医院感染管理手册最好版本
医院感染防控手册
医院感染防控手册一、引言：医院感染是一种常见但严重的问题，对患者的健康和生命安全构成威胁。
为了减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全水平，制定本感染防控手册，以规范各行业内的感染防控措施。
二、院内感染防控1. 高风险区域管理- 医院应设立不同感染风险等级的区域，并采取相应的防护措施。
- 医护人员应根据工作需要正确佩戴个人防护装备。
2. 手卫生管理- 手卫生是医院感染防控的基本措施，医院应设立手卫生观察组，监督医护人员执行手卫生规范。
- 提供手卫生设施和消毒剂，定期检查维护。
3. 隔离管理- 根据感染风险等级和传染途径，对疑似感染患者进行隔离。
- 提供合适的隔离设施和个人防护用品。
4. 医疗器械消毒与灭菌- 医院应建立严格的医疗器械消毒与灭菌管理制度，保证医疗器械的安全使用。
- 提供必要的消毒与灭菌培训，确保操作规范。
5. 医疗废物处理- 医院应设立医疗废物分类与处理机构，合理存放、处理感染性废物。
- 定期对废物处理设施进行检查和维护。
6. 病房清洁与病人个人卫生- 定期对病房进行全面清洁和消毒。
- 指导病人正确管理个人卫生，提供必要的卫生设施。
7. 医护人员培训与健康管理- 医院应定期组织医护人员进行感染防控培训，提高其防控意识和操作技能。
- 建立健康管理制度，对医护人员的健康状况进行定期检查和管理。
8. 感染监测与报告- 医院应建立完善的感染监测与报告制度，定期评估医院感染防控效果。
- 及时报告已知或疑似感染病例，采取相应的控制措施。
三、外来人员与访客管理1. 传染病患者隔离- 针对传染病患者，设立特定隔离区域，确保其与其他患者与医护人员的安全分离。
2. 访客登记与限制- 要求访客进行身份登记，记录来访目的和身体状况。
- 控制访客数量，限制其进入敏感区域。
3. 提供个人防护装备- 提供访客所需的个人防护装备，如口罩、洗手液等。
- 指导访客正确使用个人防护装备。
四、医院感染防控宣传与教育1. 宣传栏与通知公告- 在医院公共区域设置宣传栏，发布医院感染防控相关信息。
医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册1：引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 参考资料2：医院感染管理概述2.1 医院感染的定义2.2 医院感染的原因及分类2.3 医院感染管理的重要性3：医院感染管理组织与职责分工3.1 医院感染管理委员会3.2 医院感染管理团队3.3 各部门的职责分工4：医院感染风险评估与监测4.1 医院感染风险评估的内容和方法4.2 医院感染监测的指标和方法4.3 数据统计与分析5：医院感染防控措施5.1 感染预防与控制的基本原则5.2 医院感染防控策略5.3 感染控制措施的实施与监督6：临床操作室感染管理6.1 消毒灭菌管理6.2 操作室环境卫生管理6.3 手卫生管理6.4 隔离措施的应用7：病房感染管理7.1 病房环境卫生管理7.2 病房患者管理7.3 病房感染的预防与控制措施8：医疗器械与设备感染管理8.1 医疗器械与设备的感染风险评估8.2 医疗器械与设备的消毒灭菌管理 8.3 医疗器械与设备的维护与管理9：感染性疾病患者管理9.1 感染性疾病患者的接诊与隔离9.2 患者的感染管理与护理9.3 感染性疾病患者的出院管理10：医务人员感染管理10：1 医务人员感染的预防与控制措施 10：2 医务人员的职业暴露与健康管理11：医院感染事件的处理及报告11.1 医院感染事件的定义与分类11.2 感染事件的调查与分析11.3 报告与监管机制12：文档评审和修订12.1 文档评审的程序和要求12.2 文档修订的程序和要求附件：附件1：医院感染风险评估表附件2：医院感染监测统计表附件3：操作室消毒灭菌记录表附件4：病房环境卫生检查表附件5：医疗器械消毒灭菌记录表附件6：感染性疾病患者隔离记录表法律名词及注释：1：感染性疾病防治法：指法规，规定了对感染性疾病进行预防和控制的法律依据。
2：医院感染管理委员会：指医院组织的专门负责管理医院感染控制工作的委员会，由医务部门、护理部门、环境卫生部门等相关部门组成。
医院感染管理手册
医院感染管理手册TTA standardization office医院感染管理手册文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-医院感染管理第一部分法律法规一、医院感染管理办法第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。
第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。
医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。
第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理手册(最好版本)
