病历书写规范及体格检查考核
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。
正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。
本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。
一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。
医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。
二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。
在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。
应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。
同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。
三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。
对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。
2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。
应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。
3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。
4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。
四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。
在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。
五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。
在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。
同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。
六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。
对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。
七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。
病历书写规范+体格检查
1. 主诉写作要求下列哪项不正确( ）(A）.指出疾病主要属何系统(B）。
指出疾病的急性或慢性（C）。
指出疾病并发症的可能（D)。
指出疾病的发展及预后（E)。
文字精练、术语准确您所做的答案:(）正确答案：（D)2. 病程记录的书写下列哪项不正确( ）（A）。
症状及体征的变化（B）.检查结果及分析(C)。
各级医师查房及会诊意见(D）。
每天均应记录一次(E)。
临床操作及治疗措施您所做的答案：（)正确答案:（D）3. 主诉的含义下列哪项正确( )(A）。
指病人的主要症状或体征及其看病的时间（B）。
指病人的主要症状或体征及其起病的时间（C).指病人的主要症状或体征及其持续的时间（病程）(D）。
指病人的主要症状或体征及其发作的频率(E)。
指病人的主要症状或体征及其严重的程度您所做的答案：（)正确答案:（C)4。
病历书写不正确的是( )（A)。
入院记录需在24小时内完成(B)。
出院记录应转抄在门诊病历中（C）.接收记录由接受科室医师书写(D）。
转科记录由原住院科室医师书写(E）.手术记录由参加手术者均可书写您所做的答案:（)正确答案:(E)5。
有关病志书写不正确的是( ）(A）.首志由经管的住院医师书写(B)。
病志一般可2到3天记一次（C）。
危重病人需每天或随时记录(D).会诊意见应记在病志中(E）。
应记录各项检查结果及分析意见您所做的答案:（)正确答案：（A）6. 问诊正确的是( )(A）。
你心前区痛反射到左肩吗?(B).你右上腹痛反射到右肩痛吗？(C）.解大便有里急后重吗?(D）。
你觉得最主要的是哪里不适?(E）。
腰痛时反射到大腿内侧痛吗？您所做的答案：（)正确答案:(D）7. 病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者,按病例分型此病例属于( ）（A）.A型病例(B）.B型病例(C)。
C型病例(D）.D型病例（E）。
E型病例您所做的答案:(）正确答案：（D)8. 需紧急处理，但病种单纯的病例，按病例分型此病例属于（)（A).A型病例(B）.B型病例（C)。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
病历书写规范和住院病历考核评分标准
病历书写规范和住院病历考核评分标准病历书写规范及住院病历考核评分标准病历书写基本要求一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾1、医疗记录与护理记录内容相一致2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致4、病历内容不得前后互相矛盾扣分标准：1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分丙级病历评分标准一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；5、术前小结或术前讨论记录;6、输血同意书；7、手术同意书；8、麻醉同意书；9、麻醉记录单；10手术记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；14、医嘱单；15、体温单病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”扣分标准：传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。
完整版)病历书写基本规范试题及答案
完整版)病历书写基本规范试题及答案病历是指医务人员在医疗活动中形成的关于患者疾病、治疗情况等资料的总和，包括门诊病历、住院病历和其他专科病历。
