长沙市参保人员意外伤害审批表
长沙市社会保险参保人员异动表(减少)
长沙市社会保险参保人员异动表(减少) 长沙市社会保险参保人员异动表(减少)1、异动申请人信息1.1 姓名：_________1.2 联系号码：_________1.3 家庭住址：_________1.4 联系方式：_________1.5 参保单位：_________2、异动原因2.1 工作调动2.1.1 调动单位名称：_________2.1.2 调动原因：_________2.1.3 调动时间：_________2.2 就业状态改变2.2.1 就业单位名称：_________2.2.2 就业地点：_________2.2.3 入职时间：_________2.2.4 工作性质：_________2.2.5 是否为灵活就业：_________2.3 其他原因2.3.1 请详细描述异动原因：_________3、异动前参保信息3.1 参保险种：_________3.2 参保缴费基数：_________3.3 缴费单位：_________3.4 缴费标准：_________3.5 缴费起止时间：_________4、异动后参保信息4.1 参保险种：_________4.2 参保缴费基数：_________4.3 缴费单位：_________4.4 缴费标准：_________4.5 缴费起止时间：_________附件：无法律名词及注释：- 社会保险参保人员：根据国家法律规定，在特定范围内的符合条件的公民，参加社会保险的个人。
- 异动：指社会保险参保人员因某种原因导致参保信息发生变化，包括但不限于工作调动、就业状态改变等。
- 参保险种：指社会保险制度中包含的各项保险，如养老保险、医疗保险等。
- 缴费基数：参保人员在参与社会保险时按照一定比例缴纳的工资或收入的金额。
- 缴费单位：指参保人员所在的工作单位或个体经营者，负责代扣代缴社会保险费用的单位。
注意事项：1、请务必填写完整、准确的信息，以保证申请处理的顺利进行。
湖南省本级参保人员意外伤害审核表
单位承诺： 1、该职工受伤经过真实，相关住院、门诊治疗情况、病案资料真实，所发生费用情况真实； 2、该职工如有申报资料虚假、伪造等行为，我单位将配合有关部门调查处理及追回报销款项 。
医院医保科意见：
单位盖章：
。
年月日
医院盖章： 年月日
湖南省本级参保人员意外伤害审核表
姓名
性别
人员类别 在职 退休
身份证
年龄
联系电话
所在单位
单位电话
就诊医院
医院级别
医院电话
疾病诊断
费用发生时间
医疗生的时间、地点、经过、证明人等，有关部门在证明资料上盖 章，如事发地派出所、社区保卫部门等）
签名：
盖章：
年月日
个人承诺： 1、本人所患疾病真实，相关住院、门诊治疗情况、病案资料真实； 2、本人所发生费用情况真实，所发生的每项费用均为本人疾病治疗产生，所提交的每一份发 票均为正规医药经营机构开具的合法有效发票。 3、如有申报资料虚假、伪造等行为，本人完全承担相关法律责任。
湖南省参保单位工伤事故备案表
单位代码
单位名称
单位地址
发生时间
年
月
日
时
证明人姓名：
证明人联系电话：
发生地点
死亡故
简
要
经
过
伤 亡 人 员 信 息
姓名
性别
身份证号码
伤 害 分 析
伤（亡）程度
入住医院
入院诊断
受伤部位
受伤性质
起因物
致害物
伤害方式
不安全状态
不安全行为
单位联系人：
联系电话：
经
过
伤 亡 人 员 信 息
姓名
性别
身份证号码
伤 害 分 析
伤（亡）程度
入住医院
入院诊断
受伤部位
受伤性质
起因物
致害物
伤害方式
不安全状态
不安全行为
单位联系人：
联系电话：
（单位盖章）
年月日
说明：请各单位认真填写：本表一式三份，一份由单位保存，一份由工伤保险经办机构保存，一份由劳动保障行政部门保存；
医院的诊断必须与备案内容相符。
（单位盖章）
年月日
说明：请各单位认真填写：本表一式三份，一份由单位保存，一份由工伤保险经办机构保存，一份由劳动保障行政部门保存；
医院的诊断必须与备案内容相符。
湖南省参保单位工伤事故备案表
单位代码
单位名称
单位地址
发生时间
年
月
日
时
证明人姓名：
证明人联系电话：
发生地点
死亡人数：
重伤人数：
轻伤人数：
事
故
简
要
长沙市工伤认定申请表
