接诊记录模板
接诊记录表(高血压)
接诊记录表
姓名：王秀萍性别：女年龄：52岁编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
主诉暂无明显症状，既往高血压病史，无过敏史
就诊者的客观资料：
BP:144/95mmhg T:36.6 R:18次/分P：85次/分
查体：神清语利，皮肤粘膜正常，巩膜无充血，咽部轻度充血，鼻粘膜充血水肿，有分泌物，浅表淋巴结触及无异常。
心律齐无杂音，双肺呼吸音清晰，无罗音。
腹平坦软，无压痛。
双下肢无水肿。
神经系统查体无异常。
心理行为正常。
评估：
高血压
处置计划：
1.坚持适当适度锻炼，勿劳累。
2.保持心情舒畅，勿生气。
3.低盐、低脂饮食（控盐目标：6克/日/人；油脂：25克/日/人）。
4.给予口服药物治疗：硝苯地平缓释片，一次20毫克，
一日2次，口服
5.及时复诊
医生签字：
接诊日期：2017 年09 月14 日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
面对强大的对手，明知不敌，也要毅然亮剑，即使倒下，也要化成一座山。
家庭医生接诊病历模板
家庭医生接诊记录模板（SOAP）
主观资料（S）：（主要由居民陈述提供）
1、主诉：如王某，发现高血压X年；或者来诊原因。
2、现病史：可以多种主要慢病疾病可同时出现，为清晰描述，可写成问题一：高血压----，问题二：糖尿病----
3、既往史：
4、家族史：
5、健康行为（重点询问）：如运动方式（运动量）、饮食（如盐、糖、热量摄入情况）、心理问题（如有什么压力）、家庭资源（环境、经济来源）等；
客观资料（O）：
1、体格检查：
2、实验室检查：
3、心理行为测量（老年人）：
评估（A）：
1、重点评价患者目前存在健康问题如：
A、生理疾病：疾病诊断如高血压、糖尿病等
B、心理问题：主要通过心理测试表评估
C、社会问题：工作、经济等
D、生活方式：饮食、运动等
处理计划（P）：
计划要考虑多方面因素，不仅限于药物治疗，还要写明健康教育的计划和内容，药物可能发生的副作用，生活方式指导等
家庭医生接诊记录模板（SOAP）姓名：性别：年龄：
联系方式：详细地址：
主观资料（S）：
客观资料（P）：
评估（A）：
处理计划（P）：
家庭医生：
日期：。
卫生室简单接诊记录
《卫生室简单接诊记录》小朋友们，今天我来给你们讲讲卫生室的简单接诊记录。
有一天，小明同学捂着肚子来到了卫生室。
他的脸皱成了一团，看起来可难受啦。
医生阿姨赶紧让他坐下，问他：“怎么啦，小朋友？”小明说：“我的肚子好痛好痛。
”医生阿姨摸了摸他的肚子，然后给他量了体温。
原来呀，小明是因为吃了太多的冰淇淋，肚子着凉啦。
医生阿姨给他倒了一杯热水，让他慢慢喝，还给他吃了一点药。
过了一会儿，小明觉得肚子没那么疼了，开开心心地回教室去啦。
还有一次，小花同学不小心摔了一跤，膝盖破了皮，流了好多血。
她哭着来到卫生室，医生叔叔先帮她把伤口周围擦干净，然后涂上了药水，再用纱布轻轻地包起来。
小花同学看着包扎好的膝盖，虽然还有点疼，但是不再害怕啦。
又有一天，小刚同学觉得头晕晕的，没有精神。
医生阿姨给他量了血压，发现他有点低血压。
原来是小刚同学最近没有好好吃饭，营养不够。
医生阿姨告诉他要多吃蔬菜和水果，还要好好休息。
小朋友们，卫生室就是这样帮助我们保持健康的哦！《卫生室简单接诊记录》小朋友们，你们知道卫生室里都发生过什么事情吗？今天我来给大家说一说。
有一次，小亮在操场上跑步的时候，不小心扭到了脚。
他一瘸一拐地走进了卫生室，眼里还含着泪花呢。
医生姐姐看到了，连忙让他坐在椅子上，轻轻地抬起他的脚查看。
“哎呀，有点肿啦。
”医生姐姐说。
然后，她拿出了冰袋给他敷在脚上，还给他绑上了绷带。
小亮感觉脚没那么疼了，对医生姐姐说了谢谢。
还有一回，小美同学手上长了好多小红点点，痒痒的。
她来到卫生室，着急地问医生：“这是怎么回事呀？”医生仔细看了看，告诉她可能是过敏了。
医生给她开了一些药，还叮嘱她不要乱抓。
没过几天，小美的手就好啦。
再有一次，小强同学发烧了，脸蛋红红的。
他来到卫生室，躺在小床上。
医生给他量了体温，“38 度5，有点高哦。
”医生说。
然后给他打了一针退烧针，让他多喝水多休息。
第二天，小强就退烧啦。
小朋友们，卫生室是不是很神奇呀？《卫生室简单接诊记录》小朋友们，今天咱们来讲讲卫生室里的故事。
急支接诊记录
接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料:
发热、咳嗽、咳痰、喘息5天。
既往健康，有吸烟史10年。
无支气管哮喘家族史。
就诊者的客观资料：
查体：T:38.8C。
咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。
胸部正侧位片：双肺纹理粗。
血常规：WBC15.2×109/L,N0.90,L0.10。
评估：
哮喘性支气管炎。
结合病情建议住院控制感染、解痉平喘治疗。
预后较好。
处置计划：
1.休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。
2、口服药物：复方氨酚烷胺片。
每日2次，每次1片；清开灵片，每日2次，每次4片。
3、静脉应用控制感染、解痉平喘药物。
4、雾化吸氧抗炎、止喘。
5.要避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与感冒患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。
注意防护应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。
医生签字：xxx
接诊日期：2017 年04月06日。