病历是临床医师根据问诊、体格检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、整理、书写而成的档案资料，用于指导诊断和治疗。
病历按种类分为门诊病历、住院病历和其他专科病历。
病历书写基本原则包括准确、完整、规范、清晰、简明和及时。
病历书写出现错字时，应当用横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明更正。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
对于病危重患者病程记录、死亡时间等记录，应具体到分钟。
各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得随意更改。
在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后，应及时归入病历。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人或被授权人签字。
在抢救患者时，如果法定代理人或被授权人无法及时签字，可由经治医师或者授权的负责人签字。
门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出请示或转诊，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
主诉是促使患者就诊的症状或问题。
主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过50个字。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超过3项。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以72小时计算。
首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行分析和归纳后写出，包括既往史、现病史、主要症状和体征等。
首次病程记录应当详细、准确，不能简单重复入院记录的内容。
应抓住要点，突出重点，充分反映出经治医师的临床思维活动情况。
病危患者病程记录每天至少记录一次，记录时间具体到分钟。
病重患者至少每天记录一次病程，病情稳定患者，至少每周记录一次病程。
对于输血当天、手术前一天、术后或当天的患者，应有病程记录。
上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、查房时间、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及处理等。
病历书写规范及体格检查
重点试卷一、选择题(每题1分，共40分)[A型题]1．病程记录的书写以下哪项不正确（）A．症状及体征的变化B．检查结果及剖析C．各级医师查房及会诊建议D．每日均应记录 1次E．临床操作及治疗举措2．病历书写不正确的选项是（）A．人院记录需在 24小时内达成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收(转入)记录由接受科室医师书写D．转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写3．以下问诊内容正确的选项是（）A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗C．解大便有里急后重吗D．你感觉最主要的是哪里不适E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗1/294．中心性发绀常拥有以下哪项特色（）A．常出此刻肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发绀型先本性心脏病时E．见于严重休克时5．胸部语颤减退或消逝，不出现于以下哪项状况（）A．肺气肿B．大叶性肺炎C．堵塞性肺不张D．大批胸腔积液E．胸膜增厚6．吸气性呼吸困难时，以下哪项表达不正确（）A．吸气费劲B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征”7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，以下状况可除外（）A．肺空洞2/29D．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（）A．右锁骨中线第 5肋间B．右锁骨中线上下径为9—11cmC．右腋中线第8肋间D．右肩胛线第10肋骨水平E．肝绝对浊音界比相对浊音界低1～2肋间9．肺部比较叩诊不正确的选项是（）A．叩诊次序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D．叩肩胛间区板指与脊柱平行E．叩肩胛下区时板指可随意搁置10．差别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简略的检查方法是（）A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部xxD．腹部X线平片3/29E．放射性核素检查11．鉴识右心衰与肝硬化的主要特色是（）A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏能否肿大D．颈静脉能否充盈E．有无脾脏肿大12．腹部检查以下哪项错误（）A．振水音见于幽门堵塞B．肋下扪及肝脏提示肝大C．脾脏正常时不可以扪及D．肠鸣音消逝可见于肠麻木E．腹主动脉搏动正常人可触到13．检查发现患者胸廓的前后径等于横径，肋空隙增宽，应试虑为（）A．扁平胸B．鸡胸xx正常胸廓D．漏斗胸E．桶状胸14．一侧瞳孔直接对光反响消逝，间接光反响存在，病变在（）A．同侧动眼神经B．对侧动眼神经4/29C．同侧视神经D．对侧视神经E．视交错15．病理反射的出现是因为（）A．脊髓反射弧的伤害B．神经系统喜悦性增高C．脑干网状构造伤害D．锥体束受损E．基底节受损16．扪查乳房的方法哪项不正确（）A．扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂B．扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂C．应用手指掌面顺序轻轻触按乳房D．乳房下部肿块，采 xx位举臂触诊E．抓捏乳房xx鉴识良、恶性肿块17．皮肤检查描绘哪项不正确（）A．皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不褪色B．