疾病分类与病案质控D
2024版病案首页及国际疾病ICD
病案首页及国际疾病ICDCONTENTS•病案首页概述•国际疾病分类ICD简介•病案首页与ICD关联分析•临床医师如何正确填写病案首页•编码员如何准确进行ICD编码•质量控制与持续改进策略病案首页概述01定义与重要性定义病案首页是医院对住院病人各类信息的综合记录，是医院统计、医疗管理和临床医学研究的基础数据，也是远期病案管理、疾病分类和索引的重要依据。
重要性病案首页信息完整、准确，是保证医疗统计正确性的前提条件，同时也是准确评价医院管理、医疗质量和医生业务水平的重要依据。
患者基本信息住院信息诊疗信息费用信息结构与内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、身份证号码、联系电话等。
包括手术及操作名称、手术日期、手术级别、麻醉方式、切口愈合等级、病理诊断、过敏药物等。
包括入院日期、出院日期、实际住院天数、门（急）诊诊断、入院时情况、入院诊断、出院诊断等。
包括总费用、自付费用、医保支付费用等。
填写规范与要求填写人员应由经治医师在患者出院时及时完成病案首页的填写，上级医师负责审签。
填写要求各项内容应客观、真实、及时、完整，使用医学术语确切，字迹清楚，不得随意涂改。
对于主要的诊断，应选择对就诊者健康危害最大、花费最多、住院时间最长的疾病进行填写。
02国际疾病分类ICD简介ICD发展历程起源01国际疾病分类（ICD）起源于1893年国际统计研究所召开的国际卫生会议，旨在统一各国疾病分类标准，便于国际间疾病统计数据的比较和交流。
发展02随着医学科学的进步和疾病谱的变化，ICD经历了多次修订和更新。
从最初的ICD-1到目前的ICD-11，每次修订都反映了当时医学领域的新知识和新进展。
推广与应用03ICD作为国际通用的疾病分类标准，已被广泛应用于全球各国的医疗卫生领域，成为医院病案首页填写、疾病统计、医疗保险、科研等方面的重要依据。
ICD-10与ICD-11比较编码系统ICD-10采用字母数字编码系统，而ICD-11则采用更为灵活的线性编码系统，使得编码过程更加简便易行。
国家病案质控中心“主要诊断选择”考题(含答案)
国家病案质控中心“主要诊断选择”考题1.患者女性，66岁，因间断喘憋加重3天，以心功能不全收入院，既往诊断高血压3级，冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年，入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。
主要诊断应选择：(C)A、冠状动脉粥样硬化性心脏病B、心功能IV级C、心力衰竭D、高血压2.患者因煤气火焰烧伤入院。
出院诊断:背部二度烧伤，左肩部二度烧伤，左上肢三度烧伤，左腕和手深三度烧伤，体表20-29%的烧伤。
主要诊断应选择：(D)A、多处烧伤B、多处三度烧伤C、肩部三度烧伤D、腕和手深三度烧伤3.患者女性，胸痛入院，10年前确诊乳腺癌，既往诊断冠心病、高血压，入院后确诊急性前壁心肌梗死，经抢救无效死亡。
主要诊断应选择：(C)A、乳腺恶性肿瘤B、乳房恶性肿瘤个人史C、急性前壁心肌梗死D、冠状动脉粥样硬化性心脏病4.患者男性，60岁，以肺炎收入院。
既往诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压3级。
入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，抗炎治疗好转，后出现急性前壁心肌梗死，家属拒绝介入治疗，经保守治疗无好转，患者死亡。
主要诊断应选择：(A)A、葡萄球菌性肺炎B、冠状动脉粥样硬化性心脏病C、急性前壁心肌梗死D、高血压3级5.患者女性，67岁，确诊肝癌1个月，发现梗阻性黄疸1周入院，入院后行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)术，术后行造影检查，提示胆管狭窄，于介入导管室行胆管支架置入术，患者病情好转后出院。
主要诊断应选择:(B)A、肝原发恶性肿瘤B、胆管狭窄C、梗阻性黄疽D、支架置入术后6.患者男性，63岁，30余年前诊断乙型肝炎，原发性肝癌7年余，肝癌术后5年，复发2年余，本次为行阶段化疗栓塞治疗入院。
