首次病程记录及完整病历：腹痛原因,急性胃炎,
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：头部：颈部：胸部：左心音 S 1 正常 S 2 正常 A2＝P2S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。
急性肠胃炎大病历范文
急性肠胃炎大病历范文# 急性肠胃炎大病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子痛得要命，还一个劲儿地拉肚子，从昨天就开始了，实在是受不了啦！”三、现病史。
患者于昨日上午开始出现腹部不适，最初是隐隐作痛，没太在意，以为是早上吃凉东西了，过会儿就能好。
谁知道这疼痛越来越厉害，就像肚子里有个小怪兽在捣乱似的。
中午吃了点东西后，就开始跑厕所，拉出来的都是稀水样便，一下午就跑了七八趟。
而且还恶心，感觉胃里翻江倒海的，吃进去的东西都往上涌，但是吐也没吐出多少东西来。
到了晚上，肚子痛得更厉害了，一阵一阵地绞痛，疼得直冒冷汗，根本就没法睡觉。
今天早上起来，还是拉个不停，整个人都没力气了，感觉像被抽干了一样。
这期间也没敢乱吃东西，就喝了点温水，可还是难受得不行，这才赶紧来医院了。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，就是有时候会有点小感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过患者说自己平时吃饭不太规律，忙起来就顾不上吃饭，有时候又会暴饮暴食，还特别爱吃辣的和凉的东西。
去年也有过一次肚子疼拉肚子的情况，但没这次这么严重，当时自己吃了点止泻药就好了。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔会喝点酒，但是酒量不大。
平时工作比较忙，经常加班，缺乏运动。
居住环境还可以，没有什么特殊的情况。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病，父母身体都比较健康，兄弟姐妹也都没有类似的胃肠道疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神萎靡，面容有些苍白，看起来很疲惫的样子。
体温：37.8℃，有点低热，摸额头就能感觉到有点烫。
血压：110/70 mmHg，基本正常。
脉搏：90次/分，稍微有点快，可能是因为身体不舒服的原因。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直皱着眉头，手捂着肚子，看得出来肚子很疼。
腹痛病历模板
腹痛病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者自述腹部疼痛X天/周/月，疼痛性质为XXX（阵痛/隐痛/刺痛等），疼痛部位为XXX（上腹/下腹/腹侧等），伴随症状为XXX （恶心/呕吐/腹泻/便秘等）。
现病史。
患者X天/周/月前出现腹痛，起病急/缓，疼痛持续时间X分钟/小时/天，疼痛性质XXX，伴随症状XXX，有无诱因（饮食/精神压力/劳累等），有无加重因素（饮食/体位/活动等），有无缓解因素（休息/食物摄入/药物等）。
既往史。
患者有无类似病史，有无消化系统疾病史（胃溃疡/胃炎/胆囊炎等），有无手术史，有无药物过敏史，有无慢性疾病史（糖尿病/高血压/心脏病等）。
家族史。
患者家族中有无类似疾病史，有无遗传性疾病史，有无重大疾病史。
个人史。
患者饮食习惯，生活作息，体育锻炼，吸烟饮酒情况，精神状态，情绪波动，工作环境，生活环境等。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态好，面色红润/苍白/黄染等，体型消瘦/肥胖等。
生命体征，体温X℃，脉搏X次/分，呼吸X次/分，血压X/XmmHg。
腹部检查，腹部无压痛/反跳痛/叩击痛等，肝脾无肿大，肠鸣音X次/分，腹部包块/压痛部位/叩诊音等。
实验室检查。
血常规，WBCX10^9/L，RBCX10^12/L，HbXg/L，PLTX10^9/L。
生化检查，ALTXU/L，ASTXU/L，TBILXumol/L，DBILXumol/L，ALBXg/L，TPXg/L，ALBXg/L。
其他检查，XX检查结果。
辅助检查。
胸片/腹部B超/CT/MRI/内镜等检查结果。
诊断。
根据患者病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等综合分析，诊断患者为XXX疾病。
治疗方案。
根据患者诊断情况，给予XXX治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。
随访观察。
患者出院后需定期随访观察，包括症状变化、药物不良反应、再发情况等内容。
急性肠胃炎大病历范文
急性肠胃炎大病历范文# 急性肠胃炎大病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，疼得像被人狠狠揍了一拳似的，还一个劲儿地拉稀，就跟开了闸的水龙头似的，都拉了好多次啦，从昨天晚上就开始了，可把我折腾惨喽。
”三、现病史。
患者于[发病日期]晚餐进食了一些在路边摊买的烧烤（肉串、烤韭菜之类的），还喝了几瓶冰镇啤酒。
半夜就开始觉得肚子不太舒服，最初是隐隐作痛，像有个小虫子在里面捣乱一样。
本以为忍一忍就过去了，结果疼痛越来越厉害，就像肚子里在进行一场激烈的拳击赛，疼痛的部位主要是肚脐周围，一阵一阵地绞痛。
同时，开始频繁跑厕所，腹泻的大便刚开始是不成形，后来就像水一样稀，到现在已经拉了[X]次了。
每次拉完感觉肚子能舒服一小会儿，可过不了多久又开始疼，又得往厕所跑。
还伴有恶心，就像胃里有个东西在往上顶，一直想吐。
今天早上实在忍不住了，吐了两次，吐出来的都是一些没消化的食物残渣，还有些酸水，那味道可难闻了。