皮肤黏膜出血，不超出皮肤，<2mm者，为出血点C．荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D．皮肤黏膜出血，超出皮肤，有颠簸， >5mm为血肿E．皮肤有小红点，超出皮肤表面，压之褪色者为丘疹5/2918．测血压时，袖带过窄将使测得的血压（）A．增高B．降低C．舒张压降低，脉压差增大D．脉压差变小E．不受影响19．左心衰时呼吸困难的特色，不包含（）A．活动时加重B．歇息时减少C．仰卧时加重D．常伴淤血性肝大E．常采纳端坐呼吸体{20．肝细胞性黄疽应除外以下哪一种临床表现（）A．血中联合胆红素增添B．xx可有出血偏向C．尿中联合胆红素阳性D．尿中尿胆原增高E．严重时大便呈陶土色[B型题]问题21—23腹痛的性质呈6/29A．上腹刀割样痛伴肌紧张B．上腹炙烤痛伴反酸C．上腹钻顶样痛D．右上腹绞痛E．中上腹连续性剧痛，阵发性加剧21．十二指肠球部溃疡（）22．胆道蛔虫病（）23．内脏穿孔（）问题24—26腹部压痛示A．McBurncy点压痛B．Murphy征阳性C．中上腹压痛D．脐周压痛E．下腹正中压痛24．急性胆囊炎（）25．急性阑尾炎（）26．急性胰腺炎（）问题27—28A．A型病例B．B型病例7/29C．C型病例D．D型病例E．E型病例按病例分型以下病例属于27．病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者（）28．需紧迫办理，但病种纯真的病例（）问题29—30A．过清音B．鼓音C．实音D．水泡音E．哮鸣音29．急性肺水肿（）30．大叶性肺炎（）[C型题]问题31～32A．主动脉瓣封闭不全B．高血压、甲状腺功能亢进C．二者均有D．二者均无8/2931．颈动脉搏动（）32．颈静脉搏动（）问题33～34A．心脏缩短期B．心脏舒张期C．二者均有D．二者均无以下体征出此刻33．心包摩擦感（）34．室间隔缺损产生震颤（）[X型题]35．儿科特别病史应包含（）A．生产xxB．饲养xxC．生长发育xxD．预防接种xxE．生活史36．过去病史包含以下哪几项内容（）A．传得病xx及接触xxB．手术外伤xxC．家族遗传病xx9/29D．局灶病史E．预防接种史及药物过敏史37．以下哪些项目属于脑膜刺激征（）A．Kernig征B．Lasegue征C．Brudzinski征D．Babinski征巳Gordon征38．呼吸三凹征是指吸气时以下部位内陷（）A．胸骨上窝B．锁骨上窝C．肋间肌D．腹上角E．肋空隙39．惹起腹部压痛的原由有（）A．腹部炎症B．肿瘤浸润C．脏器淤血D．肠寄生虫病E．检查手法不妥40．奇脉常有于以下疾病（）A．冠芥蒂10/29B．心肌炎C．心肌病D．心包腔积液E．缩窄性心包炎二、填空题(每空1分，共15分)1．病历记录中应另立专页的有 _____、_____、___________、_____。
门诊病历书写考核制度
门诊病历书写考核制度一、目的为提高门诊医疗服务质量，规范门诊病历书写行为，保障患者权益，特制定本门诊病历书写考核制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有门诊医生的病历书写考核。
三、考核内容1. 病历书写规范性：医生应按照规定的格式和内容书写门诊病历，字迹清晰、易读，不得涂改、补写或遗漏重要信息。
2. 病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等必要内容，确保全面反映患者就诊情况。
3. 诊断准确性：医生应根据患者病情，结合体格检查和辅助检查结果，做出准确的诊断。
4. 治疗合理性：医生应根据患者病情和诊断结果，制定合理的治疗方案，确保患者安全有效治疗。
5. 知情同意书：对于需要特殊治疗或手术的患者，医生应按规定书写知情同意书，并取得患者或其家属的签字同意。
四、考核方式1. 定期抽查：医疗机构应定期组织专家对门诊病历进行抽查，评估病历书写质量。
2. 不定期专项检查：针对病历书写中存在的问题，医疗机构可不定期开展专项检查，重点督促医生改进。
3. 患者满意度调查：通过患者满意度调查，了解患者对门诊病历书写的满意度，作为考核的参考依据。
五、考核结果处理1. 优秀：对于病历书写规范、内容完整、诊断准确、治疗合理的医生，给予表扬和奖励。
2. 合格：对于病历书写基本符合要求的医生，提出改进意见，督促其进一步提高病历书写质量。
3. 不合格：对于病历书写存在严重问题的医生，视情节轻重给予批评、扣罚奖金、限制处方权等处理，并要求其限期整改。
若整改后仍不符合要求，可考虑取消其门诊执业资格。
六、其他事项1. 本制度自发布之日起执行，由医疗机构管理部门负责解释。
2. 医生应积极参加病历书写培训和学习，不断提高病历书写水平。
3. 医疗机构应定期对病历书写考核制度进行修订和完善，以适应医疗服务的发展和患者需求的变化。
4. 本制度最终解释权归医疗机构所有。
病历书写规范试题
病历书写规范试题一、填写基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.就诊日期：5.就诊科室：6.医生姓名：二、主诉1.患者主诉：（患者所述主要症状）2.患者自述主诉持续时间：三、现病史1.发病时间：2.病程：3.先前就诊情况：4.目前症状表现：5.相关检查结果：四、既往史1.过去的疾病史：2.手术史：3.药物过敏史：五、家族史1.有无遗传性疾病：2.有无家族成员患病史：六、个人史1.饮食习惯：2.吸烟情况：3.饮酒情况：4.运动情况：七、体格检查1.一般情况：2.皮肤情况：3.神经系统检查：4.心肺听诊：八、辅助检查1.化验结果：2.影像学检查结果：3.其他检查结果：九、初步诊断1.初步诊断：2.诊断依据：十、治疗方案1.治疗目标：2.药物治疗方案：3.手术治疗方案（如适用）：4.其他治疗方案：十一、观察和随访计划1.观察指标：2.随访计划：十二、注意事项1.饮食注意事项：2.注意事项：十三、医生签名•医生姓名：•医生职称：•医生签名日期：以上是以Markdown文本格式输出的病历书写规范试题。
请按照要求填写相应的信息，保证书写内容清晰明确，并符合医疗行业相关标准。
文档中的每个小节都需要填写相应的内容。
在填写过程中，务必保护患者的隐私和个人信息的保密性。
对于需要进一步诊断和治疗的病例，请咨询专业医生或医生团队。
病历书写规范及评价标准00
出第一诊断
住院号：19020415
主诉：咳嗽、咳痰3月，加重10天
诊断：慢性支气管炎
主诉
主诉的内容一般以症状为主诉， 主诉：个腹别部患肿者块确2个无月症。状，仅有体征 现病史者：才患可者以自以诉体，征2个为月主前诉无。明显诱因出现
右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块 ......