入院后行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)介入治疗，术后给予PD-1联合瑞戈非尼抗肿瘤治疗，及保肝、止吐补液、补充白蛋白等对症治疗，患者病情稳定，符合出院条件。
主要诊断应选择：(B)A、恶性肿瘤免疫治疗B、恶性肿瘤介入治疗C、原发性肝癌D、肝癌复发7.患者男性，61岁，重叠综合征2年，表现为多发性肌炎和系统性硬化症。
高级卫生专业技术资格考试病案信息技术(097)(副高级)自测试题及解答
高级卫生专业技术资格考试病案信息技术(097)(副高级)自测试题及解答一、单项选择题（本大题有25小题，每小题1分，共25分）1、在病历质量控制中，对“三级医师查房制度”的评估，以下哪项表述最为准确？A. 三级医师查房是指住院医师、主治医师、主任医师的查房B. 每周至少应有1次主任医师（或副主任医师）查房记录C. 主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成D. 主任医师（或副主任医师）查房记录每周不应少于2次答案：B解析：A项：三级医师查房制度中的三级通常指的是住院医师、主治医师和副主任医师（或主任医师）的查房，而不仅仅是主任医师的查房。
因此，A项描述不全面，错误。
B项：根据我国卫生部门的规定，每周至少应有1次主任医师（或副主任医师）的查房记录，这是确保医疗质量和医疗安全的重要措施。
B项描述准确，正确。
C项：主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成，这一说法并不准确。
通常主治医师首次查房记录应在患者入院后24小时内完成，以便及时评估病情和制定治疗方案。
因此，C项错误。
D项：主任医师（或副主任医师）查房记录的具体次数并没有统一规定，但每周至少应有1次，并不要求每周不少于2次。
因此，D项表述过于绝对，错误。
2、在病案信息技术中，关于电子病历系统的数据备份与恢复，以下哪个说法是正确的？A. 数据备份应每日进行，恢复测试每季度进行一次B. 数据备份和恢复测试均应由非信息技术部门人员执行C. 数据备份的介质（如硬盘、磁带）应永久保存，无需定期更换D. 恢复测试应在系统升级前进行，但无需在数据异常后进行答案：A解析：A项：数据备份是保障电子病历数据安全的重要措施，应定期进行。
恢复测试则是验证备份数据能否在需要时恢复使用，也应定期执行。
通常建议数据备份每日进行，而恢复测试每季度或根据需要进行，以确保备份数据的完整性和可用性。
因此，A项描述正确。
B项：数据备份和恢复测试是专业性较强的工作，应由信息技术部门的专业人员执行，以确保操作的准确性和安全性。
国际疾病分类（ICD-10）
国际疾病分类（ICD-10）国际疾病分类（ICD-10）国际疾病分类,ICD-10,一、ICD-10介绍1、ICD是什么,ICD是分类疾病的国际统一标准ICD,10是用英文字母加数字的办法来表示一个疾病或一疾病如:急性透壁性心肌梗死 I21.3ICD,10根据疾病的重要程度和疾病的发生频率将疾病分类成: 亚目: E10.0 胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷类目: E10 胰岛素依赖型糖尿病节:糖尿病章,系统,:内分泌、营养和代谢性疾病2、ICD的历史国际疾病分类的历史可追朔到1891年～国际统计研究所组织了一个起草死亡原因分类的委员会～由耶克伯蒂隆任主席。
1893年耶克伯蒂隆在国际统计大会上提出了一个分类系统～包括三个死亡原因分类方案～第一个44条～第二个99条～第三个是161条。
这个分类系统就是ICD 的原始。
3、ICD的修订制度1898年在渥太华会议上提出的十年修订制度。
修订次数4、世界共有十个分类中心澳大利亚,英语,英国 ,英语,美国 ,英语,中国,中文,法国,法语,瑞典,负责北欧,巴西,葡萄牙语,俄罗斯联邦,俄语,委内瑞拉,西班牙,科威特,阿拉伯语,二、ICD的作用:国内与国际交流意义医疗、研究与教学统计管理医疗付款美国2000年的财政年度医疗保险,medicare,估计错误赔付率是6.8%～合119亿美元,年度共1736亿美元,。
1999年是错误赔付率是8%～合135亿美元。
1996年错误赔付率是14%～合232亿美元。
