急诊诊断和评估脑出血的建议

急诊诊断和评估脑出血的建议

I类

1 脑出血(nao3 chu1 xue4)是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊 ( I类, 证据水平A)。

2 CT和磁共振都是初步影像检查的首选 ( I类, 证据水平A)；假如有磁共振检查禁忌，应当查C T(I类,证据水平A)。

急性脑内出血或脑室出血的药物治疗

I C H一般治疗

脑内出血潜在治疗包括发病几小时内阻止或延缓原发出血，血液清除以及减轻机械或化学因素造成的脑损伤，并发症的治疗包括颅内压升高和脑灌注压下降，及一般支持治疗。优良的临床规范包括气道、氧合作用、循环、血糖、发热及营养，以及预防深静脉血栓。但是，由于缺乏内科或外科治疗的随机试验，世界范围内治疗ICH仍存在较大差异。

脑内出血的内科治疗

I C H内科治疗试验

在1999年的ICH指南出版之前，仅有四个小样本的随机内科治疗试验。这些试验包括类固醇与安慰剂的对照研究、血液稀释与最好的内科治疗对照研究、甘油与安慰剂的对照研究。这四项研究没有一项表明三种治疗有效。Poungvari等的资料表(deng de zi l i a o b i a o)明类固醇治疗更易发生感染。

ICH患者实际上存在持续出血且与早期神经功能恶化相关，尤其是发病后最初3～4小时内，此观察为ICH治疗带来戏剧性变化，促使人们考虑在ICH最初几小时内应用凝血因子Ⅶ及控制血压来限制血肿扩大。

后来的临床和动物试验均表明，在发病最初几小时内的基线CT血肿四周的低密度区域是血凝块渗出的血清，且此血清中富含凝血酶。低密度区域在最初24小时内与血肿体积平行增长，但(xiao shi nei yu xue zhong ti ji ping xing zeng chang _dan)与预后差并没有独立关联。血肿四周的蛋白和蛋白水解酶也有潜在的毒害作用，也可能成为未来治疗的靶点。

重组活化Ⅶ因子试验

rFⅦa在治疗血友病患者（体内存在Ⅶ和Ⅸ抗体）出血已得到公认。据报道此药物也能减少没有凝血功能障碍患者的出血。rFⅦa与组织因子的作用刺激凝血酶的产生，rFⅦa在血小板表面也能激活因子Ⅹ，这将引起凝血酶在损伤点的爆发，凝血酶裂解纤维蛋白原为纤维蛋白，而形成血凝块。rFⅦa的半衰期约小时，治疗血友病患者出血的推荐剂量为90u g/K g，每3小时静脉给予一次。

限制血肿扩大的两个小剂量的安全试验及一个较大剂量的Ⅱ期试验已经公布。在这两个小剂量的试验中，88个患者参与此试验且给予的药物剂量为5～160ug/Kg，总的血栓栓子和严重的并发症非常低，此结果增强了进一步研究的信心。

第2个大样本、随机、剂量扩大的试验共纳入399例ICH患者，在发病3小时内行CT检查且在CT检查后一小时随机给予安慰剂、rFⅦa 40ug/Kg（108位）、80ug/Kg（92位）、160ug/Kg（108位）。初次(wei4 __chu1 ci4)结果的评定是发病24小时血肿体积百分比的变化，90天评定临床结果。对照组较rFⅦa治疗组更易血肿扩大。在对照组血肿扩大为29％，而40ug/Kg、80ug/Kg、160ug/Kg血肿扩大的百分比分别为16％、14％、11％（P均＜＝。在三个治疗组，血肿体积扩大分别减少、、（与安慰剂相比，P＝）。安慰剂组的69％患者死亡或严重致残，相比之下，三个治疗组则分别为55％、49％、

