新版住院病案首页填写说明
统一病案首页资料填写要求
统一病案首页资料填写要求病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行统一记录的重要文档，对于医院管理、研究分析和医保结算等方面具有重要意义。
为了确保病案首页的准确与规范，医疗机构应按照规定的资料填写要求进行操作。
本文将介绍统一病案首页资料填写的要求和注意事项。
1. 基本信息1.1 患者姓名与性别在病案首页中，患者的姓名应填写准确无误。
如果患者为婚姓或有别名，应在姓名后加括号注明。
性别应选择男性（M）或女性（F），填写一致性别信息。
1.2 年龄与出生日期患者的年龄应根据实际情况填写，可填写具体年龄或填写相关单位（如：岁、月等）。
出生日期需准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
1.3 身份证号码如果患者有身份证号码，应填写在病案首页中。
如果没有身份证号码，可填写其他有效证件号码，并在备注栏内注明。
2. 诊断信息2.1 入院诊断和出院诊断入院诊断和出院诊断是病案首页的核心信息，应严格按照医学术语填写。
主要诊断应在前，次要诊断应在后，并按照国际疾病分类（ICD-10）的编码进行填写。
2.2 分类和代码诊断信息还应包括非肿瘤疾病、肿瘤分类以及其它符合规定的特殊类别代码。
如果患者病情较复杂，还需填写病案首页补充资料。
3. 手术信息3.1 手术日期和名称手术日期应准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
手术名称应使用医学术语或医学常用名称，完整准确地描述手术的性质和范围。
3.2 麻醉方式和术者麻醉方式应根据实际情况填写，可选择全身麻醉、局部麻醉等。
术者应填写主刀医生的姓名和职务。
4. 医保信息4.1 医保类型根据患者所属的医疗保险种类，填写医疗保险类型，如城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等。
4.2 门急诊如果该患者的入院方式为门急诊转入，应在病案首页中注明。
同时，还需填写门急诊诊断、转入日期等相关信息。
5. 其他信息5.1 诊疗过程患者住院期间的主要诊疗过程应进行详细记录，包括医学检查、治疗方案和辅助检查等。
新版住院病案首页填写说明
附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：口住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001 〕286 号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“ - ”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“ -。
”（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1 位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2. 城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
病案首页填写说明
病案首页填写说明病案首页是医院中非常重要的一份文书，它记录了患者的基本信息、病情、治疗过程和医疗费用等内容。
正确填写病案首页对于医院管理、医生诊疗和医保结算都具有重要的意义。
本文将详细介绍病案首页的填写要求和注意事项，以便医务人员能够准确、规范地填写病案首页。
一、病案首页的基本信息1. 患者基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系方式等。
填写时要确保信息的准确性和完整性，特别是身份证号码和联系方式，这些信息在后续的医保结算中非常重要。
2. 就诊信息就诊信息包括入院日期、入院科别、入院途径、出院日期、出院科别等。
这些信息反映了患者的就医过程，对于医院的管理和统计分析非常重要。
二、病案首页的病情信息1. 主要诊断主要诊断是指导患者就诊的主要病因或疾病名称，要准确反映患者的疾病情况。
填写时要注意使用规范的疾病名称，避免使用模糊或不明确的诊断。
2. 入院诊断入院诊断是指患者入院时的初步诊断结果，它可能与主要诊断相同，也可能不同。
填写时要根据患者的症状和体征进行初步判断，确保准确性和及时性。
3. 其他诊断其他诊断是指患者入院后发现的其他疾病或并发症，包括已确诊和待查的疾病。
填写时要根据医生的诊断结果进行准确记录，以便后续的治疗和医保结算。
三、病案首页的治疗信息1. 手术操作手术操作是指患者在住院期间接受的手术或介入治疗的操作。
填写时要详细记录手术的名称、日期、操作者等信息，以便于手术过程的追踪和分析。
2. 用药情况用药情况是指患者在住院期间使用的药物，包括药物的名称、剂量、用法和用量等。
填写时要根据医生的嘱托和药物管理规范进行记录，确保用药的安全性和合理性。
四、病案首页的费用信息1. 费用分类费用分类是指患者在住院期间产生的各项费用，包括治疗费、药品费、检查费、手术费等。
填写时要按照医院的收费标准进行分类，确保费用的准确性和合理性。
2. 费用总计费用总计是指患者在住院期间所产生的总费用，包括自费部分和医保部分。
新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)
新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)新版住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
住院病案首页填写说明经典必看
激励医院加强医疗质量管理，缩短住院时间；
2
促进医院疾病诊疗的规范化，提高服务质量；
3
促进医院建立健全全成本核算体系，降低经营成本，提高医院服务绩效。
4
促进医院的信息系统建设和发展。
5
DRGs 数据来源： DRGs 的全部内容和指标均来源于病案首页， 病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价 结果； DRGs 分组对于疾病主要诊断的选择要求高，主要诊断是分组的最基础数据，其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组； 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据。
05
以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
06
选择： 发热
C
例1： 发热
B
例2： 血红蛋白尿
D
因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
A
选择： 血红蛋白尿
E
疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间 最长的疾病诊断。
02
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
01
主要诊断选择的一般原则
A
病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
B
病因:指导致一种疾病发生的原因。它包括致病因子和条件。流行病学中的病因一般称为危险因素。
03
02
01
又如：