长沙市工伤认定申请表受伤职工或近亲属意见：签字（捺印）：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）：年月日工伤认定申请所需材料1、《长沙市工伤认定申请表》，收原件1份（单位或其他机构申请的，需要盖章；个人申请的，需签名按手印）；2、受伤害职工的身份证明（身份证、户口本或社保卡等），收复印件1份，与原件核对（身份证正、反面复印在同一张A4纸上）；3、事情经过单位自述，收原件1份（单位申请的需提交）；4、事情经过个人自述，收原件1份（职工死亡或重伤的，由近亲属书写）；5、与用人单位存在劳动关系（包括人事关系）的证明材料（劳动合同、入职通知、工资表、考勤记录等），收复印件1份，与原件核对；6、两名以上目击证人的书面证明材料（附证人的身份证复印件），收原件2份；有视频资料、录音资料或现场照片等客观证据的，一并提交；7、考勤记录复印件（需加盖单位公章），如打卡记录、手工考勤表、计工表等，收复印件1份，核对原件；8、医疗诊断证明，或者职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书；包括医疗机构出具的职工受伤害时的首诊病历（受伤之后第一次就诊的病历记录）、住院病案（包括入院记录、出院记录等）及疾病诊断证明书，首次X线、CT、MRI报告单等。
收复印件1份，核对原件；9、《工伤认定法律文书送达地址确认表》，收原件1份（地址、电话需准确无误，涉及到之后重要法律文书的邮寄送达问题）；10、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交人民法院裁判文书或者公安部门的证明或者其他证明，收复印件1份，核对原件；11、患职业病的，应提交承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书），收复印件1份，核对原件；12、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门的证明或者其他证明，收复印件1份，核对原件；因发生事故下落不明，提出因工死亡认定申请的，提交人民法院宣告死亡的文书，收复印件1份，核对原件；13、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安交通管理部门或者其他相关部门的证明，同时，还应提交上下班路线图（须标明居住地、工作地与事故发生地），居住地证明（房产证复印件或居住地所在社区、街道或公安部门出具居住证明），收复印件1份，核对原件；14、在工作时间、工作岗位突发疾病死亡，或者在工作时间、工作岗位突发疾病经抢救无效48小时内死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明，收复印件1份，核对原件；15、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明，收复印件1份，核对原件；16、因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，到用人单位后旧伤复发的，提交革命伤残军人证及县级以上医疗机构的旧伤复发诊断证明，收复印件1份，核对原件；17、用人单位未参加工伤保险的，还应当提交用人单位的设立登记或者设立批准证明，收复印件1份，核对原件。
新农合意外伤害调查申报与审批表
汝城县新农合意外伤害调查申报与审批表
姓名 住址 就诊医院 外伤发生地点 汝城县 医院 性别 出生年月日 镇（乡） 科室 村 床 组 户主姓名 联系电话 合作医疗卡号 患者身份证号
外伤发生时间 病史摘要（意外伤害原因、经过、 证明人1身份证 证明人1电话 鉴定意见：
科主任签名： 证明人2签名 证明人2身份证 证明人2电话
年
月
日
收治医院医保 科鉴定意见 鉴定人签字： 申报时间 托管中心查勘人意见: 医保科盖章： 年 月 日
托管中心受理人签名 托管中心主任意见：
查勘人签名（盖章）： 年
月 日
主任签名(盖章)：
年
月
日
说明：1、县内住院病人由定点医疗机构填报新农合意外伤害调查申报与审批表，并把调查申报与审批表（书面或电子 邮件）72小时内上报“托管中心”。2、县外住院病人由“托管中心”填报新农合意外伤害调查与审批表。3、填写本表 实事求是，若发现弄虚作假，将追究相关人员责任。
长沙市医保人员意外伤害审批表
长沙市医保人员意外伤害审批表
1.