接诊记录表
接诊记录表接诊记录表姓名：性别：年龄：联系电话：入院途径：1门诊 2住院 3转诊入院时间：年月日时入院科别：付费途径：1医保 2自费 3新农合门急诊诊断：处置记录：辅助检查记录：医生签字：接诊日期：年月日确定诊断：医生签字：出院时间：会诊记录表姓名：会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
接诊记录模板
接诊记录模板模板1：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1.吗丁啉片2片口服1日2次胃达喜片2片嚼服1日3次泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次2.清淡饮食模板2：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观材料：辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置打算：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次2.清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天2.清淡饮食模板3：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。
胃U胶囊口服1片/3次肠炎宁胶囊口服1粒/3次蒙脱石散口服1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。
模板4：胃、十二指肠溃疡1.主观材料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
2.客观资料：太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3.评价：胃、十二指肠溃疡4.处置打算：1.泮托拉唑肠溶片口服1片/3次2.胃达喜片嚼服2片/3次3.XXX口服1片/3次模板5：十二指肠溃疡1.主观材料：上腹痛10天。
患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。
慢性病接诊记录书写范文“SOAP”
接诊记录接诊日期：2011年5月10日主诉、病史（S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。
患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于150~160/90~100mmHg，期间最高血压曾达176/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。
近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。
既往有慢性胃炎、失眠等病史。
否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。
患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。
查体、辅助检查（O）：BP156/76mmHg，P68次／分，R17次／分，T.36.9℃，体重51Kg神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。
实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。
心电图：未见异常。
诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：1.高血压病2级中危组2.高脂血症。
患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划（P）：诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底；2.三个月后复查血脂。
治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。
贝那普利片5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每晚1次健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2.低盐、低脂饮食；3.精神放松、保持愉快心情；4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5.按时按量服药。
接诊记录（填写样表）
接诊记录表填写样表姓名：曹** 年龄：39 岁地址：大桥镇麻庄村电话：139****0000既往属于：高血压患者身份证：37000000000000 编号：9 9 9 9 9 9 9 9就诊者的主观资料：头痛、头晕10天前来就诊，无恶心呕吐。
既往无患高血压。
无肝病结核病史。
无药物过敏史。
遗传史：无特殊记载。
无其它咨询问题和卫生服务要求。
就诊者的客观资料：BP：155/90mmhg T:36.6℃R:20次/分P70次/分查体：神清语利，皮肤粘膜正常，巩膜无充血，咽无充血，浅表淋巴结触及无异常。
心律齐无杂音，双肺呼吸音清晰，无罗音。
腹平坦软，无压痛。
下肢无水肿，神经系统查体无异常。
心理行为正常。
辅助检查：无异常。
评估：三级高血压超重高危预后一般处置计划：1、坚持适当适度锻炼，勿劳累。
2、保持心情舒畅，勿生气。
3、低盐、低脂饮食（控盐目标：6克/日/人；油脂：25克/日/人）。