美医疗财务管理局,Health Care Financing Administration,希望到2002年错误赔付率可以降至5%。
这些错误根据美国监督总局,office of inspector General,报告～全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。
三、ICD与临床医师的关系1、病案首页的填写各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任～经治医师负责诊断填写～是直接责任人。
ICD的原理与分类方法
ICD统计分类
≠ 临床诊断
ICD统计分类由专业病案统计员完成
ICD统计分类由临床医生完成
完善方法：WHO 建议：
×
√
不同国家和地区按照应用目的与水平的不同，可以对
ICD自行扩展。这也是一项有意义的探索课题。
1、ICD是医院医疗管理的基础 有助于准确统计各病种的诊疗人数、医疗质量； 有助于提高医院的医疗技术； 确定医院核心竞争力。
更或终止→→实现对CP管理的统计和评估。 4、 意义： 提高医师对正确、规范化医疗的依从性 提高医疗质量，减少医疗差错 规范医疗行为，降低医疗费用
1、病历书写规范的首页必须填报 “临床路径管理”情况。 2、病案管理必须包括病案质量控制管理， 临床路径的选择与执行直接关系病案质量控制。 3、本届会议的任务之一： “病案管理专业委员会”拟成立”病案质控学组”。
2009 年H1N1 甲型流感造成全球 20 万人死亡。 谷歌的“流行感冒预测”把5000万条美国人最频繁检索的词条
和美国疾控中心在2003年至2008年间季节性流感传播时期的
数据进行了比较，通过数学模型，构成了预测系统，
在2009年发布了冬季流行感冒预测结果，与官方数据的相关性 高达97%，但提早两周。
日本的流感预测图中国的大数据预测服务现已能预测流感，还开始预测肝炎 、肺结870个集中了最多的感冒病人， 为人们提供精细有用的疾病预测和就医信息， 为政府在疾病预警方面提供重要参考依据。
亚目：四位数编码，如S82.0 细目：五位数编码，如S82.01
小腿骨折
髌骨骨折 髌骨开发性骨折
双重分类：剑号与星号 ，如A18.8↓ I32.0 * 结核性心包病 索引排列方法：按汉语拼音—英文字母顺序排列，第一层次 是主导词，其次若干个修饰词逐层依序排列 。
病案首页编码与质控制度
病案首页编码与质掌控度1. 前言为确保医院病案首页编码的准确性和完整性，优化病案质量管理，提高医疗服务质量，订立本规章制度。
2. 背景病案首页编码是医院对患者入院、诊断、治疗和费用等信息进行分类和编码的紧要工作。
病案质控则是通过对病案首页编码进行审核和评价，发现潜在问题并采取相应措施，以确保病案质量的准确性和可靠性。
3. 编码要求3.1 病案首页编码人员资质要求3.1.1 医院应配备一支具备相关资质和经验的编码人员队伍，编码人员应具备以下条件:•有相关医学、护理或相关专业的学历背景；•具备相关编码证书，如国家疾病分类与编码资质证书；•具备良好的医学知识储备和临床分析本领；•具备肯定的计算机应用本领。
3.1.2 医院应定期组织编码人员进行专业培训，提升其编码水平和本领。
3.2 病案首页编码流程3.2.1 病案首页编码工作负责人应组织编码人员依照以下流程进行编码工作：•患者入院后，由医疗护理人员完善患者基本信息，并记录初步诊断和治疗方案；•编码人员依据患者病历和医疗记录进行病案首页编码工作，确保编码的准确性和完整性；•编码人员应依照国家相关编码标准进行编码，并填写相关编码工作表；•编码人员应及时与医疗护理人员沟通，了解患者的诊疗信息，以确保编码的准确性；•编码人员应确保编码工作的及时性和完整性，及时反馈编码结果给医疗护理人员。
3.2.2 编码人员应定期对编码流程进行自查和检查，发现问题及时矫正并改进工作流程。
3.3 病案首页编码标准3.3.1 病案首页编码应依照国家相关编码标准进行，包含但不限于以下内容：•国际疾病分类（ICD）编码标准；•中国药品分类编码标准；•手术操作和操作方法分类编码标准；•诊断治疗项目分类编码标准；•医疗费用分类编码标准。
3.3.2 编码人员应娴熟掌握以上编码标准，确保编码的准确性和全都性。
3.4 编码质控要求3.4.1 医院应建立完善的病案质控机制，包含编码质控、审核质控和评价质控。
病案质控与疾病分类
２、什么是ICD-9-CM-3?
