丙级病案标准
乙级及丙级病历评审标准
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一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
交 接 班 记 阶段小结：患者住院时间较长，经 缺阶段小结 录、转科 治医师每月必须对患者的病情进行 记录、阶 总结，内容包括：人院日期、出院 段小结 日期、患者姓名、性别、年龄、主
诉、入院情况，入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、诊疗计 划、医师签名等
录
患者入院8小时内完成
入院8小时内完成或非执业医
师代写首次病程记录
病 重 （ 病 危 ）由护士根据相应专科的护 缺病重（病危）患者护理记 丙级
患者护理
理特点书写
录
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二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
术 前 讨 论 1级及1级以上手术在术前24小时内完 未按规定要求进行 丙级
乙级
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一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本人无法签 亲 属 或 关 系 人 签 乙级
书
知情同意书者必须有授权委托人签署知 名 与 授 予 权 委 托
情同意书，但必须有授权委托书
书签名不一致
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时 缺签名 间。有医师、护士签名
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
疑难病例 抢救记录
对确诊困难或疗效不确切病例 对确诊困难或疗效不确切 乙级 及时进行讨论。内容包括讨论 病例未进行讨论 日期、主持人（科主任或副高 以上医师）、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等
最新丙级病历标准处罚
最新丙级病历标准处罚一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，特制定《最新丙级病历标准处罚》管理制度。
本制度对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细规定，以保障患者权益，提高医疗服务水平。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，我院应将住院病历保存至少30年，门诊病历保存至少10年。
特殊情况可根据实际情况适当延长。
2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防盗的专用病历柜内；电子病历应存储在专用服务器上，并定期备份。
3. 病历保存要求：病历应保持完整、清洁、整齐，不得随意涂改、折叠、损坏。
如出现病历缺失、损坏等情况，应立即查明原因并采取相应措施予以补救。
4. 病历销毁：达到规定保存期限的病历，经院领导审批同意后，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有专人负责，并做好销毁记录。
5. 病历保存监管：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全、完整。
6. 违规处理：对于违反病历保存管理规定的行为，将按照我院《最新丙级病历标准处罚》进行相应处罚，情节严重者将追究法律责任。
三、病历书写1. 书写原则- 实事求是：病历书写应客观、真实、准确、及时地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
- 规范清晰：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，表述准确，不得使用含糊不清或易产生歧义的词汇。
- 完整连续：病历内容应全面、连续，不得遗漏重要病史、体征、检查结果和治疗经过。
2. 书写要求- 及时性：病历应在接诊后24小时内完成初步记录，48小时内完成入院记录，手术记录应在术后24小时内完成。
- 详细性：病历应详细记录患者的现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及变更情况等。
- 签名确认：所有病历记录均应由相应资质的医务人员签名，并注明书写日期和时间。
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
精心整理头排镇中心卫生院病历质量评分、分级标准及奖罚举措一、分级标准及奖罚举措1、优异病历 : 评分≥98 分, 且切合当选条件 , 经医务处组织专家评审认定, 每份奖赏人民币元。
2、甲级病历 : 评分≥90 分。
科室甲级病历率连续 3 个月 <90%,扣除科室奖金人民币元3、乙级病历 : 评分≥70 分, 且<90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其余有关科室的扣分，有关科室共同肩负。
若有一份“有多科室书写记录”的病历 , 其评分的扣分办理 :1.各科独自扣分未达到乙级病历 , 共计达到乙级病历的 , 均作通告 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要依照分值权重 , 分别扣除奖金。
2.各责任科室独自扣分达到乙级病历的 , 归入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。
③凡在上司主管部门组织的检查中 , 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通告的 , 每份扣责任科室奖金元 , 有关科室依照本条中第①、②条规定肩负责任；丙级病历按上述第 4 条办理。
④其余种类的状况 , 上报医院质量管理委员会办理。
6、违犯或不仔细履行中心制度者 , 提请医院质量管理委员会议论，赐予行政处分，记入档案，归入年关考评、医师按期查核和职称荣膺及执业查核的管理。
关于实习期医务人员，依照有关法律法例，履行处分。
运转病历质量考评细则科室： ?患者姓名 :?? 住院号： ??床号： ??管床医师：精心整理评论项目判断方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、笔迹潦草，扣 1 分，不可以辨识，扣 3 分。
一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不切合要求一处扣 1 分；（4 分）3、上司医师 72 小时内未改正病历，改正处未署名实时间一处扣0.5 分4、应标明楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。
乙级和丙级病历评审标准[详]
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评级 丙级
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
书 写 基 本 严禁涂改、伪造病历内容。计 涂改、伪造病历内容或复 丙级
要求
算机打印的病历符合病历书写 制导致的严重错误
要求。严禁复制错误
书 写 基 本 产科病历必须有新生儿脚印和 缺新生儿脚印和母亲右手 丙级
要求
母亲右手拇指印，新生儿性别 拇指印，或新生儿性别错
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前24小时内对病
情进行手术风险评估，评估后 在相应的栏目中签名
评级 丙级