患者因急性心肌梗死行PCI治疗1周后出现重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行气管插管呼吸机辅助呼吸，2个月后治愈出院。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
新版住院病案首页填写说明
新版住院病案首页填写说明引言住院病案首页是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环，可以作为医疗质量控制和医院管理的依据，同时也是医疗保险费用结算的基础。
为了更好地规范病案首页的填写，减少填写错误和不规范的情况发生，国家卫生健康委员会发布了新版住院病案首页填写说明。
本文将对新版住院病案首页填写说明进行详细解读。
填写流程住院病案首页填写的流程包括以下几个步骤：1.门诊病历、检查报告、实验室检查结果等资料的收集。
2.确定主要诊断和其它诊断。
3.选择主要手术操作和其它手术操作。
4.填写住院病案首页。
病案首页的构成住院病案首页由以下几个部分组成：1.基本信息。
2.入院情况。
3.首次病程记录。
4.日常病程记录。
5.出院情况。
6.出院小结。
7.主要诊断、其它诊断。
8.手术操作。
填写说明基本信息基本信息包括患者姓名、病案号、性别、出生年月、身份证号码、职业等。
填写时应确保患者信息的准确性和完整性。
入院情况入院情况包括入院日期、入院途径、入院科别、接诊医师、入院诊断等。
入院日期是指患者进入医院并正式开始接受治疗的日期。
入院途径是指患者是急诊、门诊转院、择期入院还是其他途径入院。
入院科别是指患者入住的科室，应选择与患者主要诊断相符的科室。
接诊医师是指第一个接收患者的医师，应该填写我接诊的医师姓名。
入院诊断是患者入院时的主要诊断。
首次病程记录首次病程记录是指医师在患者入院后24小时内，对患者的病情进行记录和评估的文书。
记录应具体详实，包括病史、体检、实验室检查等。
同时应按照规定的格式进行填写。
日常病程记录日常病程记录是指医师部门每日对患者的病情及治疗情况进行记录和评估的文书。
记录应包括主要症状、体征、治疗措施和效果等。
同时应按照规定的格式进行填写。
出院情况出院情况包括出院日期、出院科别、住院天数、出院诊断等。
出院日期是指患者离开医院的日期。
出院科别是指患者进入的科室和出院的科室。
住院天数是指患者在医院的实际住院天数。
出院诊断是指患者出院时的主要诊断和次要诊断。
新版病案住院首页填写说明1-8
• （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是 否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进 行二次手术。 • （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅 脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 • （三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用 之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填 写“自付金额”。 • 住院费用共包括以下10个费用类型： • 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 • （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 • （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症 监护等费用。 • （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 • （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 • 尸体料理费等。
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法 年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁 的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 • （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填 写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生 体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小 时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入 院时称得的重量，要求精确到10克。 • （八）出生地：指患者出生时所在地点。 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要如实填写18位身份证号。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
住院病案首页部分项目填写说明
主要诊断选择原则
12、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾 病。 举例：诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 主要诊断：前置胎盘 其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克
主要诊断选择原则
13、肿瘤： （1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为
主要诊断选择原则
6、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾 病诊断，如：不是…就是…，因此诊断都可能： 如果未进一步查明哪个是主要的，每一个诊断 均可作为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？
主要诊断选择原则
7、有对比诊断的临床症状时，优先选择临床症状做 主要诊断。对比诊断作为其他诊断。 举例： 临床诊断：结肠多发息肉？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其他诊断：结肠多发息肉 溃疡性结肠炎
3、病程记录或检查化验获得的诊断应在首页中体现， 避免漏诊。
4、出现的各种手术与操作并发症、使用药物、器材 所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
病案首页内容包含三部分
1、病人的基本情况：或称为病人的基本信息
2、医疗信息：主要为诊断及手术操作
3、重要的统计和管理信息：主要为财务数据 及管理项目指标
部分项目填写说明
（二十五）药物过敏：指患者在本次住院及既 往明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的 具体药物。
