高效区域麻醉与神经刺激仪

后路的优点：最重要的优点是阻滞作起来更容易，标志的定位更清楚，进针方向更明确。神经丛深度的标志为第7颈椎横突。阻滞引发的患者焦虑较少：“肩部上方打针”与“膀子旁打针”相比。因神经丛的穿刺径路只通过肌肉，沿途没有重要组织结构。可减少并发症发生。
适应证：所有肩部手术。亦适用于臂部和手部手术。重要的是引出相关区域的肌肉收缩。同时应注意其它方法对于腕部和手部可能更安全、更有效。
臂丛神经导管
非癌症的慢性疼痛及术中和术后疼痛的有效控制基于先发镇痛之机理，不易渗透的神经的有效阻滞及镇痛效果的延长。要达到上述效果的理想技术与连续区域神经技术的运用有关。
如今，外周神经和臂丛神经导管的置入已成为一项运用得较为广泛的技术。这一说法来自以下事实：
-所用材料的质量更好了（导管、针、神经电刺激设备）。
五、连续PNB和病人自控外周神经镇痛(Patient-Controlled Nerve Analgesia, PCNA)在术后镇痛中的应用
外周神经连续给药或PCNA技术在提供满意镇痛的同时，可避免或减少阿片类药物的使用，从而避免恶心、呕吐等不良反应。PNB的全身副作用少，有利病人肢体活动，防止粘连。PNB（如臂丛、坐骨神经、股神经等）采用长效局麻药（如罗哌卡因或左旋布比卡因）可提供12小时以上的镇痛。PNB可采用单次和连续给药，据手术时间而定。目前外周神经鞘置管连续给药镇痛逐渐趋普及。
-术后进行适当镇痛的需求强烈。
-手术操作时间延长（肢体的再植）。
-有外周组织血管扩张的需求。
-术后需早期行强度很大的理疗，只有在镇痛相当充分的情况下才能成功完成。
-慢性疼痛综合症的治疗。
事实上，连续臂丛神经阻滞已成为一种最令人感兴趣的慢性疼痛综合症的治疗方法。
交感神经链，尤其是神经节后纤维，和支配上肢的神经干走得很近。麻醉阻滞包括交感阻滞，患者称最早有温暖感，与有益于缺血外周组织愈合的征象相比，它能被当作一种神经结构恰当定位的标志。
1973年Ray建议采用臂丛的锁骨下入路，包括那些支配上肢主要部分的神经纤维。该技术沿用以前他人（Bazy 1914年；Babitsky 1918年）的描述，在随后的几年里（Sims 1977年；Whiffler 1981年）得到了更多的修正。Winnie抨击该方法并且不相信其优点。
Grossi改良法（1999年）显示如下优点：
四、四肢神经阻滞麻醉和术后镇痛
1．上肢神经阻滞：
臂丛由(C4)C5神经~Th1(Th2)神经的前支形成；C5和C6的前根组成上干，并继续成为外侧束的主要组成部分。C7成为中干，与部分下干一起继续成为后束。最后，C8和T1组成下干，与部分中干一起延伸为内侧束。
臂丛从前、中斜角肌之间的肌间沟穿过。于锁骨上、下一些的位置，三根束支从神经干发出，靠得很近，随腋动脉入一个鞘内，走向腋窝，这一血管神经是从颈深筋膜发向腋部。
解剖：臂丛由C5~T1的脊神经前支组成。这些神经分别从椎骨横突的沟内出脊柱，形成一种间隔穿行在前、中斜角肌之间。这些分支形成了臂丛的三大主干。与颈部外侧区域相比，项后区域没有特殊的结构。针主要穿过肌肉组织。
方法：
患者坐位，头部弯屈，明确C6~7棘突间隙。（C7最显著，伸颈时触摸，它不移动；C6则常常感到向前移动），穿刺点在间隙的中央，大约旁开3cm，沿矢状面，以10cm长的绝缘针垂直刺入皮肤（避免向内侧，对着环状软骨水平是一种辅助定位方法），神经仪定位法同肌间沟。进针深度6-7cm触到C7颈椎横突（在初学阶段找到这一标志非常有用，因为它很好地指明了神经丛深度）。针退到皮下组织，重新进针以跨过横突。注射局麻药时要不断地小心回抽。以0.5%布比卡因加肾上腺素或单纯的0.5%罗哌卡因可获得长至24小时的术后镇痛。
二、外周神经阻滞的机制和地位
手术创伤和术后疼痛不仅取决于中枢敏化的程度，也取决于组织损伤后外周伤害性刺激的传入过程。因此，围术期疼痛的防治不仅应针对中枢敏化（如采用阿片类镇痛药物），还需重视阻断外周伤害性刺激传入途径。PNB可有效阻止疼痛刺激激的传入，防止中枢敏化和神经可塑性的发生。完善的PNB可为四肢手术提供满意的麻醉。虽然PNB非常有效，但仍为应用不多的麻醉技术。PNB在上肢和下肢的骨科手术中常被列为“可选择的方法”。近年来，神经刺激、外周神经鞘置管和连续给药技术使PNB临床应用更趋广泛，PNB在临床麻醉和术后镇痛方面的价值已经引起人们的普遍关注（表1）。
