疟疾病例个案调查表(2019版)

疟疾病例个案调查表

顺序编号卡片编号

一、一般情况

1.户籍所在地：省市县（区）乡(镇) 行

政村自然村；

2.现住址：省市县（区）乡(镇) 行

政村自然村；

3.户主姓名：；

4.患者姓名：；联系电话：；

5.性别：①男②女；

6.年龄：周岁；

7.职业：①学龄前儿童②学生③农牧民④渔船民⑤工、商业⑥其他；

8.文化程度：①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专以上；

9.患者家中有无防蚊设施：①全无②蚊帐、纱门、纱窗③纱门、纱窗

④蚊帐、纱窗⑤蚊帐、纱门⑥纱窗⑦纱门⑧蚊帐；

10.患者是否有使用蚊帐习惯：①是②否；

11.患者是否有露宿习惯：①是②否。

二、本次发病情况

12..发病地点是否国外：①是②否；

如选“是”，国外发病地点：

如选“否”，国内发病地点：省市县（区）乡(镇) 行

政村自然村；

13.发病日期：年月日；

14.初诊日期：年月日；

15.初诊单位：①省综合医院②市县综合医院③乡镇卫生院④村卫生室

⑤个体医生⑥其他；

16.主要临床表现：①持续发热②隔天发热③发热不规则；

17.本次发病诊断方式：①临床诊断②实验室诊断(镜检、快速诊断等)

③抗疟疾试疗有效④其他；

18.血检疟原虫日期：年月日；

19.镜检结果：①检查阴性②不明③混合感染④三日疟原虫⑤恶性疟原虫⑥间日疟原虫⑦未检；

20.本次发病是：①复发②初发；

21.病情程度：①危重（有昏迷等凶险症状）②重（住院治疗）③轻（门诊治疗）；

22.并发症：①是②否

如选“是”，并发症名称：

23.病例是否死亡：①是②否。

三、本次治疗情况

24.抗疟药试治：①是②否；

如选“是”，试治方法：

25.治疗药物名称：；

26.是否全程足量（正规）治疗：①是②否；

27.住院治疗：①是②否。

四、既往病史情况

28.曾患疟疾次数：；（如为“0”请直接跳至30项）

29.最近1次患疟疾时间：年月；发病地点是否国外：①是②否；

如选“是”，国外发病地点：

如选“否”，国内发病地点：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村；

当时抗疟治疗药品：①氯伯八日②氯喹和伯喹③其他；

治疗时间：年月；

治疗地点：省市县（区）乡(镇)；

当时治疗是否全程足量（正规）：①是②否；

是否进行清理治疗：①是②否；

是否进行休根治疗：①是②否。

五、传染源及传播途径调查

30.发病前10－30天内是否外出：①是②否；（如选择“否”请直接跳至31项）

外出地点：省市县（区）乡(镇)；

外出地是否疟区：①是②否；

外出天数：；

住地是否有防蚊措施：①是②否；

31.近一月内家中是否有亲友来访：①是②否；（如选择“否”请直接跳至32项）

来访亲友地址：省市县（区）乡(镇)；

该地是否疟区：①是②否；

来访亲友留宿天数：；

来访者一个月内发热史：①是②否；

来访者是否血检疟原虫：①检查阳性②检查阴性③未检测；

32.患者家庭成员中有无发热病人：①是②否；（如选择“否”请直接跳至33项）

发热者是否血检疟原虫：①检查阳性②检查阴性③未检测；

33.患者发病前15日内是否有输血史：①是②否；

34.本次发病的感染分类：①本地人口本地感染②本地人口本省外地感染③本

地人口外省感染④本省外地人口本地感染⑤外省人口本地感染⑥外省人口外地感染本地发病⑦境外感染。

调查人：调查单位：

调查时间：年月日