4、给予口服药物治疗（伲福达1片，每日2次。
吲达帕胺1片/天。
螺内酯2片，每日2次）、一周后测血压。
5、戒烟限酒。
医生签字：****接诊日期：2014 年 1 月11 日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。
6．基本信息栏有接诊医生填写。
编号为：居民档案号后8位。
接诊记录表
接诊记录表
姓名：XXX编号❆❆❆-❆❆❆❆❆就诊者的主观资料（S）：
乏力、多尿2个半月.既往有消化性溃疡病史,父亲患有2型糖尿病，母亲死于脑卒中. 就诊者的客观资料(O）：
1。
Bp140/90mmHg，体重62。
5Kg，身高175cm，BMI20.31。
2。
尿糖（+++）。
3。
空腹血糖8.9mmol/L。
评估（A）：
根据以上资料，初步印象为2型糖尿病，但应排除其他原因引起的血糖升高.本病可能并发多种感染、动脉硬化、肾脏疾病、神经病变、酮症酸中毒等.
处置计划（P)：
(一）诊断计划：
1。
测定尿糖、尿酮体；
2。
测定血糖、血脂、血酮体；
3。
检查眼底;
4。
检查尿查规、肾功能.
（二）治疗计划：
1.糖尿病饮食；
2。
体重监测；
3。
使用口服类降糖药;
4.使用胰岛素（在应急、感染等情况下使用）;
5。
注意皮肤护理,防止感染；
6.定期监测血糖、尿糖.
(三）健康指导
1。
介绍糖尿病有关知识；
2。
避免加重糖尿病病情的各种因素（包括饮食、心理因素等)；
3。
介绍控制饮食的方法和意义；
4。
预防或减少并发症发生的措施(注意个人卫生）；
5。
注意血糖控制，帮助病人学会自查血糖;
6。
介绍使用降糖药物的注意事项；
7。
对子女进行血糖、尿糖检查。
医生签字：XXX
接诊日期：XXXX 年XX 月XX日。
上呼吸道感染接诊记录[1]
![上呼吸道感染接诊记录[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/14efd74b49d7c1c708a1284ac850ad02de8007e9.png)
上呼吸道感染接诊记录[1]
接诊记录表
姓名：赵保忠编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料:
主诉：喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，咳嗽、咽干、伴咽痛、流泪2天.就诊者的客观资料：
体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。
T:36.8C。
P:75次/分。
R: 19次/分
评估：
上呼吸道感染
处置计划：
1.休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。
2、复方氨芬烷胺片。
每日2次，每次1片。
3、中医中药治疗：
板蓝根颗粒，每日2次，每次15克。
4.要避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与感冒患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。
注意防护应戴口罩，避免在人多的公共场合出入医生签字：赵立峰
接诊日期：2014 年4月2日。
接诊记录模板
接诊记录模板患者反复出现上腹部隐痛已有10天，伴有恶心、呕吐、纳差等症状，食后疼痛加重，夜间疼痛明显，自行服用药物缓解不明显，遂前来就诊。
2.客观资料：PE：BP 130/80mmHg，上腹部轻度压痛，未触及包块，肠鸣音正常。
胃镜检查：十二指肠溃疡。
3.评估：十二指肠溃疡。
4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/2次2.胃复安片口服2片/3次3.XXX口服1片/3次4.禁食辛辣、刺激性食物。
患者于1天前出现发热和头痛，无咳嗽、咽喉痛等症状。
感觉全身乏力，遂前来就诊。
2.客观资料：查体：T 38.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.对症治疗，建议多休息。
2.口服退烧药物，如布洛芬或对乙酰氨基酚等。
3.多喝水，注意保暖。
下腹部叩痛明显，双肾区无叩痛，尿常规：蛋白、亚硝酸盐、白细胞酯酶均阳性，尿培养结果待查。
3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.抗感染治疗头孢呋辛钠注射液2.0g静滴利巴韦林注射液0.5g静滴2.多饮水，注意个人卫生。
右鼻孔出血30分钟患者右鼻孔出血30分钟，无明显诱因，出血量不大，但反复渗出。
2.客观资料：PE：T36.5℃，BP120/80mmhg，神清，右鼻孔渗血，无其他异常。
辅检：无3.评估：鼻出血4.处置计划：1.压迫止血法双手捏住鼻翼，向上提拉，让患者坐直，头部稍向前，保持5-10分钟，如仍无效，可加用药物止血。
2.药物止血0.9%氯化钠注射液250ml+酚妥拉明针2ml静滴×3天3.避免剧烈运动，保持鼻腔湿润。
患者自述头晕、眩晕已有2天，特别是头转动时更加明显。
2.客观资料：PE：听力、视力正常，头颈无异常，但头转动时出现眩晕感。
3.评估：位置性眩晕4.处置计划：1.安静休息；2.头位训练治疗。
患者2天前在卧位或右侧卧位时出现短暂的眩晕，每次发作约持续40秒，并伴有恶心和呕吐，但听力没有下降。
接诊记录表(高血压)