吐完之后也没觉得轻松多少，肚子还是疼，人也没什么力气，感觉就像被抽干了似的，头晕乎乎的，所以就赶紧来医院了。
患病以来，患者未进食，因为一看到食物就觉得恶心，也没敢乱吃药，就喝了点温水。
小便量比平时少了很多，感觉都快尿不出来了，颜色也比较黄。
四、既往史。
患者平时身体还算可以，没得过什么大病。
不过以前偶尔也会有点小肚子疼，但是拉个肚子很快就好了，没像这次这么严重。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。
也没有做过什么手术，就是小时候因为感冒发过高烧住过一次院，不过那都好久好久以前的事儿了。
没有药物过敏史，平常感冒了就吃点感冒药，像什么[具体感冒药名字]之类的，也没出现过过敏反应。
五、个人史。
患者平时生活比较规律，每天早上[起床时间]起床，晚上[睡觉时间]左右睡觉。
饮食方面，比较喜欢吃一些重口味的东西，像辣的、咸的，对路边摊的小吃那是情有独钟，经常会去光顾。
急性胃肠炎 首程
首次病程记录时间：2016-08-01病史摘要：患者***，女，60岁，务农，已婚，汉族，江西兴国人，家住兴国县城岗乡**村。
因腹泻、腹痛一天于2016年08月01日08:00入院。
一、病例特点：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。
2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。
伴头晕、全身无力。
无头痛，无出汗，无发热。
无胸闷、心悸，小便正常。
无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。
精神一般。
曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。
3、既往体健。
未发现药物、食物过敏史。
4、体格检查：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，查体合作。
瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率80次/分，律齐，无杂音。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。
肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便常规：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血。
二、拟诊讨论：初步诊断:急性肠胃炎诊断依据:1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。
2、体格检查：T：37.10C，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，体查合作。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
3、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便常规：WBC：8-10/HPF。
鉴别诊断:1、急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧烈，以左上腹为主，伴有呕吐，发热。
大多数有暴饮暴食史，一般无腹泻症状。
必要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病情。
最新急性胃炎病历书写范文
最新急性胃炎病历书写范文病历编号：_______患者姓名：_______ 年龄：_______ 性别：_______入院时间：_______ 年_______ 月_______ 日住院号：_______入院诊断：急性胃炎主诉：_______现病史：患者于_______ 年_______ 月_______ 日出现_______症状，主要表现为上腹部不适、疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多。
患者未予以重视，自服家中备用药物（具体药物不详）后症状无明显改善。
_______ 年_______ 月_______ 日，患者症状加重，伴有发热，体温最高达_______℃，遂至我院就诊。
既往史：患者平素健康状况一般，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认食物过敏史。
否认药物过敏史。
婚姻史：_______（未婚/已婚）家族史：否认家族遗传性疾病史。
体格检查：体温：_______℃ 脉搏：_______ 次/分呼吸：_______ 次/分血压：_______/_______ mmHg一般情况尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼视力正常，双侧瞳孔等大、对称，对光反射灵敏。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
心率：_______ 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹平，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大，移动性浊音（-）。
四肢无畸形，关节活动正常。
神经系统检查无异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规：白细胞计数：_______×10⁹/L，中性粒细胞百分比：_______%，淋巴细胞百分比：_______%，血红蛋白：_______g/L，血小板：_______×10⁹/L。
尿常规：外观：_______，pH：_______，蛋白质：_______g/L，红细胞：_______个/HP，白细胞：_______个/HP，管型：_______。
