病案首页填写质控培训

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病案首页培训PPT课件ppt

详细描述
在填写病案首页时，医生或编码员可能使用了不正确的疾病诊断代码或手术操作代码，导致数据分类错误。这些错误的代码将影响数据的统计和分析，甚至可能误导临床决策和科研工作。
填写不规范
总结词
填写不规范是病案首页填写中的常见问题之一，可能导致数据格式错误或数据无法被正确识别。
详细描述பைடு நூலகம்
在填写病案首页时，医生或编码员可能没有按照规定的格式填写信息，例如日期格式错误、字符格式错误等。这些不规范的填写将导致数据无法被正确识别和处理，影响数据的准确性和一致性。
说明患者的医疗费用支付方式，如自费、医保等。
住院信息
记录患者住院号、入院日期、出院日期等信息，反映患者的住院情况。
诊疗信息
01
02
03
主诉
记录患者就诊的主要原因和症状，反映病情概况。
入院诊断
记录患者入院时的诊断结果，是治疗的重要依据。
手术信息
记录手术名称、手术日期、手术医师等信息，反映手术过程。
费用信息
费用总览
汇总患者在整个住院期间的费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
费用分类
将费用按照药品费、检查费、治疗费等进行分类统计，便于分析。
医保报销
记录医保报销比例和金额，反映医保政策对患者费用的影响。
其他信息
转科信息
记录患者在住院期间是否转科以及转科情况，反映患者的病情变
化和治疗过程。
培训内容
针对病案首页的填写规范、质控要求等进行培训，提高相关人员
的业务水平。
考核方式
通过理论考试、实操考核等方式，对参与培训的人员进行考核，
确保培训效果。
培训与考核频率

病案首页填写规范与质控

步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女二、医疗信息：主要为诊断及手术操作三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”，不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
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病案首页培训PPT课件ppt

病案ห้องสมุดไป่ตู้页的基本内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯等。
住院信息
入院日期、出院日期、住院天数、床号等。
诊断信息
主要诊断、次要诊断、并发症等。
费用信息
医疗费用、药品费用等。
检查检验信息
检查项目、检查结果等。
手术信息
手术名称、手术日期、手术医师等。
PART 02
病案首页填写规范
患者基本信息填写规范
介绍病案首页的基本信息、填写规范、注意事项等，使医务人员明确填写标准。
讲解病案首页的质量控制方法、质控标准、质控流程等，提高医务人员的质控意识与能力。
病案首页信息化管理与实践
案例分析与实践操作
介绍病案首页信息化管理的相关技术与实践经验，包括数据采集、存储、分析等方面的应用。
通过案例分析与实践操作，使医务人员更好地理解与掌握病案首页的填写与质控要点，提高实际操作能力。
诊断信息填写规范
主要诊断、其他诊断、病理诊断。
填写要求：准确描述病情，遵循国际疾病分类标准。
注意事项：避免诊断名称的缩写或模糊表述，确保信息的可读性
和准确性。
手术信息填写规范
手术日期、手术名称、手术医师。
填写要求：详细记录手术过程，准确填写手术相关信息。
注意事项：避免手术名称的缩写或错别字，确保信息的规范性和
准确性。
其他信息填写规范
费用明细、医保类型、是否使用抗菌药。
注意事项：注意费用明细的分类和编码，避免出现误差和歧义。
填写要求：按照实际情况准确填写，确保信息的完整性和准确性。
PART 03
病案首页数据质量分析
数据完整性分析

住院病案首页填写与质控-V1

住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。

在医疗质量管理方面，住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。

因此，正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，具有十分重要的意义。

一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息：包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。

2. 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。

3. 手术信息：包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。

4. 治疗信息：包括治疗措施、用药情况等信息。

5. 医疗费用信息：包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。

二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确，不得模糊、漏填或错填。

2. 填写内容必须与临床医疗操作相符，否则将影响质量评价和费用报销。

3. 手术名称、手术编码填写必须精准，并符合国家统一规定。

4. 临床诊断必须详细、准确，应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。

5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明，并填写到病案首页上。

6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。

7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力，确保住院病案首页的填写质量。

三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页，确保其规范、准确、完整。

2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。

3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。

4. 对于质量问题，采取纠正措施，并督促纠正。

5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用，提高住院病案首页的质量控制水平。

综上所述，住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。

正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，可以提高医疗质量，防止医疗欺诈和浪费，促进医疗卫生体制改革。

