病案首页填写要求与质控内容(!!!)
统一病案首页资料填写要求
统一病案首页资料填写要求病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行统一记录的重要文档，对于医院管理、研究分析和医保结算等方面具有重要意义。
为了确保病案首页的准确与规范，医疗机构应按照规定的资料填写要求进行操作。
本文将介绍统一病案首页资料填写的要求和注意事项。
1. 基本信息1.1 患者姓名与性别在病案首页中，患者的姓名应填写准确无误。
如果患者为婚姓或有别名，应在姓名后加括号注明。
性别应选择男性（M）或女性（F），填写一致性别信息。
1.2 年龄与出生日期患者的年龄应根据实际情况填写，可填写具体年龄或填写相关单位（如：岁、月等）。
出生日期需准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
1.3 身份证号码如果患者有身份证号码，应填写在病案首页中。
如果没有身份证号码，可填写其他有效证件号码，并在备注栏内注明。
2. 诊断信息2.1 入院诊断和出院诊断入院诊断和出院诊断是病案首页的核心信息，应严格按照医学术语填写。
主要诊断应在前，次要诊断应在后，并按照国际疾病分类（ICD-10）的编码进行填写。
2.2 分类和代码诊断信息还应包括非肿瘤疾病、肿瘤分类以及其它符合规定的特殊类别代码。
如果患者病情较复杂，还需填写病案首页补充资料。
3. 手术信息3.1 手术日期和名称手术日期应准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
手术名称应使用医学术语或医学常用名称，完整准确地描述手术的性质和范围。
3.2 麻醉方式和术者麻醉方式应根据实际情况填写，可选择全身麻醉、局部麻醉等。
术者应填写主刀医生的姓名和职务。
4. 医保信息4.1 医保类型根据患者所属的医疗保险种类，填写医疗保险类型，如城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等。
4.2 门急诊如果该患者的入院方式为门急诊转入，应在病案首页中注明。
同时，还需填写门急诊诊断、转入日期等相关信息。
5. 其他信息5.1 诊疗过程患者住院期间的主要诊疗过程应进行详细记录，包括医学检查、治疗方案和辅助检查等。
(完整版)病案首页填写规范与质控
三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。不得出现“不详”、“无 “等汉字。
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一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）
4、身份证号、职业、婚姻：身份证号填写（位数应等于18位或15
如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查”
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住院诊疗信息—入院病情 （入院时情况）
• 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出 院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为4种。
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入院病情
(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型
病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时 处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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病案首页填写规范与质控
道孚县人民医院 张珍
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一、准确填写病案首页的重要性 二、病案首页填写规范 三、提高病案首页质量
病案首页填写规范与质控
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
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病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
病案首页质控要点及规范填写注意事项
厚德精业 敦行至善
住院病案首页填写规范
• 第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中 死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
• 第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发 症和合并症）。
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厚德精业 敦行至善
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“四升” 医疗资源供给持续增加 部分专科、重点病种和手术 诊疗质量稳中有升 临床合理用药水平不断提升 医疗服务效率有所提升 “一降”是住院患者死亡率 持续下降并稳定在较低水平。
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运行过程中提出的问题
• 重症监护室分布在各个科室的如何填写时间？ • 康复科病人入院出院诊断问题？ • 肿瘤科病人入院出院诊断问题？ • MDT病例？ • 教学查房病例？ • 抢救成功次数的计数？
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主委副主委会议纪要
到会的主委、副主委们就本年度的病案管理及病案质控 工作进行了讨论。内容如下： 1、拟定了住院病案首页的十个质控指标。
厚德精业 敦行至善
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厚德精业 敦行至善
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住院病案首页项目修订说明
一、性别：增加0和9代码（ GB/T2261.1-2003一、）：0.未知 的性别1.男 2.女 9.未说明的性别 。
二、年龄：指患者的实足年龄，为患 者出生后按照日历计算的历法年龄 。年龄满1周岁的，以实足年龄（ 岁）的相应整数填写；年龄不足1 周岁的，按照实足年龄的月龄填写 ；从出生到28天为新生儿期，按实 际天数填写，出生日为第0天。
医院住院病案首页数据填写质量规范教材