ICD-9-CM-3就是美国国际疾病分类第九版第三卷的临床修订本。
——早期的ICD并没有手术分类，所以美国在1959年就编辑了手术操作 为ICD的补充。
——世界卫生组织认识到各国对医疗操作分类的要求，在1971年组织了 国际工作组，由美国医学会负责召集会议，研究比较各国的手术分类 方案，编写了国际医疗操作分类ICPM。
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——按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母 和数字形式的代码，来实现国际间的交流、医学科研检索等 功能。
——通过国际疾病分类，将疾病诊断和其他健康问题的词句 转换为编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现 数字化管理。
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３.ICD是怎么修订的？
ICD历史最早可追朔到1891年。
病理轴心的内容只针对肿瘤病理和肾脏疾病的病理。 临床表现则是把分类所涉及的临床情况统称为临床表现。
如：疾病的急、慢性，临床分期和分型等，甚至炎症的病理改变 也称为临床表现。
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构成疾病诊断名称的各成份不一定都要出现在每个疾病诊断中。 例如： 发热
——这是一个症状诊断，如果病因不明确，这样的症状诊断也是 成立的。
新生儿沙眼衣原体 多由于孕妇孕妇生殖道感染，经阴道分娩时
性肺炎
被感染。
呼吸机相关性肺炎 机械通气48h后至拔管后48h内出现的肺炎
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案例二：
分类诊断
VS
临床诊断
分类诊断： 舌其他的疾病
K14.800
临床诊断 : ?
舌肉芽肿 舌萎缩
.......
舌出血 舌肌阵挛
舌肥大 舌尖瘘管
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案例三：
分类诊断
VS
5、疾病分类和病案首页填写知识竞赛题(39)
疾病分类和病案首页填写知识题（39题）一、主要诊断是指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
二、主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险和难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。
三、主要诊断选择顺序：危及生命疾病优先，治疗情况优先，病因优先，急性疾病优先，特异性情况优先。
四、主要诊断选择原则：对患者健康危害最大（疾病直接危及患者生命）、化费医疗精力最多（此次住院的目的和主要治疗的疾病）、住院时间最长的疾病（治疗时间长的疾病）。
患者一次住院只能有一个主要诊断。
五、主要诊断选择细则：1、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断。
2、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码3、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。
4、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。
5、对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断。
6、当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因则以操作指征为主要诊断。
7、不能够选择疾病的终末情况（如呼吸、循环衰竭），作为主要诊断。
8、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
9、急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。
如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。
10、原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。
11、肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗：➢如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。
➢如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要编码。
病案质控疾病编码规则
病案质控疾病编码规则英文回答：Medical record quality control is an essential process in healthcare institutions. It involves reviewing and evaluating the accuracy and completeness of medical records to ensure that they meet the required standards. Onecrucial aspect of medical record quality control is disease coding.Disease coding is the process of assigning a specific code to each diagnosis and procedure documented in apatient's medical record. These codes are used for various purposes, such as billing, statistical analysis, and research. The coding system most commonly used in healthcare facilities is the International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10).There are specific rules and guidelines that need to be followed when assigning disease codes. These rules ensureconsistency and accuracy in coding, allowing for better communication and understanding of patients' medical conditions. Here are some important disease coding rules:1. Code to the highest level of specificity: When assigning a disease code, it is important to select themost specific code available. This means capturing all relevant details about the diagnosis or procedure. For example, if a patient is diagnosed with pneumonia, it is necessary to specify the type of pneumonia (e.g., bacterial, viral) and any associated complications.2. Use combination codes when appropriate: Combination codes are used when a single code can represent multiple elements of a diagnosis or procedure. For instance, a combination code can be used to indicate a patient's diabetes with associated kidney disease.3. Follow sequencing rules: The order in which codesare assigned is important. The primary diagnosis or reason for the encounter should be coded first, followed by any secondary diagnoses or procedures. This sequencing helps inaccurately representing the patient's condition and the purpose of the visit.4. Review official coding guidelines: Regularly reviewing the official coding guidelines is crucial to stay updated with any changes or updates in disease coding rules. These guidelines provide detailed instructions on coding conventions, sequencing rules, and specific coding instructions for various diseases and procedures.5. Seek clarification when needed: Disease coding can sometimes be complex, especially when dealing with rare or complicated conditions. In such cases, it is important to seek clarification from medical professionals or coding experts to ensure accurate coding.中文回答：病案质控是医疗机构中的一个重要流程。
病案质控与疾病分类
澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第四卷（ ICD-9-AM-3&4 卷）
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２、什么是ICD-9-CM-3?