接诊记录表(高血压)接诊记录表 (高血压)就诊日期：___________ 就诊时间：___________ 医生姓名：___________患者基本信息：姓名：____________年龄：____________性别：____________联系方式：____________主诉：____________一、病史回顾1、既往病史：- 高血压病程：____________- 其他慢性疾病史：____________- 过去手术史：____________- 过敏史：____________2、家族病史：- 父母是否有高血压史：____________- 亲属是否有其他慢性疾病史：____________ 3、社会史：- 吸烟史：____________- 饮酒史：____________- 运动锻炼情况：____________- 饮食习惯：____________二、体格检查1、一般情况：- 意识清楚、反应良好：____________- 体型：____________- 体重：____________- 身高：____________2、血压测量：- 收缩压：____________mmHg- 舒张压：____________mmHg- 是否可复查：____________3、心血管系统检查：- 心率：____________次/分钟 - 心律：____________- 心音：____________4、呼吸系统检查：- 肺部呼吸音：____________ - 咳嗽：____________5、其他系统检查：- ____________- ____________三、实验室检查1、血液常规检查：- 血红蛋白：____________- 白细胞计数：____________ - 血小板计数：____________ 2、生化指标检查：- 血糖：____________- 血脂：____________- 肝功：____________- 肾功：____________3、心电图结果：- ____________四、诊断与治疗建议1、临床诊断：- 高血压：____________- 其他诊断：____________2、治疗建议：- 药物治疗：____________- 非药物治疗：____________ - 生活方式调整：____________五、随访与复查计划1、随访计划：- 随访时间：____________- 随访内容：____________2、复查计划：- 复查项目：____________- 复查时间：____________附件：(附上相应的检查报告、医嘱等)法律名词及注释：1、慢性疾病：指病程较长、发展缓慢的疾病。
接诊记录模板SOAP(高血压)
高血压
S：头痛头晕1月余，饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风。
O：面红体胖，性格开朗。血压180/110mmhg，心率96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。
A：根据病人主诉治疗和体检及检查结果，初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察。
2.生活方式及日常行为指导。
3.自我保健知识指导。
4、病人家属的相关知识教育。
P：诊断计划：定期检查血压、心电图、胸片、尿常规、肾功及血脂、血糖、体重指数水平等。
治疗计划：
1.口服降血压药物；
2.低盐饮食，逐步控制食盐量，不超过6g/d；
3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，多食运动。
病人教育：
1.有关高血压知识指导，高血压危险因素评价。
接诊记录表
主观资料：多疑、冲动反复发作5年。
目前患者病情基本稳定，生活自理性良好，参加工作，劳动表现可，按时就诊用药，无不适体诉，对自己的病情有认知，自知力存在。
孤僻、懒散，多疑、自语妄闻4年。
目前患者欠稳定，自己服药不规律，生活自理性可，参加工作，劳动表现可，自知力大部分存在，不愿接触人，社会功能一般。
妄闻、多疑、冲动反复发作13年。
目前患者病情基本稳定，生活自理性一般，从事简单家务，劳动表现可，在家属家督下用药，无不适体诉，自知力存在。
客观资料：体格检查：心肺（-），神经系统（-）。
体格检查：心肺（-），神经系统（-）。
实验室检查无明显异常。
精神检查：意识清，接触被动，语量少，无幻觉，思维联想可，目前无妄想体验，注意力尚集中，情感反应可，意志活动可，自知力大部分存在。
精神检查：意识清，接触可，语量语速适中，思维联想可，无思维逻辑障碍，注意力集中，情绪稳定，意志活动可，自知力存在。
评估：处置计划：1.患者要按时按量用药，要学会安全用药，及时发现不良反应，及时查血常规心电图。
哈利多 50mg im qm2.家属创造有利于康复的家庭环境，减少对患者的批评和过度关注，增强患者自信，改善家庭中的人际关系，减少不良生活实践刺激。
3.密切观察患者病情，注意复发早期的及时与医生联系，定期带患者随诊复查。
保持正常规律性的生活习惯，保持夜间有足够的睡眠。
4.多参与社交活动，走出家门，上街购物，与人交流，从事力所能及的劳动，做洗衣、家庭布置、采购、做饭、社交礼仪等技能，改善患者的家庭技能、家庭关系，提高社会适应能力。
5.注意工作技能的培训，遵守规章制度。
1.维持服药治疗，家属一定做好监督，家属定期带患者复查，注意可能出现的药物副反应。
利培酮 2mg bid po 盐酸苯海索 2mg bid po2.家属创造有利于康复的家庭环境，减少对患者的批评和过度关注，增强患者自信，改善家庭中的人际关系，减少不良生活事件刺激。
3.密切观察患者病情，注意复发早期的及时与医生联系，定期带患者随诊复查。
接诊记录(理疗)
接诊记录表
个人档案号
姓名
性别
身份证号
出生日期
联系电话
居住地址
接诊时间
接诊科室
接诊医生
就医状况：住院、门诊
就诊者的主观资料
主诉：（既往史主要症状及持续时间）
就诊者的客观资料
现病史：（目前症状从发病至本次就诊时的主要症状的发生、发展及其变化的全过程）