急性胃肠炎中医病历首次病程记录
急性胃肠炎中医病历首次病程记录患者×××，男，扬州人，23岁，因“腹泻、呕吐一天”入院。
患者昨日食用烧烤后开始出现脐周阵发性疼痛，腹泻黄色稀水便，无粘液，无脓血便，无里急后重，腹泻三次，恶心且呕吐胃内容物四次，非喷射样，伴畏寒、发热，无反酸、嗳气，无乏力，无厌油腻感。
无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰。
无头痛，头晕。
在我院门诊予以“喜炎平”治疗一天，自行服用“安乃近”，效果欠佳，为进一步治疗收住院。
病来神志清、精神萎，饮食少，小便正常。
入院查体：T：39.0℃（腋温）P：76次/分R：18次/分BP：114/60 mmHg 神志清、精神萎，发育正常、营养欠佳，自主体位，查体合作。
舌质红、苔黄腻、脉滑数。
皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，两肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性；肝、肾区无叩击痛，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性，肠鸣音10次/分，无振水音及血管杂音。
双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及器械检查：粪常规：正常。
心电图：窦性心律，正常范围心电图。
初步诊断：中医诊断：泄泻湿热伤中证西医诊断：急性胃肠炎诊断依据：中医辨病辩证依据：患者以腹泻、腹痛为主要症状，属祖国医学之泄泻，患者饮食不洁，湿热蕴结，损伤胃肠，而至传化失司，故见腹泻，结合舌苔脉象实属泄泻之湿热伤中证。
西医诊断依据：1.因“腹泻、呕吐一天”入院。
急性胃炎病历书写模板及范文
急性胃炎病历书写模板及范文英文回答：Acute gastritis is a condition characterized by inflammation of the stomach lining. It can be caused by various factors such as excessive alcohol consumption, prolonged use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), bacterial or viral infections, and stress. The symptoms of acute gastritis include abdominal pain, nausea, vomiting, loss of appetite, and a feeling of fullness.When I was diagnosed with acute gastritis, I experienced severe abdominal pain and frequent episodes of vomiting. It was difficult for me to eat anything as I had a constant feeling of fullness. I also noticed a decrease in my appetite and felt nauseous most of the time. These symptoms made it challenging for me to carry out my daily activities and affected my overall well-being.To manage acute gastritis, my doctor prescribed memedications to reduce the inflammation and relieve the symptoms. I was advised to avoid spicy and acidic foods, as they can further irritate the stomach lining. Instead, I focused on consuming a bland and easily digestible diet, consisting of foods like boiled rice, steamed vegetables, and lean proteins. I also made sure to drink plenty of water to stay hydrated.In addition to medication and dietary changes, I made certain lifestyle modifications to promote healing and prevent future episodes of acute gastritis. I reduced my alcohol consumption and completely stopped taking NSAIDs. I also tried to manage my stress levels through relaxation techniques such as deep breathing exercises and meditation. These changes helped alleviate my symptoms and improve my overall digestive health.中文回答：急性胃炎是一种胃黏膜发炎的病症。
急性胃炎病历书写模板及范文