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原那么上，同一 患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同 一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数局部代表实 足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿 实足年龄为2个月又15天。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行 血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。根据患者实际情况填写相应 的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB； 5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资 料，本次住院也未进行血型检查，那么按 照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检 查结果填写。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者 整体护理的责任护士。可在出院当天或提前一天签名。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主 要手术和操作编码。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗 保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“ 居民 健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发 放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等 患者识别码或暂不填写。
关于新病案首页填写的说明
成都市锦江区妇幼保健院医疗管理集团关于新病案首页填写的说明一、填写任务分配：1、病区护士填写内容：（1）病案首页前记部分--住院患者基本信息各项内容由病区护士在患者入院时据实填写。
包括：组织机构代码、医疗付费方式、健康卡号、第N次住院、病案号、患者姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻、现住址、电话、邮编、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编、Email、QQ、联系人姓名、关系、地址、电话、入院途径、入院时间、入院科别、病房等。
（2）病案首页前记部分--（年龄不足1周岁的）年龄及新生儿入院体重由病区护士在患者入院时填写“-”。
（3）管理附页—前记部分（包括组织机构代码、病案号、第N次住院）、患者入住重症监护病房情况（在方框内填“1”）、患者入住重症监护室期间器械使用情况（在方框内填“1”）及患者护理相关情况由病区护士在患者出院时据实填写。
2、病区医生填写内容：（1）病案首页前记部分--新生儿出生体重由病区医生在新生儿出生后或患者出院时据实填写。
（2）病案首页转科科别及其后面的各项内容由病区医生在患者出院时据实填写。
（3）管理附页--除“前记及患者护理相关情况”之外由病区医生在患者出院时据实填写。
包括：手术操作补充填写表（除外麻醉的相关内容）、医院感染情况、标本来源、抗菌药物使用情况等。
3、麻醉科医生填写内容：管理附页--手术操作补充填写表中“麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级”由麻醉科医生在麻醉结束后据实填写。
二、病案首页部分内容的填写要求：1、医疗付费方式：医疗付费方式分为：1、城镇职工基本医疗保险；2、城镇居民基本医疗保险；3、新型农村合作医疗；4、贫困救助；5、商业医疗保险；6、全公费；7、全自费；8、其他社会保险；9、其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
2、患者职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。
病案首页管理规范
病案首页管理规范病案首页是医疗机构对患者进行诊断和治疗记录的重要文档，它包含了患者的基本信息、病史、病情描述、诊断结果等内容。
良好的病案首页管理规范对于医疗机构的工作效率和医患沟通都有着重要的意义。
本文将介绍病案首页管理的规范要求，以确保医疗记录的准确性和完整性。
一、信息录入规范病案首页的信息录入应当准确无误，遵循以下规范要求：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址等，应在相应的表格中填写清晰，避免出现模糊不清或者错误的情况。
2. 诊断信息：应准确记录患者的主要诊断和次要诊断，确保病情描述准确、简洁。
避免使用模棱两可的诊断术语，应使用标准的医学专业术语进行描述。
3. 手术信息：对于接受手术的患者，应准确记录手术名称、操作医生、手术日期等信息。
描述手术过程时，语句应简练、清晰，避免出现模棱两可或者不明确的表达。
4. 用药信息：记录患者接受的药物治疗，应包括药物名称、剂量、用法和用量等信息。
避免出现漏填、多填或者错误填写的情况。
二、病案首页审核规范病案首页的审核是确保信息准确性和完整性的重要环节。
以下是病案首页审核的规范要求：1. 审查患者信息：对患者基本信息进行核对，确保与患者实际情况相符。
同时检查诊断和手术信息是否与实际操作一致，避免录入错误或者遗漏。
2. 校对文书内容：审核人员应对病案首页的录入内容进行逐一校对，发现错误或者不规范的地方及时予以修改和更正。
确保信息的准确性和完整性。
3. 提供反馈意见：审核人员若发现病案首页存在问题或者不规范的地方，应及时提出反馈意见，并与相关医疗工作人员进行沟通。
以确保后续医疗工作的顺利进行。
三、隐私保护规范病案首页中包含着患者的隐私信息，为了保护患者的隐私权，以下是相关规范要求：1. 信息保密：医疗机构和医务人员应对患者的个人信息进行保密，严格限制病案首页的查阅权限，避免未经授权的人员获取患者的隐私信息。
2. 信息存储安全：病案首页应妥善存放，确保不会被非法获取或者丢失。
病案首页填写规范与质控要求
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。
21.手术与操作名称
8.联系人关系
规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
20.手术级别
规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管 理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并 非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊 断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