为了优化长沙市医保人员意外伤害申请的流程，方便医保人员申请理赔，长沙市医保中心制定了一份医保人员意外伤害审批表。
本文档将介绍该审批表的内容和使用方法。
2. 内容
医保人员意外伤害审批表包括以下内容：
1.申请人基本信息：包括姓名、性别、身份证号码、手机号码等；
2.伤害情况：包括事故时间、事故地点、事故原因、受伤情况等；
3.医疗情况：包括就诊医院、就诊时间、医生诊断、治疗过程、医疗费
用等；
4.其他信息：如家庭住址、紧急联系人等。
3. 使用方法
医保人员意外伤害审批表是医保人员在发生意外伤害后，向医保中心提交申请的必备资料。
具体使用方法如下：
1.下载医保人员意外伤害审批表；
2.填写申请人基本信息；
3.填写伤害情况；
4.填写医疗情况；
5.填写其他信息；
6.贴上申请人签名；
7.提交申请表和其他必备资料。
4. 注意事项
医保人员在填写意外伤害审批表时，需要注意以下事项：
1.填写内容需真实、准确，不得有虚假记录；
2.如有医疗证明、费用清单等相关文件，需一并提交；
3.断续治疗期内的医疗费用需结算完毕后再申请；
4.医保中心将在收到申请的10个工作日内进行审批。
5.
医保人员意外伤害审批表的制定是为了优化医保人员理赔流程，方便人员提交申请、加快审核。
医保人员在填写审批表时，需认真填写，如实记录，严格遵守医保中心的相关规定。
长沙市工伤事故报告表
工伤事故报告表工伤事故报告工伤事故调查报告工伤事故报告书工伤事故调查报告书工伤事故报告范文工伤事故报告书范文工伤事故报告制度工伤事故伤害报告工伤认定事故报告
长沙市工伤事故报告表
单位名称 (签章) 单位地址 事故时间
姓 名 事故地点 性别
单位 编码
联系人及 电话 邮政编码 事故类别 身份证号码
伤者情况 救治医院
家庭住址
Hale Waihona Puke 受伤部位及程度 联系电话事 故 简 要 经 过
单位参保 1、已参保，参保时间： 情况 工伤保险
年 年
月； 月；
2、未参保
参保情况 伤者参保 1、已参保，参保时间：
情况
2、受伤时未参保；
3、未参保
备注
送表人：
说明：
接表人：
日期：
１．本表一式三份：医疗保险处、工伤保险局、用人单位各一份。（可从网上下载：） ２．报送方式：①直接送到市劳动保障局医疗保险处和市工伤保险局（市劳动保障局503室、602室） ② 传真（电话号码：医疗保险处2565139 ③电子邮件（e-mail：csgsbx@） 工伤保险局4426844）
长沙市工伤认定申请表样表
姓名
性别
联系电话
参保地
省直
身份证号码
工伤类别
意外事故
工作单位
申报日期
不填
事故地点
事故时间
单位联系人
李琪
联系电话
事故概况
受伤害职工或亲属意见
本人保证上述事故描写真实
签字：
年月日
伤位医机诊结›工部{疗构断论
填写医院诊断结果
用人单位意见
单位盖章（公章）
年月日
社会保险行政部门认定意见
编号：经审批后，一份存用人单位，一份存审批单位，一份存经办机构，一份存受伤（工伤死亡、视同工伤死亡）职工本人（或申请人）。
附录A10湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表
附录A10：湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表附录A11：湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表附录A12：湖南省参保单位工伤事故备案表湖南省参保单位工伤事故备案表说明：请各单位认真填写，本表一式二份，一份报局社保中心，一份由单位保存，入院诊断必须与医院诊断相符。
湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险医疗费审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险伤残待遇审核支付申报汇总表附录A16：湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表注：1、本表供申报供养遗属人员，由单位填报。