急性胃炎病历书写模板及范文医院名称：日期：病历号：姓名：性别：年龄：主诉：______ 天前出现腹痛、恶心、呕吐______（自行填写主诉情况）现病史：病程：______天起病情况：_______主要症状：_______伴随症状：_______既往史：既往病史、手术史、输血史、外伤史、过敏史等。
个人史：吸烟、饮酒、饮食、生活、工作等。
家族史：父母、子女、兄弟姐妹等首次亲属有无类似疾病。
体格检查：一般情况：_______皮肤粘膜：_______淋巴结：_______肝脾：_______呼吸：_______心脏：_______查体其他：_______实验室及其他检查：血常规、生化、血气分析、胃镜、X线等结果及诊断。
诊断及鉴别诊断：（待查）治疗方案：（待查）请示意见及处理：（待查）方案随访：（待查）注意事项：（待查）参考医生：_______联系电话：_______审核医生：_______审核时间：_______病历附页及小结：（详细填写病历相关内容）急性胃炎病历范文医院名称：xx医院日期：病历号：xxxx姓名：张三性别：男年龄： 35岁主诉：1天前出现腹痛、恶心、呕吐现病史：病程：1天起病情况：患者于1天前出现腹痛、恶心，持续呕吐1次，呕吐物为食物残渣，伴有上腹隐痛不适感，无胸闷、胸痛、腹泻及便血等不适情况。
既往史：无个人史：吸烟10年，每天约10支；饮酒史无。
家族史：父母无类似疾病史。
体格检查：一般情况：患者精神可，面色暗，神志清楚皮肤粘膜：黏膜无苍白、黄染，肝掌阳性淋巴结：未扪及肿大淋巴结肝脾：肝、脾未及及肿大呼吸：生命体征平稳心脏：心率80次/分，二尖瓣区可闻及3/6收缩期杂音查体其他：腹软，上腹叩击痛，肠鸣音亢进实验室及其他检查：血常规：未见明显异常血生化：ALT 56U/L，AST 48U/L，Bil-T 1.5mg/dl，Cr 88umol/L 胃镜：胃窦部弥漫性红肿，胃体部及胃角部粘膜充血水肿HP试验：阳性诊断及鉴别诊断：急性胃炎，未排除急性胆囊炎可能治疗方案：1、保持空腹休息。
急性胃肠炎首次病程记录
2012年05月31日09:50 首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院，病史自述，可靠。
病例特点：1.中年女性，急性起病。
2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治不详),病情无明显缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。
于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪. 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确.鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，必要时作心电图及心肌酶学检查明确。
急性胃肠炎首次病程记录
急性胃肠炎首次病程记录患者信息：性别：男年龄：30岁主诉：腹泻、呕吐、腹痛既往史：无明显不良既往史。
现病史：患者于7月10日上午开始出现腹泻、呕吐、腹痛症状，症状比较突然。
开始时患者只有腹泻，其后呕吐和腹痛症状逐渐加重。
腹泻为水样便，频次较高，每天可达10次以上；呕吐频次约为每2小时1次；腹痛为间断性绞痛，痛感较重，部位为脐周，并伴有压痛。
患者开始时未就诊，只自行服用止泻药和解热药，但症状未见明显改善。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色浅黄，可见明显的疲倦和不适的表情。
皮肤黏膜：巩膜无明显黄染，口腔黏膜湿润，无明显溃疡。
呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰。
心血管系统：心率80次/分，律齐，无明显杂音。
腹部检查：腹部平坦，柔软，无明显包块。
触诊腹部有轻度压痛。
神经系统：未见明显异常。
辅助检查：1.床旁快速呼气试验(HALITEST)结果：阳性（提示消化道出血可能）。
2.血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
3.尿常规：未见明显异常。
4. 肝功能：谷草转氨酶（AST）270 IU/L, 谷丙转氨酶（ALT）320IU/L, 白蛋白（ALB）35 g/L, 总胆红素（TBIL）20 μmol/L, 直接胆红素（DBIL）12 μmol/L。
初步诊断：治疗原则：1.消除病原微生物。
2.控制病情发展。
3.对症治疗。
治疗方案：1.卧床休息，保持室内空气流通，保持水分和电解质平衡。
2.进行胃肠道病原微生物检测。
3.给予抗生素治疗，如联合用药青霉素和甲硝唑。
4.给予止泻药进行对症治疗，如山梨酸钾。
5.给予抑制呕吐中枢的药物，如多潘立酮。
6.补充维生素和微量元素。
7.给予饮食指导：慢泡稀饭、面条、清粥、蛋羹等易消化的流食，每次少量多餐。
随访及病情观察：患者的症状在治疗后逐渐得到改善，在数天后呕吐和腹泻症状有所减轻，病程顺利，无并发症发生。
患者在住院期间没有出现其他不适。
在治疗后的一周内，患者症状完全消失，胃肠功能恢复正常。
急性肠胃炎病历本怎么写
急性肠胃炎病历本怎么写
主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间
现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。
发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。
发病以来一般情况（是否头晕、心悸等），小便情况（色、量）。
既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或幼女则省略）
家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
体格检查
诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
