项目安全生产标准化考评申请表

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工程项目安全生产标准化自评表、告知书、申请表

工程项目安全生产标准化自评表受监编码：工程名称工程规模工程地址所属区县建设单位项目负责人及联系电话施工单位项目负责人及联系电话监理单位项目负责人及联系电话工程项目安全生产标准化管理目标优良□合格□自评时间项目自评结果：优良□合格□不合格□项目负责人签字：项目部章：年月日建设单位意见：项目负责人签字：项目部章：监理单位意见：项目负责人签字：项目部章：年月日年月日备注：根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。

工程项目安全生产标准化考评申报表受监编码：工程名称工程规模工程地址所属区县建设单位项目负责人及联系电话施工单位项目负责人及联系电话监理单位项目负责人及联系电话项目安全生产标准化管理目标优良□合格□工程项目安全生产标准化基本情况标准化执行情况隐患排查治理情况奖惩情况所提交自评材料目录：1.项目安全生产标准化自评管理制度；2.项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；3.工程项目安全生产标准化自评表；4.项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；5.因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书；6.项目发生生产安全责任事故及企业处理情况（未发生事故单位可不提交）；7.其他。

工程项目自评结果：优良□合格□不合格□项目负责人签字：年月日建设单位意见：监理单位意见：年月日年月日备注：请将自评材料目录下内容附后。

工程项目安全生产标准化考评结果告知书（受监编号：）（施工单位）：根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（实行）》，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位承建的工程安全生产标准化考评结果为：。

达到星级水平。

工程名称建设单位项目负责人施工单位项目负责人监理单位总监理工程师施工许可证编号终止施工安全监督告知书编号专业分包单位--项目负责人……（以下为考评结果为不合格的填写）考评不合格的理由及责任单位：主管部门（盖章）：年月日注：本告知书考评主体、施工企业及专业分包单位各一份。

企业安全生产标准化评审申请表安全生产

企业安全生产标准化评审申请表1、企业安全生产标准化（自评扣分项目汇总表）怎么填样表安全质量标准化自评报告企业名称：（单位名称）自评机构名称：2010年月日企业安全质量标准化内审自评报告自评情况概述本次自评过程中自评组走遍了（单位名称）的所有分厂、部室；抽查各种设备设施套）、查阅各种资料卷宗、同各级干部进行了人次的接触交谈、对位干部职工进行了安全知识笔试和口试，共计考评项目项小项。

本次自评的特点是：1、领导重视、组织落实2、加强培训、提高认识，掌握标准3、对照标准、落实整改4、认真总结、不断提高自评结果如下：基础管理专业：按标准应考核15项、230分，无空项；实际参加考评15项，应得分230分，实得分分，得分率%。

