首次病程记录及完整病历：腹痛原因,急性胃炎,

*****省人民医院

姓名:***住院号:2012741

2012年05月31日09:50 首次病程记录

***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院,病史自述,可靠。

病例特点:1.中年女性,急性起病。

2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛,阵发性加剧,能忍受,有嗳气,反酸,恶心,欲吐,无放射痛,黄疸,吞咽困难,腹胀,呕血,黑便,粘液脓血便,胸闷,心前区不适,腹部烧灼样不适,双下肢红肿,就诊于当地医院(具体诊治不详,病情无明显缓解,病来有乏力,食欲减退,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC1

3.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.

3.体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.

4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC

5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N8

6.01﹪.

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断:

鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛,无放射痛及呕吐,拟结合腹部B超可除外.

2.心肌梗死患者有上腹痛,无胸痛及心前区不适,暂不考虑此病,必要时作心电图及心肌酶学检查明确。

3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐,暂不考虑此病。拟作立位腹平片明确.

诊疗计划:1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.

2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.

3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执!

上级医师签名: 医师签名:*** 2012年06月01日08:00 ***主治医师查房记录

上级医师签名:医师签名:*** 2012年06月01日08:30

今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。精神、睡眠欠佳,大便及小便无特殊,体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.密观病情变化。

医师签名:*** 2012年06月01日09:00

患者出院时诉腹痛较前减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。精神、睡眠欠佳,大便及小便无特殊,体查:T36.1℃,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.复查电解质回示正常,心电图示窦性心律不齐,室早,现

患者及家属病情明显好转,患者及家属要求出院回家处理,并愿承担院外一切后果,经请示杨正益副主任医师,准予签字出院。

医师签名:*** 出院记录

姓名:***

职业:农民

性别:女

婚姻状况:已婚

年龄:33岁

入院日期:2012年05月31日

民族:汉族

出院日期:2012年06月01日

出生地:***

住院日数:1天

入院情况:***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院,

体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示

WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.

入院诊断:腹痛原因:1.急性胃炎

2.急性胰腺炎?

诊疗经过:患者入院后积极完善相关检查::2012年05月31日我院作腹部B 超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示

WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.血生化回示:血生化回示:钾离子: 2.62mmol/L,氯离子:115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L,

钙:1.52mmol/L,镁: 0.56mmol/L,铁:-0.40umol/l,白蛋白:31.4g/l,肌酐:32.8umol/L,尿素:138.0umol/l,甘油三酯:,0.29mmol/L,总胆固醇:1.66mmol/L。上腹部CT回示:未见确切异常,扫及范围内右肺中叶及上叶见少许纤维索条影,请结合胸部CT检查。予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.拒作胸部CT及胃镜。

出院情况:患者出院时诉腹痛明显减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。精神、睡眠欠佳,大便及小便无特殊,体查:T36.1℃,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.患者及家属要求出院回家处理,并愿承担院外一切后果,经请示杨正益副主任医师,准予签字出院。

出院诊断:1.急性胃炎.

2.电解质紊乱

出院医嘱:1.清淡易消化饮食。

2.继续院外治疗,短期内得检查胃镜及胸部CT。

3.不适随诊。

医师签字:***

记录日期:2012年06月01日

入院记录