个人史：
婚姻史：
家族史：
健康评估
处置计划
康复
措施
适应症
1.拔罐
2.刮痧
3.推拿
内科病症：感冒、头痛、腹泻、腹胀、支气管炎、胃肠炎、便秘、
外科病症：骨关节疾病、坐骨神经痛、肩周炎、腰肌劳损、腰扭伤、背痛、落枕、颈椎病、三叉神经痛、四肢疼痛、
儿科病症：营养不良、食欲不振、小儿感冒发热、
保健：预防疾病、强身健体、减肥、美容
接ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ康复治疗
过程记录
接受康复治疗
过程记录
接受康复治疗起-止时间
处置医生签名
护理登记签名
就诊者签名
接诊记录表
接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
接诊记录模板
接诊记录模板接诊记录模板模板1 ：反流性⾷管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半⽉。
患者于半⽉前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展⽆缓解，⽆嗳⽓，⾃服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：⼀般情况可，⼤⼩便正常。
辅助检查：（XXXX年胃镜：浅表性胃炎反流性⾷管炎 3.评估：浅表性胃炎反流性⾷管炎 4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊⼝服1粒/3次胃达喜咀嚼⽚嚼服2⽚/3次枸橼酸莫沙⽐利⽚⼝服1⽚/3次2. 清淡饮⾷。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针XXXX年，加重半⽉。
患者⾃XXXX年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮⾷不洁所致，伴反酸、嗳⽓、纳差，饭后可缓解，近期加重，进⾷后不缓解。
2.客观资料：PE:BP 1XXXX年。
2.客观资料：PE：BP 100/70mmhg,⼼肺听诊⽆异常。
剑突下压痛，腹平软，余⽆异常。
辅检：XXXX年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估：慢性胃炎4.处置计划：1. 兰索拉唑胶囊⼝服1粒/3次胃达喜咀嚼⽚嚼服2⽚/3次胃U胶囊⼝服1⽚/3次2. 清淡饮⾷。
处置计划：1. 胃康灵胶囊⼝服1粒/3次元和正胃⽚⼝服2⽚/3次吗丁啉⽚⼝服1⽚/3次2. 清淡饮⾷。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮⾷。
模板7 : 急性呼吸道感染1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈⽩⾊，夜间咳嗽明显。
⽆发热、⽆头痛、⽆盗汗。
⾃服“咳必清”效果⽋佳，今来诊。
2.客观资料：查体：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，咽充⾎，扁桃体⽆肿⼤。
⼼肺听诊⽆异常。
3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1. 5%葡萄糖250ml + 头孢哌酮钠 3.0g 静滴氨溴索注射液100ml 静滴2. 注意保暖。
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接诊记录模板模板1 ：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（XXXX年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎 3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎 4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针XXXX年，加重半月。
患者自XXXX年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
2.客观资料：PE:BP 1XXXX年。
2.客观资料：PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：XXXX年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估：慢性胃炎4.处置计划：1. 兰索拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次胃U胶囊口服1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 胃康灵胶囊口服1粒/3次元和正胃片口服2片/3次吗丁啉片口服1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食。
模板7 : 急性呼吸道感染1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。
无发热、无头痛、无盗汗。
自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。
2.客观资料：查体：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常。
3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1. 5%葡萄糖250ml + 头孢哌酮钠 3.0g 静滴氨溴索注射液100ml 静滴2. 注意保暖。