13.出院诊断
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊 断的选择显得尤为重要，选择错误给错编 码会导致医保支付的亏损，编码员有义务 核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应 主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断 编码，主要诊断的选择在实际工作中是一 个重难点，在《住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》中有较详细的指导，随 后会出一期《主要诊断的选择》专题。
病案首页质控制度及质控考核细则(完整资料).doc
此文档下载后即可编辑病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案首页填写规范与质控x
病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。
准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。
本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。
2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。
2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。
填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。
2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。
填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。
2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。
填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。
2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。
3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。
3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。
3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。
中医病历质控指南(1病案首页)
西安市第五医院陕西省中西医结合医院中医住院病案质控指南一、参考标准：1、国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）2、陕西省中医药管理局《关于执行新修订中医住院病案首页的通知》（湘中医药函﹝2013﹞9号）3、《中医病历书写规范与质量评价标准》（陕西省中医药管理局2011年发布）二、中医住院病案首页模板（见附件1）三、住院病案首页部分项目填写说明（见附件2）四、质量要求及评价标准：1、质量要求：（1）项目填写齐全，空格项目画“-”（2）中、西医诊断准确，病名规范2、评价标准：缺项或错填每处扣分，三处以上（含三处）缺项未填直接判定为乙级病历。
五、常见缺陷及对策：1、常见缺陷：首页填写有缺项或错项，如：医疗付款方式、医疗卡号、病案号未填写或填写错误身份证、电话未填写或填写错误联系人关系、地址未填写或填写错误出生地前后不一致入、出院时间与病历中其它部分前后不一致（包括出入院记录、首次病程记录、护理记录、体温单，医嘱等）转科情况未填写或填写错误门急诊诊断与门急诊病历不一致出院诊断与病历其它部分不一致实施临床路径未填写或填写错误使用医疗机构中药制剂未填写或填写错误使用中医诊疗设备未填写或填写错误使用中医诊疗技术未填写或填写错误辨证施护未填写或填写错误入院病情未填写或填写错误损伤、中毒的外部原因未填写或填写错误病理诊断及病理号未填写或错误药物过敏未填写或填写错误血型及Rh情况书写错误或未填写无相关医师签字手术信息未填写或填写错误离院方式未填写或填写错误颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误病例分型未填写或填写错误除单列项目外的某项未填写或填写错误2、对策：（1）病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。
⑵加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。
⑶提高病案首页录入人员素质。
⑷对于患者一般信息项目，明确患者签字确认制度。
病案首页填写规范与质控2016 (1)
什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗 能力的比较？
评价临床诊疗能力 之踵？
• 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生 计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断 相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进 行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院 的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。
01
地区应用： DRG-PPS、 医保试点、 新农合试 点
院内应用： 医保总额 管理、院 内费 用管 控
02
03
地区应用： 服务能力、 服务效率、 医疗质量、 学科发展 均 衡性
院内应用： 医疗质量、 科室绩效、 医师评价
04
重点关注每个学科前10种出院患 者的ICD-10编码！
推动四项基础标准建设
CMI
• CMI(Case mix index、 即例均权重)对每位出院患者医疗费用， 通过分组并赋予不同权重与该地区的平均费用对比所产生的数值
• CMI值： 反映某段时间内， 不同医院、 科室或医生收治病例的 平均技术难度
部分医疗服务项目的CMI指数
男性绝育手术的CMI指数： 0.315
主要头颈部手术的CMI指数： 5.595
浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机， 全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs）应用 于医院评审评价、临床重点专科评审、医疗机 构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。
DRGs的概念