ICD-9-CM-3就是美国国际疾病分类第九版第三卷的临床修订本。 ——早期的ICD并没有手术分类，所以美国在1959年就编辑了手术操作 为ICD的补充。 ——世界卫生组织认识到各国对医疗操作分类的要求，在1971年组织了 国际工作组，由美国医学会负责召集会议，研究比较各国的手术分类 方案，编写了国际医疗操作分类ICPM。
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—— 什么是 ICD-10？ —— 什么是 ICD-9-CM-3？
—— ICD 与病历书写有什么关系？
—— 什么是 DRGs? —— ICD 与 DRGs有什么关系？
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二、ICD-9-CM-3 １、全世界就是一种手术操作分类吗？还有哪些分类？
美国国际疾病分类临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3）
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例如：
类
S36
目
腹内器官损伤
S36.0
亚 目
脾损伤
脾损伤（开放性的）
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S36.01
细 目
扩展编码：指六位数编码，是《疾病分类与代码》标 准编码。
S36.011
扩展编码
开放性脾破裂
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６. ICD有什么特点？
ICD是可变的、多轴心分类。
（病因、病理、临床表现、解剖部位）
但强调以病因为主； 前四位数和部位前五位数是国际标准； 具有一定包容性 —— 残余类目 .8 , .9。
1898年在渥太华会议上提出了“十年修订制度”，此后，ICD的
病案质控与疾病分类共78页文档
病案质控与疾病分类
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
谢谢
病案管理及质控要点汇总
病案管理及质控要点汇总病历管理制度病历管理制度定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
基本要求实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
鼓励推行病历无纸化。
病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么？•病历内容的记录应规范、准确尽量避免修改•纸质病历（规范修改）在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹•医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息•电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）•对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息应书面告知患者或家属。
推行电子病历以及病历的无纸化需要注意哪些事项？•按照病历管理相关规定，患者门（急）诊就诊结束或出院后，将电子病历转为归档状态，无纸化保存•因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存•打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致•打印字迹应清楚易认、内容完整，符合病历保存期限和复印的要求电子病历保存期限同纸质病历•电子病历与纸质病历具有同等效力（法律）病案全流程管理主要思路1. 建立病案全流程管理机制流程管理是指流程为主线的管理方法。
通过流程分析诊断，流程再造优化，流程执行固化，结合自身的管理目标而形成的管理机制。
病案全流程管理指病历送达病案科开始，在病案科流通过程中所有环节的流转管理，明确每个环节的工作重点，界定每个环节的工作范围，并形成一整套的病案全流程管理。
病案编码员知识点
病案编码员知识点
答：病案编码员需要掌握的知识点主要包括以下几个方面：
1. 疾病分类知识：熟悉ICD-10（国际疾病分类系统的第10版）的分类、编码和统计学分类等内容。
这是进行病案编码的前提。
2. 病案资料归档流程：了解病案归档的整个流程，包括患者就诊、病历资料整理、病案归档和病案编码等环节。
3. 病案质量控制：包括核实病案完整性、准确性和规范性等方面的质量控制。
4. 编码索引：熟悉各种疾病和手术的编码索引，以便正确编码。
5. 编码原则：遵循国际疾病分类系统的编码原则，确保编码的准确性和一致性。
这些知识点对于病案编码员来说都是必备的，只有熟练掌握这些知识，才能做好病案编码工作。