医院感染管理手册(最好版本) 医院感染管理手册1.前言1.1 目的1.2 范围1.3 定义2.医院感染管理组织与职责2.1 医院感染管理委员会2.2 医院感染管理小组2.3 职责分工3.感染监测与报告3.1 感染监测指标3.2 报告流程3.3 数据分析与使用4.感染控制措施4.1 感染预防与控制策略4.2 医院感染风险评估 4.3 血液性疾病感染控制 4.4 呼吸道感染控制4.5 高风险手术感染控制 4.6 尿路感染控制4.7 伤口感染控制4.8 宿主耐药菌感染控制5.感染防控培训与教育5.1 培训需求评估5.2 培训计划与实施5.3 培训效果评估6.感染监督与评估6.1 监督活动6.2 评估方法与指标6.3 持续改进7.感染事件管理与应急处理 7.1 感染事件分类与调查7.2 应急处理计划8.感染控制设施与器材管理8.1 感染控制设施规划与设计8.2 设施与器材的采购与维护9.感染控制相关文件与记录管控9.1 文档编制与管理9.2 感染控制记录的保存与归档10.附件附件一：感染监测表格样本附件二：感染预防与控制工作责任分工表法律名词注释：1.感染预防与控制策略：根据国家卫生部相关规定和指南，对医院感染的预防与控制工作制定的必要措施。
2.高风险手术：指那些存在高度传染性或有生命危险的手术，如开颅手术、胸腔手术等。
3.感染控制设施与器材：包括隔离病房、手消毒设备、器械清洗消毒设备等。
4.感染监测与报告：对医院感染进行统计、分析和报告的工作。
5.感染监督与评估：对医院感染控制工作进行监督、评估和指导的工作。
6.感染事件管理与应急处理：对医院感染事件进行调查和处理的工作。
7.宿主耐药菌：对抗生素等药物产生耐药性的细菌。
本文档涉及附件：1.附件一：感染监测表格样本（可联系医院感染管理小组获取）2.附件二：感染预防与控制工作责任分工表（可联系医院感染管理小组获取）。
最新医院感染管理手册
（1）备皮在手术当日完毕, 使用不损伤皮肤旳措施如剪毛或脱毛方式清除毛发, 防止使用剃毛刀清除毛发。
（2）按规范在切皮前30min～2h进行防止用抗菌药物。手术超过3个小时或者术中出血超过1500ml, 应追加一剂抗菌药物。
一、工作内容
1.完善外科洗手流程, 在2月份完毕手术科室医师外科洗手培训。
2、加强手卫生督查, 力争洗手依从性≥60%。
3.制定原则防止、医务人员手卫生、接触隔离、多重耐药菌、医院感染爆发原则操作规程。
4.督查全院多重耐药菌感染控制措施旳贯彻状况。
5.继续做好ICU、高危新生儿及多重耐药菌监测、记录及反馈工作。
临床科室短期内发现症状相似旳
病原菌感染病例（3例以上）
医院感染管理科
12h内
汇报医院领导区卫生行政部门、CDC
开展救治工作:
隔离病人、做好防护、调查核算
必要时暂停接受新病人
资料搜集、分析、汇总、反馈
写出调查汇报,制定防备措施
锐器伤处理流程
在伤口旁端挤出血液
↓
皂液清洗
↓
流动水冲洗
↓
消毒液擦拭伤
↓
无菌纱布包扎,防止二污染
（3）逐渐缩短手术病人抗菌药物用药时间。
6.院感染病例72h内未上报按迟报计。
7、做好原则防止
（1）暴露于血液、体液应戴手套、口罩、防护眼罩或面罩、防护服。
（2）手术室应配置防水鞋和封脚面旳拖鞋。
（3）清洗器械时穿戴防水袖套、防水围裙、防护眼罩或面罩。
（4）多种利器使用后按规定放置入专门旳利器盒内。
(2)再取洗手消毒液3~5ml→按六步洗手法擦揉消毒双手至腕部,每个环节5~6次,时间2-6分钟,待干后进入手术间穿无菌手术衣、戴无菌手套。
医院感染管理规范手册
医院感染管理规范手册一、组织架构与职责1. 医疗机构应设立感染管理委员会，负责制定、实施和监督医院感染管理工作。
2. 感染管理委员会由分管领导、医务处、护理部、临床科室、感染性疾病科、检验科、消毒供应室等部门负责人组成。
3. 医疗机构应指定专门的感染管理人员，负责日常感染管理工作，包括感染监测、预防、控制和培训等。
二、感染预防与控制1. 医疗机构应建立健全感染预防与控制制度，提高医务人员对感染的认识和防范意识。
2. 医务人员应严格执行无菌技术操作规程，降低感染风险。
3. 医疗机构应定期对医疗器械、药品、血液制品等进行微生物学监测，确保其安全有效。
4. 加强病房环境管理，保持室内空气、物体表面和患者个人卫生的清洁。
5. 建立健全患者入院、转科、出院和死亡等相关环节的感染预防与控制措施。
6. 对感染病例进行严密监测，及时发现、报告和处理感染事件。
三、感染监测与数据分析1. 医疗机构应建立感染监测系统，对感染病例进行持续、系统的监测。
2. 感染监测内容包括感染病例的流行病学特征、感染病原体、感染部位、感染发生原因等。
3. 医疗机构应定期对感染监测数据进行分析，找出感染风险因素，制定针对性的控制措施。
4. 医疗机构应将感染监测数据报告上级卫生行政部门，以便于指导和协调感染管理工作。
四、培训与教育1. 医疗机构应定期组织感染管理培训，提高医务人员的感染防范能力。
2. 培训内容包括感染基础知识、感染预防与控制、感染监测等。
3. 医疗机构应加强感染管理宣传教育，提高全体医务人员对感染的重视程度。
五、质量控制与持续改进1. 医疗机构应建立健全感染管理质量控制体系，确保感染管理工作的规范化、标准化。
2. 定期对感染管理工作进行自查、评估和改进，提高感染管理质量。
3. 医疗机构应积极参加上级卫生行政部门组织的感染管理专项检查和评估，不断提升感染管理水平。
通过遵循本手册的规定，医疗机构可以有效降低感染风险，保障患者和医务人员的健康安全。
医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册一、引言感染是医疗卫生工作中的常见问题，对患者的健康和生命安全具有严重的危害。
为了加强医院感染的管理工作，减少感染的发生率，保障患者和医护人员的安全，制定本医院感染管理工作手册。
二、管理目标1.减少医院内感染的发生率，控制感染的传播。
2.提高医护人员的感染控制意识，加强防护措施的落实。
3.规范感染监测和记录，及时发现并处理感染事件。
4.加强感染控制的培训和教育，提高医护人员的专业知识和操作技能。
三、组织机构1.设立感染控制委员会，由感染管理部门的领导和相关科室的负责人组成，负责制定感染管理工作制度和监督执行。