• 诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病 例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（ 以诊断为核心的 疾病分类方法） ， 将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来， 并结合病例的个体特点如年龄、 性别、 临床诊断、 合并症、并 发症、 伴随疾病、 手术、 操作、 转归、 住院天数等因素，将患 者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。
住院病案首页填写与质控(1)
住院病案首页填写与质控(1)住院病案首页填写与质控住院病案首页是病案管理中最重要的部分之一，它的填写质量直接影响到医疗质量的提高和医疗效果的改善。
因此，对于住院病案首页的填写，需要进行严格的质控。
一、住院病案首页的填写要点1. 住院病案首页的填写时间应为病人住院的第一天，不得拖延。
2. 填写住院病案首页的人员必须保证资格合法，如医生必须具有执业资格。
3. 首页必须填写真实、完整、准确的内容，不得造假、误填或漏填。
4. 按照统一的规范和规定填写，不得任意改动或省略。
5. 填写内容应当尽可能详实，特别是病人的基本情况和住院原因等信息，以便于医生对病人的情况进行综合评估和治疗。
6. 在书写时要规范、清晰，字迹工整，切勿涂改、乱涂乱画或使用不清的字体。
7. 部门、科室、负责人等项必须填写正确并鲜明，以免信息传递出错和查找时的困难。
二、住院病案首页填写的内容1. 病案索引号：病案管理的基本依据，需与病历、医嘱等相关文书一致。
2. 住院日期和出院日期：即入院和出院的具体时间，时间的准确填写对于医疗质量的提高和统计病种、病例数量等有着重要的作用。
3. 个人基本情况：包括病人的姓名、性别、年龄、婚姻状况及职业等，这些基本信息都是后期管理和统计的重要依据。
4. 诊断信息：诊断信息是住院病案首页的核心内容，必须准确、完整、详实的记录主要及次要诊断、病因、临床分型及临床表现。
5. 治疗措施：记录住院期间的治疗方案、治疗工具等，尤其是手术、特殊治疗及药物的使用。
这些信息有利于医学工作者对病人治疗状况进行评估和总结，对于病人的治疗效果也有着重要的作用。
6. 饮食、病情及护理记录：包括病人的饮食、生命体征、病情动态、护理情况等。
三、住院病案首页的质控1. 病案管理部门可以设立专门机构或专人负责对住院病案首页的填写进行审核、统计和质控。
2. 对于存在不合规、不完整和不准确的首页，需要及时纠正和完善，并给予相应的通报和惩罚。
3. 病案管理部门可以向第三方机构提供质量审核的服务，对于审核结果不合格的首页，病案管理部门需进一步完善。
病案质量控制要点
应选择造成这一情况的外部事件的后遗症Y85-Y89
作为根本死因。
根本死因的选择
恶性肿瘤根本死亡原因的选择：
原发部位明确：当一种恶性肿瘤被认为是 根本死亡原因时，要填写原发部位及其形
态学类型。
恶性肿瘤根本死亡原因的编码
是医疗保险付款、疾病诊断相关分组（DRGs）
付费的重要基础。
病案首页填写要点
根据首页项目的逻辑关系
疾病分类的编码原则 在医生工作站和编目子系统中 增加提示和警示功能
增加提示和警示功能
提示主要诊断选择原则：在本次住院期间，
选择对健康危害最严重、花费医疗精力最
多、住院时间最长的诊断名称为主要诊断。
根本死因的选择
后遗症(晚期效应) 根本死因的选择：
当死亡是由于疾病的后遗症或残留情况所 致，并非在疾病的活动期时，选择后遗症作为 根本死因。 传染病和寄生虫病的后遗症 营养不良后遗症 营养过度后遗症 中枢系统炎性疾病后遗症 脑血管病后遗症 直接产科原因后遗症的死亡
后遗症(晚期效应) 根本死因的选择： 注意：
2、对患者健康危害最大
3、影响住院时间最长
例:重度烧伤 肺炎共住院128天 肺炎治疗7天痊愈 应选择：重度烧伤 应选择：产科的主要并发症 或伴随疾病
4、产科的主要诊断
病案首页质控要点
其他诊断的概念：是指除主要诊断及医院感染 名称以外的诊断，包括并发症和伴随疾病。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主 要疾病直接引起的病症。 伴随疾病：指与主要疾病和并发症无直接 关系的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一 定影响。
国际疾病分类（ICD）的目的和意义
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医院对患者住院治疗的重要记录，它包含了患者的基本信息和病情记录等重要内容。
为了保证病案首页的准确、规范填写，有效提升医疗质量和服务水平，下面将详细介绍病案首页填写的规范要求。
一、患者基本信息在病案首页填写时，首先要准确记录患者的基本信息，包括患者的姓名、性别、出生日期、住址、联系电话等。
这些基本信息对于患者的管理、就诊和后续的随访都具有重要意义。
填写时要认真核对患者提供的信息，确保没有错误或遗漏。
对于住院号、病案号等识别信息，要按照医院的规定进行编制和填写。
在填写过程中要注意保密，确保患者的个人隐私不被泄露。
二、病情记录在病案首页上填写患者的病情记录时，要注重细节和准确性。
包括患者入院诊断、主要症状、病情发展过程、经过治疗后的病情变化等内容。
入院诊断是患者住院的重要依据，要根据患者的病情和医生的诊断结果填写。
如果在诊断过程中出现不确定性，要注明待查或待排除。
主要症状是患者住院的突出表现，要详细记录。
包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及其他相关症状如咳嗽、咳痰、胸痛等。
病情发展过程是患者住院治疗期间的重要记录，要详细记录患者的病情变化、治疗效果等。
这里可以适当使用时间轴图或流程图等方式清晰展示疾病的发展过程。
三、手术操作记录病案首页还应包括患者的手术操作记录，要准确记录手术的名称、日期、切口部位、手术方式、术中出血量等关键信息。
在填写手术名称时要使用统一的术语，避免使用缩写或简写。
如果患者有多次手术，要按时间顺序记录，以便医生和其他医护人员清晰了解患者的手术史。
四、医嘱和用药情况病案首页还应包括患者的医嘱和用药情况。
医嘱记录应准确完整，包括入院医嘱、住院期间的治疗医嘱和出院医嘱等。
用药情况记录应包括药物的名称、剂量、使用时间等详细信息。
在填写医嘱和用药情况时要注意遵守医院的规定和相关法律法规，确保医疗安全和患者的合理用药。
五、其他重要内容除了上述内容之外，病案首页还应包括其他重要的内容，如患者的病历摘要、专科医生的会诊意见、病理检查结果等。
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病案首页填写规范与质控要求引言病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。
病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs) ，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。
举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损。