（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机 体进行解剖，以明确死亡原因。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型 检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血 型。
部分项目填写说明
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： A B O AB 不详 未查
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同 的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫 生部关于修订下发住院病案首页的通知》执行。
新住院病案首页填写说明（可编辑）
新住院病案首页填写说明主要诊断的选择肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。
⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。
⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断手术及操作名称主要手术及操作的概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。
在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。
⑴诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。
⑵治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。
手术及操作名称主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。
一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
手术及操作名称手术及操作的填写要求：⑴填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。
⑵住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。
手术及操作名称手术及操作的填写要求：⑶对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。
依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。
依日期顺序逐一填写诊断性操作。
如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写。
依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。
填写说明住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。
已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
损伤、中毒的外部原因病理诊断、病理号药物过敏死亡患者尸检血型填写说明签名医师签名要能体现三级医师负责制。
住院病案首页部分项目填写说明
住院病案首页的其他必填项目
过敏史
对存在的过敏史进行详细记录。
病案质量控制
对病案质量控制和Biblioteka 审的记录。病案首页的填写不完整会导致 什么后果？
如果病案首页存在项目未填、填写不规范、不准确等问题，可能会影响医院 的收入、分析病人的病情和疾病分布等。
在填写住院病案首页时一定要认真仔细，做到规范、详细、准确。
病案首页的填写必须按照国家、地方和医院制定的规范和标准要求进行。
住院病案首页的基本信息项目
1
患者姓名、性别、年龄、联系电话
基本信息的记录应该准确无误，这是保证病案首页质量的前提。
2
就诊医院、科室、住院时间、出院时间
这些信息的填写是为了统计全院及各科室的工作量数据，管理和监控全院及各科 室的工作和质量。
手术方式
记录手术方式、麻醉方法、手术 部位、手术级别等信息。
手术后情况
对于手术后病情的变化，需要认 真记录，包括术后并发症等情况。
住院病案首页的费用相关项目
费用名称 住院治疗费 手术费 药品费
金额 XXXX XXXX XXXX
说明
住院期间的各种治疗和检查费 用。
各种手术及手术所需物品的费 用。
住院期间消耗的药品费用。
3
主治医师
主治医师是本次住院期间的负责人，应该认真填写主治医师信息。
住院病案首页的疾病诊断项目
主诊断
主诊断是导致患者住院的原因，应该准确反映患 者的主要疾病。
其他诊断
其他诊断是指患者住院期间，除主诊断外所合并 存在的或者经过检查发现的疾病。
住院病案首页的手术操作项目
手术名称
要详细记录手术名称、日期、持 续时间等相关信息。
住院病案首页部分项目填 写说明
病案首页填写标准2023
病案首页填写标准2023病案首页是医院对每位住院患者的基本信息进行记录和整理的重要文件。
为了提高病案首页的规范化程度和信息的准确性，卫生部对病案首页的填写进行了规范，制定了病案首页填写标准2023版。
病案首页填写标准2023版主要包括以下内容：一、基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、住址等。
这些信息对于医院进行患者管理和统计分析非常重要，填写时应尽量准确无误。
二、入院情况病案首页的第二部分是患者的入院情况，包括入院日期、入院途径、入院诊断等。
入院日期是指患者确诊并入院治疗的日期，入院途径是指患者是由急诊科、门诊转入还是其他途径入院。
入院诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，填写时应准确明确。
三、住院情况病案首页的第三部分是患者的住院情况，包括病床号、病房号、住院天数等。
病床号是指患者在医院住院时所分配的床位号码，病房号是指患者所在病房的号码，住院天数是指患者在医院住院的总天数。
四、手术情况病案首页的第四部分是患者的手术情况，包括手术日期、手术名称、手术切口等。
手术日期是指患者进行手术的日期，手术名称是指患者所接受的手术项目，手术切口是指手术切口的部位和方式。
五、出院情况病案首页的第五部分是患者的出院情况，包括出院日期、出院诊断、出院医嘱等。
出院日期是指患者出院的日期，出院诊断是指患者出院时的主要疾病诊断，出院医嘱是指医生对患者出院后的医疗建议和指导。
六、费用情况病案首页的第六部分是患者的费用情况，包括医疗费用、药品费用、检查费用、治疗费用等。
这些费用是患者在住院期间产生的费用，填写时应准确无误。
七、疾病诊断病案首页的第七部分是患者的疾病诊断，包括入院诊断、出院诊断、主要诊断、次要诊断等。
入院诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，出院诊断是指患者出院时的主要疾病诊断，主要诊断是指患者住院期间最重要的疾病诊断，次要诊断是指患者住院期间次重要的疾病诊断。
病案首页填写标准2023版的实施将提高病案首页的规范性和准确性，有利于医院对患者的管理和统计分析。
新版住院病案首页填写说明
