体外生命支持系统-王湘江

应用ECMO的并发症
出血
应用ECMO最常见的并发症 抗凝治疗中警惕纵膈出血和颅内出血 尽量避免不必要的穿刺
应用ECMO的并发症
机械设备故障
应用ECMO的并发症
感染
使用ECMO过程中发生感染在8%左右 使用ECMO过程中长期使用呼吸机 经胸腔插管 加强无菌操作 预防呼吸机相关性肺炎
心梗 术后心肌顿抑/低 心排 …… 小儿 心衰 呼衰 先天疾病 ……

心功能支持应用ECMO适应症

心功能支持，应用ECMO的两个最基本指征：
1.持续性低心排表现 ⅰ持续性或渐进性低血压 ⅱ 外周灌注差 ⅲ心室充盈压不断上升 ⅳ无尿或少尿 ⅴ在cvp正常情况下仍出现静脉血氧饱和度逐渐下降 ⅵ持续性酸中毒 ⅶ中心体温高（中心温度和外周温度＞5℃） 2.心内直视手术后肺血管反应危象 术后肺动脉高压 肺水肿
Pig-Tail
排气用
接氧气
血路
导管
监测
ECMO运转模式
V-V ECMO
V-A ECMO
支持肺脏功能
支持心肺功能
ECMO管道的选择
体重 ＜2kg 2-5kg 5-10kg 10-20kg 20-35kg 35-70kg ＞70kg
引流管(英寸）
1∕4
1∕4
1∕4
3∕8
3∕8
1∕2
1∕2
灌注管(英寸）

肺功能支持应用ECMO指征：
新生儿 儿童 成人
新生儿

Gestational age > 32-34week. Birth weight >2kg. Reversible lung disease（more than 10-14days mechanical ventilation）· The absence of uncontrolled bleeding or coagulopathy No intracranial hemorrhage ≥grade Ⅲ. No uncorrectable congenital heart disease. Failure of optimal medical management. Lethal anomalies,such as Trisomy 13 or 18,would not benefit from ECMO.
常规急性心衰治疗方法和缺陷
降低后负荷 降低前负荷 增加心收缩 血供难保证 速度较慢 效果有限
大量活性药的弊病
明显缩血管 心律失常 心肌细胞调亡 心室重构 多脏器衰竭
ECMO对心脏的作用
1. 支持:维持有效循环
2. 休息: 减少心脏做功 减少药物应用
心脏辅助ECMO效果
1∕4
1∕4
1∕4-3∕8
3∕8-1∕2
1∕2
1∕2
1∕2
动脉插管（F)
8～10
8～14
16～20
17～21
17～21
19～21
21
静脉插管（F)
8～10
10～16
12～17
17～19
21～23
23
23
ECMO适应症
成人： ARDS 肺水肿/渗出性病变 心、肺、心肺移植前后 急性肺栓塞 呼吸道损伤 心肌炎 创伤 中毒 危重患者转运
体外生命支持技术
Extracorporeal Life Support System: ECLS
广东省惠州市第三人民医院 重症医学科 王湘江
ECMO治疗的发展历史
70年代初，Hill
首先报道开始使用ECMO 技术治疗（RDS）患者并获得的成功 1973年， Bartlett等开始用ECMO技术为 新生儿患者治疗。 1975年，Bartlett报道第一例ECMO成功患 儿。
（85-04，ELSO,6854例)
脱机率 出院率

57-58 38-43
脱机率 出院率

50 50
ECMO
世界
结果(成人）
阜外医院
(04,12 ---06,01， 18例)
（85-04，ELSO, 474例)
脱机率 出院率

46 33
脱机率 出院率

86 58
应用ECMO的目的

应用ECMO的并发症
肢体缺血
神经系统并发症（颅内出血）
肾功能受损 肝功能受损 肺水肿 心包填塞
ECMO代表医院的水平
靠某人某科难承担
呼吸和血气管理
定时监测动脉血气：二氧化碳分压维持在
40mmHg左右 监测静脉氧饱和度维持在75%左右 应用PEEP(5-10cmH2O) 低频(10-15次/min) 低潮气量(VT 5-8ml/kg) 氧浓度60%以下
流量控制和循环支持