首次病程---
患者姓名，性别，年龄。
现病史···
查体：一般情况+专科体检
初步诊断：急性胃肠炎
鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断）
诊疗计划：入院检查+护理级别+初步处理+拟给予···处理。
大名：
年月日。
首次病程记录及完整病历：腹痛原因,急性胃炎,
*****省人民医院姓名：***住院号：20127412012年05月31日09:50 首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院，病史自述，可靠。
病例特点：1.中年女性，急性起病。
2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治不详),病情无明显缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。
于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确.鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，必要时作心电图及心肌酶学检查明确。
急性胃炎病历书写范文
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：办公室职员、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可难受死了，就像有个小怪兽在里面捣乱，一阵一阵地疼，还老想恶心、呕吐呢。
这情况从今天早上就开始了，啥也吃不下啊。
”三、现病史。
患者今天早上起床后就感觉上腹部隐隐作痛，就像有只小手在轻轻揪着肉一样。
当时没太在意，以为过会儿就好了，结果这疼痛越来越厉害，像有人在肚子里敲鼓似的，一阵紧似一阵。
而且啊，伴随着疼痛，胃里开始翻江倒海，恶心感不断往上涌，就像晕车晕船那种感觉，只不过是在自己家里就这么难受。
没一会儿就开始呕吐，吐出来的都是些昨天晚上吃的东西，那味道可难闻了，吐完之后感觉稍微轻松了一点，可没过多久又开始疼和恶心了。
这期间试着喝了点温水，想压一压这难受劲儿，结果水刚进肚子就像引爆了一颗小炸弹，胃里又开始折腾，又吐了出来。
从早上到现在，啥东西都没吃进去，这浑身也没力气，就像个泄了气的皮球，只能躺在床上哼哼唧唧的。
患者回忆昨天晚上在外面餐馆吃了些油腻的食物，像是红烧肉啊，还有不少凉菜，可能是这些东西把胃给折腾坏了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
也没有做过什么手术，不过以前偶尔也会因为吃多了或者吃了不干净的东西，胃会有点不舒服，但从来没有像今天这么严重过。
五、个人史。
不抽烟，偶尔应酬的时候会喝点酒，但量也不是很大。
平时吃饭还算规律，就是有时候工作忙起来，可能会吃快餐或者随便对付一口。
没有什么特殊的嗜好，就是喜欢下班后看看电视放松一下。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有什么遗传性疾病。
父母都健在，没有胃癌、胃炎等消化系统疾病的家族史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点虚弱，就像霜打的茄子，精神不振。
脸色有点苍白，像是刚从纸堆里钻出来似的。
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急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、就诊日期。
[年/月/日]，[上午/下午/晚上] [具体时间]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子可疼得要命啦，就像有个小恶魔在里面搅和似的，还一个劲儿地恶心、呕吐，感觉整个人都要被掏空了。
”四、现病史。
患者于[X]小时前（大概在吃完[具体食物名称，如街边小吃摊的麻辣烫]之后），突然感觉上腹部一阵剧痛，就像被人狠狠打了一拳似的。
疼痛呈持续性，还一阵儿比一阵儿厉害，没有片刻的安宁。
紧接着，就开始犯恶心，感觉胃里翻江倒海的，然后就不停地呕吐，吐出来的东西刚开始是吃进去的那些食物，到后来就全是些酸水儿了，那味道可难闻了。
这还不算完，患者还感觉肚子胀得像个气球似的，一点儿胃口都没有，连看一眼食物都觉得难受。
患者自行在家休息了一会儿，喝了点温水，本以为能好点呢，结果一点儿都没改善，这才赶忙来咱们医院了。
从发病到现在，没有腹泻，也没有发热、头痛这些情况。
五、既往史。
患者平时身体还算可以，不过以前偶尔也会有个肚子疼、胃胀之类的小毛病，但都不严重，自己吃点健胃消食片啥的就过去了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史，就是小时候打过预防针，那些都正常。
六、个人史。
患者生活比较规律，每天大概[起床时间]起床，[睡觉时间]睡觉。
饮食方面呢，患者口味比较重，爱吃辣的、咸的东西，像火锅、烧烤那都是经常吃的。
而且还喜欢喝冷饮，特别是在夏天的时候，冰可乐、冰淇淋那是来者不拒。
不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，大概一周会喝个[X]次，每次喝个[X]两白酒或者[X]瓶啤酒。
没有疫区居住史，也没有接触过什么传染病患者。
七、家族史。
家族里没有什么遗传性疾病，父母身体都还不错，就是父亲有点老胃病，但是也不是什么大毛病。
八、体格检查。
一般情况：患者看起来有点痛苦，脸色有点苍白，精神状态不太好，坐在那儿弯着腰，好像这样能让肚子舒服点似的。
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外科首次病程记录模板范文# 外科首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要症状（如腹痛）+持续时间（如3天）]”于[入院日期]入院。