附件1医疗机构（组织机构代码： ）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第 次住院 病案号：姓名性别 □1. 男2. 女 出生日期 年 月 日 年龄国籍中国（年龄不足 1周岁的）年龄 月 新生儿出生体重克 新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县 籍贯 省（区、市）市民族 身份证号 职业 农民婚姻□1. 未婚2. 已婚3. 丧偶4.离婚9. 其他现住址 电话邮编 户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系 地址 电话 入院途径 □1.急诊2. 门诊 3.其他医疗机构转入9. 其他入院时间 年 月 日 时入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码出院诊断 疾病编码 入院 出院诊断 疾病编码 入院 病情 病情 主要诊断： 其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定， 3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因 病理诊断：疾病编码疾病编码病理号药物过敏 □1.无2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □1.是2. 否血型□1.A2.B3.O 4.AB5. 不详6. 未查 Rh □1.阴2. 阳3. 不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士期年月日手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师切口愈 麻醉方式 麻醉医师操作编码 操作日期 级别合等级 术者Ⅰ助 Ⅱ助/ / / / / / //离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划□1. 无2. 有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用 _ _ （自付金额： ）1. 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2. 诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4. 康复类：（11）康复费：5. 中医类：（12）中医治疗费： 6. 西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7. 中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8. 血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9. 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费：10. 其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5. 商业医疗保险 6. 全公费7. 全自费8. 其他社会保险9. 其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明
XX现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的XX号与XX,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。
2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。
3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。
凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。
二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如XX未发等）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。
（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。
4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。
5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。
6、疾病名称应写全称。
7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。
入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。
8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）与院内感染的疗效进行评定。
9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有，在处填写“—”。
（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。
（五）XX号：除无XX号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写XX号。
住院病案首页填写说明
住院病案首页填写说明1、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。
2、付款方式：按病案首页反面下方的医疗付费方式共9种。
按真实情况选择其中1种填写。
3、性别：选择1（男）、2（女），不能出现第3种情况。
4、出生日期：按身份证填写。
5、出生地：籍贯，民族，按真实情况填写。
6、身份证号：按本人身份证填写，共18位，不能出错。
7、职业：须填写具体的工作类别：如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、建筑工人、农民等，但不能笼统填写工人。
8、婚姻：①未婚、②已婚、③离婚、④丧偶按真实情况选择其中1项，不可不选。
9、现住地址：不可空缺。
10、户口地址：按户口所在地填写。
要具体到某某省某某市某某县某某乡（某某镇）某某村（某某街道某某组）。
12、入院途径，不可空缺（1、急诊2、内诊3、其它医疗机构转入、其它）13、入院时间，出院时间，入院科别，出院科别，转科情况，病房等按真实情况填写。
14、实际住院天数：入院日与出院日，只计算1天。
例如：2022年6月12日入院，2022年6月15日出院，计算天数为3天，也就是算头不算尾，算尾不算头。
15、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
16、入院时情况：（①危重、②急症、③一般）危重：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命需立即抢救的。
急症：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外、损伤等，需立即明确诊断和治疗的。
一般：指除危、急情况以外的其它情况。
17、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
特别注意：外伤原因、中毒原因不能作为主要诊断，例：自缢，自服农药，中毒，机动车撞伤等等。