热工燃爆专业：按标准应考评26项、292分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。

电气专业：按标准应考评10项、137分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。

机械专业：按标准应考评15项、171分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。

作业环境与职业健康专业：按标准应考评9项、170分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。

（单位名称）各个专业按标准应考评75项，空项项，空项分分；实际参加考核项，应得分分，实得分分，得分率%。

按“考评办法”计分办法计算，最后（单位名称）得分为分，达到了国家二级安全质量标准化企业标准。

企业在安全质量标准化方面存在的主要问题及改进建议自评结论依据《机械制造企业安全质量标准化考核评级标准》和企业的申请，我单位对该企业安全质量标准化工作进行了自评。

自评实得分为分，达到了一级安全质量标准化企业的标准。

建议予以核准。

自评机构代表人签字：（单位盖章）二0一0年月日企业主要负责人签字：（单位盖章）二0一0年月日市级安全生产监督管理部门意见：（单位盖章）二0一0 年月日省级安全生产监督管理部门意见：（单位盖章）二00 年月日附：《机械制造企业安全质量标准化自评汇总表》机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注一、基础管理考评（合计应得分230分，实得分分）1安全生产责任制152职业安全健康规章制度153规划与年度计划154机构与人员155职业安全健康教育，其中45新职工进厂三级教育6特种作业人员培训教育8中层及中层以上干部教育4班组长教育4变换工种和“四新”教育3职业健康教育3全员教育4复工教育3安全管理人员教育6安全知识抽查合格率4机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注6事故管理207“三同时”管理158班组安全管理129安全操作规程1310特种设备及人员安全管理1011相关方安全管理1012现场监督检查1013应急救援预案1014危险源管理1015安全健康档案15二、设备设施安全考评（合计应得分600分，实得分分）1工业气瓶222危险化学品库103油库、油罐204液化气站125煤气站106制氧站10机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注7压力容器168乙炔发生站159锅炉与辅机2410空压机1611工业管道812木料场所813工厂建筑1014涂装作业场所1515锻造机械016铸造机械1817铸造熔炼炉1218酸碱油槽519工业梯台（直梯）220工业梯台（斜梯）221工业梯台（活动轻金属梯）222工业梯台（轮式移动平台）2机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注23工业梯台（走台、平台）224工业炉窑1225厂内机动车辆1526运输（输送）机械1227变配电系统4028低压电气线路（固定线路）529低压电气线路（临时线路）530动力（照明）配电箱（柜、板）2031电网接地系统1532防雷接地装置1233电焊机834手持电动工具1235移动电气装备836电气试验站（台、室）1237探伤设备（磁粉探伤） 2.5机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注38探伤设备（射线探伤） 2.539探伤设备（着色探伤） 2.540探伤设备（超声波探伤） 2.541起重机械3242金属切削机床2643冲、剪、压机械2644木工机械1045砂轮机846风动工具547电梯1648注塑机849装配线1850炊事机械551其他机械7三、作业环境与职业健康考评（合计应得分170分，实得分分）1厂区环境252车间作业环境35机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注3仓库104危险化学品使用现场155职业危害作业点达标率256职业危害防护设备设施合格率157职业危害作业人员健康监护208职业危害分级159职业病管理10自评专家组考评情况组别应得分实得分考评员签字基础管理组230燃爆热工组292电气组137机械组171作业环境与职业健康组170合计1000空项分小计参加考核分数实得分数换算后总分＝实得分之和×[1000÷（1000－各空项分之和）]结论等级二级专家组组长：2010年月日2、有企业安全生产标准化评审申请填写样表吗?企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1．企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况(主要管理措施及主要绩效)：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：(申请企业盖章)年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：(主管单位盖章)年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：(安全监管部门盖章)年月日申请材料填报说明1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表(模板)

项目自评
序号
自评内容自评情况1源自每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评
无有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况
（包括通报表扬、表彰奖励）
无有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况
（包括通报批评、行政处罚）
无有
4
建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：
XXXXXXX工程
工程地点：
XXXXXXX
施工单位：
XXXXXXXX
监督机构：
XXX市工程建设安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
XXXXXXX工程
工程地点
XXXXX
施工
许可证号
XXXXX
建筑规模
XXXXXXm2
工程造价
XXXXX万元
无有
5
落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况
无有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料
无有
施
工
单
位
考
评
申
请
本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：
优良合格不合格
法定代表人（签名）：（公章）
年月日
建
设
单
位
审
核
意
见
（公章）
年月日
监
理
单