起病以来体重明显下降......(体格检查、辅 助检查略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
2019年病历单项考核
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
术前讨 论
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
操作前病程记录 今日患者理疗毕，于11时30分与患者沟通行关节穿刺抽液及关节腔内 注射药物治疗可有效抽出关节积液，缓解疼痛。关节腔内药物注射（封闭） 治疗是一种治疗慢性疼痛等疾病的方法。其基本操作方法是将局麻药、激 素类药物的混合液或中成药注射于相应穴位或患处，达到消炎、镇痛、松 解粘连等目的。同时告知治疗潜在其相关副作用及风险。患者理疗并同意 治疗。已完善《关节腔穿刺术及药物注射治疗知情同意书》签字。于10时 55分行此治疗，治疗前测生命体征正常（血压130/75mmHg），一般情况 良好。
常见错误
诊断排序把基本疾病和并发症倒置 诊断表达矛盾 无原发病诊断而诊断相应并发症 诊断未分级、分组、分型
诊断排序把基本疾病和并发症倒置
主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。 入院诊断：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折 ；④全身多处软组织损伤；⑤肋骨骨折待排。
评析
本例为车祸引起肝破裂、骨折、软 组织多处损伤，同时有失血性休克。失 血性休克为创伤后的并发症，不宜列为 第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。 入院诊断排列顺序，应基本疾病在先， 并发症在后，不可颠倒。
病历书写规范试题及参考答案
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历, 包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成, 包括节假日、双休日。
A. 24小时B. 48小时C. 72小时2．病历首页中, 无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A. “―”B. 阴性C. 无3．需长期或终身随访的病例, 如肝癌、糖尿病、器官移植等, 用（）表达。
A．A. 长期定期随访 B. 终身随访 C. ≥5年B．4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择, 因此必须由（）审签。
A．高年资住院医师 B. 高年资主治医师 C. 主治医师B．5. 多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A．综合方式 B. 选择性 C. 按发言人分列B．6．患者离院请假, 采用（）方式解决, 书面材料归入病历中归档。
经治医师书写由患者签名B. 《医患协议书》 C. 患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写, 具体时间为入院（）内完成, 并注明时间。
A. 6小时B. 8小时C. 12小时8. 主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A. 24小时B. 48小时C. 72小时9．经治医师变更时, 交接班医师分别对患者进行简短的总结记录, 交班记录应在交班前完成, 接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A. 8小时B. 12小时C. 24小时10. 死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成, 最迟不超过24小时二、填空题1. 进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2. 各项记录的时间应注明____、_____、______, 急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______, 采用__________制和________记录方式。
病案质量考核标准
病案质量考核标准一、病历书写规范1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
2.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3.内容包括：门（急）诊病历首页、住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料等。
二、病历完整性1.病历应包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院号、联系家属情况等一般项目。
2.应记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史，以及体格检查等内容。
3.医嘱单应包括所有的医嘱内容，尤其是有无特殊要求。
4.病程记录应包括每天的病情变化情况，特殊检查（特殊治疗）同意书，重要的会诊及讨论等内容。
三、病历及时性1.门（急）诊病历应当在就诊时及时完成。
2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
3.抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。
4.死亡记录和死亡讨论应当在患者死亡后24小时内完成。
四、诊断准确性1.诊断内容应明确，不遗漏主要疾病和并发症。
2.对疾病的诊断依据充分，鉴别诊断合理。
五、治疗合理性1.治疗方案的决策依据充分，符合患者的实际病情和身体状况。
2.治疗过程中的调整和变更应及时记录并说明理由。
3.特殊治疗应签署知情同意书，并按规定进行审批。
六、护理规范性1.护理计划和措施符合患者的实际情况和护理级别。
2.护理记录应及时、准确，内容完整。
3.护理操作符合规范，严格执行消毒和隔离制度。
七、医嘱执行有效性1.医嘱执行时间准确，无遗漏。
2.医嘱内容与患者病情需要相符，无不合理医嘱。
3.对患者的病情状况和自身认知情况进行了解和评估。
八、病历归档规范性1.病历归档应及时，按照规定时间进行整理和保存。
2.归档病历应装订整齐，无散页丢失现象。
3.归档病历的保存应符合相关规定，防止损坏和丢失。
九、电子病历合规性1.电子病历的录入应及时准确，内容完整。
病历书写规范及评分标准 入院记录书写规范要求及缺陷扣分
病历书写规范及评分标准入院记录书写规范要求及缺陷扣分一、七项一票否决：1、首页医疗信息未填写或缺项。
（乙级病历）2、体格检查遗漏系统或主要阳性体征。
（乙级病历）3、缺必要的专科或重点检查。
