4首次服务项目确认表

义乌市怡乐新村养老服务中心（附件2 ）

首次服务项目确认表

姓名性别出生年月

入住区域床号照护等级评估日期

服务项目服务内容合计

进食A喂食□ B饮水□ C食物切碎或搅拌□提供项服务

修饰洗浴A漱口 B刷牙□ C洗脸□ D洗手□

提供项服务E义齿清洁□ F口腔护理□ G梳头□ H洗脚□

I清洗会阴部□ J剃须□ K修剪指（趾）甲□

L洗头□ M理发□ N洗浴□

穿(脱）衣A部分帮助穿脱□ B完全帮助穿脱□

C部分帮助更换□ D完全帮助更换□

提供项服务

如厕排泄A提醒如厕□ B扶助如厕□ C协助使用便器□

D更换尿布□ E清洁皮肤□

提供项服务

移动A协助站立□ B协助行走□ C协助上下楼□

D协助使用助步器□ E协助使用轮椅□

提供项服务

压疮护理A定时翻身□ B清洁皮肤□提供项服务

物品整理A部分帮助整理床单位□ B完全帮助整理床单位□

C部分帮助整理衣物□ D完全帮助整理衣物□

提供项服务

用药A保管药品□ B发放药品□ C帮助服药□提供项服务膳食A一日三餐□ B特殊饮食□ C送餐□提供项服务洗涤A衣物洗涤□ B被褥洗涤□ C尿布洗涤□提供项服务其他A物品清洁、消毒□ B预防保健□ C社交娱乐□提供项服务约定服务

甲方代表签字甲方盖章乙/丙方签字

年月日年月日

注：1.根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。

2.轻度护理老人“N洗浴”是指协助老人洗浴即夏季每周四次、冬季每周一次擦背服务。

3.中度护理以上老人“L洗头”“N洗浴”，夏季每周提供四次、冬季每周提供一次洗浴服务。

4.“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。

5.“合计”一栏在“提供项服务”内填写字母。