首页与疾病分类质控
首页与疾病分类质控•依据《医疗质量管理办法》(国家卫生计生委令第10号)《病历书写基本规范》（2010版）《三甲评审标准实施细则》（2011版）《四川省住院病历评定标准》（2016试行）《病案管理质量评价标准》 （2016试行）《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发〔2019〕4号•2019版医院评级标准将出台，诊疗质量和患者满意度是关键。
•相关评价标准旨在促进医院由规模扩张型向质量效益型转变，鼓励医院引入持续质量改进的科学管理方法，强调基础质量的常态化管理，关注医疗全过程的质量安全，充分体现公立医院的公益性。
•医疗信息统计评价方面，将建立医院质量监测系统（HQMS），并且目前已实现自动从住院病案首页生成质量控制指标。
通过分析300多所医院3-5年的住院病案首页约8000余万份，形成全国医疗质量控制指标基准值；通过开展疾病诊断相关分组（DRGS）分析医疗服务绩效，对各省市的医院进行评价。
病案首页患者基本信息诊断信息手术操作信息其他诊疗信息费用信息首页与疾病分类质控•疾病分类质控只是病案质控的一个环节•建立疾病分类质控制度、职责•针对问题持续改进，提高疾病分类质量首页与疾病分类质控对疾病诊断和手术及操作要求：疾病名称规范、诊断排序正确、 主要诊断选择准确、 次要诊断无遗漏 、 手术及操作名称规范、 全面、主要手术选择准确、次要手术及操作无遗漏，ICD10及CM-9-3编码正确临床医师选择正确的诊断和手术填写，编码员按照ICD及CM-9-3分类规则进行编码编码时应查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、分娩记录及检验检查报告等。
首页与疾病分类质控例：男，32岁，因左大腿包块入院，经相关检查后行手术治疗，病检报告：未分化肉瘤出院诊断：左侧大腿肉瘤编码： C76.500（下肢恶性肿瘤），M88000/3正确编码：M88050/3 未分化肉瘤 C49.2注：肿瘤按不同的组织来源分为：上皮组织肿瘤（外胚层），间叶组织肿瘤（间胚层），神经组织肿瘤（内胚层）及其它类型的肿瘤首页与疾病分类质控例：1）女，29岁，因左下肢疼痛2+月在广西南宁某医院就诊确诊为左下肢滑膜肉瘤，未处理，本次入院给予化疗…… 好转出院，2）1+周前发现肺部包块如入院，经检查后有手术指征，给予手术治疗，病检：左肺上叶滑膜肉瘤（转移性）…..1）出院诊断：左下肢滑膜肉瘤 C76.5 M8800/32）出院诊断：左下肢滑膜肉瘤肺转移 C78.000 C49.200X001 M90400/3手术名称：胸腔镜下左肺上叶切除首页与疾病分类质控组织来源良性肿瘤恶性肿瘤上皮组织乳头状瘤、腺瘤鳞状细胞癌如：胃癌、食管癌、肺癌、肾癌、喉癌腺癌如：鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌间叶组织 纤维瘤、脂肪瘤、粘液瘤、平滑肌瘤、骨瘤、软骨瘤破骨细胞瘤、血管瘤、淋巴管瘤、滑膜瘤 纤维肉瘤、脂肪肉瘤、粘液肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、恶性破骨细胞瘤、血管肉瘤、淋巴管肉瘤、滑膜肉瘤、淋巴细胞肉瘤淋巴网状细胞肉瘤（霍奇金病）、网状细胞肉瘤、白血病、骨髓瘤神经组织星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤、神经节细胞瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤 多星形胶质母细胞瘤、少枝胶质母细胞瘤、室管膜母细胞瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、恶性神经胶质瘤、脑膜肉瘤其它黑痣、葡萄胎、畸胎瘤、混合瘤黑色素瘤 （癌或肉瘤）、绒毛膜上皮癌、恶性畸胎瘤、恶性混合瘤、癌肉瘤（同一组织内有两种肿瘤）首页与疾病分类质控例1：男，32岁，腹股沟包块入院，经相关检查后给予手术切除包块，病检：腹股沟包块为鳞状细胞乳头状瘤出院诊断：腹股沟鳞状细胞乳头状瘤 D36.7 （主） M8050/0 （附）正确编码：D23.5 M8052/0注：肿瘤特殊符号（＃）的使用，当肿瘤部位标有＃号时，如果肿瘤是上皮细胞癌或鳞状细胞癌（M801—M808）就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。
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ICD的发展史
•三个数字的含义 •100多年的历史 •10次修订 •1个国际分类家族(FIC)
ICD的发展史-修订过程
时间 ICD 1893 诞生 1900 1 1910 1920 1929 2 3 4 1938 5 1946 6
间隔年 时间
