消化内科护理个案

消化内科护理个案

【患者基本信息】

姓名：赖XX 年龄：92岁民族：汉族婚姻状况：已婚

职业：宗教籍贯：广东省广州市住院号：0410182

入院日期: 202-10-20 07:10

入院诊断：1.左肱骨外科骨折 2.高血压 3.糖尿病

科室：2012-10-20至2012年10月25日骨一科

2012年10月26日至2012年11月04 消化内科

转科科别：2012年10月26日转消化内科 2012年11月05转骨一科

【主诉】

跌倒致左肩部肿痛、活动受限5小时。

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【现病史】

患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史，血压最高达190mmHg水平，长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗，皮下注射胰岛素治疗。入院后予完善术前准备，于2012年10月24日送手术室在气管插管全麻下行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”，术程顺利。患者于术后第1天解少量暗红色稀烂便2次，量约250ml，考虑消化道出血可能，经住院总会诊后建议专科治疗，与患者及家属沟通后患者家属同意转入消化内科继续进一步治疗。术后第二天，患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。转入后患者无诉明显不适，间有轻微咳嗽，可咳出少量白色稀痰，低流量吸氧情况下呼吸平顺，精神胃纳睡眠可，小便正常。体查：Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结，未见渗血渗液。转科诊断：1.消化道出血查因：急性胃炎2.高血压病3级极高危组型糖尿病 4.左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术后

【既往史】

既往患“高血压、糖尿病”多年，自行服“博苏片、比索洛尔及胰岛素”治疗，病情控制稳定；传染病史：无；过敏史：无；外伤史：无；手术史：无。否认输血史。预防接种史：按规定。

【个人史】

出生于本市，生长于本市。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认冶游史。否认吸烟史，否认饮酒史。【婚育史】

已婚已育。

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【家族史】

否认家族遗传性病史。

【护理评估】

1.病史：

该患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史，血压最高达190mmHg水平，长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗，皮下注射胰岛素治疗。于2012年10月24日行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”。术后第1天解少量暗红色稀烂便2次，量约250ml。术后第二天，患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。患者无诉明显不适，间有轻微咳嗽，可咳出少量白色稀痰，低流量吸氧情况下呼吸平顺，精神胃纳睡眠可，小便正常。

2.身体评估

体查：Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结，未见渗血渗液。

3.辅助检查

2012-10-30 病理报告单检查报告：胃镜活检：1.胃窦黏膜慢性萎缩性胃炎，中-重度肠上皮化生并慢性活动性炎；2.粘膜腺体内未见Giemsa染色阳性杆菌。

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2012-10-31 胃镜检查报告：慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂（窦）。

2012-10-31 全腹部CT：1、肝左叶小囊肿。2、左肾散在小囊肿。3、前列腺钙化。4、双侧胸腔少量积液，左下肺节段外压不张。

【护理诊断】

1. 疼痛：与骨折局部软组织床上、肿胀、血肿压迫、骨折端移动刺激、肌紧张及牵引固定不

当有关。腹痛与胃粘膜炎性病变有关

2. 营养失调低于机体需要量与畏食、消化吸收不良有关

3. 潜在并发症：脂肪栓塞综合征、关节僵硬、缺血性坏死、血容量不足等

4. 躯体移动障碍与肢体骨折、制动或石膏固定、牵引有关

5. 知识缺乏缺乏骨折及消化道出血的诊治、预后、护理等知识

【目标】

1.？

2.病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情

感，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。并能采取有效的治疗措施减轻疼痛。

3.能配合进行肢体功能的康复训练，掌握进食的适当方法，维持正常的营养供给；躯体活动

能力逐步恢复正常。

4.便血的次数、量减少或停止。生命体征正常，无并发症发生。

5.能掌握和运用相关的健康知识

【护理措施】

一、休息

安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动。

二、饮食护理

指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物及产气食物。改变不良饮食习惯，少量多餐，忌食生拌粗纤维高的蔬菜、含气饮料。使能量的摄入和需要达到平衡。戒烟、戒酒。

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三、注意观察病情变化，预防并发症。

保持水.电解质及酸碱平衡。注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温。注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。观察患肢变化，注意肿胀、疼痛、制动情况，抬高患肢或功能位。

四、生活护理

保持病室清洁安静，空气新鲜。注意保暖，防止受凉。保持床单位整洁、平整。教会患者及家属使用便盆。每2小时给予患者翻身、拍背。保持患者大便通畅，嘱患者勿用力排便及咳嗽。根据病人生活自理情况，适当给予其口腔护理，保持口腔清洁。

五、安全护理

①防跌倒：嘱患者离床活动时要有家属或医务人员陪伴，不能自行活动、行走。一旦发生跌倒情况，要立即通知护理人员。②患者在床上休息时要拉起床栏，以防坠床。③地面保持干燥，防湿、防滑。④呼叫器和常用物品应置于床头病人伸手可及处。⑤病人最好穿防滑软橡胶底鞋，穿棉布衣服，衣着应宽松。⑥病人在行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，同时避免突然呼唤病人，以免分散其注意力。⑦患者不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤。⑧行走不稳或不太不稳者，选用合适的辅助工具，并有人陪伴，防止受伤。

八、心理护理

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给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的转变；避免不良刺激和伤害病人自尊的言行。正确对待康复训练过程中的病人所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、畏难情绪、悲观情绪、急于求成心理等现象，鼓励病人克服困难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心。营造和谐气氛和舒适休养环境

九、康复护理

观察患侧手指血运、感觉、活动；固定期间作手指、肘、肩伸屈活动，肘关节活动：肘关节屈伸，前臂旋前、旋后，腕关节背伸，掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。手的