保持ECMO运转正常观察泵的转速与流量
ECMO 机器
ECMO主机
Centrifugal pump
物体在作同心圆运转时产生一向外的力量，即离心力。其大小与转速和质 量成正比，离心泵即是根据此原理设计的。在密闭圆锥容器(即离心泵)的圆 心上端和圆周部各一孔，当其圆锥部高速转动时，圆心部负压，可将血吸 入，而圆周部为正压，可将血液打出。
新生儿100ML/(kg.min) 儿童75ML/(kg.min) 成人50ML/(kg.min)
降低儿茶酚胺等强心药物的剂量 MAP >40mmHg(新生儿）50-90mmHg（儿童或成人） 监测CVP LAP 观察膜肺有无渗漏现象 避免管道松动与滑脱, 打折与扭曲

体温的管理
保持患者肛温在35-36度,由水箱控制温度 温度太高机体氧耗增加 温度太低易发生凝血机制和血流动力学的紊乱 观察末稍循环和肢体温度, 注意保暖
心功能支持ECMO标准
多巴胺或多巴酚丁胺>20μg/kg/min 或 肾上腺素> 0.2μg/kg/min 心功能不改善，CI<2L/min/m2 MAP<60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)--3小 时 尿量<0.5ml/Kg/h --3小时 代谢性酸中毒：BE<-5mmol/L --3小时

ECMO病人的管理
凝血系统
呼吸和血气 流量控制和循环支持 体温 并发症
凝血系统
每4h监测1次ACT,
通过应用肝素调节 ACT维持在160-180s( 大约是正常值的1.5倍) 使用肝素涂层的设备ACT维持在140-150s PLT＞8000/MM3 Hb14-15g/dl
成人



ARDS/严重通气/换气功能障碍 在吸纯氧条件下，PaO2/FiO2<100 [P(A-a)O2]>600 mmHg pH<7.2 年龄<65岁 传统机械通气时间>7天 严重气压伤 移植患者
禁忌症
不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，血 栓形成 患其他终末期疾病如恶性肿瘤 本身存在中到中度慢性肺部疾病 存在多脏器功能衰竭 无法治疗的败血症性休克 中枢神经损伤 存在严重的免疫功能低下 不可逆的心肺功能损伤 预计ECMO不能使其获得较好的生命质量
成人 33% 小儿 45% 原因 并发症高 患者不可恢复性
ECMO
世界
（85-05，ELSO,7348例)

结果
阜外医院
(04,12 ---06,05 36例)
脱机率 出院率
46-58 30-40

脱机率 出院率
66 52


ECMO
世界
结果(小儿）
阜外医院
(04,12 ---06,05 18例)
儿童




呼吸机使用时间 > 10天（< 2岁） > 8天 （2-8岁） > 6天 （> 8岁） 呼吸衰竭 PEEP >8cmH2O >12小时 Fio2 >80%使用 >12小时 氧合指数（PaO2/ Fio2 <50) P(A-a)O2 > 600mmHg 呼吸性酸中毒 PH < 7.15 with hypercapnia static lung compliance <0.5cc/cmH2O/kg 预期今后的生活质量较好
什么是ECMO?
原理：将体内的静脉血引出体外，经过特殊
材质人工心肺旁ຫໍສະໝຸດ Baidu氧合后注入病人动脉或静 脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体 脏器组织氧合血供。
ECMO------走出心脏手术室的体外循环技术
常规急性呼衰治疗的缺陷
氧中毒 机械损伤
作用有限
ECMO 对肺的作用
1. 支持: O2 供 & CO2排除 2. 休息: 减少高氧和机械损伤
减少呼吸机的使用强度及因呼吸机而引起的
各种并发症， 保证血液的正常氧和， 减少儿茶酚胺类药物的支持， 降低心肌组织的耗氧，改善全身灌注， 为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵时间
ECMO结构:
血管内插管：A-V，V-V 连接管、 动力泵（人工心脏）：滚轴泵、离心泵 氧合器（人工肺）：硅胶膜型、中空纤维型 供氧管、热交换水箱 监测系统。