（乙级病历）4、主要疾病漏诊。
（丙级病历）5、缺注册医师书写的入院记录。
（丙级病历）6、主诉有主要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）7、现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）二、基本情况扣分：1、完成时间﹣24小时内完成。
（5分）2、两级医师签字﹣书写医师签字及24小时内主治医师查房审核签字。
（各2分）3、未按规定书写再次或多次入院记录。
（2分）4、一般项目齐全（0.5分／项共10项）：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地、民族、入院时间（用24小时制，记录到分）、记录时间（格式：2010年6月21日11时10分）、病史陈述者。
三、主诉：（一）要求：1、简洁明了，一般不超过20字。
2、完整：症状、部位、时间。
3、能导致第一诊断。
（二）扣分：1、缺主诉，主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）2、主诉与现病史不符。
（3分）3、描述有缺陷。
（1分）4、以诊断代替主诉。
（1分）四、现病史：（一）要求：其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；现病史应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程，重点突出、层次分明、概念清楚。
（二）扣分：1、缺现病史，现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
（乙级病历）2、主要症状不明确（3分），描述不全（1分／项）。
3、发病诱因、主要疾病发展变化过程（如疼痛五要素、腹痛、腹胀、呕吐、大小便异常、寒热出汗等）、诊治情况叙述不清，描述不准确。
（2分）4、叙述混乱、颠倒、层次不清。
（2分）。
5、缺必要的鉴别诊断资料（如与本次住院有关的重要的阴性症状体征记录）。
病历书写操作流程及评分标准
病历书写操作流程及评分标准病历书写是医生日常工作中非常重要的一环，它记录了患者的病情信息、诊断过程和治疗计划，不仅是医疗工作的依据，还对医患关系的维护和医疗质量的评估起到至关重要的作用。
因此，规范的病历书写操作流程和准确的评分标准是医生必须掌握的技能。
本文将介绍病历书写的操作流程，并提供评分标准，以供医生参考。
一、病历书写操作流程1. 首次接诊患者当接诊一个新患者时，医生应询问患者病史，并详细记录以下内容：- 患者个人信息：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等；- 主诉和现病史：患者当前所述的症状，病情起始时间及发展过程；- 既往史：包括个人既往病史、家族史、过敏史等；- 体格检查：包括测量体温、测量血压、听诊心肺、触诊腹部等；- 初步诊断：根据主诉和体格检查，提出初步的医学诊断。
2. 详细询问病史在完成初步诊断后，医生应针对患者主诉和初步诊断进行进一步的详细询问，以便获取更准确的病史信息。
医生需要详细了解患者的病情，以便对病情进行进一步评估和治疗方案制定。
3. 辅助检查和检验在询问完病史后，医生需要根据需要进行一系列的辅助检查和检验，例如：血常规、尿常规、心电图、X光片、超声检查等。
医生应在病历中记录患者的检查结果，并结合临床表现进行综合分析。
4. 诊断与治疗方案根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生可以确定一个准确的医学诊断，并制定相应的治疗方案。
诊断和治疗方案应该具有可行性和科学性，并符合患者的实际情况。
5. 处方和医嘱医生需要针对患者的病情，合理开具处方和医嘱。
处方应包含用药名称、剂量、用法和用量等详细信息，并遵守相关法规和政策。
医嘱应明确指导患者的日常生活和注意事项。
6. 病历记录病历记录是整个病历书写的核心环节，它应准确、完整地记录患者的病情和医疗过程。
医生应注意以下几点：- 病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体检结果、诊断、治疗方案、处方和医嘱等；- 病历记录要求语句通顺，逻辑清晰，简洁明了；- 遵守病历记录的规范，如避免使用缩写词、注明所有缩写的全称等；- 根据实际情况，记录病情变化、医嘱变更、治疗效果等重要信息。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案病历书写是医学工作中不可或缺的一环，它记录了患者的病情、治疗方案和医生的建议等重要信息。
规范的病历书写不仅能提高工作效率，还能减少信息错误的发生，确保医患双方的权益。
下面是一份关于病历书写规范的试题及答案，通过答题的方式来了解正确的书写方式。
试题一：下面是一份病历书写的范例，请根据给出的信息完成病历书写。
患者姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：腹痛、呕吐2天现病史：患者于2天前出现腹痛、呕吐症状，疼痛位于左下腹，程度中等，伴有腹泻。
有食欲不振及乏力症状。
未服用任何药物。
家族史：腹痛病史、消化系统疾病体格检查：一般情况：患者面色苍白，无明显疼痛表情。
腹部检查：腹部无明显包块，压痛点位于左下腹，反跳痛阳性。
初步诊断：急性胃肠炎答案：患者姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：腹痛、呕吐2天现病史：患者于2天前出现腹痛、呕吐症状，疼痛位于左下腹，程度中等，伴有腹泻。
有食欲不振及乏力症状。
未服用任何药物。
家族史：腹痛病史、消化系统疾病体格检查：一般情况：患者面色苍白，无明显疼痛表情。
腹部检查：腹部无明显包块，压痛点位于左下腹，反跳痛阳性。
初步诊断：急性胃肠炎试题二：下面是一份病历书写的范例，请根据给出的信息完成病历书写。
患者姓名：李四性别：女年龄：22岁主诉：头痛、发热3天现病史：患者于3天前出现头痛、发热症状，疼痛位于双侧头部，程度轻度，伴有畏光和畏声。
有鼻塞、咳嗽及咳痰。
未服用任何药物。
既往史：无药物过敏史、慢性疾病史、手术史体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色正常。
头部检查：无畸形，头皮无异常。
神经系统检查：颞额区叩击痛阳性。
初步诊断：感冒合并偏头痛答案：患者姓名：李四性别：女年龄：22岁主诉：头痛、发热3天现病史：患者于3天前出现头痛、发热症状，疼痛位于双侧头部，程度轻度，伴有畏光和畏声。
有鼻塞、咳嗽及咳痰。
未服用任何药物。
既往史：无药物过敏史、慢性疾病史、手术史体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色正常。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度引言概述：病历是医生在临床工作中记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗纠纷的处理具有重要意义。