患者职业为[职业]，平时生活习惯[简述相关习惯，如抽烟、饮酒情况等]。
看起来患者精神状态[具体描述，如有点萎靡不振]，急性病容（如果是急性病的话），步入病房（如果是能自己行走的情况），查体合作。
2. 现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[主要症状]，疼痛部位主要在[具体部位]，疼痛性质为[如绞痛、刺痛等]，呈[发作频率，如持续性或间歇性]发作。
发作时伴有[伴随症状，如恶心、呕吐等]，呕吐物为[描述呕吐物性状，如胃内容物]，量约[大概量]。
无发热、寒战（如果没有的话）。
患病以来，患者食欲[具体描述，如明显减退]，睡眠[描述睡眠质量，如因疼痛难以入睡]，大小便情况[如大便正常，小便量少等]。
自行在家中服用[药名，如果有]，症状无明显缓解。
3. 既往史。
既往体健（如果没有特殊病史的话）/有[疾病名称，如高血压病史]，患病[时长]，平时口服[药物名称]控制血压，血压控制情况[如控制良好或波动较大]。
否认心脏病、糖尿病等其他重大疾病史，无手术、外伤史（如果没有的话），无输血史，无药物过敏史（如果没有的话），预防接种史随当地。
4. 体格检查。
体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。
（1）全身情况：发育正常，营养[良好、中等或不良]，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣（如果没有的话）。
浅表淋巴结未触及肿大（如果没有的话）。
（2）头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
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急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就像被人打了一拳似的，疼得厉害，还老是恶心、呕吐，从昨天晚上开始就没个消停。
”三、现病史。
患者昨天晚上和朋友出去聚餐，那是吃得一个欢啊，什么烧烤、啤酒、辣鸡翅，可劲儿造。
回来后没多久，就感觉肚子有点不舒服，开始还没当回事儿。
结果啊，这胃里就像翻江倒海一样，一阵一阵地疼，就像有个小恶魔在里面捣鼓。
疼痛主要是在上腹部，一阵儿一阵儿的绞痛，难受得很。
同时呢，恶心感一个劲儿往上涌，接着就开始呕吐，把晚上吃的那些东西啊，基本上都吐出来了，吐得那叫一个稀里哗啦。
吐完之后呢，也没觉得舒服多少，这疼痛还是时不时地来折磨他。
今天早上起来，一点胃口都没有，看着食物就犯恶心，还觉得浑身没劲儿，就像被抽干了似的。
这期间没有腹泻，也没有发热，就是这胃啊，像要造反了一样。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，就是有时候会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病史。
不过啊，这肠胃一直有点小毛病，平时吃多了或者吃了太凉、太辣的东西，就容易肚子疼，但是从来没有像这次这么严重过。
五、个人史。
患者平时饮食比较不规律，经常不吃早饭就去上班，中午在单位也是随便对付两口。
爱吃一些辛辣、油腻的食物，像麻辣烫、油炸食品之类的，几乎是隔三岔五就得吃一回。
烟呢，每天能抽个半包左右，酒也没少喝，尤其是和朋友聚会的时候，啤酒白酒混着来，美其名曰“感情深，一口闷”。
六、家族史。
家族里没有什么遗传性疾病，父母身体还算健康，就是父亲有点慢性胃炎，但是也不是很严重。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神有点萎靡，看起来被这胃折腾得够呛。
脸色有点苍白，就像刚从战场上下来的败兵似的。
2. 生命体征。
首次病程记录及完整病历：腹痛原因,急性胃炎,
*****省人民医院姓名:***住院号:20127412012年05月31日09:50 首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院,病史自述,可靠。
病例特点:1.中年女性,急性起病。
2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛,阵发性加剧,能忍受,有嗳气,反酸,恶心,欲吐,无放射痛,黄疸,吞咽困难,腹胀,呕血,黑便,粘液脓血便,胸闷,心前区不适,腹部烧灼样不适,双下肢红肿,就诊于当地医院(具体诊治不详,病情无明显缓解,病来有乏力,食欲减退,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。
于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断:鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛,无放射痛及呕吐,拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛,无胸痛及心前区不适,暂不考虑此病,必要时作心电图及心肌酶学检查明确。
3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐,暂不考虑此病。
拟作立位腹平片明确.诊疗计划:1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执!上级医师签名: 医师签名:*** 2012年06月01日08:00 ***主治医师查房记录上级医师签名:医师签名:*** 2012年06月01日08:30今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。
胃炎首次病程