18、损伤中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。
如：意外触电，房子着火，公路上汽车翻车，误服青霉素。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
19、血型：不能为空。
20：手术病人：一定要选择切口等级和愈合类别不可不选。
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困救助 5。
商业医疗保险 6。
全公费 7.全自费8、其她社会保险９。
其她(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单得,住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件２住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订得病案首页与前一版病案首页相同得项目,未就项目填写内容进行说明得,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页得通知》(卫医发〔2001〕２86号)执行、(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠得电子签名。
(三)凡栏目中有“□”得,应当在“□"内填写适当阿拉伯数字、栏目中没有可填写内容得,填写“－”。
如:联系人没有电话,在电话处填写“－”。
(四)疾病编码:指患者所罹患疾病得标准编码。
目前按照全国统一得ICD－10编码执行。
(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目、二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在得医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记得机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS21８—20０２卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符与１位检验码组成。
(二)医疗付费方式分为:1。
城镇职工基本医疗保险;２、城镇居民基本医疗保险;3。
新型农村合作医疗;４.贫困救助;5。
商业医疗保险;6。
全公费;7。
全自费;８、其她社会保险;9。
其她。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字、其她社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共与国居民健康卡”得地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”得地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
(四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治得次数。
(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置得唯一性编码、原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
(六)年龄:指患者得实足年龄,为患者出生后按照日历计算得历法年龄。
年龄满1周岁得,以实足年龄得相应整数填写;年龄不足1周岁得,按照实足年龄得月龄填写,以分数形式表示:分数得整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月得天数,如“2 月”代表患儿实足年龄为２个月又1５天。
(七)从出生到２８天为新生儿期。
出生日为第0天。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重";新生儿期住院得患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得得重量,要求精确到1０克;新生儿入院体重指患儿入院时称得得重量,要求精确到１0克。
(八)出生地:指患者出生时所在地点。
１5 30(九)籍贯:指患者祖居地或原籍、(十)身份证号:除无身份证号或因其她特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写１8位身份证号。
(十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(ＧＢ/T22６1、4)要求填写,共13种职业:1１。
国家公务员、１3。
专业技术人员、１７.职员、21。
企业管理人员、2４、工人、27。
农民、3１、学生、37、现役军人、５1、自由职业者、54、个体经营者、7０。
无业人员、8０、退(离)休人员、90。
其她、根据患者情况,填写职业名称,如:职员。
(十二)婚姻:指患者在住院时得婚姻状态。
可分为:1.未婚;２。
已婚;３、丧偶;4、离婚;9。
其她。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字、(十三)现住址:指患者来院前近期得常住地址、(十四)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。
(十五)工作单位及地址:指患者在就诊前得工作单位及地址。
(十六)联系人“关系”:指联系人与患者之间得关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/Ｔ4761)填写:1。
配偶,2。
子,3。
女,4。
孙子、孙女或外孙子、外孙女,5、父母,6、祖父母或外祖父母,７、兄、弟、姐、妹,8／９、其她、根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。
对于非家庭关系人员,统一使用“其她”,并可附加说明,如:同事。
(十七)入院途径:指患者收治入院治疗得来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其她医疗机构诊治后转诊入院,或其她途径入院。
(十八)转科科别:如果超过一次以上得转科,用“→"转接表示。
(十九)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:2０1１年6月１２日入院,2０1１年6月15日出院,计住院天数为３天。
(二十)门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写得门(急)诊诊断、(二十一)出院诊断:指患者出院时,临床医师根据患者所做得各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出得最终诊断、1、主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长得疾病诊断。
外科得主要诊断指患者住院接受手术进行治疗得疾病;产科得主要诊断指产科得主要并发症或伴随疾病、2.其她诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外得其她诊断,包括并发症与合并症、(二十二)入院病情:指对患者入院时病情评估情况。