因此，建立病历书写的基本规范和管理制度是非常必要的。
一、病历书写的基本规范1.1 病历书写的格式要规范在书写病历时，应按照统一的格式进行书写，包括病历的标题、个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
同时，要注意书写的顺序和内容的完整性。
1.2 病历书写的语言要准确医生在书写病历时应使用准确、简明的语言，避免使用模糊、含糊不清的词语。
同时，应注意书写的时态和语气的准确性，避免给患者和其他医生造成误解。
1.3 病历书写的内容要客观医生在书写病历时应客观记录患者的病情和治疗过程，不应添加个人主观判断或偏见。
同时，要注意书写的详细程度，尽量避免遗漏重要信息。
二、病历书写的管理制度2.1 建立病历书写的标准化管理医疗机构应建立病历书写的标准化管理制度，明确责任人和流程，确保病历书写符合规范。
同时，应制定相应的培训计划，提高医生的书写能力和规范意识。
2.2 强化病历书写的质量控制医疗机构应定期对医生的病历进行质量评估和审核，发现问题及时进行整改和培训。
同时，建立病历书写的质量考核制度，将病历书写质量作为医生绩效考核的重要指标之一。
2.3 加强病历保密管理病历属于患者的个人隐私，医疗机构应建立健全的病历保密管理制度，确保患者的隐私不被泄露。
医生在书写病历时要严格遵守保密规定，不得将患者的隐私信息泄露给他人。
三、病历书写的重要性3.1 为医疗质量提供保障规范和准确的病历书写可以为医疗质量提供保障，有助于医生进行正确的诊断和治疗，减少医疗错误和纠纷的发生。
3.2 为医学研究提供数据支持病历作为医学研究的重要数据来源，准确和完整的病历可以提供科学研究所需的数据支持，促进医学科学的发展。
3.3 为医疗纠纷处理提供依据在医疗纠纷处理中，病历是重要的证据之一。
病历书写规范及体格检查要点试卷
病历书写规范及体格检查要点试卷一、选择题（每题1分，共40分）分）【A 型题】型题】1．病程记录的书写下列哪项不正确（D ）A ．症状及体征的变化B ．检查结果及分析C ．各级医师查房及会诊意见D ．每天均应记录l 次E ．临床操作及治疗措施．临床操作及治疗措施2．病历书写不正确的是（E ）A ．人院记录需在24小时内完成B ．出院记录应转抄在门诊病历中C ．接收（转入）记录由接受科室医师书写D ．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E ．手术记录由参加手术者均可书写参加手术者均可书写3．下列问诊内容正确的是（D ）A ．你心前区痛反射到左肩吗B ．你右上腹痛反射到右肩痛吗．你右上腹痛反射到右肩痛吗C ．解大便有里急后重吗D ．你觉得最主要的是哪里不适．你觉得最主要的是哪里不适E ．腰痛时反射到大腿内侧痛吗．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（D ）A ．常出现在肢体末梢B ．伴有皮肤温度降低C ．见于右心衰时D ．见于发组型先天性心脏病时E ．见于严重休克时．见于严重休克时5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（B ）A ．肺气肿B ．大叶性肺炎C ．阻塞性肺不张D ．大量胸腔积液E ．胸膜增厚．胸膜增厚 ６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（B ）A ．吸气费力B ．呼气时伴有哮鸣音C ．常伴有干咳D ．高调吸气性喉鸣E ．重者出现吸气时“三凹征”气时“三凹征”7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（A ）A ．肺空洞B ．肺癌C ．肺炎D ．胸腔积液E ．胸膜增厚．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（C ）A ．右锁骨中线第5肋间B ．右锁骨中线上下径为9～11crnC ．右腋中线第8肋间D ．右肩肿线第10肋骨水平E ．肝绝对浊育界比相对法音界低l ～2肋间肋间9．肺部比较叩诊不正确的是（E ）A ．叩诊顺序，叩诊顺序，由上至下，由上至下，由上至下，由前至后，由前至后，由前至后，左右对称比较叩诊左右对称比较叩诊左右对称比较叩诊B ．叩诊时应注意音响变化C ．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D ．叩肩胛间区板指与脊柱子行E ．叩肩胛下区时板指可任意置10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（C ）A ．超声检查B ．胃肠钡餐检查C ．腹部体格检查D ．腹部X 线片E ．放射性核素检查．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（D ）A ．有无腹水B ．有无下肢水肿C ．肝脏是否肿大．肝脏是否肿大D ．颈静脉是否充盈E ．有无牌腔肿大肿大12．腹部检查下列哪项错误（B ）A ．振水青见于幽门梗阻B ．肋下们及肝脏提示肝大．肋下们及肝脏提示肝大C ．脾脏正常时不能扪及D ．肠鸣育消失可见于肠麻痹鸣育消失可见于肠麻痹E ．腹主动脉搏动正常人可触到．腹主动脉搏动正常人可触到13．检查发现患者胸廓的前后径等手横径，肋间隙增宽，应考虑为（E ） A ．扁平胸B ．鸡胸C ．正常胸廓D ．漏斗胸E ．桶状胸．桶状胸14．一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在（C ）A ．同侧动眼神经B ．对侧动眼神经C ．同侧视神经D ．对侧视神经E ．视交叉．视交叉 15．病理反射的出现是由于（D ）A ．脊髓反射弧的损害B ．神经系统兴奋性增高C ．脑干合网状结构损害脑干合网状结构损害D ．锥体来受损锥体来受损E ．基底节受损底节受损16．扪查乳房的方法哪项不正确（E ）A ．扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂B ．扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂．扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂C ．应用手指掌面循序轻轻触按乳房循序轻轻触按乳房D ．乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊E ．抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块肿块17．皮肤检查描述哪项不正确（C ）A ．皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色B ．