安全生产事故案例分析目视化管理解读
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火灾直接造成现场两名操作工死亡，一名操作工重度烧伤，一名操作工轻度烧 伤。
事故案例分析-目视化管理案例分析
静电引发的爆燃火灾事故
（二）事故原因-直接原因 1、生产过程中加料方式不合理，化萘锅加料口下部的萘气体与空气形成了爆
炸性混合物。 2、通风不畅和静电积聚为事故埋下了隐患。操作工将塑编袋装白色片状固体
事故案例分析-目视化管理案例分析
目视化管理案例分析
二、目视化管理的内容
目视化管理包括人员目视化、工用具目视化、工艺目视化、设备目视化和现场 目视化。
（一）人员目视化 人员目视化主要是通过安全帽、工作服、袖标、胸牌等对不同岗位、类别人员 进行辨识区别。
事故案例分析-目视化管理案例分析
目视化管理的内容
每周事故案例分析
2015年12月7日
2015年度第十八期
事故案例分析
目视化管理案例分析
一、什么是目视化管理
目视化管理是指通过颜色、标识等方式区分或鉴别工器具及设备的使用状态、 工艺介质及流向、生产作业场所的危险状态、人员身份及资质等的现场管理方法。
在日常活动中Байду номын сангаас我们是通过“五感”（视觉、嗅觉、听觉、味觉、触摸）来感 知事物的。其中，最常用的是“视觉”。目视化管理的目标是让员工对事物“一目 了然”，从而容易明白、易于遵守，让员工自觉地接受、执行各项工作。
事故案例分析-目视化管理案例分析
典型事故案例分析
三、静电引发的爆燃火灾事故
（一）事故经过
2008年4月20日8时30分，某化工公司精细化学品厂2-萘酚车间车间主任指派 四名操作工执行加萘、化萘任务。
14时10分左右，2-萘酚车间一楼化萘工段，正在加料的萘熔化炉加料口突然发 生爆燃，从萘熔化炉炉口喷出火球，瞬间将附近正待投入萘熔化炉内的固定塑编袋 装白色片状固体萘引燃，发生火灾。
目视化管理的内容
（四）设备目视化 设备目视化主要是通过在设备明显位置设置标志牌，标志牌可包括设备基本信
息、型号参数及使用状态等内容。 （五）工艺目视化
现场目视化主要是通过以不同颜色对生产作业现场进行区分。如生产作业区周 边划黄黑相间警示线，提示有危险，进入时请注意；主要出入口和安全通道喷涂警 示和提示标志；消防设备、重要设施及特殊要求场所悬挂相应警示告知牌，表示禁 止、危险等。
2、责任单位没有严格推行目视化管理，没有明确规定物料添加方法、加料时 人员站位、物料存放位置、防静电标识、安全通道标识等。
3、安全教育培训不到位。对员工进行风险识别、危害防范和目视化管理教育 不到位，自我保护能力不够，对加料口通风变化情况没有引起警觉，没有及时采取 措施或向车间主任反映存在隐患。
事故案例分析-目视化管理案例分析
（二）工具目视化 工具目视化主要是通过在其明显位置粘贴有检查、检定（校验）日期、使用状
态的标签，以确认该工具使用的合格性。 （三）工艺目视化 工艺目视化主要是通过在工艺管线上标明介质名称、流向，在控制阀门和关键阀门 上悬挂或粘贴显示阀门状态、编号及相关参数的耐用标签。
事故案例分析-目视化管理案例分析
（三）事故教训
静电引发的爆燃火灾事故
1、推行目视化管理（统一、简约、鲜明、位置恰当、视觉信号易懂）。 2、做好安全培训。 3、提升操作人员的风险识别和危害防范能力。
萘向加料口倾倒时，包装袋的聚乙烯内衬与萘颗粒发生摩擦，产生静电，同时此静 电能量达到了爆炸性混合物的最小点火能量，引起爆炸、燃烧。
事故案例分析-目视化管理案例分析
静电引发的爆燃火灾事故
（二）事故原因-间接原因