2、本表一式三份，单位存一份，经办机构存二份。
附录A17：工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表医院名称：编号：备注：第一次备案时应提供该器械或材料的生产批文、质量标准、物价依据、说明书及临床应用资料，如果是进口产品应提供进口许可证。
附录A18：湖南省省直参保人员意外伤害审批表湖南省省直参保人员意外伤害审批表附件1：湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表附录A19：湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表附录A20：生育津贴（一次性生育补助金）申领表生育津贴（一次性生育补助金）申领表注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（4）、（13）或（5）、（8）；有难产的加填（10）；2、中止妊娠填（1）、（3）、（4）、（13）或（5）、（9）；3、失业女职工加填（7）；4、女方无工作加填（6）；5、属计划生育原因导致产假的加填（11）；6、异地安置生育或中止妊娠，失业女职工、男职工女方无工作加填（12）；7、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第12项以外）湖南省工伤职工停工留薪期申请表附件2湖南省工伤职工非联网结算医院就诊登记表供养亲属基本情况证明兹有本村村民，男/女，年月日生，身份证号码：，系工亡职工的供养亲属，家住本村小组，联系电话：，邮政编码：。
长沙市社会保险参保人员(减少)异动表
长沙市天心区社会保险参保人员（减少）异动表
统一征缴单位编号:
单位名称(章): 填报日期: 年 月 日
注: 1、减少原因:解除合同、参军、升学、自动离职、除名、调出本单位、劳教、判刑、死亡、退休、工伤退休、病退等 ．
2、单位人员异动减少须在解除劳动合同的当月及时申报。
3、单位有欠费，必须到长沙市天心区社会保险费征缴管理中心清欠后，才能办理停保手续。
4、退休人员的变动只需填写基本养老金，不填月平均工资；辞职、死亡人员的《医疗保险手册》必须上缴长沙市天心区社会保险费征缴管理中心。
5、本表一式两份审核后，一份报长沙市天心区社会保险费征缴管理中心，一份单位自存。
联系人： 联系电话： 审核（签章）：。
长沙市社会保险参保人员异动表(增加)
统一征缴编号： 单位名称（章）： 填报日期： 年 月 日 起保时间 月平 均工 企业养 失业保 机关养 原单位名称及编号 工伤保险 生育保险 资 老保险 医疗保险 险 老保险
增加原因
身份证号码
姓名
பைடு நூலகம்
性别 出生日期 用工形式
注：1、增加原因：新招、统分、续保、本社保系统内调入、外地社保机构调入、军转等。 2、单位人员异动增加须在与劳动者签定劳动合的当月及时申报。 3、用工形式包括城镇合同工、农村合同工；享受公务员医疗补助的，应在用工形式一栏注明为公务员。 4、本表一式两份审核后，一份报长沙市社会保险费征缴管理中心，一份单位自存。
长沙工伤认定申请表
长沙市工伤认定申请表说明：此表填写一式四份。
经审批后，一份存用人单位，一份存审批单位，一份存经办机构，一份存受伤（工伤死亡、视同工伤死亡）职工本人（或申请人）。
参保单位工伤认定申请须知需提供的资料（加盖公章）1、长沙市工伤认定申请表（原件一式四份）事故概况内容包括：事故时间、地点、事发经过、事故原因、抢救医院；送达地址和联系人、联系电话请准确填写以保证能邮寄送达；受伤部位按医院的诊断证明书填写2、长沙市工伤事故报告表（原件一份）3、受伤者的身份证复印件4、《劳动合同》及其他存在劳动关系（包括人事关系）的证明材料5、用人单位情况说明（盖章），本人自述事故经过并签名6、1~2人的旁证材料（证人自述事故经过，签名捺印，注明联系方式，附身份证复印件）7、伤（亡）者当月考勤记录，实施轮班制的提交排班表8、首诊病历、住院病案及疾病诊断证明书9、职业病患者提供职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）、人事档案及相关病历资料。
