔九〕附住院病历单项否决内容。

二、运行病历质量评定措施〔一〕未能在规定时间〔8小时〕内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。

〔二〕未能在规定时间〔6小时〕内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。

湖北省病历质量考核评分标准(2016版)

说明：（1）本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。（2）终末病历评价总分100分，甲级病历›90分，乙级病历›75分且《90分，丙级病历《75分。（3）运行病历评价总分85分，甲级病历›75分，乙级病历›60分且《75分，丙级病历《60分。（4）“扣分标准”标记“丙”的，缺1项直接扣25分，为丙级病历（单份病历不再续查）。（5）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。（6）每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项目分值。
Байду номын сангаас
0.5/处 5 丙 1/项 0.5/项 2/处 0.5/项 1/次 1 5 0.5/处 5 0.5/处丙 0.5/项 1 1 丙丙 1 0.5/项 0.5/项 0.5/项 1 5 10 12( 手)
6.医嘱单及辅助检查 6.2.2缺输血前9项检验报告单或化验结果 6.2辅助检查记录，或缺拒绝时患者或委托人签字 6.2.3未完成术前常规检查 6.2.4辅助检查报告单不全或丢失 7.1有涂改或伪造病历等行为 7.2修改不规范 7.3日期和时间未使用阿拉伯数字和24小时制记录 7.4缺记录医师签名 7.书写基本原则 7.5医师签名代签 7.6各项记录单眉栏填写不完整或信息记录有误 7.7病历中记录内容相互矛盾 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误 1.1辅助检查报告单修改不规范 1.2检验报告单、输血交叉配血单未双签（值班时间除外）医技科室 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或缺项，或缺少授权 1.4手术安全核查表麻醉部分缺项，手术风险评估表麻醉分级记录缺项 1.5其他问题例如手术风险评估表中手术持续时间缺项 2 0.5/项 1/处丙 1/处 0.5/项 1/处 3/处 1/处 2/处 10 5 3

湖北省病历质量考核评分标准

湖北省病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。

3.运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。

4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

病历书写规范2016版

某某上级（技术职务）医师查房记录
• 上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要求注明某某主治医师和某某主任医师（副主任医师）首次查房记录（要求在“记录时间”后面注明查房上级医师的姓名及技术职称）。 • 主治医师查房的要求： 1、首次查房要求。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
交（接）班记录
• 交(接)班记录应记录在病程记录中。“交接班记录”居中书写。如住院刚满30天可代替阶段小结。 • 交(接)班记录是患者经主治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交(接)班日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项（或接班诊疗计划）、医师签名等。交(接)班时间应精确到时分。
24小时内入出院记录
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 • 出院情况要求注明24小时内出院的原因。如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并要求患者本人或亲属签名，注明自动出院后一切不良后果自负。 • 出院医嘱除了出院带药和相关事宜外，必须文字告知 “随时到医院复诊”。
7.1有涂改或伪造病历等行为----丙 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误
扣10分
运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历，单份病历不再续查。

湖北省病历书写规范(2016)

住院病历
• 八、疑难病例讨论记录： • 1.疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。“疑难病例讨论记录”在第1行居中书写。 • 2.疑难病例一般指入院1周未能确诊或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外、或院外专家参加。参加人员姓名、专业技术职务及医疗机构名称要记录。 • 3.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格医师主持，召集有关医务人员的讨论。内容包括日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见等。 • 4.疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。
住院病历
• 四、24小时入院死亡记录： • 1.患者入院不足24小时死亡者，可以书写24小时内死亡记录代替入院记录。如已书写入院记录可不写此记录，但应书写死亡记录，如尚未写入院记录可以写24小时出入院记录，不需书写死亡记录，首次病程记录仍应按规定书写。 • 2.记录应包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。 • 3.死亡原因：死亡的主要疾病或并发症 • 4.死亡诊断：死亡的临床或病理诊断，必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。
住院病历
• 一、基本要求： • 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签字。 • 8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2 次。 • 9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 • 10.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。 • 11.实施“保护性医疗措施”的，应告知近亲家属，签属同意书并及时记录。

病历书写规范2016年版

疑难病例讨论记录
• 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集有
关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
• 疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估等。
断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据； • 当班医师在当班时间内所作的诊疗工作，特殊病情变
化的判断、处理及效果等应该立即记入；
日常病程记录
• 出院前一天或当天应有对出院病情的评估、交代随访、注意事项及有关医嘱的记录。
• 应记录临床上诊疗活动中进行的各种特殊检查、治疗操作的记录。包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医生签名。缺有创诊疗操作记录或未在操作后即刻书写扣10分
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
24小时内入院死亡记录
• 死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。 • 死亡诊断：患者死亡的临床或病理诊断。必要时
可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。
日常病程记录
7.1有涂改或伪造病历等行为----丙 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误
扣10分
运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历，
单份病历不再续查。
首次病程记录
• 患者入院不到24小时转科者，其首次病程记录由转出科室医生书写。入院记录可由转入科室医生来完成。

住院病历质量评定标准(2016版)

xx医院住院病历质量评定标准
科室：患者姓名：床号：住院号：医生：上级医生：检查时间：
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

病历质量考核评分标准

病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。