将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断"在患者入院时就是否已具有,分为:1。
有;2。
临床未确定;3、情况不明;4。
无。
根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应得阿拉伯数字。
1。
有:对应本出院诊断在入院时就已明确、例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。
２。
临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。
例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3。
情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如:乙型病毒性肝炎得窗口期、社区获得性肺炎得潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断、4。
无:在住院期间新发生得,入院时明确无对应本出院诊断得诊断条目。
例如:患者出现围术期心肌梗死、(二十三)损伤、中毒得外部原因:指造成损伤得外部原因及引起中毒得物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药、不可以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒得标准编码、(二十四)病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检得诊断,包括术中冰冻得病理结果。
病理号:填写病理标本编号、(二十五)药物过敏:指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确得药物过敏史,并填写引发过敏反应得具体药物,如:青霉素、(二十六)死亡患者尸检:指对死亡患者得机体进行剖验,以明确死亡原因。
非死亡患者应当在“□”内填写“—”、(二十七)血型:指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确得患者血型。
根据患者实际情况填写相应得阿拉伯数字:１.A;２、B;3.O;４。
AＢ;５。
不详;6、未查、如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6、未查"填写。
“Rh”根据患者血型检查结果填写。
(二十八)签名、1。
医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师与具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师。
在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其她级别得医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区得负责医师代签。
２.责任护士:指在已开展责任制护理得科室,负责本患者整体护理得责任护士。
3.编码员:指负责病案编目得分类人员。
4。
质控医师:指对病案终末质量进行检查得医师。
５。
质控护士:指对病案终末质量进行检查得护士。
6、质控日期:由质控医师填写、(二十九)手术及操作编码:目前按照全国统一得ICD-9—CＭ-3编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院得主要手术与操作编码。
(三十)手术级别:指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号)要求,建立手术分级管理制度。
根据风险性与难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应得阿拉伯数字:１、一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低得普通手术;２.二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度得手术;３。
三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大得手术;4.四级手术(代码为４):指风险高、过程复杂、难度大得重大手术。
(三十一)手术及操作名称:指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。
表格中第一行应当填写本次住院得主要手术与操作名称、(三十二)切口愈合等级,按以下要求填写:１。
０类切口:指经人体自然腔道进行得手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等、2。
愈合等级“其她”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确得状态。
(三十三)麻醉方式:指为患者进行手术、操作时使用得麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。
(三十四)离院方式:指患者本次住院出院得方式,填写相应得阿拉伯数字。
主要包括:1、医嘱离院(代码为１):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况、2、医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。
如果接收患者得医疗机构明确,需要填写转入医疗机构得名称。
3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为３):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。
如果接收患者得社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称、４。
非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。
5、死亡(代码为5)、指患者在住院期间死亡。
6、其她(代码为9):指除上述5种出院去向之外得其她情况。
(三十五)就是否有出院３1天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内就是否有诊疗需要得再住院安排。
如果有再住院计划,则需要填写目得,如:进行二次手术。
(三十六)颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤得患者昏迷得时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷得填写各段昏迷时间得总与。
只有颅脑损伤得患者需要填写昏迷时间。
(三十七)住院费用:总费用指患者住院期间发生得与诊疗有关得所有费用之与,凡可由医院信息系统提供住院费用清单得,住院病案首页中可不填写。
已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报得地区,应当填写“自付金额”、住院费用共包括以下10个费用类型:1、综合医疗服务类:各科室共同使用得医疗服务项目发生得费用。