2.设立感染监测小组，由医院各科室的负责人和感染管理部门的人员组成，负责感染事件的监测和报告。
四、监测与报告1.建立感染监测数据库，每日记录感染事件的发生情况和相关数据。
2.定期分析和评估感染事件的发生率和传播途径，制定相应的防控措施。
3.按规定时限向上级卫生部门报告感染事件，并采取相应的处理措施。
五、防护措施1.患者感染控制：加强患者的手卫生和环境清洁，定期消毒和清洁病房和设备，做好空气消毒等工作。
2.医护人员感染控制：加强医护人员手卫生和个人防护措施的培训和教育，规范手卫生操作流程，提供足够的防护设备及时更换。
3.器械和设备感染控制：做好器械和设备的清洁和消毒，定期检查和维护设备的功能和安全性。
4.环境感染控制：保持医院的良好卫生环境，定期清洁和消毒公共区域，及时处理污染和垃圾。
六、培训和教育1.开展感染控制的专题讲座和培训班，提高医护人员的感染控制知识和技能。
2.制定感染控制的操作规范和流程，每位医护人员必须经过相应的培训和考核。
3.定期组织演练和模拟感染事件的处理，提高医护人员的应急处理能力和协同配合能力。
七、评估和改进1.定期对医院感染管理工作进行评估和审核，及时发现问题并做出改进。
2.制定感染防控的目标和指标，监测和评估感染控制的效果。
3.加强与其他医院和专业机构的合作交流，借鉴他们的成功经验和最佳实践。
医院感染管理手册
医院感染管理手册关键信息项1、协议名称：医院感染管理协议2、协议目的：加强医院感染预防与控制，保障医疗安全和患者健康3、协议适用范围：医院内所有科室和部门4、协议有效期：自签订之日起X年5、责任主体：医院管理层、医务人员、后勤人员等11 引言医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和患者健康，特制定本协议。
111 医院感染管理的重要性医院感染不仅会增加患者的痛苦和医疗费用，延长住院时间，甚至可能导致患者死亡。
同时，医院感染的发生也会影响医院的声誉和正常医疗秩序。
因此，加强医院感染管理是医院管理的重要内容。
112 适用范围和对象本协议适用于医院内所有科室和部门，包括临床科室、医技科室、后勤部门等。
所有在医院工作的医务人员、管理人员、后勤人员等都应当遵守本协议。
2、医院感染管理组织与职责21 医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，负责制定医院感染管理的规章制度、工作计划，并监督实施。
委员会成员包括医院领导、相关科室负责人、感染控制专家等。
211 委员会职责（1）审议医院感染管理的规章制度和工作计划。
（2）研究解决医院感染管理工作中的重大问题。
（3）协调各部门之间的工作，促进医院感染管理工作的有效开展。
22 医院感染管理部门设立专门的医院感染管理部门，配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。
221 管理部门职责（1）对医院感染进行监测、分析和反馈，提出改进措施。
（2）对医务人员进行医院感染防控知识的培训和考核。
（3）对医院感染防控措施的执行情况进行监督和检查。
23 临床科室感染管理小组各临床科室成立感染管理小组，负责本科室的医院感染管理工作。
231 小组职责（1）执行医院感染管理的规章制度和工作流程。
医院感染管理手册
XX医院感染管理手册科室 _______年度 _______院感控办公室填写说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核及持续改进记录、院感办督查及年终评优依据，必须按时认真执行并如实记录。
2、科室院感质控小组至少每季度召开1次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论并提出整改措施。
3、科室院感质控小组按照医院感染管理质控项目每月自查1次，发现问题应做好记录并提出整改措施及时整改，一周后进行效果评价。
4、手卫生依从性自查表每月自查1次，请在相应空档打“ √ ”或打“ X ”，并进行分析汇总存在问题及整改情况。
5、各科室应妥善保存原始资料，环境监测报告单粘贴于每季度结果登记处, 以备查验。
6、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室护士长妥善保存。
7、院感手册记录由科室院感质控小组成员负责完成。
一、科室医院感染管理组织及职责1、科室医院感染管理质控小组成员2、临床科室医院感染管理小组的职贡3、临床科室医院感染监控医生职责4、临床科室医院感染监控护士职责5、医务人员医院感染管理职责二、医院感染管理小组年度工作计划三、各季度质控检查记录1、医院感染管理质量自查记录2、手卫生依从性自查记录3、手卫生依从性调查分析4、医院感染病例登记表5、职业暴露登记表6、职业暴露总结分析7、环境卫生学监测结果分析8、环境卫生学监测检验报告单9、季度医院感染管理质控会议记录四、科医院感染管理年度工作总结五、附件附件1.各类物品常用清洁消毒规程附件2.医务人员职业暴露处置、报告流程图附件3 .科室环境卫生学监测项目和监测频次表附件4.环境卫生学及消毒灭菌效果监测要求组长：副组长：质控医生：质控护士：临床科室医院感染管理小组的职责1、根据本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。
2、根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程, 并组织落实。
医院感染管理手册
临床科室医院感染管理工作手册科室：年度:填表说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年度评优依据，必须按时如实、认真填写，内容由感染管理小组共同完成，科室主任为第一责任人。