皮肤黏膜出血，不高出皮肤，＜2mm 者，为出血点C ．尊麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D ．皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，＞5mm 血肿E ．皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹．皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹 18．测血压时，袖带过窄将使测得的血压（A ）A ．增高B ．降低C ．舒张压降低，脉压差增大D ．脉压差变小E ．不受影响．不受影响19．左心衰时呼吸困难的特点，不包括（D ）A ．活动时加重B ．休息时减轻C ．仰卧时加重D ．常伴淤血性肝大E ．常采取端坐呼吸体位20．肝细胞性黄疸应除外以下哪种临床表现（E ）A ．血中结合胆红素增加B ．严重者可有出血倾向C ．尿中结合胆红素阳性D ．尿中尿胆原增高E ．严重时大便呈陶土色．严重时大便呈陶土色【B 型题】型题】问题问题21～23 腹痛的性质呈腹痛的性质呈A ．上腹刀割样痛伴肌紧张B ．上腹烧灼痛伴反酸C ．上腹钻顶样痛D ．右上腹绞痛幄．右上腹绞痛幄E ．中上腹持续性剧痛，阵发性加剧．中上腹持续性剧痛，阵发性加剧21．十二指肠球部溃疡（B ）22．胆道蛔虫病（C ）23．内服穿孔（A ） 问题24～26腹部压痛示腹部压痛示A ．McBurny 点压痛点压痛B ．Mmphy 征阳性征阳性C ．中上腹压痛．中上腹压痛D ．脐周压痛．脐周压痛E ．下腹正中压痛正中压痛24．急性胆囊炎（B ）25．急性阑尾炎（A ）26．急性胰腺炎（C ）问题问题27～28 A ．A 型病例型病例 B ．B 型病例型病例 C ．C 型病例型病例 D ．D 型病例型病例 E ．E 型病例型病例 按病例分型下列病例属于按病例分型下列病例属于27．病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者（D ）28．需紧急处理，但病种单纯的病例（B ）问题问题29～30 A ．过清音．过清音 B ．鼓音．鼓音 C ．实音．实音 D ．水泡音E ．哮鸣音．哮鸣音29．急性肺水肿（D ）30．大叶性肺炎（C ） 【Ｃ型题】【Ｃ型题】问题31～32A ．主动脉瓣关闭不全B ．高血压、甲状腺功能亢进C ．两者均有D ．两者均无．两者均无 31．颈动脉搏动（C ）32．颈静脉搏动（D ）问题33～34Ａ．心脏收缩期B ．心脏舒张期C ．两者均有D ．两者均无．两者均无下列体征出现在下列体征出现在33．心包摩擦感（C ）34．室间隔缺损产生震颤（A ）【X 型题】型题】 35．儿科特殊病史应包括（ABCDE ）A ．生产史．生产史B ．喂养史．喂养史C ．生长发育史．生长发育史D ．预防接种史E ．生活史．生活史36．过去病史包括下列哪几项内容（ABDE ）A ．传染病史及接触史．传染病史及接触史B ．手术外伤史．手术外伤史C ．家族遗传病史D ．局灶病史．局灶病史E ．预防接种史及药物过敏史及药物过敏史37．下列哪些项目属于脑膜刺激征（AC ）A ． Kernig 征B ．Lasegue 征C ． Brudsinski 征D ． Babinski 征E ． Gordon 征38．呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷（ABE ）A ．胸骨上窝B ．锁骨上窝C ．肋间肌D ．腹上角E ．肋间隙．肋间隙39．引起腹部压痛的原因有（ABCDE ）A ．腹部炎症B ．肿瘤浸润C ．脏器淤血D ．肠寄生虫病E ．检查手法欠妥．检查手法欠妥40．奇脉常见于下列疾病（DE ）A ．冠心病B ．心肌炎C ．心肌病D ．心包腔积液E ．缩窄性心包炎．缩窄性心包炎二、填空题（每空1分，共15分）分）1．病历记录中应另立专页的有入院记录、出院记录、转入（接收）记录、死亡记录、教授查房及大会诊记录。
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病历书写规范及体格检查考核内容（分多次考核）
一、选择题（每题1分，共40分）
【A型题】
1．病程记录的书写下列哪项不正确（）
A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查
房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗
措施
2．病历书写不正确的是（）
A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病
历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写
3．下列问诊内容正确的是（）
A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗
C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适
E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗
4．中心性发绀常具有下列哪项特点（）
A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心
衰时D．见于发组型先天性心脏病时E．见于严重休克时
5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（）
A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（）
A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征”
7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（）
A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚
8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（）
A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9～11crnC．右腋中线第8肋间D．右肩肿线第10肋骨水平E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间9．肺部比较叩诊不正确的是（）
A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊
B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平
行D．叩肩胛间区板指与脊柱子行E．叩肩胛下区时板指可任意置