1、该产品的生产工艺自2004年初处于试生产阶段，装置设计虽经具有国家 安全评价资质的单位进行安全评价，但从实际生产情况来看，该装置化萘锅投料口 萘气体浓度超标是导致此次事故打的间接原因。
事故案例分析-目视化管理案例分析
静电引发的爆燃火灾事故
（二）事故原因-直接原因 1、生产过程中加料方式不合理，化萘锅加料口下部的萘气体与空气形成了爆
炸性混合物。 2、通风不畅和静电积聚为事故埋下了隐患。操作工将塑编袋装白色片状固体
事故案例分析-目视化管理案例分析
目视化管理案例分析
二、目视化管理的内容
目视化管理包括人员目视化、工用具目视化、工艺目视化、设备目视化和现场 目视化。
（一）人员目视化 人员目视化主要是通过安全帽、工作服、袖标、胸牌等对不同岗位、类别人员 进行辨识区别。
事故案例分析-目视化管理案例分析
目视化管理的内容
每周事故案例分析
2015年12月7日
2015年度第十八期
事故案例分析
目视化管理案例分析
一、什么是目视化管理
目视化管理是指通过颜色、标识等方式区分或鉴别工器具及设备的使用状态、 工艺介质及流向、生产作业场所的危险状态、人员身份及资质等的现场管理方法。
在日常活动中Байду номын сангаас我们是通过“五感”（视觉、嗅觉、听觉、味觉、触摸）来感 知事物的。其中，最常用的是“视觉”。目视化管理的目标是让员工对事物“一目 了然”，从而容易明白、易于遵守，让员工自觉地接受、执行各项工作。
事故案例分析-目视化管理案例分析
典型事故案例分析
三、静电引发的爆燃火灾事故
（一）事故经过
2008年4月20日8时30分，某化工公司精细化学品厂2-萘酚车间车间主任指派 四名操作工执行加萘、化萘任务。
14时10分左右，2-萘酚车间一楼化萘工段，正在加料的萘熔化炉加料口突然发 生爆燃，从萘熔化炉炉口喷出火球，瞬间将附近正待投入萘熔化炉内的固定塑编袋 装白色片状固体萘引燃，发生火灾。
目视化管理的内容
（四）设备目视化 设备目视化主要是通过在设备明显位置设置标志牌，标志牌可包括设备基本信
息、型号参数及使用状态等内容。 （五）工艺目视化
现场目视化主要是通过以不同颜色对生产作业现场进行区分。如生产作业区周 边划黄黑相间警示线，提示有危险，进入时请注意；主要出入口和安全通道喷涂警 示和提示标志；消防设备、重要设施及特殊要求场所悬挂相应警示告知牌，表示禁 止、危险等。
2、责任单位没有严格推行目视化管理，没有明确规定物料添加方法、加料时 人员站位、物料存放位置、防静电标识、安全通道标识等。
3、安全教育培训不到位。对员工进行风险识别、危害防范和目视化管理教育 不到位，自我保护能力不够，对加料口通风变化情况没有引起警觉，没有及时采取 措施或向车间主任反映存在隐患。
事故案例分析-目视化管理案例分析
（二）工具目视化 工具目视化主要是通过在其明显位置粘贴有检查、检定（校验）日期、使用状
态的标签，以确认该工具使用的合格性。 （三）工艺目视化 工艺目视化主要是通过在工艺管线上标明介质名称、流向，在控制阀门和关键阀门 上悬挂或粘贴显示阀门状态、编号及相关参数的耐用标签。
事故案例分析-目视化管理案例分析
（三）事故教训
静电引发的爆燃火灾事故
1、推行目视化管理（统一、简约、鲜明、位置恰当、视觉信号易懂）。 2、做好安全培训。 3、提升操作人员的风险识别和危害防范能力。
萘向加料口倾倒时，包装袋的聚乙烯内衬与萘颗粒发生摩擦，产生静电，同时此静 电能量达到了爆炸性混合物的最小点火能量，引起爆炸、燃烧。
事故案例分析-目视化管理案例分析
静电引发的爆燃火灾事故
（二）事故原因-间接原因
1、该产品的生产工艺自2004年初处于试生产阶段，装置设计虽经具有国家 安全评价资质的单位进行安全评价，但从实际生产情况来看，该装置化萘锅投料口 萘气体浓度超标是导致此次事故打的间接原因。