ICD 间隔年
7 1955
7 7
9 1965
8 10
10 1975
要体现在调整和作部分修改。在ICD-10的修订中，变化最大 的是编码引进了字母，形成数字与字母的混合编码。
国际疾病分类（ICD-10）-家族示意图
图1. 世界卫生组织国际分类家族(WHO-FIC)示意图
相关分类
初级医疗国际分类 (ICPC-2)
核心分类
疾病和有关健康问题的 国际统计分类
衍生分类
国际疾病分类肿瘤学专辑 第三版(ICD-O-3) ICD-10的精神和 行为障碍分类 国际疾病分类牙科和口腔学 分册，第三版(ICD-DA) 国际疾病分类神经学分册 第二版(ICD-NA-2) 国际功能、残疾和健康 分类，儿童及青年版 (ICF-CY)
（2） 每一个疾病都可以有编码
所有卫计委提供的《疾病分类与代 码》中的编码称为外码，包括尾码 “00”的编码。上报数据时，必须采 用统一的编码。
（3）凡尾码后不是“00” 可作为临床诊断
• H40.201 • H40.202 • H40.203 • H40.204
恶性青光眼 急性闭角型青光眼 慢性闭角型青光眼 间歇性闭角型青光眼
• M51.101+ • M51.102+ • M51.103+ • M51.104+ • M51.105+ • M51.106+
G55.1* G55.1*
腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛 髓核疝性神经炎
椎间盘疾患性腰痛伴坐骨神经痛
G55.1*
G55.1*
椎间盘破裂性神经炎
椎间盘移位性脊髓神经根压迫
G55.1*
编制了疾病及死亡原因分类统计两个报表
7、1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页
8、1991年翻译出版国际手术操作分类ICD-9-CM-3
(1987版) 9、1993年国家技术监督局发布了疾病分类与代码的中华人
民共和国国家标准，将ICD-9的分类标准等同于国家标准
10、1996、1998年翻译出版ICD-10第一、二卷 11、2000年卫生部更换第二版全国统一病案首页
(International Classification of Diseases)
国际疾病分类
疾病和有关健康问题的国际统计分类
ICD-10
第十次修订本
一、ICD-10简介
• 1、ICD是什么
ICD是分类疾病的国际统一标准。 ICD－10疾病和有关健康问题的国际统计分 类第十次修订本，是按照世界卫生组织的统一标准， 将疾病名转成字母和数字形式的代码。 如：扩张型心肌病 如：急性甲状腺炎 I42.0 E06.0
(ICD-10第二版)
国际功能残疾和健康分类
损伤外部原因的 国际分类(ICECI)
解剖、医疗及化学 分类和限定日剂量 (ATC/DDD) ISO 9999 对残疾人 的技术支持 － 分类和术语学
(ICF)
国际健康干预分类 开发中……
(ICHI)
3、ICD－10的立类规则
（1）根据疾病的重要（严重）程度分组
23016 扩展编码 6位数 9505亚目 4位数 2051类目 3位数
262节 22章
ICD-10
261节标题
2046类目标题
9479亚目标题
22214扩展编码
2、疾病分类与代码表的编制思想
- 关注医疗行政、管理的需求 - 强调科学、逻辑性 - 强调实用性
（1）包括了卫生委、CDC重点管理疾病
G55.1*
椎间盘移位性神经炎
（4）提供尾码“00”可供扩展
例如： K75.000 K75.001 K75.002 K75.003 肝脓肿 胆源性肝脓肿 血源性肝脓肿 细菌性肝脓肿
注：如果医院不需要详细扩展，这些编码可以直
接上报。
A31.800
特指分枝杆菌病
• • • • •
A31.80A猿猴分枝杆菌感染 （内码） A31.80B 瘰疬分枝杆菌感染 （内码） A31.80C偶然分枝杆菌感染 （内码） A31.80D 龟分枝杆菌感染（内码） A31.80E 土地分枝杆菌感染（内码）
五、手术分类简介
手术分类历史可追溯到1869年，美国病案学会当 时组织一个委员会制定了一个疾病命名表，它包含 了1282个疾病名称；在这个疾病命名表后，还附 有一个手术名称列表。由于没有取得一致的意见， 这项工作最终还是中断了。
手术分类简介
在1874年，一个建立在皇家医师学院制定的疾病 命名表基础上的疾病命名表（共1147个疾病名称） 和一个附加的手术名称才正式编制出版。 在手术分类的发展史上，影响比较大、而且目前仍 在继续使用的有美国的《当前操作术语 （Current Procedural Terminology）》， 简称为CPT
9 10
10 1994
10 14
9 2007
10-2 16
10 2015
11 10
2、ICD的修订
修订 1 ..... 6 9 10（1） 10（2） 年度 1900 ..... 1946 1975 1994 2007 主持国家/机构 法国政府 ......