陕西安全生产标准化申请表

陕西安全生产标准化申请表
陕西安全生产标准化申请表是用于申请安全生产标准化认证的表格。

该认证是
为了提高企业安全生产管理水平，防范和减少安全事故的发生，保障员工的安全和健康。

以下是申请表的内容要求：
1. 申请人信息：填写企业名称、法定代表人、联系电话等基本信息。

2. 企业概况：简要介绍企业的主要经营范围、注册资本、员工人数等情况。

3. 安全生产管理体系建设情况：填写企业是否建立了安全生产管理体系，并简
要描述其主要内容和实施情况。

4. 安全生产标准化工作情况：填写企业是否开展了安全生产标准化工作，包括
组织机构、工作计划、标准化培训等情况。

5. 安全生产设施及设备管理情况：填写企业是否建立了安全生产设施及设备管
理制度，并简要描述其实施情况。

6. 安全生产风险评估情况：填写企业是否进行了安全生产风险评估，并简要介
绍评估结果及相关措施。

7. 安全生产事故处理情况：填写企业近三年内的安全生产事故发生情况，包括
事故类型、伤亡人数等。

8. 安全生产监督检查情况：填写企业是否接受了相关部门的安全生产监督检查，并简要说明检查结果。

9. 其他相关情况：填写企业在安全生产方面的其他相关情况，如获得的荣誉、
先进工作经验等。

10. 申请人声明：申请人需确认填写信息的真实性，并签字确认。

以上是陕西安全生产标准化申请表的内容要求。

申请人应认真填写每一项信息，确保准确反映企业的安全生产管理情况。

申请表填写完毕后，需要提交给相关部门进行审查和认证。

认证通过后，企业将获得安全生产标准化认证，进一步提升企业的安全生产管理水平。

广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表

广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2 工程地点：广利院主
施工单位：广东中信建江工程有限公司
监督机构：肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。

广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1～AM3-6 工程地点：广利院主
施工单位：广东永达建筑有限公司
监督机构：肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。

广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表(模板)

XXXXX万元
专业承包
单位
单位名称
XXXX
法定代表人
XXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXX
专职安全员
XXX
安全生产
许可证编号
XXXX
合同造价
XXXXX万元
劳务分包
单位
单位名称
XXXX
法定代表人
XXXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXX
专职安全员
XXX
安全生产
许可证编号
XXX
合同造价
XXXX万元
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
开工日期
20XX年X月X日
竣工日期
建设单位
单位名称
XXXXXX
法定代表人
XXX
项目负责人
XXXX
监理单位
单位名称
XXXXXX
法定代表人
XXXX
总监理工程师
XXXX
施工
总包单位
单位名称
XXXXXXX
法定代表人
XXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXXX
专职安全员
XXXXX
安全生产
许可证编号
XXXX
合同造价
法定代表人（签名）：（公章）
年月日
建
设
单
位
审
核
意
见
（公章）
年月日
监
理
单
位
审
核
意
见
（公章）
年月日
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等

广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表

建筑施工项目安全生产标准化评定申请表

无有
5
落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况
无有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料
无有
施
工
单
位
考
评
申
请
本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：
优良合格不合格
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：
工程地点：
施工单位：
监督机构：
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
工程地点
施工
许可证号
建筑规模
m2（延米）地上层，
地下层
工程造价
万元
开工日期
竣工日期
建设单位
单位名称
法定代表人
项目负责人
监理单位
单位名称
法定代表人
总监理工程师
施工
总包单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
专业承包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
劳务分包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
备注：如项目专业承建或劳务分自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评

陕西省建筑施工项目安全生产标准化申请表

附件2
受理编号：受理时间：
陕西省建筑施工项目
安全生产标准化考评申请表
项目名称：
企业名称(盖章)：
填报时间：年月日
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；
二、受理编号、时间由项目考评主体填写；
三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。

建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；
四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；
五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。

承诺书
本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。

如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级
□优良□合格□不合格
法定代表人签字单位盖章
年月日
建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录
精品
可编辑
建筑施工项目安全生产标准化月自评表
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。

3. 此表由施工单位存档备查。

精品
建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表
精品
企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表
注：季度检查时，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。

可编辑
精品。

《工程项目安全生产标准化考评申报表》及项目安全生产标准化自评管理制度

《工程项目安全生产标准化考评申报表》及项目安全生产
标准化自评管理制度
以下是一个相关制度的示例，供你参考：
项目安全生产标准化自评管理制度
一、目的
为了加强工程项目安全生产标准化管理，确保项目施工过程中的安全生产，特制定本制度。

二、适用范围
本制度适用于本公司所有工程项目的安全生产标准化自评工作。

三、自评内容
1. 项目安全管理机构及人员配备情况；
2. 安全生产责任制的建立和落实情况；
3. 安全生产管理制度的制定和执行情况；
4. 安全教育培训情况；
5. 施工现场安全管理情况；
6. 安全生产费用投入情况；
7. 隐患排查治理情况；
8. 应急救援管理情况；
9. 事故报告和调查处理情况；
10. 安全生产绩效情况。