54％（P＝）。安慰剂组90天死亡率为29％，而三个治疗组为18％（P=）。严重血栓栓塞事件主要是心肌梗塞和脑梗塞，在治疗组为7％，安慰剂组为2％（P＝）。尽管血栓栓塞事件轻度增(__jin4 guan3 xue4 shuan1 shuan1 se4 shi4 jian4 qing1 du4 zeng1)加，该试验表明ICH发病后4小时内给予rFⅦa可限制血肿扩大，降低病死率。更大的三期临床试验已经完成（译者注：其结果已在2007年5月份的波士顿神经病学学术会议上发表）。

此外，也有病例报道rFⅦa治疗华发令相关的ICH，尽管rFⅦa可逆转高的INR值，但是需要进一步研究。此外，给予rFⅦa治疗后，正常的INR也不能意味着凝血系统的正常化，I N R可能会再次升高。

急性期血压治理的近期试验

患者血压控制的最佳水平应该个体化。应基于慢性高血压、颅内压、年龄、出血病因、距卒中发作的时间来确定。理论上，血压升高在最初几小时内会增加再出血的风险，血压与颅内压及血肿体积相关。尽管如此，血压升高是否是血肿扩大及颅内压升高的原因目前还不清楚。前瞻性研究并没有证实基线时血压与后来的血肿扩大相关。但是，一项早期应用抗高血压药物的研究表明，二者之间的联系可能还很模糊，过度降压可能会使脑灌注压降低，理论舍蜥增加脑损伤，尤其是在颅内压升高时。

Powers及其同事研究了卒中发作后6～22小时的14位ICH患者，其血肿体积1～45ml。应用PET检查监测脑血流（CBF）变化，在第一次CBF监测后，患者被随机分配到尼卡地平组或拉贝洛尔组，使平均动脉压下降15％，再次监测CBF。平均动脉压下降－±％，即从143±10下降到119±11mmHg。总的及血块四周的CBF无显着变化，因此作者认为，在此降压范围内，轻到中度的ICH患者的CBF可通过自身调节机制来维持。

I C H患者颅内压升高的渗透性治疗试验

甘露醇治疗自发性ICH的结果在2005年公布。128例发病6小时内的幕上ICH患者被随机分配到低(huan zhe bei sui ji fen pei dao di)剂量的甘露醇组和对照组。治疗组每4小时给予20％的甘露醇100ml，连续5天，接着2天逐渐减少，对照组给予安慰剂。1个月时，每组均有16位患者死亡（25％），两组主要终点（P＝）和次要终点均未无显着差异。3个月时，主要结果在两组无统计学意义（P＝）。在研究组，23位患者恢复较差，18位部分恢复，8位完全恢复，(wei4 wan2 quan2 hui1 fu4 _)而对照组18位恢复(wei hui fu)较差，20位部分恢复，9位完(wei4 wan2)全恢复。

非凡的内科治疗

血压的治理

先前AHA已给出ICH后血压治疗的指南，其提出个体化降压的理念，如根据患者的基线血压水平、出血病因、年龄及颅内压升高的情况。降压的主要目的是避免从潜在的出血点再次出血，这对于决裂的动脉瘤和AVM出血是非常恰当的，后者持续出血和再次出血的风险最高。但大血管病变不太明确的原发性脑出血，血压处于中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低，且理论上血肿四周缺血的风险得到平衡。动物和人类前瞻性研究表明，关于出血四周的水肿组织缺血的概念是不准确的，但基于人类核磁ADC（表观弥撒系数）的相左结果的争论一直在持续。然而，对于原发性ICH，几乎没有前瞻性证据表明应确定一个血压阈值。先前的推荐是：膨胀压维持在180mmHg以下，平均动脉压维持在130m m H g以下，基于以下证据：

⑴单独的膨胀压≤210mmHg与血肿扩大或神经功能恶化的关系不太明显。

⑵在人类，P E T监测显示，动脉压下降15％并没有使脑C B F下降。

⑶前瞻性观察研究表明，当ICH患者发病6小时内使血压降低160/90mmHg以下时，其中有7％患者神经功能恶化，9％的患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的趋势。