③臂丛阻滞：后路
直到最近，一般采用适合肩部手术的区域麻醉技术是Winnie于1979年介绍的外侧肌间沟入路。1912年，Kappis首先描述了后路法，该技术需多次给药，故未普及。
1990年，Pippa等人使用阻力消失和单次注射重新尝试后路法。同样，国际社会对它关注甚少。近来将这一入路改良，以神经刺激器使这一入路获得普及。
1．神经刺激器(Peripheral Nerve Stimulator, PNS)出现使区域麻醉临床应用范围进一步扩展（表2）。然而，成功地PNB临床实践基于渊博的解剖知识；其次，拥有正确的神经电刺激原理以及合理的应用。采用神经刺激器定位技术已日渐普及，其原理是电刺激肢体的感觉运动混合神经，引发肢体相应肌群的运动反应，据此定位阻滞相应的外周神经（表2）。
表1PNB用于手术麻醉和术后镇痛普及的原因
高龄、重危病人接受四肢手术量的逐渐增加；
门急诊手术比例增加；
PNB对机体生理影响小，无需严密监测，费用低；
便于术后镇痛，尽早机体功能恢复；
减少了严重神经根损伤，尿潴留，以及对凝血机制异常病人麻醉的担忧；
减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用；
三、神经电刺激器用于PNB定位的临床应用
在锁骨下，肌皮神经首先从外侧束发出，在腋窝前神经丛开始分支：正中神经由外侧束和内侧束，尺神经由内侧束，桡神经、腋神经和旋肱神经由后束组成。所以在这一共享鞘内的不同分隔决定了麻醉效果不一的敏感度，但上述分隔及神经束共享鞘的功能仍有争议，不管怎样，临床实践与一批研究表明单次注射产生神经丛麻醉基于此解剖基础。根据所要实施的外科操作，局麻药应注射在不同解剖部位以阻滞臂丛神经：①对于任何肩部或近肩部手术，应推荐肌间沟入路。WINNIE描述的这一技术在操作上作了些改良，穿刺点定在胸锁突肌后缘甲状软骨上结节高度。皮肤浸润麻醉后，针尖向尾端，电刺激针穿过皮肤后，电流以初定为1.0mA（脉冲0.1毫秒），直到最小Baidu Nhomakorabea流0.3mA下出现肱二头肌（肌皮神经）或三角肌（腋神经）的收缩，给予局麻药液（20-25mL 0.375％罗哌卡因）。如手术时间长或需术后疼痛治疗可用导管套件（如Contiplex D，贝朗公司）采用连续阻滞技术。
要实现合适的区域麻醉和随后连续的疼痛缓解，适当设备（包括神经刺激器，刺激套管，导管和导引器）是必须的（表3）。
表3设备
神经刺激器
如Stimuplex HNS 11(B. Braun公司)
刺激套管
绝缘，单极
-单次法
如Stimuplex D 50/80/120mm
-连续技术
Contiplex D 55/80mm 110mm(B.Braun公司)
-定位导管有把握。
-肌皮神经可附带阻滞。
-在神经电刺激（PNS）的帮助下，寻找入路和置入导管很简单。
-与锁骨下入路和腋路相比，与皮肤固定安全稳固，滑出的发生率低。
-与中枢阻滞相比，并发症小。
-与腋路相比，无菌程度高。
-导管阻塞或成角的可能性小。
-当肩关节出现僵硬或活动度受限时是一种理想的替代办法。
区域麻醉与神经刺激仪
西安市第四军医大学西京医院麻醉科计根林
一、区域麻醉的历史及发展
区域麻醉史可追朔到公元2500年以前，基于外科技术的发展和对麻醉需求（表1），19世纪末至二十世纪初期，区域麻醉技术得到快速的发展。现代麻醉技术的发展无疑为各类手术麻醉和术后镇痛提供了有力的保障，提高安全性，减少副作用和并发症。虽然区域麻醉(regional anesthesia, RA)发展相对全身麻醉而言较为滞后，然而，从减少手术应激反应和镇痛机制的角度而言，区域麻醉包括外周神经阻滞(peripheral nerve block, PNB)无疑具有诸多益处。区域麻醉与全身麻醉相比，术后并发症的发生率减少30%。大量研究证据表明：区域麻醉在临床麻醉和术后镇痛方面的价值理应得到充分的重视。