法国政府+世界卫生组织
世界卫生组织 世界卫生组织 世界卫生组织
（2）根据疾病的发生频率分组
4 、 ICD-10的结构
章： S00-T98损伤、中毒和外因的某些其他后果 节： S20-S29胸部损伤 类目： S22肋骨、胸骨和胸部脊柱骨折 亚目：S22.3肋骨骨折 细目：S22.30 闭合性肋骨骨折 S22.31 开放性肋骨骨折
5、ICD的结构
•
ICD-10由三卷组成：
（一）定义
1、手术分类定义 对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分 类。 2、操作分类定义 它通常是指对内科诊断性操作的分类，如各种内窥 镜的检查。 3、目前广义的手术操作分类定义： 是指对手术和操作名称的分类。包括对病人直接施 行诊断性及治疗性操作，如：外科手术、内科诊断 性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断 操作、药物治疗。
星
6
12
归类
部位
部位
12 皮肤和皮下组织
13 肌肉骨骼结缔
14 泌尿生殖系统
15 妊娠分娩产褥期
11
8
82
75
N00-N99
O00-O99
9
0
部位
病种
16 起源于围生期
17 畸形变形染色体 18 症状体征临床 19 损伤中毒性质 20 损伤中毒外因 21 影响健康的因素 22 特殊目的编码
10
11 13 21 8 7 2
疾病分类与病案质控
四川省成都市第三人民医院 陈俐
目 录
• 一、国际疾病分ICD-10的简介 • 二、ICD的应用领域 • 三、ICD在我国应用的重要事件 • 四、《疾病分类与代码》简介 • 五、手术分类（ICD-9-CM-3）简介 • 六、病案质控中的ICD • 七、ICD的临床应用误区
两 个 缩 写 ICD
三、ICD在我国应用的重要事件
1、1981年成立北京卫生组织疾病分类合作中心 2、1983年在北京举办第一个国际疾病分类培训班
3、1984年翻译出版国际疾病分类ICD-9第一卷
4、1985年国际疾病分类引入正规学历教育课程
5、1987年翻译出版国际疾病分类ICD-9第二卷
6、1987年卫生部开始正文在我国推广国际疾病分类
12、2005年病案专业委员会启动技能认证考试，以后更名
为技能水平考试
13、2010年出版ICD-10第二版
14、2012年使用第三版全国统一病案首页
15、2012年编制并发布疾病分类标准数据库 16、2013年使用国际手术操作分类ICD-9-CM-3 （2011版）
• 目前我国使用的国际疾病分类系统 • 疾病： • ICD-10《疾病和有关健康问题的国际统计类》每
• 第一卷为类目表：用于核对疾病分类编码； • 第二卷为指导手册：主要死亡分类规则； • 第三卷为字母顺序索引：用于查找疾病编码
6、WHO-FIC CC
21个
澳大利亚（英语）
英国 美国 中国 法国 （英语） （英语） （中文） （法语）
瑞典（负责北欧）
巴西（葡萄牙语） 俄罗斯联邦（俄语） 委内瑞拉（西班牙） 科威特（阿拉伯语） 等等
二、ICD的应用
1．ICD的应用机构 社区医疗机构、各级医院 CDC与防疫站 公、检、法司法机构 各社会医保部门
2、ICD的在医疗机构中的应用
医、研、教、管理、病种付费 住院病人病案首页 临床路径表 医院评审报表 医院重点学科报表 手术分级管理报表 肿瘤报告 传染病报告 死因证明书 单病种结算\医保费用结算
6 神经系统
7 眼和附器
11
11
67
47
G00-G99
H00-H59
16
12
部位
部位
8 耳和乳突
9 循环系统 10 呼吸系统
4
10 10
24
77 63
H60-H95
I00-I99 J00-J99
5
8 3
部位
部位 部位
ICD-10各章的主要内容_(2)
章 名称 节
8
6
类
72
79
范围
L00-L99
M00-M99
ICD-10简介