10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）
A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线片E．放射性核素检查
11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（）
A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大
D．颈静脉是否充盈E．有无牌腔肿大
12．腹部检查下列哪项错误（）
A．振水青见于幽门梗阻B．肋下们及肝脏提示肝大
C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣育消失可见于肠麻痹
E．腹主动脉搏动正常人可触到
13．检查发现患者胸廓的前后径等手横径，肋间隙增宽，应考虑为（）
A．扁平胸B．鸡胸C．正常胸廓D．漏斗胸E．桶状胸
14．一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在（）
A．同侧动眼神经B．对侧动眼神经C．同侧视神经D．对侧视神经E．视交叉
15．病理反射的出现是由于（）
A．脊髓反射弧的损害B．神经系统兴奋性增高C．脑干合网状结构损害 D．锥体来受损 E．基底节受损
16．扪查乳房的方法哪项不正确（）
A．扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂B．扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂 C．应用手指掌面循序轻轻触按乳房 D．乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊E．抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块
17．皮肤检查描述哪项不正确（）
A．皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色B．皮肤黏膜出血，不高出皮肤，＜2mm者，为出血点C．尊麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D．皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，＞5mm血肿E．皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹
18．测血压时，袖带过窄将使测得的血压（）
A．增高B．降低C．舒张压降低，脉压差增大D．脉压差变小E．不受影响19．左心衰时呼吸困难的特点，不包括（）
A．活动时加重B．休息时减轻C．仰卧时加重D．常伴淤血性肝大E．常采取端坐呼吸体位
20．肝细胞性黄疸应除外以下哪种临床表现（）
A．血中结合胆红素增加B．严重者可有出血倾向C．尿中结合胆红素阳性D．尿中尿胆原增高E．严重时大便呈陶土色
【B型题】
问题 21～23
腹痛的性质呈
A．上腹刀割样痛伴肌紧张
B．上腹烧灼痛伴反酸
C．上腹钻顶样痛
D．右上腹绞痛幄
E．中上腹持续性剧痛，阵发性加剧
21．十二指肠球部溃疡（）
22．胆道蛔虫病（）
23．内服穿孔（）
问题24～26
腹部压痛示
A．McBurny点压痛（）
B．Mmphy征阳性（）
C．中上腹压痛（）
D．脐周压痛（）
E．下腹正中压痛（）
24．急性胆囊炎（）
25．急性阑尾炎（）
26．急性胰腺炎（）
问题 27～28
A．A型病例
B．B型病例
C．C型病例
D．D型病例
E．E型病例
按病例分型下列病例属于
27．病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者（）
28．需紧急处理，但病种单纯的病例（）
问题 29～30
A．过清音
B．鼓音
C．实音
D．水泡音
E．哮鸣音
29．急性肺水肿（）
30．大叶性肺炎（）
【Ｃ型题】
问题31～32
A．主动脉瓣关闭不全
B．高血压、甲状腺功能亢进
C．两者均有
D．两者均无
31．颈动脉搏动（）
32．颈静脉搏动（）
问题33～34
Ａ．心脏收缩期
B．心脏舒张期
C．两者均有
D．两者均无
下列体征出现在
33．心包摩擦感（）
34．室间隔缺损产生震颤（）
【X型题】
35．儿科特殊病史应包括（）
A．生产史 B．喂养史 C．生长发育史 D．预防接种史E．生活史
36．过去病史包括下列哪几项内容（）
A．传染病史及接触史 B．手术外伤史 C．家族遗传病史D．局灶病史 E．预防接种史及药物过敏史
37．下列哪些项目属于脑膜刺激征（）
A． Kernig征 B．Lasegue征 C． Brudsinski征D． Babinski征 E．Gordon征
38．呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷（）
A．胸骨上窝B．锁骨上窝C．肋间肌D．腹上角E．肋间隙
39．引起腹部压痛的原因有（）
A．腹部炎症B．肿瘤浸润C．脏器淤血D．肠寄生虫病E．检查手法欠妥40．奇脉常见于下列疾病（）
A．冠心病B．心肌炎C．心肌病D．心包腔积液E．缩窄性心包炎
二、填空题（每空1分，共15分）
1．病历记录中应另立专页的有、、、、。
2．死亡记录应在完成。
3．正常人心尖搏动位于。
4．成人正常血压范围为 mmHg。
5．正常人胸廓前后径：横径为。
6．心脏触诊的内容有，，。
7．腋窝淋巴结引流、及的淋巴液。
三、判断题（每题1分，共10分；正确的在括号内标“＋”，错误的
标“－”）
1．转科（转出）记录应由接收科室的经管医师书写，不另页。
（）
2．手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录，手术医师审阅修改后签字，需另页。
（）
3．新患者的入院记录应在入院后24小时完成。
（）
4．心脏望诊正常人心尖搏动均可见于左第5肋间锁骨中线内。
（）
5．患者为减轻痛苦所采取的体位称为强迫体位。
（）
6．左锁骨上窝淋巴结发现转移性癌症时，原发病灶一定来自胃肠道。
（）7．正常人常见的胸廓横径与前后径之比是1.5：1。
（）
8．发现患者呼吸由浅、慢变深、快，然后由深、快变浅、慢，乃至暂停，5～30秒后周而复始，称为库斯毛尔（Kussmaul）呼吸。
（）
9．哮喘发作端坐呼吸属于被动体位。
（）
10．心界叩珍宜采用轻叩法。
（）
四、名词解释（每题 2分，共 10分）
1．主诉
2．蜘蛛痣
3．调节反射及辐接反射
4．腹膜刺激征
5．奇脉
五、问答题（每题5分，共25分）
l．试述病历书写的重要性。
2．试述书写“死亡记录”的要求。
3．试述病例分型在医疗质量控制中的意义。
4．列表比较肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和正常分布。
5．试述门诊医嘱的主要内容。