病案首页填写质控培训PPT课件

谢谢聆听！
病案首页必填项目
病案首页必填项目
病案首页必填项目

病案首页填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时，应当按照规定的格式和内容及时、完整、准确填报。临床医师应当按照《住院病案首页数据填写质量规范》要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。编码员应当准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
医疗费用信息准确率；病案首页数据上传率。
病案首页的重要性
病案首页质量评分标准 A类指标—4分 B类指标—2分 C类指标—1分 D类指标—0.5分 10项 14项 10项 42项
病案首页填写基本要求
不可有空项，需全部填写。
栏目中没有可填写内容的，填写“-” 措施：系统控制、人为控制住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
病案首页填写及质控要求
质管办
病案首页的重要性
国家卫计委于2016年5月31日印发了《住院病案首页数据填写质量规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标》病案首页的质量控制有了独立的评分标准
病案首页的重要性
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页填报完整率；主要诊断选择正确率；
主要手术及操作选择正确率；其他诊断填写完整正确率；诊断编码正确率；病案首页数据质量优秀率；

病案首页填写培训试卷及答案

通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷科室姓名分数一、判断题（20分，每小题2分）1、患者一次住院只能有一个主要诊断。

（）2、某患者因“急性尿潴留"住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留.（ )3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断.( ）4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断.（）5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写。

（）6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。

（）7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。

（）8、不可以把“心肺复苏术后"作为出院主要诊断。

（ )9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口.（ )10、恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断.（）二、单项选择题(40分，每小题2分）1、某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科,住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出院,出院主要诊断应选择( )A。

急性心肌梗死 B.2型糖尿病 C。

冠心病2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择（）A。

原发病 B。

手术并发症 C。

合并症3、入院时间是指（）A。

为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间C.患者实际入病房的接诊时间4、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死"，其入院病情为（）A。

有 B。

临床未确定 C。

情况不明 D。

无5、患者因急性尿潴留入院治疗,入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌"，出院诊断前列腺癌入院病情为( ）A。

有 B。

临床未确定 C.情况不明 D。

无6、患者因“肝脏占位"入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（ )A。

有 B.临床未确定 C。

病案首页填写规范培训PPT课件

填写规范
第十二条
住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断
手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断
非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断
填写规范
第十三条
肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断
本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿
并症
并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者
的并发症
合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾
病引起的
填写规范
第十九条
填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病
填写规范
第二十二条
01 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一
02 般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。
03
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。
填写规范
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。
填报人员的要求
第二十三条
临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报
第六条
疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD10和临床版ICD-9-CM-3。

病案首页填写规范与质控

二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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离院方式：
（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生
服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
（4）非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者
病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。注：患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等情况属于病情治愈、好转走的填写“1.医嘱离院”，上述情况病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离院”。本空选择“非医嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。
正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实
际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科别，重复转科的科别不需重复写。
如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查”
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住院诊疗信息—入院病情（入院时情况）

病案首页培训PPT课件

切口愈合等级
根据切口愈合的情况进行分级，一般分为甲级愈合（愈合优良）、乙级愈合（愈合欠佳）、丙级愈合（切口化脓）三个等级。
05
检查与化验结果填写
常规检查项目填写
尿常规
包括尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检等。
肝功能
包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总蛋白、白蛋白等。
血常规
包括红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数及分类等。
重要性
病案首页是医院统计、医疗质量管理和医保费用结算的重要依据，对于提高医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。
结构与内容
患者基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等。
诊疗信息
包括入院日期、出院日期、住院天数、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断、手术及操作名称等。
医疗费用信息
包括总费用、自费费用、医保支付费用等。
信息核对与确认
在录入信息后，需要进行核对与确认，确保信息的完整性和准确性。
签字与盖章
核对无误后，需要由相关医务人员签字并加盖医院公章，以示确认。
常见错误类型及原因分析
漏填或错填信息
违反规范或标准
由于疏忽或粗心大意，导致漏填或错填信息，如漏填诊断名称、错填手术时间等。
填写信息时违反相关规范或标准，如使用不规范缩写、未按要求填写等。
信息不一致
不同医务人员填写的信息存在不一致现象，如诊断名称、手术名称等表述不一致。
改进措施与建议
加强培训与教育
加强对医务人员的培训与教育，提高其病案首页填写能力和意识。
规范填写要求
制定并推广病案首页填写规范和要求，统一填写标准和格式。
建立核对机制
建立病案首页信息核对机制，确保信息的准确性和完整性。

