丙级病案标准

丙级病案的标准

中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。（2008年云南省医院协会编《云南省医师“三基”训练操作手册，病历书写与体格检查》）

一、住院病历丙级病历标准

1、首页医疗信息空白

2、传染病漏报

3、血型书写错误

4、缺入院记录

5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）

6、入院记录未在24小时内完成

7、首次病程记录未在8小时内完成

8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者

9、入院48小时内无主治医师查房记录

10、接班医师未于24小时内完成接班记录

11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录

12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）

13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录

14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见

15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）

16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字

17、中等以上手术无术前讨论记录

18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认

19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字

20、无麻醉记录

21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字

22、手术记录未在手术后24小时完成

23、无手术记录

24、无死亡抢救记录

25、抢救记录未在抢救后6小时内完成

26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字

27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论

28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录

29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误）

30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单

31、病历中有涂改、伪造者

32、病历中有模仿或代替他人签名的情况

33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者

34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整

二、门诊病历丙级（不合格）病历筛选条件

1、没有任何其他记录单独开药或不按规定开药者

2、无病情、体检和诊断记录者

3、门诊病历虽有记录但无医师签字者

4、三次就诊未确诊又不请上级医师会诊者

5、不按规定开病假证明书或诊断证明书者

6、门诊手术无记录者

7、门诊手术无知情同意书者

8、缺少关键性的病例报告或辅助检查报告者。