四、自评方法
1. 公司成立安全生产标准化自评小组，负责对项目进行安全生产标准化自评工作；
2. 自评小组根据自评内容，对项目进行现场检查和资料审查；
3. 自评小组根据检查和审查情况，填写《工程项目安全生产标准化考评申报表》；
4. 自评小组对自评结果进行汇总和分析，编制《项目安全生产标准化自评报告》；
5. 公司安全生产管理部门对自评报告进行审核，提出审核意见；
6. 项目部根据审核意见进行整改，整改完成后提交整改报告；
7. 公司安全生产管理部门对整改报告进行验证，确认整改情况。

五、自评周期
工程项目安全生产标准化自评工作每半年进行一次。

六、附则
本制度自发布之日起施行。

建筑安全生产标准化施工项目考评申报表

企业申报用表受理编号：受理时间：
建筑安全生产标准化
施工项目考评申报表
申报单位（公章）
项目名称 ___________________
申请日期 ___________________
住房和城乡建设厅制
填表说明
一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。

二、本表应使用计算机打印，不得涂改。

三、受理编号、受理时间由受理单位填写。

四、本表可在建设工程安全质量监督管理局网站
( )下载。

五、如需加页，一律使用A4纸。

六、本表填写一份，按工程基本情况、建筑施工项目安全检查月评汇总表、建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表、项目安全管理奖惩评分表、项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表的顺序装订成册。

七、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有
内容须如实填写，同时提供word电子版。

工程基本情况
建筑施工项目安全检查月评汇总表
建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表
项目安全管理奖惩评分表
注：奖励分值为正，处罚分值为负，得分累计上限为10分，下限为-10分。

奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附本评分表后，原件退回。

项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表。

建筑施工项目安全生产标准化评定申请表

广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：
工程地点：
施工单位：
监督机构：
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
工程地点
施工
许可证号
建筑规模
m2（延米）地上层，
地下层
工程造价
万元
开工日期
竣工日期
建设单位
单位名称
法定代表人项目负责人Fra bibliotek监理单位
单位名称
法定代表人
总监理工程师
施工
总包单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
专业承包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
劳务分包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
项目自评
序号
自评内容
自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评
无有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况
（包括通报表扬、表彰奖励）
无有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况
（包括通报批评、行政处罚）
无有
4
建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况
法定代表人（签名）：（公章）

工程项目安全生产标准化考评申报表

1、项目安全生产标准化自评管理制度；2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；3、工程项目安全生产标准化自评表；4.项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书;6、项目发生生产安全责任事故及企业处理情况（未发生事故单位可不提交）；7、其他。
1、项目安全生产标准化自评管理制度；2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；3、工程项目安全生产标准化自评表；4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书;6、项目发生生产安全责任事故及企业处理情况（未发生事故单位可不提交）；7、其他。
1.项目安全生产标准化自评管理制度；2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；3、工程项目安全生产标准化自评表；4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书;6、项目发生生产安全责任事故及企业处理情况（未发生事故单位可不提交）；7、其他。
工程项目自评结果:
优良□合格□不合格□
项目负责人签字:
年月日
建设单位意见:
Байду номын сангаас年月日
监理单位意见:
年年月日
备注:请将自评材料目录下内容附后。
1、项目安全生产标准化自评管理制度；2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；3.工程项目安全生产标准化自评表；4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书;6、项目发生生产安全责任事故及企业处理情况（未发生事故单位可不提交）；7、其他。

陕西省建筑施工企业安全生产标准化考评申请表

陕西省建筑施工企业安全生产标准化考评申请
表
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
附件三
受理编号：受理时间：
陕西省建筑施工企业
安全生产标准化考评申请表
企业名称（章）：
填报日期：年月日
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

二、受理编号、受理时间由受理申请的考评主体填写。

三、企业应如实逐项填写，不应有空项。

如没有填写的内容请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附
承诺书
本单位承诺，在申请建筑施工企业安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。

如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：
□优良□合格□不合格
法定代表人：单位盖章：
年月日
建筑施工企业安全生产标准化考评申请表
填表日期
建筑施工企业安全生产标准化年周期自评表
企业名称：评价时间：年月
注：企业评价时，依据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）附录A表A-1、表A-2、表A-3、表A-4、表A-5进行评价，将分值汇总于本表，
并将分项评分表附后。

近三年内企业承建项目安全生产标准化考评结果汇总表。