2.科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论，并提出整改措施，进行追踪管理。
3.科室医院感染管理小组每月至少组织一次医院感染管理知识培训（计划、签到、课件、试卷、总结），考试成绩记录在手册内，课件、试卷每年装订存档，全年人员培训率应≧95%。
4.科室医院感染管理小组对本科内医院感染管理质量每月自查≧1次，对存在问题分析原因、列出整改措施，追踪检查，体现质量持续改进。
5.手卫生依从性自查表每月自查1-2次，请在相应的空档打“√”，并进行汇总分析存在问题及整改情况。
6.表中所填写的医院感染病例需通过医院感染管理系统上报院感部门，院感小组每月对院感发生情况进行分析整改。
体现质量持续改进，如遇医院感染特殊情况需记录，可另加附页说明。
7.医院感染管理数据统计应依据科内相关记录累计填写，要求数据真实、客观，有统计学价值。
原始资料妥善保存，以备查验。
8.科室每月需统计手卫生用品使用情况，每季度汇总分析。
9.消毒灭菌及环境卫生学监测报告单粘贴与相应栏内，对监测结果及时评估。
10.医院院感部将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。
质量检查反馈单、整改措施可粘贴于相应栏内。
（每季度结束后进行打印）11.本手册每年修订一次，请各科室认真考核、及时记录，妥善保存。
目录1.医院感染管理组织架构 (1)2.科室院感管理小组成员 (1)3.临床科室院感管理小组工作职 (1)4.临床兼职感染管理监控医师职责 (2)5.临床兼职感染管理监控护士职责 (2)6.医务人员在医院感染管理中的职责 (3)8.医院感染管理小组年度计划 (4)9.第一季度（1）一季度医院感染管理小组会议记录 (5)（2）1-3月感染管理小组自查记录.......................................6-11 （3）1-3月手卫生依从性自查记录....................................12-14 （4）1-3月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................15-17 （5）一季度医院感染培训考核记录....................................18-20 （6）一季度手卫生用品使用情况 (21)（7）一季度科室医务人员发生职业暴露登记 (22)（8）一季度医院感染管理数据登记表 (23)10.第二季度（1）二季度医院感染管理小组会议记录 (24)（2）4-6月感染管理小组自查记录....................................25-30 （3）4-6月手卫生依从性自查记录....................................31-33 （4）4-6月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................34-36 （5）二季度医院感染培训考核记录....................................37-39 （6）二季度手卫生用品使用情况 (40)（7）二季度科室医务人员发生职业暴露登记 (40)（8）二季度医院感染管理数据登记表 (41)11.第三季度（1）三季度医院感染管理小组会议记录 (42)（2）7-9月感染管理小组自查记录………………………………43-48 （3）7-9月手卫生依从性自查记录………………………………49-51 （4）7-9月医院感染病例登记、分析及整改记录…………………52-54 （5）三季度医院感染培训考核记录………………………………55-57（6）三季度手卫生用品使用情况 (58)（7）三季度科室医务人员发生职业暴露登记 (58)（8）三季度医院感染管理数据登记表 (59)12.第四季度（1）四季度医院感染管理小组会议记录 (60)（2）10-12月感染管理小组自查记录……………………………61-66 （3）10-12月手卫生依从性自查记录……………………………67-69 （4）10-12月医院感染病例登记、分析及整改记录………………70-72（5）四季度医院感染培训考核记录....................................73-75 （6）四季度手卫生用品使用情况 (76)（7）四季度科室医务人员发生职业暴露登记 (76)（8）四季度医院感染管理数据登记表 (77)13.全年医院感染管理数据统计表汇总 (78)14.病原微生物送检记录……………………………………………79-8015.消毒灭菌及环境卫生学监测记录………………………………81-8416.医院感染管理质量检查反馈、整改措施单 (85)17.上半年科室医院感染管理工作总结 (86)18.全年科室医院感染管理工作总结 (87)19.附页(1)消毒灭菌及环境卫生学监测标准 (88)(2)医院感染质量控制指标计算方法.................................89-91 （3）2018年患者十大安全目标之（七）：减少医院相关性感染 (91)医院感染管理三级组织机构图（分管院长任主任委员）（专职人员）（临床、医技、护士）科室医院感染管理小组成员组长（科主任)：副组长(护士长）：监控医生：监控护士：临床科室医院感染管理小组职责一、认真落实医院感染管理有关规章制度、标准，根据本科室特点，制定本科室管理制度，计划并组织实施。
医院感染管理工作手册图文
