蕈样霉菌病MFSezary综合征

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• IV期（皮肤外病变） 化疗首选，可与局部 治疗和生物治疗联合应用，多药联合治疗 CR80~100%，但中位反应时间一般不超过 一年。常用CHOP或CVP，其他包括CAVE， COMP， α- 干扰素常作为化疗后辅助治疗。
• MTX，vp-16, BLM, VLB或嘌呤拟似物 （Fludarabine,2-deoxycoformycin)常作为单 药治疗，但疗效较多药联合化疗差。
• 用HN2局部治疗的病人，皮损消失一般出 现在治疗后6~8月，停止治疗半数病人复
发，但其中大多数人恢复治疗有效。
HN2局部治疗使20%~25%的病人取得长 期CR（>10年）。
• HN2局部治疗的机制不仅有烷化剂特性， 还可能与免疫调节有关。
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• HN2配制成10~20mg/dl，可全身或局部应用， 每天一次直到皮损完全消失，维持治疗一般 为半年。
M1 visceral involvement
B(blood)
B0 No circulating atypical (Sézary) cell (<5% of lymphocytes)
B1 Circulating atypical (Sézary) cel医l 学(≥p5pt% of lymphocytes)
• α-干扰素、维甲酸可分别单独或联合应用， 也可与局部治疗或全身化疗联合应用。
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• 巨电压光放射治疗可部分缓解淋巴结病 变，通常与全身化疗或α-干扰素联合应 用，对皮肤病变非常广泛的病人也可用 全身EBT+化疗。
• ABMT资料有限，有报道6例移植成功， 其中五例有效，但这五例中三例有效期 不足100天。
• 皮肤外病变与皮肤病变程度有关，局限性斑块极 少有皮肤外侵犯，广泛性斑块8%有皮肤外累及， 肿瘤性或全身红皮病则可达30~45%，通常先有淋 巴结肿大，特别是在皮肤病变的引流区，随后有 内脏侵犯，最常见的是肺、脾、肝和消化道。尸 检发现终末期病人，任何器官均可累及。
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诊断
• 皮肤活检 表皮及上皮有非典型的单个核细胞 浸润，可形成Pautrier微脓肿。
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临床特点
• MF自然病程长。皮肤表现多种多样，初 发皮损通常为鳞屑样斑块，可伴有瘙痒， 病变常局限于躯干，可出现皮肤颜色改 变（皮肤萎缩伴有毛细血管扩张）或伴 有粘蛋白性脱发。当病变发展时，皮损 可变成浸润性斑块，范围更广，可进一 步变成肿瘤结节或溃疡。
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• 全身红皮病，皮肤出现严重的萎缩或苔藓样改变， 瘙痒、脱屑更加明显，斑块或肿瘤结节可同时存 在，通常伴有淋巴结肿大。如果外周血有侵犯， 称为Sézary 综合征，预后差。红皮性MF可转变成 CD30+大细胞淋巴瘤，进展快，预后差。
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分期及预后
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TNMB Classification for MF
T(skin)
T1 Limited patch/plaque(<10% of total skin surface)
T2 Generalized patch/plaque(≥10% of total skin surface)
• HN2 局部治疗CR50~70%，全身EBT80~90%， 但两者在长期生存方面无差异。
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• PUVA CR 50-80%。对一种治疗无效
可改用其他方法，或采用联合治疗
（全身EBT+局部HN2 或PUVA+局部 HN2或PUVA/全身EBT+ α- 干扰素/维 甲酸）。 PUVA + α- 干扰素CR80%。
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• T3,IIB与T4,III 无皮肤外病变，中位生存 分别为3.2年及4.6年，大多数死于MF。
• 无论IVA或IVB中位生存期少于1.5年。外 周血中出现Sézary细胞(B1)并不改变临床 分期，但通常与T分期晚(T4)和皮肤外病 变有关。
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• 淋巴结活检显示少量不典型细胞（LN1orLN-2），80%的病人存活5年；副皮质 区出现大量成串的不典型细胞（LN-3） 者5年生存率为30%；淋巴结全部被侵润 （LN-4）只有15%的病人能存活5年。
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• 皮肤病变的程度与类型，有无皮肤外侵犯是预 后的主要因素。
• T1，IA 预计寿命与一般人群无差异，中位生存 近33年，只有9%病人发展到晚期，这些病人对 初治反应不佳且平均年龄较大。
• T2,IB或IIA 中位生存11年，24%病人进一步发 展，20%死亡原因与MF有关，IB与IIA长期生 存率相差无几。
• 若反应特别慢，浓度可增加到30~40mg/dl 或 者改为一天2次。
• HN2局部应用的副反应是急性或延迟性过敏 反应。偶见继发性鳞状上皮增生，多见于反 复用HN2局部治疗者，HN2局部使用不吸收， 骨髓抑制或对生殖方面的影响未观察到。
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• 局部应用BCNU与HN2同样有效，但 BCNU可被吸收，需注意其潜在的对 造血方面的副作用，使用时间不宜 过长，另外用BCNU的病人有出现毛 细血管扩张的倾向。
• 免疫表型 CD4阳性，CD8及CD7常阴性。TCR 基因重排有助于早期诊断MF。
• NCI最初提出Sézary细胞在外周血淋巴细胞中 大于5%；现在多数人认为至少占淋巴细胞的 20%，或外周血绝对计数至少为1000/mm3。
• NCI淋巴结分类系统 LN-0，-1，-2，-3，或-4 代表无不典型细胞侵润–淋巴结结构完全被不 典型细胞或肿瘤细胞取代。
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新的治疗方法
• 抗T-细胞单抗疗效不佳。
