压疮病人的护理查房

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压疮危险性的评估(assessment)
老年人
瘦弱及肥胖者 瘫痪和意识不清者
营养不良、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛 因医疗护理措施限制不能活动者
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Braden 量表
最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险； 13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分 以下，极度危险
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原因
1、力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表 面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层， 皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易 发生压疮。
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原因
1、力学因素（续）
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
剪切力＝压力＋摩擦力
剪切力
垂直 压力
摩擦力
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原因 2、皮肤受潮湿的刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。
除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
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原因 3、全身营养障碍
营养不良是导致压疮发生的内因。 全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂 肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处 缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起 血液循环障碍，出现压疮。
3.10mmol/L.
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一、压疮发生的原因
1. 力学因素 压力、摩擦力和剪切力
2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍
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原因
1、力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局 部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
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临床表现
溃疡向深部和周围组织扩展， 脓性分泌物多，有臭味，坏 死组织发黑。溃疡可深达骨 骼，可伴有全身感染。
护理
此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。
1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶
液冲洗创面，抑制细菌生长，
2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清
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昏迷、镇静剂用后
意识障碍
局部组织受压过久
感觉障碍
操
作
不
瘫痪、年老、体弱 当
运动障碍 牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
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1.神经系统疾病病人
2.老年人
3.肥胖者
4.身体衰弱、营养不良者
5.水肿病人
6.疼痛病人
7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人
9.发热病人 10.使用镇静剂的病人
压疮病人的护理查房
陈祝演
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压疮的定义
压疮是身体局部组织长 期受压，血液循环障碍， 持续缺血、缺氧营养不 良，而致的软组织溃烂 和坏死。
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病史介绍
患者，女，32岁，因“左臀部破溃，流脓1个多月，加重伴发热1天” 于2013年8月28日11时入院。患者缘于1年前因外伤致双下肢活动受限， 感觉消失，在外院治疗，未见好转，出院回家后卧床至今，1月余前左 臀部出现破溃，流脓，1天前上述症状加重，伴发热38.5℃以上，故到 我院就诊，诊断为：1、左臀部、骶尾部褥疮并感染2、截瘫。入院时 查体：T36.5℃、P84次/分、R20次/分BP110/70mmHg, 神志清，对答 切题，发育正常，体型中等。左臀部可见一5cm×6cm大小褥疮，深度 约4cm,达骨面，表面为黑色痂皮，有大量脓性分泌物，骶尾部可见一 3cm×1cm大小褥疮，深达肌层，双下肢肌力0级，肌张力稍高，脐以
洁创面；
3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌
氧菌滋长。
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五、治疗原则 抗感染、消肿、改善循环、换药及手 术等治疗
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六、护理诊断
• 1、营养失调 • 2、便秘 • 3、皮肤完整性受损 • 4、躯体移动障碍 • 5、潜在并发症
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㈠、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关 预期目标：病人保持良好的营养状态
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压疮多发生在受压和缺乏脂肪组 织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 骨隆突处
——和体位有关
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评估
易感人群的评估 压疮危险因素评估
护理目标 护理措施
患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知 识和措施
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压疮高发科室
神经内科，脑外科， 骨科，ICU，急诊等
共同危险因素
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分
瘀血红润期
为
四
期
浅表溃疡期
炎性浸润期 坏死溃疡期
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临床表现
局部红、肿、热、疼或麻 木，去除压力30min后皮肤 颜色不能恢复正常。
护理
原则： 除去病因，加强预防 1.做好六勤，加强营养 表 2.红、紫外Βιβλιοθήκη Baidu照射 皮
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皮
临床表现 下
局部由红变紫，皮下出现硬结， 水肿，疼痛，形成水泡。此期 静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗 出增加。
下感觉消失。
辅助检查 胸片示：两肺、心隔未见异常，腰椎内固定术后改变，心电 图示：窦性心动过速，凝血功能测定：凝血酶时间：13.8秒，受血免疫 五项：乙肝核心抗体＞3.975PEI U/L,乙肝e抗体＞1.995PEI U/L，乙肝 表面抗原＞225.000ng/ml;血常规：白细胞：10.2﹡10ˇ9/L,红细胞压积 0.351L/L,中性粒细胞百分数75.0%；生化全套38项：白蛋白33.7g/L,钾
护理
保护皮肤，避免感染
1.加强营养，水泡处理：
小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收
大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎
2.红、紫外线照射
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临床表现
肌 肉
水泡扩大，表皮破溃，露 出红润创面，有黄色渗液。 伴感染时创面有脓性分泌 物。仍有疼痛。
护理
应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅 净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射 以后以外科无菌换药法处理疮面， 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、 骨胶原膜灯贴疮面治疗。
1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基 酸等 2.提供肠内营养。 3.提供多种维生素、果汁。 4.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平
衡、血脂、血糖等情况。
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㈡、便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关
预期目标：病人至少2-3天排出大便一次
1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间 2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食 3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动 4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