病案首页质控制度及质控考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。
住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。
为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。
本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。
二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。
3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。
4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。
5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。
三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。
2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。
3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。
4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。
5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。
6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。
中医住院病案首页质控考核细则(2017年版)
血费>0时，RH非空；
出院情况=4死亡的，尸检非空且值域范围：1-2；
总费用=（1）+（2）+（3）+……+（26）
住院天数>1,(1)一般医疗服务费>0;
住院天数>1,(3)护理费>0;
（10）手术治疗费>0时，手术编码非空；
麻醉方式>0时，麻醉费>0；
手术治疗费>=麻醉费+手术费
工作单位电话
是
0.5
工作单位邮编
是
0.5
联系信息
（3分）
联系人姓名
是
1
与患者的关系代码
是
0.5
联系人地址
是
0.5
电话号码
是
1
诊疗信息（53分）
住院情况
（9.5分）
入院途径
是
1
治疗类别
是
1
入院日期时间
是
1
入院科别
是
1
入院病房
是
1
转科科别
是（有转科）
0.5
出院日期时间
是
1
出院科别
是
1
出院病房
是
1
实际住院天数
0.5
月龄
是（＜1岁）
国籍
是
0.5
新生儿出生体重
是（出生<28天）
0.5
新生儿入院体重
是（出生<28天）
出生地
是
0.5
籍贯
是
0.5
民族
是
0.5
身份证件号码
是
1
职业类别代码
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案首页填写要求与质控内容(!!!)
病案首页填写规范与质控要求引言病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。
病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs) ，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。
举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损。
1基本要求1-签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2-凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
3-疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
2年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致3新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。
病案首页填写规范与质控要求
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。
21.手术与操作名称
8.联系人关系
规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
20.手术级别
规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管 理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并 非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊 断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
13.出院诊断
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊 断的选择显得尤为重要，选择错误给错编 码会导致医保支付的亏损，编码员有义务 核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应 主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断 编码，主要诊断的选择在实际工作中是一 个重难点，在《住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》中有较详细的指导，随 后会出一期《主要诊断的选择》专题。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。
病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。
一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。
同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。
2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。
审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。
3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。
病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。
二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。
主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。
2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。
这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。
3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。
这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。
4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。
质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。