胃炎初次病程初次病程患儿张丽 , 女 , 13岁 1月 , 因“腹痛 3天”住院。
病史特色以下 :1、患儿 , 女, 13岁1月, 青春期小孩 ;2、起病急 , 病程短 ;3、以“腹痛”为主要表现 , 呈连续性隐痛 , 以剑突下为主 , 呕吐胃内容物 2次 , 非发射状 , 无胆汁及咖啡色样物 , 伴恶心 , 伴流涕、头晕 , 无反酸、嗳气 , 无鼻阻 , 无发热 , 无咳嗽 , 无气急、紫绀 , 无腹胀 , 大小便正常。
4、查体 : 神清 , 精神稍差 , 急性病容 , 口唇无发绀 , 无脱水貌 , 咽充血 , 扁桃体无肿大 , 双肺呼吸音清 , 未闻干湿罗音 , 心律齐 , 心音有力 , 未闻及杂音 , 腹软不胀 , 剑突下压痛 , 无反跳痛及肌紧张 , 肝脾肋下未扪及 , 肠鸣音正常 , 右下腹可见一长约 3cm手术瘢痕。
95、辅助检查 :( 2014、11、05) 血惯例 : WBC : 5、36x10 /L, N: 59、6%, L: 32、8%, RBC : 5、12917x10 /L , HGB : 155g/L , PLT : 222x10 /L 。
尿惯例 : 正常。
腹部彩超: 肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管当前未见显然异样。
初步诊断 :急性胃炎诊断依照 :1、患儿以“腹痛”为主要表现 , 呈连续性隐痛 , 以剑突下为主 , 呕吐胃内容物 2次 , 非发射状, 无胆汁及咖啡色样物, 伴恶心 ;2、查体 : 神清 , 精神稍差 , 急性病容 , 无脱水貌 , 咽充血 , 扁桃体无肿大 , 心肺未见异样 ,腹软不胀 , 剑突下压痛 , 无反跳痛及肌紧张, 肝脾肋下未扪及 , 肠鸣音正常 ;3、腹部彩超 : 肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管当前未见显然异样, 故诊断。
鉴识诊断 :肠阻塞 : 患儿有阑尾炎手术病史, 以腹痛为主要临床表现, 伴呕吐 , 需警惕 , 但患儿大便畅达 , 腹部彩超不支持, 连续察看患儿病情变化辅助诊断。
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*****省人民医院姓名:***住院号:20127412012年05月31日09:50 首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院,病史自述,可靠。
病例特点:1.中年女性,急性起病。
2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛,阵发性加剧,能忍受,有嗳气,反酸,恶心,欲吐,无放射痛,黄疸,吞咽困难,腹胀,呕血,黑便,粘液脓血便,胸闷,心前区不适,腹部烧灼样不适,双下肢红肿,就诊于当地医院(具体诊治不详,病情无明显缓解,病来有乏力,食欲减退,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。
于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断:鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛,无放射痛及呕吐,拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛,无胸痛及心前区不适,暂不考虑此病,必要时作心电图及心肌酶学检查明确。
3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐,暂不考虑此病。
拟作立位腹平片明确.诊疗计划:1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执!上级医师签名: 医师签名:*** 2012年06月01日08:00 ***主治医师查房记录上级医师签名:医师签名:*** 2012年06月01日08:30今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。
精神、睡眠欠佳,大便及小便无特殊,体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.密观病情变化。
医师签名:*** 2012年06月01日09:00患者出院时诉腹痛较前减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。
精神、睡眠欠佳,大便及小便无特殊,体查:T36.1℃,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.复查电解质回示正常,心电图示窦性心律不齐,室早,现患者及家属病情明显好转,患者及家属要求出院回家处理,并愿承担院外一切后果,经请示杨正益副主任医师,准予签字出院。
医师签名:*** 出院记录姓名:***职业:农民性别:女婚姻状况:已婚年龄:33岁入院日期:2012年05月31日民族:汉族出院日期:2012年06月01日出生地:***住院日数:1天入院情况:***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院,体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.入院诊断:腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?诊疗经过:患者入院后积极完善相关检查::2012年05月31日我院作腹部B 超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.血生化回示:血生化回示:钾离子: 2.62mmol/L,氯离子:115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L,钙:1.52mmol/L,镁: 0.56mmol/L,铁:-0.40umol/l,白蛋白:31.4g/l,肌酐:32.8umol/L,尿素:138.0umol/l,甘油三酯:,0.29mmol/L,总胆固醇:1.66mmol/L。