医院感染管理工作手册科室2016 年填表说明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
6、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
医院感染管理小组成员组长：监控医生：监控护士：医院感染管理小组工作职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3、督查本科室抗菌药物使用及耐药情况。
4、组织本科室的医院感染预防与控制知识培训。
5、督查本科室医务人员执行无菌技术操作、落实消毒隔离制度，规范使用一次性医疗用品，正确处理医疗废物。
6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
三、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
四、科室发现医院感染病例．及时督促主管医生填报登记卡，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
六、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
七、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册目录1.简介1.1 背景与意义1.2 目的与目标1.3 适用范围2.术语与定义2.1 医院感染2.2 感染预防控制2.3 相关术语解释3.医院感染管理体系3.1 医院感染管理组织结构3.2 职责分工与授权3.3 工作程序3.3.1 感染监测与报告程序3.3.2 感染防控措施实施程序3.3.3 感染事件处理程序4.感染监测与报告4.1 感染监测指标4.2 监测方法与频率4.3 感染报告与通知5.感染预防控制5.1 医院感染预防策略5.2 感染控制措施5.2.1 隔离措施5.2.2 消毒与灭菌5.2.3 手卫生5.2.4 医疗设备与器械的处理 5.2.5 医疗废物管理5.3 感染防控培训与教育6.感染事件处理6.1 感染事件分类与报告标准6.2 感染事件处理流程6.3 相关部门协作与沟通7.附件7.1 医院感染监测记录表7.2 医院感染防控培训材料7.3 感染事件报告表附录法律名词及注释1.感染预防控制法：指对医疗机构感染预防与控制工作进行规范的法律法规。
2.医疗机构感染管理办法：指国家卫生健康委员会颁布的关于医疗机构感染管理工作的规定。
3.感染事件：指在医疗机构发生的与医疗过程相关的感染。
4.监测指标：指用于监测医院感染发生情况的具体指标，包括感染发病率、手卫生合格率等。
附件：7.1 医院感染监测记录表7.2 医院感染防控培训材料7.3 感染事件报告表法律名词及注释：1.感染预防控制法：根据国家卫生健康委员会颁布的法律法规，对医疗机构的感染预防与控制工作进行规范。
2.医疗机构感染管理办法：根据国家卫生健康委员会的规定，对医疗机构的感染管理工作进行具体规范。
3.感染事件：指发生在医疗机构中与医疗过程相关的感染事件。
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第一部分目的、方案与职责一、医院感染监控管理目的医院是各种病人群集治疗的场所，也是病原体栖息繁殖和感染者集中的地方，因此，存在着医院感染的机会.近年来，感染性疾病特别是医院感染有关知识更新很快；随着医学技术和医院的发展，医院感染亦在不断地改变其特征。
制定切实可行的医院感染管理标准和实施细则．严格监控“致病因素”“人群"“环境”三者互相影响的关系．有效的做好医院感染的监测、控制和管理，以提高医疗、护理质量，保障医疗安全，使病人和工作人员都不受感染。
二、医院感染控制方案医院感染管理是医院医疗质量管理的重要组成部分.为有效预防和控制医院感染，并逐步实现工作制度化，设施规范化，质量标准化，管理程序化，根据国家《传染病防治法》和卫生部《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》以及“二级综合医院评审标准”和卫计委有关法令、法规的具体要求，制定如下全院医院感染控制方案。
（一）组织管理1、医院感染管理组织建设和机构根据卫计委有关要求，建立健全医院感染管理委员会和临床科室医院感染管理小组,委员会下设办事机构—-医院感染管理办公室。
2、管理体系在医院感染管理委员会和院长的领导下，利用医院感染“三级网络"完成医院感染的监测、控制和管理.通过控制医院感染的“三要素”，即：①实行医院感染管理的全员教育，不断提高广大医务人员对医院感染的认识.树立诚信和良好的医德医风；②建立完善的消毒隔离和灭菌质量监控制度；③合理使用抗菌药物，以切断医院感染的“三个环节”——病原体、传播途径、易感人群。
（二)质量管理1、建立医院感染管理组织及各级各类管理人员职责，包括医院感染管理委员会、临床医院感染管理小组以及各部门、科室，各专、兼职管理人员职责；2、健全全院各科室消毒隔离工作制度和管理标准,包括医院消毒隔离无菌工作实施标准、医院各类常用物品的清洁消毒要求、医院重点区域和特殊部门消毒工作实施标准，以及医疗废物及医院污水的处理和管理要求等。
医院感染控制管理手册
医院感染控制管理手册第一章引言医院感染是医疗机构中常见的问题之一，对患者的健康和生命安全构成威胁。
为了提高医院感染控制管理的水平，确保医院安全运行，本手册制定了相关的管理措施和操作规范，旨在减少医院感染的发生和传播。