总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。
为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。
病案首页质控制度及质控考核细则(完整资料).doc
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二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案首页编码与质控制度
病案首页编码与质掌控度1. 前言为确保医院病案首页编码的准确性和完整性，优化病案质量管理，提高医疗服务质量，订立本规章制度。
2. 背景病案首页编码是医院对患者入院、诊断、治疗和费用等信息进行分类和编码的紧要工作。
病案质控则是通过对病案首页编码进行审核和评价，发现潜在问题并采取相应措施，以确保病案质量的准确性和可靠性。
3. 编码要求3.1 病案首页编码人员资质要求3.1.1 医院应配备一支具备相关资质和经验的编码人员队伍，编码人员应具备以下条件:•有相关医学、护理或相关专业的学历背景；•具备相关编码证书，如国家疾病分类与编码资质证书；•具备良好的医学知识储备和临床分析本领；•具备肯定的计算机应用本领。
3.1.2 医院应定期组织编码人员进行专业培训，提升其编码水平和本领。
3.2 病案首页编码流程3.2.1 病案首页编码工作负责人应组织编码人员依照以下流程进行编码工作：•患者入院后，由医疗护理人员完善患者基本信息，并记录初步诊断和治疗方案；•编码人员依据患者病历和医疗记录进行病案首页编码工作，确保编码的准确性和完整性；•编码人员应依照国家相关编码标准进行编码，并填写相关编码工作表；•编码人员应及时与医疗护理人员沟通，了解患者的诊疗信息，以确保编码的准确性；•编码人员应确保编码工作的及时性和完整性，及时反馈编码结果给医疗护理人员。
3.2.2 编码人员应定期对编码流程进行自查和检查，发现问题及时矫正并改进工作流程。
3.3 病案首页编码标准3.3.1 病案首页编码应依照国家相关编码标准进行，包含但不限于以下内容：•国际疾病分类（ICD）编码标准；•中国药品分类编码标准；•手术操作和操作方法分类编码标准；•诊断治疗项目分类编码标准；•医疗费用分类编码标准。
3.3.2 编码人员应娴熟掌握以上编码标准，确保编码的准确性和全都性。
3.4 编码质控要求3.4.1 医院应建立完善的病案质控机制，包含编码质控、审核质控和评价质控。
中医病历质控指南(1病案首页)
西安市第五医院陕西省中西医结合医院中医住院病案质控指南一、参考标准：1、国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）2、陕西省中医药管理局《关于执行新修订中医住院病案首页的通知》（湘中医药函﹝2013﹞9号）3、《中医病历书写规范与质量评价标准》（陕西省中医药管理局2011年发布）二、中医住院病案首页模板（见附件1）三、住院病案首页部分项目填写说明（见附件2）四、质量要求及评价标准：1、质量要求：（1）项目填写齐全，空格项目画“-”（2）中、西医诊断准确，病名规范2、评价标准：缺项或错填每处扣分，三处以上（含三处）缺项未填直接判定为乙级病历。
五、常见缺陷及对策：1、常见缺陷：首页填写有缺项或错项，如：医疗付款方式、医疗卡号、病案号未填写或填写错误身份证、电话未填写或填写错误联系人关系、地址未填写或填写错误出生地前后不一致入、出院时间与病历中其它部分前后不一致（包括出入院记录、首次病程记录、护理记录、体温单，医嘱等）转科情况未填写或填写错误门急诊诊断与门急诊病历不一致出院诊断与病历其它部分不一致实施临床路径未填写或填写错误使用医疗机构中药制剂未填写或填写错误使用中医诊疗设备未填写或填写错误使用中医诊疗技术未填写或填写错误辨证施护未填写或填写错误入院病情未填写或填写错误损伤、中毒的外部原因未填写或填写错误病理诊断及病理号未填写或错误药物过敏未填写或填写错误血型及Rh情况书写错误或未填写无相关医师签字手术信息未填写或填写错误离院方式未填写或填写错误颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误病例分型未填写或填写错误除单列项目外的某项未填写或填写错误2、对策：（1）病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。
⑵加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。
⑶提高病案首页录入人员素质。
⑷对于患者一般信息项目，明确患者签字确认制度。
病案首 质控制度及质控考核细则
病案首质控制度及质控考核细则The document was prepared on January 2, 2021病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页质控制度的重要性在于确保医疗服务的质量和安全，并提供有效的数据统计和分析。
通过严格的质控考核细则，可以评估医疗机构和医务人员的绩效，促进医疗工作的持续改进和优化。
本文将详细探讨病案首页质控制度的重要性以及质控考核细则的制定和执行。
一、病案首页质控制度的重要性病案首页是患者住院期间医疗信息的首要记录，对于医疗质量的评价和管理具有重要意义。
病案首页质控制度的建立可以确保医疗机构遵循一定的标准和规范，提高医疗服务的质量和安全。
1. 提供有效的医疗数据统计与分析病案首页涵盖了患者的个人信息、诊断和治疗情况等重要数据。
通过对病案首页的质控，可以及时、准确地获取这些数据，并对其进行统计和分析。
这些数据有助于医疗机构了解患者的疾病特点和需求，并为医疗工作的改进和优化提供依据。
2. 保障医疗质量和安全病案首页质控制度可以规范住院医疗工作的各个环节，确保医疗过程符合相关的法律法规和规范要求。
通过规范住院期间的诊疗行为、用药管理、手术操作等，可以有效保障患者的医疗质量和安全。
3. 加强医务人员的责任意识和专业素养病案首页质控制度的实施需要医务人员严格按照规定的格式和要求填写相关信息。
这不仅要求医务人员具备较高的责任意识，还有助于提高医务人员的专业素养和操作技能。
通过不断学习和实践，医务人员能够提高病案首页的质量和准确性。
二、质控考核细则的制定和执行为了有效评估医疗机构和医务人员的绩效，质控考核细则的制定和执行非常关键。
下面将介绍质控考核细则的一般步骤和要点。
1. 制定质控考核指标质控考核指标应考虑到病案首页质量的重要方面，如完整性、准确性、规范性等。
具体指标可以包括病案首页的格式要求、必填项、诊断和手术编码准确性等。
同时，质控考核指标应与医疗机构的实际情况相符，充分考虑医务人员的职责和工作量。
2. 制定质控考核标准质控考核标准应明确、具体，并通过培训和宣传等方式向医务人员进行解释和澄清。
住院病历质量监控管理制度以及考核评分表(完整详细版)
住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。
中医病历质控指南(1病案首页)
西安市第五医院陕西省中西医结合医院中医住院病案质控指南一、参考标准：1、国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）2、陕西省中医药管理局《关于执行新修订中医住院病案首页的通知》（湘中医药函﹝2013﹞9号）3、《中医病历书写规范与质量评价标准》（陕西省中医药管理局2011年发布）二、中医住院病案首页模板（见附件1）三、住院病案首页部分项目填写说明（见附件2）四、质量要求及评价标准：1、质量要求：（1）项目填写齐全，空格项目画“-”（2）中、西医诊断准确，病名规范2、评价标准：缺项或错填每处扣0.2分，三处以上（含三处）缺项未填直接判定为乙级病历。