《病案首页培训》教学课件

治疗效果与转归
治疗效果
根据患者病情变化和检查结果，评估治疗效果，包括症状缓解、指标改善、并发症控制等方面。
转归情况
记录患者的出院情况，包括治愈、好转、未愈、死亡等，以及出院时患者的状态和后续治疗建议。
随访计划
针对患者病情和转归情况，制定相应的随访计划，包括随访时间、随访内容、随访方式等，以确保患者得到持续的关注和治疗。
归档要求
病案首页应按照医院规定的归档流程进行归档。归档前应对首页信息进行再次核对，确保信息完整、准确。归档后应按照病历号顺序存放，方便查找和管理。
首页填写常见问题及解决方法
01
问题一
填写不规范，如字迹潦草、涂改严重等。解决方法：加强培训，提高医
务人员书写规范意识；使用电子版病案首页，减少手写错误。
联系电话
记录患者或其家属的联系方式，确保在需要时能够及时联系到他们。同时，应注意保护患者隐私，避免泄露其个人信息。
住址、工作单位等
住址
详细记录患者的家庭住址或常住地址，以便在需要时进行家访或寄送相关文件。
工作单位
记录患者的工作单位及职务，有助于了解患者的工作环境及可能存在的职业风险。对于无工作单位的患者，可记录其经济状况或收入来源。
结构与内容
结构
病案首页通常由基本信息、诊断信息、手术操作信息、其他信息等几个主要部分构成。
内容
包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，入院日期、出院日期、住院天数等住院信息，以及主要诊断、次要诊断、病理诊断等诊断信息，手术名称、手术日期、手术者等手术信息，还有费用、医保、签名等其他信息。
填写规范与要求
根据患者病情和营养需求，制定合理的饮食计划，包括饮食种类、

住院病案首页填写与质控

删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… 调整5项：出院诊断表格、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院费用统计
项目、血型调整到第一页
第二部分卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求
一、基本要求二、各项定义及填写要求
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》
（卫医政发〔2010〕84号）

民族：中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 (GB/T3304-1991)

婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为： 1.未婚； 2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他；
（GB/T 2261.2-2003 ）
(二)患者基本信息---身份证号

身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
入科时间？
(三) 医疗服务信息 --转科科别

转科科别：
（1）患者住院期间转科的转入科室名称，
（2）如果超过一次以上的转科，
用“→”转接表示。
例：一次转科：入院科别：心内科
出院科别：心外科超过一次以上转科：心内科→血管外科→心外科
(三) 医疗服务信息
--出院时间、科别、病房

出院时间：患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间出院科别：患者出院时的科室名称出院病房：患者入院时，所住的病房
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 --《医院质量监测系统》(HQMS)
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、„. 9、„„

1、四川省卫生厅关于印发《四川省住院病案首页

住院病案首页填写与质控培训的简报

住院病案首页填写与质控培训的简报
住院病案首页是医院对患者进行住院管理和财务结算的重要文件，在填写过程中应严格按照相关规定和流程进行操作。

为了提高病案首页填写的准确性和完整性，保障病案质量，医院组织了质控培训，以下是质控培训的简报：
1. 病案首页的重要性：病案首页是患者诊疗过程的记录和医院财务结算的依据，填写准确与否直接关系到医院的经济效益和医疗质量评估。

2. 填写注意事项：填写病案首页时需要注意患者基本信息、入院情况、诊断结果、手术操作等内容的准确性，不得造假、漏填或错误填写信息。

3. 常见错误和问题：介绍过去填写病案首页中常见的错误和问题，如患者信息错误、诊断病种编码错误、手术操作记录不完整等，并对应提供正确的填写方法。

4. 审核流程与标准：详细介绍病案首页的审核流程和质控标准，强调每个环节的重要性和责任，确保病案首页的质量。

5. 培训教材和工具：提供与病案首页填写相关的培训教材和工具，包括规范的填写指南、审核表格等，供参与人员学习和参考。

6. 软件应用与技术支持：介绍医院使用的病案首页填写软件和相关的技术支持，确保填写过程的顺利进行和数据的准确录入。

7. 培训效果评估与绩效奖惩：强调培训后对填写人员的效果评估，并对填写准确率高、质量优秀的个人进行表彰和奖励，对填写不准确或有重大错误的个人进行纠正和惩戒。

通过这次质控培训，相信大家对病案首页的填写有了更深入的了解，能够提高填写的准确性和完整性，保障病案质量，提升医院的服务水平和管理效率。

希望大家能够将培训所学应用到日常实践中，共同推动病案首页填写工作的规范化和科学化。

培训住院病案首页填写及质控

《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号) ◆ 2013年--国家卫计委 3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动暨DRGs协作工作会议通知
》 6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知》 7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》 9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》每季：医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报 ◆ 各省市
查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号） 3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
一、住院病案首页--填写基本要求1
1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一）。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
----数据来源于2015年9月省统计信息中心
三、医院、科室、个人
医院、科室管理授权管理(手术分级) 绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人数、手
术台次….) 医保付费医教研 …..
住院病案首页作用
检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方）医疗统计：最基础的数据来源医疗服务：临床研究：医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、
调整5项：出院诊断表格、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整到第一页
第二部分卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求
一、基本要求二、各项定义及填写要求
依据： 1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》
（卫医政发〔2010〕84号） 2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调
三、医疗质量四、总绩效得分五、医疗技术能力全面性第三章重点疾病和手术情况一、重点疾病情况二、重点手术情况第四章说明