• 重组融合蛋白（IL-2-白喉毒素）正在进行 多中心III期临床试验，71个病人进入此项 试验，临床分期IB~IV，均表达CD25，随 机分成两个剂量组（9ν18µg/kg/d)，静滴5 天，22天为一疗程，一共11个疗程。CR、 PR分别为10%，20%。IIB或分期更晚的病 人存在剂量依赖效应，总有效率在高剂量 组为38%，低剂量组为10%。
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病因
• 不明，过去认为接触化学物等可致病的 假设，在最近大规模病例对照研究中未 得到证实。多个报道HTLV-1在外周血或 皮肤处发现，但也有相等数量的报道否 认有此关系。少数研究提示组织相容性 抗原与MF及Sézary综合征有关，特别是 Aw31，Aw32，B8 ,Bw38和DR5。在肿瘤 细胞中存在染色体的异常，主要是1号及 6号的缺失或异位。
PUVA+维甲酸与PUVA单用疗效相似，
但可减少PUVA的剂量。
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• IIB（肿瘤， T3 ）全身EBT CR44-74%， 但复发率高，常需局部辅助治疗。对肿
瘤数比较少的病人，局部HN2/PUVA+局 部EBT。对复发或治疗不佳者采用联合 治疗， α- 干扰素+PUVA或维甲酸 +PUVA。 α- 干扰素+PUVA ，CR33%。 对难治性病例，也可采用生物治疗+化疗 +/-局部治疗，或化疗+全身EBT，加用 全身化疗者并不能提高总生存率。
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谢谢
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• 光祛除法常为红皮性MF或Sézary综合征的首 选治疗。通常四周一次，病情严重时可2～3 周一次，皮损完全消失即逐渐减少次数直至 停用，CR21%。对光祛除法反应欠佳者加用 α- 干扰素，维甲酸可单用或与其他治疗联用。 若单药化疗时常用MTX（5～50mg/wk），特 别是无皮肤外病变者，CR41%。
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• III（红皮病，T4） 皮肤炎症反应严重， 皮肤增厚明显，局部治疗刺激大，全身 EBT即使剂量低至4Gy，也可产生严重的 脱屑反应。无外周血侵犯，低剂量PUVA 逐渐加量，CR33-70%，但多在维持时复 发，因此PUVA+ α- 干扰素可首选或治疗 失败时选用，CR62%。
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治疗
• IA（局限性斑块，T1） 病变局限， 可选用局部化疗（最常用HN2）， 光疗（紫外线B[UVB]或补骨脂素 +紫外线A[PUVA]），或局部放疗 （光子束治疗[EBT]）。
• HN2局部治疗CR70%到80%。与全 身EBT相比在长期生存和无病生 存方面无差异。
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“dermatopathic” nodes
N2 Lymph nodes clinically uninvolved, histologically involved
N3 Lymph nodes enlarged and histologically involved
M(viscera)
M0 No visceral involvement
蕈样霉菌病（MF）/Sézary综合征
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一般资料
• 1806年，法国皮肤病学家Alibert首先描述MF 此病。美国年发病率0.29/105，在每年新发病的 HNL中不超过1000例。MF发病高峰年龄在 55~60岁，男女之比2:1。Sézary等于1938年报 告了由红皮病，具有折叠的单个核细胞白血病， 在皮肤的周围淋巴结中含有同样特点的细胞所 组成的三联症。23年后Taswell等在美国文献中 正式承认Sézary综合征。 Sézary综合征被认为 是MF的一个变异型。
T3 Tumors
T4 Generalized erythroderma
N(node)
N0 Lymph nodes clinically uninvolved
N1 Lymph nodes enlarged, histologically uninvolved(include “reactive” and
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• PUVA急性并发症：红斑、瘙痒、皮肤 干燥和恶心，远期并发症：患白内障 危险性增加，有些病人尤其是接受多 次HN2局部治疗者，得皮肤癌或黑素 瘤的机会增加。
• UVB对于早期局限性病变同样有效， 一天一次或一周三次，皮损消失后逐 渐减量直至停用，CR83%。
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• IB/IIA（全身斑块， T2） 局部HN2，光疗 （PUVA），或全身EBT。UVB由于穿透 性差，一般不用。斑块特别厚的病人首选
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Clinical Staging System for MF
Clinical stage
TNM Classification
IA
T1
N0
M0
IB
T2
N0
M0
IIA
T1-2 N1
M0
IIB
T3
N0-1 M0
IIIA T4
N0
M0
IIIB T4
N1
M0
IVA T1-4 N2-3 M0
IVB T1-4 N0-3 M1
• 对单一或局部病变，局部EBT同样有 效。局部EBT治疗后用HN2作维持治 疗。
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• 无论UVB或PUVA对T1期病人均有效。补 骨脂素插入DNA中，当接受UAV照射时， 可产生光收缩作用使DNA发生铰链从而 抑制DNA的复制，一般口服补骨脂素 1.5~2小时后接受UVA照射。
• PUVA开始时一周三次直到皮损消失，以 后逐渐减少到二周一次。由于有致皮肤 癌的危险，维持治疗一般不超过一 年。 皮损消失一般需2~6月，CR高达90%，停 止治疗大多Hale Waihona Puke Baidu复发，但恢复治疗仍有效。
全身EBT；病变进展快对局部HN2 或光疗 无效的病人也需考虑全身EBT。
• 全身EBT结束后，HN2 维持治疗至少6个 月。EBT总量为36Gy，在十周内分次给予，
18~20Gy后休息一周。
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• 全身EBT急性并发症：红斑，脱屑。中长期并 发症：脱发，治疗后2~4月大多数人有指（趾） 甲暂时缺失。6~12月有出汗不畅及皮肤干燥， 偶有散在的毛细血管扩张，鳞状细胞癌及基底 细胞癌的危险性增加（曾使用HN2 及PUVA）。