1基本要求1-签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2-凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
3-疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
2年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致3新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。
新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致4出生地/籍贯/现住址/户口地址出生地：指患者出生时所在地点。
籍贯：指患者祖居地或原籍。
现住址：指患者来院前近期的常住地址。
户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
注意：现住址应填写详细规范，可用于统计本医院的辐射范围能力（外埠患者)，若病案首页设置不合适或填写不规范此项数据无从统计。
5身份证号规范要求：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号注意：身份证号是病案首页十分重要的信息，应与患者的姓名/性别/年龄/户籍地址等相一致，实际工作中手动输入易导致错误，尽量使用医院信息系统自动识别生成，避免造成不必要的麻烦6职业规范要求：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
注意：一定要按照-国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）维护7婚姻规范要求：指患者在住院时的婚姻状态。
可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
质控检查：9.其他-是指因为资料不全而无法核实婚姻状况；要注意该项与别的项目的一些互相验证关系，如：新生儿科中的2/3/4/9情况；年龄16岁的2/3/4情况8联系人关系规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
注意：《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）9入院途径规范要求：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
质控检查：查阅病历核准真实的入院途径注意：经由其他医疗机构诊治后转诊入院-除转诊医院对接外，应通过入院前的询问获得是否为其他医疗机构转诊入院其他途径入院-是指没有经过门急诊/转诊的患者10转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示11入/出院时间与实际住院天数规范要求：入院时间-是指患者实际进入病房的接诊时间；出院时间-是指患者结束治疗或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者应是指死亡时间。
记录时间应当精确到分钟。
质控检查：首页的入出院时间和实际住院天数应与体温单相一致12门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断13出院诊断规范要求：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：三最原则-指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊断的选择显得尤为重要，选择错误给错编码会导致医保支付的亏损，编码员有义务核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断编码，主要诊断的选择在实际工作中是一个重难点，在《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中有较详细的指导，随后会出一期《主要诊断的选择》专题。
14入院病情规范要求：指对患者入院时病情评估情况。
将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种情况：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
例如：患者出现围术期心肌梗死。
（一般为并发症或医院感染情况）质控检查：入院病情具有重要的统计学意义，应认真严谨实事求是填写，应浏览入院记录中的诊断核查比对，入院记录初步诊断明确的，出院诊断仍有的疾病，入院病情填1-有；初步诊断未明确的，出院诊断明确的疾病，入院病情填2-临床未确定；入院后才经过检查发现的疾病，入院病情应填3-情况不明；入院后新发生的疾病，入院病情填4-无。
15损伤中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒的标准编码。
16病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。
病理号：填写病理标本编号17药物过敏规范要求：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素质控检查：查阅入院记录的既往史是否有无药物过敏，病程记录中是否有药物过敏18血型规范要求：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。
如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。
“Rh”根据患者血型检查结果填写。
质控检查：可查阅血液化验单核对19签名1.医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
20手术级别规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
21手术与操作名称规范要求：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
1-多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。
一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。
2-既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。
3-仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
质控检查：编码员应核查手术记录，确保所有的手术操作均体现在病案首页，避免错编漏编，例如骨科的一些手术操作，手术操作过程复杂，要仔细阅读手术记录。
22切口愈合等级1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。