第二章医院感染的分类与风险评估2.1 医院感染的分类2.1.1 切口感染2.1.2 呼吸道感染2.1.3 循环系统感染2.1.4 尿路感染2.1.5 消化道感染2.1.6 院内感染2.1.7 其他类型感染2.2 风险评估2.2.1 安全检查表2.2.2 环境卫生检查表2.2.3 感染控制设备检查表2.2.4 传染源风险评估表第三章医院感染控制管理流程3.1 感染监测3.1.1 感染监测指标的选择与设置 3.1.2 感染监测数据的收集与分析3.2 感染预防3.2.1 手卫生管理3.2.2 病房环境清洁与消毒3.2.3 物品消毒与无菌操作3.2.4 医疗废物管理3.2.5 患者隔离措施3.2.6 医护人员防护3.3 感染控制3.3.1 病原学检测与流行病学调查 3.3.2 抗菌药物合理使用3.3.3 输血与输液安全3.3.4 手术室感染控制第四章培训与教育4.1 医护人员培训4.1.1 医院感染防控知识培训 4.1.2 消毒与无菌操作培训 4.1.3 手卫生培训4.1.4 隔离措施培训4.1.5 安全操作培训4.2 患者宣教4.2.1 医院感染预防知识普及 4.2.2 感染控制的自我管理 4.2.3 安全就医宣传第五章管理与评估5.1 质量管理体系5.1.1 持续改进5.1.2 不良事件监测与报告 5.1.3 审计与评估5.2 绩效考核与奖惩5.2.1 感染控制绩效考核指标5.2.2 奖惩机制与激励措施5.2.3 行为纪律与处罚规定第六章附则6.1 本手册的修订与更新6.2 其他事项补充结语医院感染控制管理手册是医疗机构中非常重要的管理工具，可以指导医护人员准确操作，遵守规范，从而有效减少医院感染的风险。
医院感染管理工作手册参考模板
医院感染管理工作手册参考模板一、前言感染管理是医院重要的工作之一，对于维护医院环境卫生、保障患者安全具有至关重要的意义。
本手册旨在规范医院感染管理工作，确保医院的医疗服务质量和患者安全。
二、感染管理组织结构1.感染管理委员会- 负责感染管理工作的决策和协调- 主要成员包括院长、医务部主任、护理部主任等2.感染管理科室- 负责具体的感染管理工作- 包括感染管理医师、感染控制护士等三、感染管理工作原则1.预防为主- 加强医院环境及设施的清洁消毒工作- 严格执行规范的手卫生和器械消毒操作2.早期诊断和及时治疗- 提高医护人员的感染诊断能力- 对怀疑感染病例采取快速隔离和治疗措施3.信息收集和汇报- 建立完善的感染病例登记和追踪机制- 定期向上级卫生主管部门及感染管理委员会提交感染病例报告四、感染管理工作内容1.医院感染监测- 建立医院感染监测系统，定期收集、分析医院内感染病例数据2.感染控制- 制定医院感染控制方案，明确感染控制目标和措施- 加强医院感染监测和隔离措施，防止交叉感染的发生3.教育培训- 开展医务人员和患者的感染控制知识宣传和培训- 提高医护人员的感染预防和控制意识五、医院感染管理标准1.医院感染管理和防控标准- 遵循国家和地方有关感染管理的法律法规和标准- 制定医院内感染的预防和控制措施2.医院感染监测与报告标准- 明确医院感染监测的内容、方法和标准- 规范医院感染病例报告的流程和要求六、附录1.感染管理操作规程2.感染控制监测表3.感染预防培训材料以上内容为医院感染管理工作手册的参考模板，具体实施时可根据医院的实际情况进行调整和补充，以提高医院感染管理水平，保障患者及医务人员的健康安全。
感谢您的关注和支持！。
医院感染管理手册(最好版本)
医院感染管理手册(最好版本)科室名称：科年感控科编制目录一、科室医院感染治理小组职责及成员名单 (2)二、全院医院感染治理年度工作打算 (3)三、年度科室医院感染治理工作打算 (5)四、本科室年度医院感染治理工作具体制度及措施 (6)五、本科室年度合理使用抗菌药物细则 (7)六、本科室度医院感染治理知识教育及考核打算 (8)七、多重耐药菌感染病例登记表（住院填写） (9)多重耐药菌感染病例手术患者处置登记表（手术室填写） (11)专门病原体（非结核分枝杆菌、朊毒体、气性坏疽）感染手术病人登记表（手术室填写） (12)八、本科室每月开展医院感染治理工作汇总表 (13)九、本科室年度医院感染治理工作总结 (61)一、科室医院感染治理小组职责及成员名单1.临床医院感染治理小组负责本科室医院感染治理的各项工作，依照本科医院感染特点，制订治理制度与措施，并组织实施。
2.监控大夫对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发觉有流行趋势时，及时报告医院感染治理科，并积极协助调查。
按规定及时向医院感染治理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。
3.监控大夫负责监督本科室抗菌药物使用情形。
4.组织本科室预防、操纵医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。
5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。
6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与治理。
负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等工作。
7.监控大夫及监控护士在工作中发觉问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。
8.科主任及护士长做为医院感染治理小组的负责人，负责全面治理工作，定期召开本科室医院感染治理小组成员会议，对科内情形及时进行集中反馈。
9.监控大夫及监控护士要相互配合做好科内医院感染治理工作并认真及时填写《医院感染治理手册》的相关内容。