五、常见缺陷及对策：1、常见缺陷：首页填写有缺项或错项，如：医疗付款方式、医疗卡号、病案号未填写或填写错误身份证、电话未填写或填写错误联系人关系、地址未填写或填写错误出生地前后不一致入、出院时间与病历中其它部分前后不一致（包括出入院记录、首次病程记录、护理记录、体温单，医嘱等）转科情况未填写或填写错误门急诊诊断与门急诊病历不一致出院诊断与病历其它部分不一致实施临床路径未填写或填写错误使用医疗机构中药制剂未填写或填写错误使用中医诊疗设备未填写或填写错误使用中医诊疗技术未填写或填写错误辨证施护未填写或填写错误入院病情未填写或填写错误损伤、中毒的外部原因未填写或填写错误病理诊断及病理号未填写或错误药物过敏未填写或填写错误血型及Rh情况书写错误或未填写无相关医师签字手术信息未填写或填写错误离院方式未填写或填写错误颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误病例分型未填写或填写错误除单列项目外的某项未填写或填写错误2、对策：（1）病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。
⑵加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。
⑶提高病案首页录入人员素质。
⑷对于患者一般信息项目，明确患者签字确认制度。
病案首页质控制度及质控考核细则资料
病案首页质控制度及质控考核细则资料病案首页质控制度及质控考核细则一、背景为了提升医院病案质量，保证医疗服务质量，建立病案首页质控制度及质控考核细则非常必要。
二、病案首页质控制度（一）制度概述病案首页质控制度是指按照病历书写规范及医疗行为规范和管理要求，通过专门的质控人员对病案首页内容进行检查、评估、统计，以保证病案首页记录的真实性、准确性、完整性和规范性。
（二）病案首页质控的内容1、病案质量控制评价为了保证医疗服务质量，对病案的质量进行评估。
需要进行病案首页的规范化制定、记录病程、病情转归等全方面的内容。
2、病案流程控制病案主判审核，在填写病案时，需对病案的内容进行再次核对。
病案管理审核，对于病案的质量，需按照一定程序进行保证。
另外，所有检查和治疗结果的附件材料都要归档。
3、病案查询和审核医院设立病案查询和审核机构，经过审核后方能出院，将病案进行归档保存。
同时医院病案档案员需要密切配合，保证病案查询和审核的顺利进行。
（三）病案首页质控的流程1、病案检查医院设立专门的质控人员，负责对病案首页内容进行检查，确认病案的条目是否齐全、准确、规范。
2、病案统计质控人员对病案首页内容进行统计，对病案记录的指标进行量化。
对数据进行分析，以时刻了解当前病例的质量状态。
3、病案管理病案管理人员根据质控人员反馈的情况，对病案进行管理。
通过病案评估和质量分析，及时发现并处理病历中的问题和差错。
（四）病案首页质控制度的效果1、优化医疗服务质量通过规范病历书写内容，要求严格的病历书写规范，可以显著提升医疗服务质量，降低差错率。
2、减轻医疗事故的风险无论是在病案编写过程中还是在病案审核过程中，一旦出现任何问题，都有可能会导致医疗事故。
通过严格的病案质控制度，可以减轻医疗事故的风险。
三、病案首页质控考核细则（一）考核内容1、病案录入准确率2、质量合格率3、病案审核准确率4、病案质量得分5、病案索引符合规范6、医嘱审签符合规范（二）考核标准1、病案录入准确率病案录入准确率=100%*(录入正确条目数量/总条目数)2、质量合格率质量合格率=100%*(质量合格条目数/总条目数)3、病案审核准确率病案审核准确率=100%*(审核准确条目数/总条目数)4、病案质量得分病案质量最高得分为100分，根据病历书写规范、临床记录规范、病案管理规范、医疗服务规范等方面进行评估，得到质量得分的百分比。
病案首页填写规范与质控要求
新生儿体 重
新生儿体重
01
规范要求：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；
02
新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
03
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”
入院病情
1.规范要求：指对患者入院时病情评 估情况。 将“出院诊断”与入院病情进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否 已具有，分为4种情况：1.有；2.临 床未确定；3.情况不明；4.无。根据 患者具体情况，在每一出院诊断后填 写相应的阿拉伯数字。
入院病情
问题1
问题4
2.有：对应本出院诊断在入院时就已 明确。 例如，患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺 癌”， 术后经病理亦诊断为乳腺癌。
注意：《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）
入院途径
text
01
入院途径
规范要求：指患者收 治入院治疗的来源， 经由本院急诊、门诊 诊疗后入院，或经由 其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途 径入院。
02
text
03
注意：经由其他医疗 机构诊治后转诊入院 -除转诊医院对接外， 应通过入院前的询问 获得是否为其他医疗 机构转诊入院 其他途径入院-是指 没有经过门急诊/转 诊的患者
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊断 的选择显得尤为重要，选择错误给错编码会 导致医保支付的亏损，编码员有义务核实主 要诊断的正确性，在遇到疑惑时应主动和临 床医生沟通，并给予正确的诊断编码，主要 诊断的选择在实际工作中是一个重难点，在 《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 中有较详细的指导，随后会出一期《主要诊 断的选择》专题。
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病案首页质控制度及质控考核细则
根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：
一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
1.患者基本信息填写要求完整无误
主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确
主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确
出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整
包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作
名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确
不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度
三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。
3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。
4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。
5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。
四、病案首页质量考核
1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。
2.医务科负责对我院病案首页进行考核。
对病案首页缺陷，每扣1分值扣 10元。
本制度自下发之日起执行。
质控办
年月日
附：住院病案首页质控考核细则。