模板8 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热,乏力半天.患者因受凉后感发热，全身无力半天。
偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。
遂來诊。
2.客观资料：查体：T 38.9℃，BP 120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 四季感冒片4片口服一日三次抗病毒口服液10ml 口服一日三次2. 建议多喝水。
模板9 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热、头痛1天。
患者于1天前始发热，在家自测体温39℃，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体I°肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml +头孢呋辛钠4.0 +利巴韦林注射液0.5 静滴2.建议多喝水。
处置计划：1.对症治疗清热散结片4片/3次阿莫西林胶囊2粒/3次感冒胶囊1粒/3次2.注意休息，多饮水。
模板10 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 37.2℃，BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染 4.处置计划：1.抗感染治疗四季感冒颗粒1包/3次阿莫西林胶囊2粒/3次感康1片/3次2.注意休息，多饮水。
处置计划：1.抗感染治疗布洛伪麻缓释片1片/3次罗红霉素胶囊1粒/2次 2.注意休息，多饮水。
模板11 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热3天。
患者三天前受凉后发热，伴头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。
2.客观资料：PE:T 37.2℃，BP 124/70mmhg,神清，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. Inj；5%Giucose 250ml Inj: cefabid 4.0 Inj: vivazole 0.5Sij:iv.drop.qd×2 40gtt/min 2.注意保暖，多喝水。
模板12 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、流涕3天。
患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。
2.客观资料：PE：T 36.5℃，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.感冒软胶囊1盒2.炎可宁片1盒模板13 ：泌尿系感染1.主观资料：尿急、尿频，伴尿痛1天。
患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。
2.客观资料：查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。
辅检：尿常规：wbc++ ，血常规：wbc 14.5/L 3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.抗感染治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g 静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml 静滴×3天 2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1.抗感染治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针 3.0g 静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml 静滴×3天 2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1.抗感染治疗。
三金片口服4片/3次左氧氟沙星胶囊口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1.抗感染治疗。
石淋通片口服4片/3次诺氟沙星胶囊口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1.抗感染治疗。
呋喃妥因片口服2片/3次碳酸氢钠片口服2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。
模板14 ：脑萎缩1.主观资料：头痛，头晕2天。
患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。
偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。
2.客观资料：查体：T 36.2℃，BP 140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。
辅助检查：（2015-01-04）外院CT示：脑萎缩3.评估：脑萎缩4.处置计划：1. 扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。
2. 坚持户外锻炼。