手 术 安 全 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术安全核查记录 核查记录 护士三方共同在患者麻醉实施
乙级
会诊记录 常规会诊48小时内完成，急会 有会诊医嘱无会诊记录单 乙级 诊10分钟内到场，并在会诊结 束即刻完成会诊记录
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
疑难病例 抢救记录
对确诊困难或疗效不确切病例 对确诊困难或疗效不确切 乙级 及时进行讨论。内容包括讨论 病例未进行讨论 日期、主持人（科主任或副高 以上医师）、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等
"在抢救结束后6小时内完成。内 有抢救无抢救记录或未在 乙级 容包括病情变化情况、抢救时 抢救结束后6小时内完成 间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等。时 间应记录到分钟
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
乙级及丙级病历评审标准
录
患者入院8小时内完成
入院8小时内完成或非执业医
师代写首次病程记录
病 重 （ 病 危 ）由护士根据相应专科的护 缺病重（病危）患者护理记 丙级
患者护理
理特点书写
录
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
Hale Waihona Puke 评级术 前 讨 论 1级及1级以上手术在术前24小时内完 未按规定要求进行 丙级
记录
成手术前讨论。1～2级手术根据情况 术前讨论或手术未
乙级
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本人无法签 亲 属 或 关 系 人 签 乙级
书
知情同意书者必须有授权委托人签署知 名 与 授 予 权 委 托
情同意书，但必须有授权委托书
书签名不一致
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时 缺签名 间。有医师、护士签名
"在抢救结束后6小时内完成。内 有抢救无抢救记录或未在 乙级 容包括病情变化情况、抢救时 抢救结束后6小时内完成 间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等。时 间应记录到分钟
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
交 接 班 记 阶段小结：患者住院时间较长，经 缺阶段小结 录、转科 治医师每月必须对患者的病情进行 记录、阶 总结，内容包括：人院日期、出院 段小结 日期、患者姓名、性别、年龄、主
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前24小时内对病
乙级丙级病历标准
乙级丙级病历标准
有下列情况之一者为乙级病历：
1、出院诊断未填写；
2、入院记录缺本院医疗机构注册的医师签名；
3、体检漏系统或主要阳性体征；
4、漏报法定传染病者；
5、缺专科检查或重点检查；
6、抢救病历无抢救记录；
7、无转出、转入记录；
8、缺有创诊疗操作记录；
9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录；13、缺手术安全核查记录；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、缺整页病历记录造成病历不完整；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺输血同意书或有效签名；
19、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。
20、首页3项未填写乙级（自然缺项除外）。
有下列情况之一者为丙级病历：
1、主要疾病漏诊；
2、缺麻醉记录单；
3、缺手术记录；
4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）。
5、同一份病历缺陷如有两项为乙级，则写为丙级病案。
丙级病历判定标准
丙级病历判定标准1.首页信息部分空白2.漏报传染病3.缺入院记录4.由实习医生代替住院医师书写入院记录（24小时内入院、出院记录，24小时内入院死亡记录）5.入院记录未在24小时内完成6.缺初步诊断7.缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（手术方案）8.对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录9.危重病人缺高职人员查房记录10.疑难病例缺高职人员查房记录11.住院2周以上缺高职人员查房记录12.缺抢救记录13.抢救记录未在抢救后6小时内完成14.缺死亡前抢救记录15.抢救记录中缺上级医师的姓名16.入院记录中缺少辅助检查项目结果17.病人首次病程记录未在8小时内完成18.首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据、诊疗计划19.48小时内无主治医师首次查房记录20.缺交（接）班记录21.医师接班后未在24小时内完成接班记录22.缺转入（出）记录23.医师在24小时内未完成转入记录24.对急、危重症者为按规定记录病程25.放弃抢救的患者无患者、委托人同意意见及签字26.医嘱有涂改27.有创检查，治疗知情同意书，无患者、家属及医师签字28.尸检未记录死者家属同意的意见及签字29.中等以上手术无术前讨论记录30.中等以上手术无手术前讨论小结记录31.无手术前麻醉医师查看病人的记录32.缺麻醉记录单33.在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材设备、假体、检查、治疗）的同意书及签名34.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认35.缺手术记录36.手术记录未在术后24小时内完成37.特殊情况下由一助书写手术记录术者未签字38.无手术知情同意书39.手术知情同意书中无患者/委托人，医师签字40.无麻醉知情同意书41.麻醉知情同意书中无患者/委托人，医师签字42.缺出院（死亡）记录43.出院（死亡）记录24小时内未按时完成44.产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印45.病历中模仿或替他人签名46.计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误47.缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告48.病历内容有明显涂改49.病历记录页不连续，有缺页，不完整50.死亡病人缺死亡讨论记录51.自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名52.无委托书或委托书无患者、医生签名。
住院病历质量分级标准机奖惩措施2016年版
医院病历、处方质量分级标准及奖惩措施为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观病历、门诊病历定期进行检查。
根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：一、病案分级标准及奖罚措施（一）优秀病历：评分≥95分。
在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。
（二）甲级病历：评分＜95分≥90分。
每份病历奖励责任人100元。
（三）乙级病历：评分＜90分≥80分。
不奖不扣。
（四）丙级病历：评分＜80分，≥70分。
每份扣病历责任人200 元。