10、属于下列情况：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关《询问笔录》，不构成犯罪的，提交相关结案文书；构成犯罪的，提交人民法院的生效判决书。
（2）上下班途中受到交通事故伤害的，提交：①交警部门的责任认定书；②路线图（标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘察人、绘图人以及日期）；③住所地户口簿或居住地证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门的证明或者其他证明；因发生事故下落不明，提出因工死亡认定申请的，提交人民法院宣告死亡的文书。
（4）在工作时间、工作岗位突发疾病死亡，或者在工作时间、工作岗位突发疾病经抢救无效48小时内死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（6）因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，到用人单位后旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及县级以上医疗机构的旧伤复发诊断证明。
学生医保报销材料审批表
长沙师范学院学生医保报销材料审批表
备注：
1. 在长沙市定点医院机构住院治疗，入院时出示本人身份证，在医院医保科登记，出院时住院费用直接在医院统筹报销；
2.假期（周末、寒暑假及国家法定节假日）在户口所在地产生住院费用，城镇居民基本医疗保险报销所需材料如下：
①假期意外伤害住院异地医疗:1-11项；②假期疾病住院异地医疗：1-9项、11项；
※在一级医疗机构，即县级以下区，乡镇、街道卫生院、厂矿职工医院住院的，另需提供12项；
3.因个人原因工作日需回家住院治疗的，必须提前办理13项后方可回家住院治疗，如不进行审批与备案，所发生的医疗费用市医保中心原则上不予以报销。
4. 学生商业保险报销所需资料：
①疾病住院医疗：1-4项、6项、8项和14项；
②意外伤害住院医疗：1-4项、6项、8项、10项和14项；
③意外伤害门诊医疗：1-4项、8项、10项、14项和15项（15项有做检查则提供）；
5.如需同时在学校经办城居保险和学生商业保险报销，请对应提供医院所需材料原件和复印件各1套。
大学生意外伤害申请表
注：意外伤害发生在学校的，由学校提供证明；其他由所在社区或村委会提供证明。
长沙市城镇居民基本医疗保险
大学生假期疾病申报表
备注：此表为参加城镇居民医疗保险大学生法定假期返家探亲时发生疾病的申报表，填报内容应真实完整。
请将返家探亲地社区或村委会证明附于此表后。
长沙市工伤保险定期伤残待遇申请表。
工伤保险经办机构核定情况
待遇项目
计发基数
计发比例
月标准（元）
起始支付月
支付方式
核定部门盖章
经办： 复核： 审批： 年 月 日
温馨提示
1、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。2、待遇领取者达到退休年龄或已故的，请家属15日内将情况上报中心，多领及冒领行为似同骗保，将依法追责。3、待遇领取者需完成年度不集中资格认证。
长沙市工伤保险定期伤残待遇申请表
用人单位名称： 档案编号（经办机构填写）：
工伤职工基本信息
职工姓名
身份证号码
工伤时间
工伤认定编号
伤残等级
鉴定时间
护理等级
鉴定时间
工伤职工长沙银行卡号
户口所在地或常住地
单位联系人及电话
申请待遇项目（请在对应待遇前勾选）
□伤残津贴待遇 □生活护理费待遇
职工或近亲属意见
□一至四级工伤职工：本人已知晓工伤保险相关政策，已与单位签订退出工作岗位保留劳动关系协议（即离岗协议）。
本人或近亲属签名（按指印）：联系电话：
年 月 日
工伤保险经办机构受理情况
申请人已提交以下资料：
□已提交工伤职工长沙银行卡复印件
接收人签名： 年 月 日复核人签名： 年 月 日
用人单位意见
本单位所提交的相关的申报资料真实、有效，如有欺骗行为，造成工伤基金损伤的，本单位愿承担一切不利后果。
单位盖公章 年 月 日