模板15 ：大脑供血不足1.主观资料：头痛，头晕3天患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。
2.客观资料：查体：BP 140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。
3.评估：大脑供血不足4.处置计划：1 .扩管、改善循环等对症治疗0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg +胞磷胆碱0.75 静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴×3天 2. 注意休息，适当锻炼。
处置计划：1.扩管，改善循环等对症治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml 静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴×3天 2.注意休息，适当锻炼。
处置计划：1.扩管，改善循环等对症治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml 静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针400mg 静滴×3天 2.意休息，适当锻炼。
模板16 ：阑尾炎1.主观资料：转移性右下腹隐痛3天患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。
腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。
辅检：无3.评估：阑尾炎4.处置计划：转上级医院进一步诊治。
模板17 ：胆囊炎1.主观资料：上腹部疼痛2小时。
患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。
腹平软，右上腹部轻压痛。
辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙；心电图：正常。
3.评估：胆囊炎 4.处置计划：1. 抗炎对症治疗。
5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g+地塞米松针3mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食，忌油腻。
模板18 ：支气管炎1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。
自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。
2.客观资料：PE：T 36.9oC,P 86次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。
3.评估：支气管炎4.处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g 静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清10ml 静滴×3天2.注意保暖，多喝水。
模板19 ：带状疱疹1.主观资料：腋下疼痛6天患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。
2.客观资料：PE：T 36.9oC，BP 120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。
辅检：心电图正常。
3.评估：带状疱疹4.处置计划：1.抗病毒止痛治疗(芬必得胶囊阿昔洛韦软膏）5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g 静滴×3天 2.注意休息。
模板20 ：鼻出血1.主观资料：患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。
否认高血压病史。
2.客观资料：PE：BP 120/70mmHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。
3.评估：鼻出血4.处置计划：1.连续监测血压；2.忌挖鼻孔；3.若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。
模板21 ：右耳异物1.主观资料：患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕。
2.客观资料：PE：见右耳道内一白色棉絮3.评估：右耳异物4.处置计划：1.用异物钩将棉絮取出2.健康教育模板22 ：鼓膜炎？1.主观资料：患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感，听力稍有下降，无发热、咽痛及肌肉酸痛。
2.客观资料：PE:T 36.5℃，BP 120/75mmHg，耳廓无皮疹及红肿。
3.评估：鼓膜炎？4.处置计划：建议到上级医院进一步评估模板23 ：耵聍栓塞1.主观资料：双耳听力减退2天。
患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。
2.客观资料：PE:BP 130/70mmHg，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。
3.评估：耵聍栓塞4.处置计划：1.掏耵聍2.滴耳液1支外用模板24 ：慢性外耳道炎1.主观资料：双耳瘙痒2月。