质控员有连带责任，扣罚质控员50元。
（五）等外病历：评分＜70分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。
质控员有连带责任，扣罚质控员150元。
（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。
1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
（七）如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理：1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，按规定责任轻重进行处罚。
2.各责任科室单独扣分达到乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。
3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。
（八）附住院病历质量检查评价考核表。
（九）附住院病历单项否决内容。
二、运行病历质量评定措施（一）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（二）未能在规定时间（6小时）内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
二级医院丙级病历管理制度
一、目的为提高我院病历质量，规范病历书写和管理，保障医疗安全，根据《病历书写基本规范》和《医疗事故处理条例》等法律法规，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有二级医院的病历书写、管理和评价。
三、丙级病历的定义丙级病历是指病历书写质量不符合《病历书写基本规范》的要求，存在以下情况之一：1. 病历首页基本信息、医疗信息填写不全；2. 病历缺页或不完整；3. 血型书写错误；4. 漏报传染病；5. 入院记录未在24小时内完成；6. 入院记录缺初步诊断；7. 首次病程记录未在入院后8小时内完成；8. 首次病程记录内容缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者；9. 48小时内无上级医师查房或缺主治以上医师签名确认的诊疗方案；10. 72小时内无高职查房记录；11. 住院一周以上病历无主（副）任医师查房记录；12. 住院超过30天要有科主任重点查房记录；13. 疑难或危重病历无科主任或主（副）任医师查房记录；14. 缺抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成；15. 抢救记录内容有缺陷（病情变化、抢救措施、结果）；16. 抢救记录中缺参加抢救者的姓名、职称及指导抢救的上级医师姓名、职称和意见；17. 无死亡抢救记录（放弃抢救需记录经过）；18. 无死亡病例讨论记录；19. 无交、接班记录、转科记录、阶段小结，或未在规定时间内完成；20. 交、接班记录、转出与转入记录雷同；21. 会诊未在发出申请后48小时内完成或病程中未记录会诊意见；22. 手术、麻醉、输血、及有创检查（治疗）病历中，缺患者或被委托人及医师签字的知情同意书；23. 有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。
四、丙级病历的管理1. 对丙级病历，由病案管理委员会进行评价，并采取以下措施：（1）对责任人进行批评教育，要求其限期改正；（2）对相关科室进行通报批评；（3）对责任人进行经济处罚；（4）对责任人进行离岗培训。
甲乙丙病历分级的标准
甲乙丙病历分级的标准包括以下方面：
对于归档病历来说，评分总分是100分，质量检查结果≥90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。
如果一份病历中存在一项乙级病历条款，则判定为乙级病历；存在三项及以上乙级病历条款，或者存在一项丙级条款，则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
对于运行病历来说，评分是90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同归档病案。
请注意，具体的评分标准和评定方法可能会根据不同的医疗机构和地区有所差异。
病历质量评分分级标准
病历质量评分分级标准XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准：1.甲级病历：评分≥98分2.乙级病历：评分≥80分3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分；2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。
基本要求1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分；3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
一般项1.过敏史不记录者扣1分；2.其他缺一项扣0.1分；3.主诉不精练或不完整扣1分；4.现病史与主诉不符扣1分；5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分；6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
现病史1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）；2.一般情况记录不完整扣0.2分。
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
体格检查1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分；2.描述不准确一处扣0.5分。
专科情况1.无专科检查扣1分。
（如无专科需要，可以不写专科情况）；2.重点不突出，不全面者扣0.5分。
辅助检查1.缺必要的检查扣1分；2.检查不及时扣0.5分；3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。
初步诊断1.主要疾病漏诊扣1分；2.诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名1.无上级医师修改签名扣0.5分；2.签名不易辨认扣0.2分。
病程记录1.内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分；2.诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
丙级病历43条
住院病历单项否决为丙级病历的具体内容一、病案首页基本要求：准确填写各项，不能空项缺陷内容：1、医疗信息未填写（空白）2、传染病漏报二、入院记录基本要求：1、24小时内由住院医师完成；2、一般项目齐全；3、主诉为症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相关、相符，并反应本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料；5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，书写规范；6、体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录；7、有专科或重点检查。
缺陷内容：1、缺入院记录或由实习医生代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录）2、24小时内未完成入院记录3、缺初步诊断三、首次病程基本要求：首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。