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医院感染管理手册最好版本文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）医院感染管理手册科室名称：科年感控科编制目录八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表 (13)一、科室医院感染管理小组职责及成员名单1.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。
2.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。
3.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。
4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。
5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。
6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。
负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。
7.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。
8.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。
9.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。
科室医院感染管理小组成员名单如有人员变动，请及时通知医院感染管理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时间。
二、全院医院感染管理年度工作计划年度全院医院感染管理工作计划在医院领导的正确领导下做好各项医院感染管理工作。
一、组织管理1、根据实际情况不断完善、健全医院感染管理的三级组织。
按时召开医院感染管理委员会会议。
2、结合上级卫生行政部门以及医院感染管理的实际要求，制定相应的医院感染管理规章制度及操作流程。
二、教育与培训感控科将配合医务、护理部门开展医务人员的医院感染知识培训等工作。
1、安排院感科专职人员及各科监控医生及护士参加省级及以上部门的医院感染相关培训1~2次，以提高医院感染防控的业务水平。
2、每季度安排1~2次有针对性的对医务人员、重点部门人员、清洁工等不同工种的相关培训。
年内进行一至两次的全员感控知识培训。
计划见附件。
3、每次培训后对培训工作进行评价，以达到持续改进的效果。
三、监测、报告及反馈1、制定切实可行的医院感染监测计划，根据发现的问题进行目标性监测。
2、监测情况及时进行分析反馈及向医院感染委员会报告一次。
3、协助药事委员会做好抗菌素药物临床应用的管理，促进本院抗菌素药物使用的规范进行。
4、开展细菌耐药监测工作，对卫生部规定的耐药菌进行监测，每年汇总，分析细菌耐药趋势，以配合药事委员会指导临床合理使用抗菌药物。
5、按规定开展消毒灭菌效果监测。
6、根据我院实际情况每季度进行必要的环境卫生学监测一次。
四、医院感染流行和暴发的报告及处置1、完善识别和报告医院感染暴发流行的机制及医院感染暴发调查，控制的流程。
2、对医院感染流行暴发的识别，分级报告及处理进行岗前培训和全员培训。
使医务人员明确医院感染流行暴发报告的流程。
3、完善紧急情况下物质的储备及防护措施。
五、手卫生完善本院的手卫生设施，并加强医务人员的手卫生意识。
六、病房的医院感染预防与控制加强对医院感染病例的监测，加强对医院感染隔离技术的使用。
对各科治疗室的管理纳入质量考核范围。
七、特殊重点部门的医院感染的控制与预防八、医院感染重点项目的管理继续按规定对医院感染重点科室如手术室、口腔科、胃镜室及产科的医院感染管理，预防医院感染事件的发生。
九、职业暴露：加强对职业暴露的管理及提高医务人员对职业暴露的预防防护意识，以减少职业暴露的发生，尤其是预防艾滋病职业暴露的发生。
十、医疗废物、污水的管理按规定进行相应的管理。
年全院医院感染管理培训计划1、计划安排专职及兼职院感染管理人员参加省级及以上医院的感染管理知识培训1~2次，包括医生及护士。
三、年度科室医院感染管理工作计划注明：工作计划要具有可操作性，应结合本科室工作特点制定，由科室医院感染管理小组成员集体讨论制定。
四、本科室年度医院感染管理工作具体制度及措施五、本科室年度合理使用抗菌药物细则六．本科室年度医院感染管理知识教育及考核计划（可根据《医院感染管理方案》中有关规定、院感科年度培训计划及本科室／部门实际情况制定）七、多重耐药菌感染病例登记表（住院填写）常见多重耐药菌株的名称与缩写MRS耐苯唑西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌VRSA耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌ESBLs产超广谱?-内酰胺酶细菌PDR-AB泛耐药的鲍曼不动杆菌PRSP耐青霉素肺炎链球菌注：如表格不够用，请另页登记后粘贴在此页多重耐药菌感染病例手术患者处置登记表（手术室填写）常见多重耐药菌株的名称与缩写MRS耐苯唑西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌VRSA耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌ESBLs产超广谱?-内酰胺酶细菌PDR-AB泛耐药的鲍曼不动杆菌PRSP耐青霉素肺炎链球菌注：如表格不够用，请另页登记后粘贴在此页特殊病原体（非结核分枝杆菌、朊毒体、气性坏疽）感染手术病人登记表（手术室填写）注：如表格不够用，请另页登记后粘贴在此页八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表一月内容1.医院感染病例监测情况医院感染病例登记表3. 特殊感染病人的隔离情况5. 抗感染药物合理使用情况评价：6. 医院感染管理知识教育及考核实施记录7. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：8. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：9. 科内反馈：科主任意见：护士长意见：*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。
于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。
二月内容1.医院感染病例监测情况医院感染病例登记表3. 特殊感染病人的隔离情况5. 抗感染药物合理使用情况评价：6. 医院感染管理知识教育及考核实施记录7. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：8. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：9. 科内反馈：科主任意见：护士长意见：*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。
于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。
三月内容1.医院感染病例监测情况医院感染病例登记表3. 特殊感染病人的隔离情况5. 抗感染药物合理使用情况评价：6. 医院感染管理知识教育及考核实施记录7. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：8. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：9. 科内反馈：科主任意见：护士长意见：*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。
于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。
四月内容1.医院感染病例监测情况医院感染病例登记表3. 特殊感染病人的隔离情况5. 抗感染药物合理使用情况评价：6. 医院感染管理知识教育及考核实施记录7. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：8. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：9. 科内反馈：科主任意见：护士长意见：*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。
于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。
五月内容1.医院感染病例监测情况医院感染病例登记表2. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果3. 特殊感染病人的隔离情况5. 抗感染药物合理使用情况评价：6. 医院感染管理知识教育及考核实施记录7. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：8. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：9. 科内反馈：科主任意见：护士长意见：*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。
于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。
六月内容1.医院感染病例监测情况医院感染病例登记表3. 特殊感染病人的隔离情况5. 抗感染药物合理使用情况评价：6. 医院感染管理知识教育及考核实施记录7. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：8. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：9. 科内反馈：科主任意见：护士长意见：*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。
于次月初在科室内进行集中反馈。
*科主任和护士长须检查评估工作质量，并签署意见后签名。
*医院感染管理科及上级检查发现的问题也应及时记录。
七月内容1.医院感染病例监测情况医院感染病例登记表3. 特殊感染病人的隔离情况4. 职业暴露登记表5. 抗感染药物合理使用情况评价：6. 医院感染管理知识教育及考核实施记录7. 消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等执行情况评价：8. 其它（如存在的问题、监测不合格原因分析及持续改进措施，等）：9. 科内反馈：科主任意见：护士长意见：*每月由监控医生或监控护士向科主任、护士长汇报本科室医院感染管理小组工作开展情况，总结取得的成绩，分析存在问题，并注意查找原因，制定院感管理持续改进措施并加以落实。