上腹部CT回示:未见确切异常,扫及范围内右肺中叶及上叶见少许纤维索条影,请结合胸部CT检查。
予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.拒作胸部CT及胃镜。
出院情况:患者出院时诉腹痛明显减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。
精神、睡眠欠佳,大便及小便无特殊,体查:T36.1℃,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.患者及家属要求出院回家处理,并愿承担院外一切后果,经请示杨正益副主任医师,准予签字出院。
出院诊断:1.急性胃炎.2.电解质紊乱出院医嘱:1.清淡易消化饮食。
2.继续院外治疗,短期内得检查胃镜及胸部CT。
3.不适随诊。
医师签字:***记录日期:2012年06月01日入院记录姓名:***性别:女年龄:33岁民族:汉族婚姻状况:已婚出生地:***职业:农民入院时间:2012年05月31日病史陈诉者:患者本人记录时间:2012年05月31日主诉:腹痛7小时现病史:患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛,阵发性加剧,能忍受,有嗳气,反酸,恶心,欲吐,无放射痛,黄疸,吞咽困难,腹胀,呕血,黑便,粘液脓血便,胸闷,心前区不适,腹部烧灼样不适,双下肢红肿,就诊于当地医院(具体诊治不详,病情无明显缓解,病来有乏力,食欲减退,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。
于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.既往史:一般健康状况:健康重要脏器疾病史::否认高血压,糖尿病及心脏病等慢性病病史。
传染病史:否认肝炎,伤寒,结核等传染病病史。
预防接种史:不详手术外伤史:无输血及血液制品接触史:无药物或食物过敏史:无个人史:吸烟:不吸饮酒:不饮有害物质接触史:无特殊理化毒物接触史:无吸毒史:无冶游史:无到过疫区:无婚姻史:已婚,配偶健康情况:健康月经史:有,初潮18岁每次持续6-7天/周期28-29天,2012年5月20日。
月经相关症状: 月经量少,经期规律,月经颜色暗红,无血块,无痛经生育史:育有2男2女,均体健。
家族史:父母已故(具体不详,余家庭成员否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查体温:体温36.2℃脉搏:60次/分呼吸:20次/分血压:107/ 67 mmHg体重:未测一般情况:发育:正常营养:良面容与表情:安静神志:清楚步态:扶入病房体位:自动体位查体:合作其它:无皮肤:无异常皮疹:无出血:无温度与出汗:正常弹性:良脱屑:无蜘蛛痣:无皮下气肿:无水肿:无其它:无淋巴结:各部位浅表淋巴结无异常头部:头颅大小及外形:正常头部运动异常:无眼---眼球:活动自如结膜:无充血及苍白巩膜黄染:无角膜:透明瞳孔:正常对光反射及调节反应:存在耳---听力:佳外耳道:无异常分泌物乳突压痛:无鼻---外形:正常鼻中隔无偏曲鼻窦压痛:无口腔---唇:红润舌:伸舌不偏咽:不红扁桃体:正常其它:无颈部:软气管位置:居中颈静脉怒张:无颈动脉搏动:无异常甲状腺:未触及肝颈静脉回流征:阴性其它:无胸部:胸廓:对称,无畸形胸壁:静脉曲张:无皮下气肿:无胸壁肿胀:无胸部压痛:无乳房:对称其它:无肺部:望诊:胸部外形:对称,无隆起及凹陷呼吸运动:胸式呼吸,节律齐,无增强或减弱呼吸频率及节律:20 次/分,节律规整触诊:触觉语颤:双侧对称,无增强及减弱胸膜摩擦感:无叩诊:叩诊音:清音其它:无听诊:呼吸音:无增强及减弱罗音:未闻及干湿性罗音胸膜摩擦音:无心脏:望诊:心前区隆起:无心尖搏动:不弥散位于左侧第Ⅴ肋间锁中线内0.5cm 处触诊:震颤:无心包摩擦感:无叩诊:心脏相对浊音界位于(前正中线距左锁中线8.5cm:右界(cm肋间左界(cm2Ⅱ22Ⅲ44Ⅳ5.5Ⅴ8听诊:心率:60次/分节律:整齐心音及附加音: 心音正常,未闻及附加音杂音:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音桡动脉:60 次/分搏动有力,无短绌脉周围血管征:无毛细血管征,无水冲脉及枪击音腹部：望诊：腹部外形:腹部外形腹壁静脉：正常呼吸运动：均匀蠕动波：无触诊：腹壁紧张度：腹壁柔软压痛：上腹部压痛反跳痛：无肝脏：未及压痛：无脾脏：未及压痛：无胆囊：未及莫非氏征：阴性肾脏：未及其他：无特殊叩诊：肾区叩痛：无移动性浊音：阴性听诊：肠鸣音：4-5 次/分, 无增强及减弱振水音：未闻及血管杂音：未闻及肛门：未查外生殖器：未查脊椎四肢：脊柱成生理弯曲，四肢活动自如肌力：5 级肌张力：正常神经系统：生理反射存在，病理反射未引出专科情况：***,女,33 岁,因“腹痛 7 小时”于 2012 年 05 月 31 日 09:50 入院，体查：T36.2℃,P60 次/分,R20 次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊. 辅助检查：2012 年 05 月 31 日我院作腹部 B 超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示 WBC13.02 × 109/l,RBC5.52 ×1012/l,HGB120g/l,PLT273 ×109/l,N86.01﹪. 初步诊断：腹痛原因: 1. 急性胃炎 2.急性胰腺炎? 上级医生签名医生签名： *** 2012 年 05 月 31 日第 6 页共 6 页。