缺陷内容：1、缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划2、8小时内未完成四、病程记录基本要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。
病程能及时反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。
辅助检查结果异常的处理措施。
记录向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。
有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。
缺陷内容：1、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）2、缺抢救记录3、未在6小时内补抢救记录4、抢救记录中缺上级医师姓名、职称5、缺死亡前抢救记录6、缺交（接）班记录7、交（接）班记录未在24小时之内完成8、缺转出（入）记录9、缺死亡讨论记录五、上级医师查房记录基本要求：上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。
上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。
乙级及丙级病历评审标准[详]
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丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录
器械清点 械清点记录，由手术者、器械
记录
护士、巡回护士在手术结束前
清点后及时完成
丙级
出院记录 在患者出院后24小时内完成
缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成
疗器械使用登记表（含条形码）
使用登记表（含条
形码）
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
麻 醉 术 前 1级及以上手术由麻醉医师术前 缺麻醉术前访视记录 访视记录 完成麻醉术前访视并进行麻醉
前评估
评级 丙级
麻醉记录 1级及以上手术由麻醉医师完成。缺麻醉记录 并进行麻醉中病情评估
麻 醉 术 后 1级及以上手术由麻醉医师术后 缺麻醉术后访视记录 访视记录 完成。并进行麻醉后病情评估
疗活动均应有患方签署意见并
签名的知情同意书
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术风险评估记录 评估记录 护士三方在术前24小时内对病
情进行手术风险评估，评估后 在相应的栏目中签名
评级 丙级
手 术 安 全 由手术医师、麻醉医师和巡回 缺手术安全核查记录 核查记录 护士三方共同在患者麻醉实施
乙级
辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级
报告单 整无遗漏
疗有正要价值的
报告单
书 写 基 本 各种记录（包括记算机打印病历）应有 缺手写签名
丙级病历评定标准考核
丙级病历评定标准考核
丙级病历评定标准考核是对医疗机构临床医生丙级病历书写质量的考核，以下是考核标准：
1. 病历完整性：包括病历首页、会诊记录、进展记录、医嘱记录、手术记录、出院记录等，各部分内容齐全，未缺少必要信息。
2. 病历书写规范性：病历书写应符合相关规范要求，包括书写字体、字号、间距等，不能有涂改、漏字、错字等错误。
3. 病历格式规范：病历应按照规定的格式进行记录，如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等方面应有明确的内容，并按照规定的顺序进行记录。
4. 病历内容准确性：病历中的各项内容应准确无误，包括病史资料、病情描述、诊断、治疗计划等，不能有错误或遗漏。
5. 病历主线清晰：病历应能够清晰地反映病情发展的主线，各个时间点的病情变化有明确的描述，能够体现疾病的发展进程。
6. 病历逻辑性：病历应有合理的结构和逻辑，各个部分之间的内容应有相互联系和衔接，信息不应有冲突或矛盾。
7. 病历书写时间合理：病历的书写时间应与实际操作时间相符，不能有时间上的矛盾或不合理性。
8. 病历敏感信息保护：病历中的患者个人信息和敏感信息应得到良好的保护，不能泄露给无关人员。
9. 病历签字规范：病历应有负责医生的签字，签字应规范完整，不能模糊或遮挡。
10. 病历管理规范：医疗机构应能够对病历进行有效的管理，
包括归档、存档等工作，方便后续查阅和审查。
以上是丙级病历评定标准考核的一些要点，通过对医疗机构临床医生的病历书写质量进行评定，可以提高病历质量，减少医疗事故的发生，保障患者的安全和权益。
乙级及丙级病历评审标准
书 写 基 本 规范使用医学术语，字迹清晰，整页缺失 要求 语句通顺，标点正确，格式规 范。标注页码，页面整洁，每 页有患者姓名、病案号等基本 信息。排序正确，内容齐全， 不缺页、少页
丙级
辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级 报告单 整无遗漏 疗有正要价值的 报告单
书 写 基 本 各种记录（包括记算机打印病历）应有 缺手写签名 要求 书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替 他人签名。非本院执业医师书写的各种 记录必须经本院执业医师审阅、修改并 签名
丙级
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级
手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录 器 械 清 点 械清点记录，由手术者、器械 记录 护士、巡回护士在手术结束前 清点后及时完成
出院记录 在患者出院后24小时内完成
丙级
缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成 缺死亡记录或未在规定时 丙级 间内完成 缺死亡讨论记录或未在规 丙级 定时间内完成
手术记录 由手术者书写，术后 24 小时内完成； 缺手术记录或未在 丙级 特殊情况下由第一助手书写时，必须 术后24小时内完成 有手术者签名 使用人体植入物者病历中应有植入医 " 缺 植 入 医 疗 器 械 丙级 疗器械使用登记表（含条形码） 使用登记表（含条 形码）
手术记录
二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级
丙级
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目 检查要求 扣分标准 评级
书 写 基 本 严禁涂改、伪造病历内容。计 涂改、伪造病历内容或复 丙级 要求 算机打印的病历符合病历书写 制导致的严重错误 要求。严禁复制错误
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
6、其他医师代写扣0.5分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
四、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
头排镇中心卫生院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准及奖罚措施
1、优秀病历:评分≥98分,且符合入选条件,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。
2、甲级病历:评分≥90分。科室甲级病历率连续3个月<90%,扣除科室奖金人民币元