表2外周神经刺激器定位的优点
定位精确
神经损伤小
使神经阻滞麻醉进一步扩展以及提高成功率和术后镇痛（腰丛，股神经，坐骨神经，肌间沟术后镇痛）
教学示教
适合于麻醉初学者
镇静或基础麻醉下进行效果可靠（特别小儿、聋哑儿等）
多点神经定位提高麻醉效果
2．神经刺激器定位的临床操作：1）实施监测（如血压，心电图，氧饱和度等）和建立静脉通路；2）适当镇痛镇静；由于神经刺激器定位具有客观指标，无须病人告知异感，同时为提高病人舒适性可操作前予镇静镇痛，成人通常静注咪唑安定1~2mg、芬太尼50~100ug；3）定位：将神经刺激器的正极与病人相接，负极连接于阻滞针的导线上，将电刺激器的初始电流设定为1.0mA，频率1~2Hz，当阈电流(0.3~0.5mA)刺激可致经所支配的肌肉群发生有节律的颤搐，说明此时针尖已经接近神经，定位完成；4）准确定位后，回抽注射器无回血后注入局麻药或置管；5）预注5ml局麻药，增大电流肌肉无颤搐，表明局麻药已在神经周围浸润，随后继续推入局麻药。神经刺激与特定的肌肉收缩关系，肌皮神经：上臂收缩屈曲；桡神经：腕和指伸展；正中神经：腕屈曲，内旋、食中指屈曲；尺神经：小指屈曲、拇指内收等。
禁忌症
对侧膈神经或喉返神经麻痹；
穿刺部位附近感染。
不良副作用
霍纳氏三联；
膈神经麻痹；
喉返神经麻痹；
刺破血管；
气胸（非常罕见）。
优点：
相关并发症发生低（使用改良技术）；
可以使用连续导管技术（提供完善的术后疼痛缓解）。
②下肩部手术：可用腋路或锁骨近旁法；第一种选择的优点是：它显然是最没有风险的方法；后者是麻醉效果最完全的方法，因三支都紧密地走在一个共同的鞘内，没有一支神经从鞘内分出。据近年大量的解剖研究及几千例阻滞良好的临床经验，垂直锁骨下入路（VIB）几乎可以应用于所有病例。该技术既简单，又安全。穿刺点选在肩峰腹状突（外侧标志）和胸骨颈静脉窝（内侧标志）连线中点。刺激导管直接在锁骨下刺入，电刺激与肌间沟方法相同。进针3-4cm后可能遇到臂丛神经的纤维；可探到外周肌肉的收缩，或是伸指（桡神经=后束），或是屈指（第1-第3指神经=正中神经=内侧束）。对肌间沟阻滞有效的局麻药液量同样有效，连续导管技术也可以用。必要的准则是：正确定位，确认外侧标志（肩峰的腹状突），穿刺深度不超过6cm，永远不要偏离垂直的穿刺方向。
副作用与肌间沟相似，大多数患者会有一定程度的膈神经麻痹伴单侧膈肌抬高，这只对肺功能严重降低的患者会有影响。另可发生霍纳氏综合症，声音嘶哑或间或的吞咽困难。偶尔出现逆行散布到硬膜外间隙，带来对侧臂部一定程度的麻醉。
并发症
由于有副作用，并发症与肌间沟阻滞相同。解剖上的考虑和临床经验提示后路的并发症发生较少。
2．下肢神经阻滞：腰丛阻滞，又称腰肌间隙阻滞。坐骨神经阻滞，股神经阻滞（略）。
3．神经刺激器定位区域神经阻滞的优点：PNB的优点是：（1）病人可保持清醒；（2）血流动力学稳定；（3）便于术后镇痛；（4）早期出院；（5）病人更多的参与医疗活动；（6）区域的感觉和运动神经阻滞。因此，对某些高龄或全身情况较差的病人，采用PNB进行麻醉和术后镇痛可提高手术安全性（表1）。
禁忌症：
穿刺部位附近有感染；
相关的骨性解剖结构有变异。
不良副作用：
霍纳氏三联症
刺破血管
气胸。
优点：
易定位，尺桡侧阻滞较完善，患者体位舒适，可采用连续导管技术（提供良好术后镇痛），腋路阻滞可留做“备用的技术”，以备垂直锁骨下入路失败或没有可能去做。腋路臂丛神经阻滞单次或多次。
腋路阻滞的血管周围单次给药技术易学但失败率高，与给药容量无关。经过动脉（TA）给予局麻药非常成功，但也服加了不良反应的发生。神经刺激器（PNS）对腋窝内所有终末神经多次给药会产生较好效果。不管最初采用哪种方法，几乎所有“斑块”阻滞都可以用神经电刺激定位出未阻滞神经，并在其稍远处追加阻滞，但这显然需要时间。因此，临床要考虑的不仅是阻滞成功率，更须考虑使患者可接受手术的麻醉时间及可获得有效镇痛的局麻药剂量。