病案首页填写规范与质控x

病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。

准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。

本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。

2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。

这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。

2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。

填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。

2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。

填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。

2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。

填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。

2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。

填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。

3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。

3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。

3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。

病案首页填写规范与质控2016 (1)

什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗能力的比较？
评价临床诊疗能力之踵？
• 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。
01
地区应用： DRG-PPS、医保试点、新农合试点
院内应用：医保总额管理、院内费用管控
02
03
地区应用：服务能力、服务效率、医疗质量、学科发展均衡性
院内应用：医疗质量、科室绩效、医师评价
04
重点关注每个学科前10种出院患者的ICD-10编码！
推动四项基础标准建设
CMI
• CMI(Case mix index、即例均权重)对每位出院患者医疗费用，通过分组并赋予不同权重与该地区的平均费用对比所产生的数值
• CMI值：反映某段时间内，不同医院、科室或医生收治病例的平均技术难度
部分医疗服务项目的CMI指数
男性绝育手术的CMI指数： 0.315
主要头颈部手术的CMI指数： 5.595
浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机，全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs）应用于医院评审评价、临床重点专科评审、医疗机构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。
DRGs的概念
• 诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs）以病例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（以诊断为核心的疾病分类方法），将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来，并结合病例的个体特点如年龄、性别、临床诊断、合并症、并发症、伴随疾病、手术、操作、转归、住院天数等因素，将患者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。

住院病案首页填写与质控(1)

住院病案首页填写与质控(1)住院病案首页填写与质控住院病案首页是病案管理中最重要的部分之一，它的填写质量直接影响到医疗质量的提高和医疗效果的改善。

因此，对于住院病案首页的填写，需要进行严格的质控。

一、住院病案首页的填写要点1. 住院病案首页的填写时间应为病人住院的第一天，不得拖延。

2. 填写住院病案首页的人员必须保证资格合法，如医生必须具有执业资格。

3. 首页必须填写真实、完整、准确的内容，不得造假、误填或漏填。

4. 按照统一的规范和规定填写，不得任意改动或省略。

5. 填写内容应当尽可能详实，特别是病人的基本情况和住院原因等信息，以便于医生对病人的情况进行综合评估和治疗。

6. 在书写时要规范、清晰，字迹工整，切勿涂改、乱涂乱画或使用不清的字体。

7. 部门、科室、负责人等项必须填写正确并鲜明，以免信息传递出错和查找时的困难。

二、住院病案首页填写的内容1. 病案索引号：病案管理的基本依据，需与病历、医嘱等相关文书一致。

2. 住院日期和出院日期：即入院和出院的具体时间，时间的准确填写对于医疗质量的提高和统计病种、病例数量等有着重要的作用。

3. 个人基本情况：包括病人的姓名、性别、年龄、婚姻状况及职业等，这些基本信息都是后期管理和统计的重要依据。

4. 诊断信息：诊断信息是住院病案首页的核心内容，必须准确、完整、详实的记录主要及次要诊断、病因、临床分型及临床表现。

5. 治疗措施：记录住院期间的治疗方案、治疗工具等，尤其是手术、特殊治疗及药物的使用。

这些信息有利于医学工作者对病人治疗状况进行评估和总结，对于病人的治疗效果也有着重要的作用。

6. 饮食、病情及护理记录：包括病人的饮食、生命体征、病情动态、护理情况等。

三、住院病案首页的质控1. 病案管理部门可以设立专门机构或专人负责对住院病案首页的填写进行审核、统计和质控。

2. 对于存在不合规、不完整和不准确的首页，需要及时纠正和完善，并给予相应的通报和惩罚。

3. 病案管理部门可以向第三方机构提供质量审核的服务，对于审核结果不合格的首页，病案管理部门需进一步完善。

病案首页填写规范与质控要求

新生儿体重
新生儿体重
01
规范要求：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；
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新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
03
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”
入院病情
1.规范要求：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种情况：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
入院病情
问题1
问题4
2.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
注意：《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）
入院途径
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01
入院途径
规范要求：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
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注意：经由其他医疗机构诊治后转诊入院 -除转诊医院对接外，应通过入院前的询问获得是否为其他医疗机构转诊入院其他途径入院-是指没有经过门急诊/转诊的患者
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊断的选择显得尤为重要，选择错误给错编码会导致医保支付的亏损，编码员有义务核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断编码，主要诊断的选择在实际工作中是一个重难点，在《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中有较详细的指导，随后会出一期《主要诊断的选择》专题。