3、乙级病历:评分≥70分,且<90分。每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣0.5分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。
丙级病历18条、乙级病历16条(2)(1)
丙级病历 18 条(一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历)1.首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误；2.缺入院记录或未在患者入院后 24 小时内完成或非执业医师书写；3.缺首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成或非执业医师书写；4.输血（包括备血）病历中缺输血前检查报告单（应包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV 检查项目）；5.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术缺术前讨论记录，或术者（主刀）未参加讨论（请外院专家手术者，应将院外专家会诊意见记录在内）；6.缺手术记录或未在术后 24 小时内完成；7.缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）；8.缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）；9.缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录；10.体腔内手术缺手术物品器械清点记录；11.缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）、病危患者缺病危护理记录单等以及必备医疗文书的整页缺失；12.手术、麻醉、输血（包括备血）、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书或知情同意书缺任何一方签名；13.具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书14.缺出院记录或未在病人离院前完成；15.缺死亡记录或未在患者死亡后 24 小时内完成；16.缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成；17.产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误；18.涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误.乙级病历 16 条（一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历)1．缺抢救记录或未在抢救结束后 6 小时后据实补记（患者放弃抢救除外）2．缺转科记录（包括出科记录、入科记录）；3．缺阶段小结；4．缺有创诊疗操作记录；5．没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病历中缺疑难病例讨论记录；6．病危（重）患者缺病危（重）通知书；7．有会诊医嘱缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）；8．患者入院后 48 小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录；9．患者入院后 72 小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录；10．特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；11．请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；12．缺术后首次病程记录；13．知情同意书非患者本人签名，与授权委托书被授权人签名不一致；14．医嘱缺签名：（1）纸质手写病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以采取上下封口签名及中间数条医嘱用“〃”标识。
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丙级病案的标准
中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。
（2008年云南省医院协会编《云南省医师“三基”训练操作手册，病历书写与体格检查》）
一、住院病历丙级病历标准
1、首页医疗信息空白
2、传染病漏报
3、血型书写错误
4、缺入院记录
5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）
6、入院记录未在24小时内完成
7、首次病程记录未在8小时内完成
8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者
9、入院48小时内无主治医师查房记录
10、接班医师未于24小时内完成接班记录
11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录
12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）
13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录
14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见
15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）
16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字
17、中等以上手术无术前讨论记录
18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字
20、无麻醉记录
21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字
22、手术记录未在手术后24小时完成
23、无手术记录
24、无死亡抢救记录
25、抢救记录未在抢救后6小时内完成
26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字
27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论
28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录
29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误）
30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单
31、病历中有涂改、伪造者
32、病历中有模仿或代替他人签名的情况
33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者
34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整
二、门诊病历丙级（不合格）病历筛选条件
1、没有任何其他记录单独开药或不按规定开药者
2、无病情、体检和诊断记录者
3、门诊病历虽有记录但无医师签字者
4、三次就诊未确诊又不请上级医师会诊者
5、不按规定开病假证明书或诊断证明书者
6、门诊手术无记录者
7、门诊手术无知情同意书者
8、缺少关键性的病例报告或辅助检查报告者。