【调研问卷模板】关于脱贫攻坚的调查问卷
最全脱贫攻坚访谈问卷
表1—1县干部、党代表、人大代表、政协委员、部门负责人政策培训材料1.县里贯彻中央、省、市关于打赢脱贫攻坚战的决定及有关脱贫攻坚政策落实情况（制定出台了哪些政策，采取了哪些措施以及落实情况、产业扶贫、易地搬迁、生态补偿、教育扶贫、社会保障兜底“五个一批”、基础设施建设、劳动力转移就业及贯彻落实云南省健康扶贫30条措施推进情况）。
2.落实脱贫攻坚责任制情况：（1）县、乡、村各级领导及行业部门脱贫攻坚责任体系建设和落实情况如何？。
（2）是否制定行业扶贫考核办法对行业部门履行脱贫攻坚职责进行考核？。
（3）是否按规定报送脱贫攻坚报告，内容有哪些？。
（4）在压实责任、合力攻坚方面，你部门承担了什么职责？如何去落实？涉及你部门的脱贫攻坚指标有哪些？制定了哪些行业扶贫攻坚措施？实施了哪些项目？推进情况如何？。
（5）是否制定对乡（镇）党委和政府扶贫开发工作成效考核办法并进行考核？。
3．县级各部门是否都有结对帮扶任务？是否帮助挂钩的贫困村制定脱贫攻坚计划方案？贫困户结对帮扶是否做到全覆盖？是否针对致贫原因做到因户因人村精准施策？。
4.你县（区）脱贫攻坚资金收入、整合、使用情况？是否建立脱贫攻坚项目库？是否制定统筹整合使用涉农资金方案和资金管理办法？整合资金遇到主要问题有哪些？进一步加强扶贫资金监管有什么意见建议？。
5．你县（区）有多少个贫困乡镇？多少个贫困村？贫困人口有多少户多少人？分别占全县乡镇、行政村的百分之几？2017年末全县贫困发生率是多少？导致你县（区）贫困的主要原因是什么？。
2016年末有多少建档立卡贫困人户口？2017年脱贫出列多少乡、多少村、多少户多少人？在开展脱贫攻坚工作，特别是实现“两不愁、三保障”难度最大的问题和困难是什么？。
6.你县（区）贫困对象动态管理工作是如何实施的？遇到的主要困难和问题是什么？是否还存在识别和退出不精准的问题？是否存在弄虚作假、优亲厚友，不作为、乱作为、做事不公的现象？针对存在的问题和困难，你们是如何解决的？。
关于新疆脱贫攻坚战的调查问卷
关于新疆脱贫攻坚战的调查问卷1.您的性别：男女2.您的最高学历（含目前在读）是？小学及以下初中高中/中专/技校大学专科大学本科硕士研究生及以上3.您目前的职业是？政府/机关干部/公务员企业管理者（包括基层及中高层管理者普通职员（办公室/写字楼工作人员）专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）个体经营者/承包商自主创业农牧民保安治安协警、巡逻员厨师护边员环卫工护林员其他职业人员（请注明）4.您配偶目前的职业是？政府/机关干部/公务员企业管理者（包括基层及中高层管理者）普通职员（办公室/写字楼工作人员）专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）个体经营者/承包商自主创业农牧民保安治安协警、巡逻员厨师护边员环卫工护林员其他职业人员（请注明）5.家里有几口人。
123456口人以上6.以前导致家庭贫困的原因有哪些？农牧民，没有收入来源打临时工，没有稳定收入来源家里有大学生其他原因，比如家人有疾病之类的7.享受了哪些产业扶持。
入户项目政策资产分红种植饲用玉米补贴畜牧政策种植苜蓿补贴草原生态保护补助政策性农牧业保险补贴劳动力转移补贴农机具购置及报废补贴扶贫小额信贷电商扶贫8.享受了安居扶贫。
安居富民定居兴牧9.享受了哪些健康扶持。
医疗救助全民体检临时救助精准扶贫健康保险基本医疗保险补助家庭医生签约“三个一批”政策“一站式服务，一单式结算”大病保险先诊疗后付费异地就医慢性病补助10.享受了哪些教育扶持。
大学生生活补助就业技能培训11.享受了哪些综合保障。
城乡低保劳动力转移就业创业政策领取养老待遇残疾人“两项”补贴城乡居民基本养老保险城乡劳动力就业后的社会保险补贴社会帮扶享受安全饮水工程丧葬补助12.享受了哪些就业政策。
护边员岗位转移就业环卫岗保安岗位治安协警、巡逻员公共服务岗位13.对脱贫工作组有什么建议或者是否满意？14.希望政府接下来的乡村振兴工作方面为你们做些什么。
脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷【模板】
脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷XX县乡（镇）村被调查者姓名一、家庭基本情况1.您家有几口人？□1人□2人□3人□4人□5人以上2.您家有生产就业一批人，易地扶贫搬迁一批人，政策兜底一批人，医疗救助一批人，灾后重建一批人，教育资助解困一批人。
3.您家属于哪一类建档立卡贫困户？□五保贫困户□低保贫困户□一般贫困户。
4.您家劳动力是什么文化程度？（可多选）□未上学□小学□初中□高中及以上。
5.您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。
6.您家有人参加了养老保险。
7.您家有几人在外打工？□无□1人□2人□3人□4人以上8.如有人在外打工，每年大约多长时间？□临时性□半年左右□大半年□全年在外二、家庭收入、“两不愁、三保障”等情况9.您家2015年总收入大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。
您家2016年预计生产经营性支出元。
10. 您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。
主要品种是。
11.您家四季是否有衣穿？□有□没有。
12. 您家房子是什么结构的？□钢筋水泥房□砖瓦房□木板房□茅草房□危房□其他：。
住房是否安全？□是□不是。
是否有修建或改造计划？□是□否。
补助资金有万元。
13. 您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险。
14.您家义务教育阶段的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学。
失学辍学原因是。
15. 您家吃的是什么水？（可多选）□自来水□深井水□蓄水水□地表水□其他：。
一般情况下，您家全年有多长时间缺少饮用水？□不缺□1个月以下□2个月左右□3个月以上。
如果到远处打水，步行往返需要多少时间？□30分钟左右□1个小时左右□2个小时以上16.您家是否通电？□通□不通。
不通原因是。
17.您家有电话吗？□有□无。
信号是否稳定？□稳定□不稳定。
18.您家是否安装宽带？□有□无19.您家能收看到电视吗？□能□不能。
不能收看原因。
20. 您家用什么做饭？□煤□煤气□沼气□电□柴□其他三、帮扶措施21.2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金元。
脱贫攻坚工作成效第三方评估调查问卷
精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——脱贫户填写问卷编码:第一部分：农户家庭基本信息a1.您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上a2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人。
a3. 您家年被定为建档立卡贫困户，脱贫时间是年。
① 2014；②2015；③2016；④2017 a4.您家脱贫前的主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其他第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.您家缺口粮吗？①缺；②不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上您家饮水是否有保障？①是；②否。
若否，原因是饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.您家是否有日常换洗衣服？①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿？①是；②否您家的衣服主要来源①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他b3. 您家是否有下列人员？（可多选）①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。
若否，请具体说明；若有选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）；③其他b4. 您家有处住房。
脱贫攻坚考核访谈问卷及答案
脱贫攻坚访谈提纲1、镇基本情况、脱贫攻坚基本情况*镇地处秦岭腹地，属高寒山区，立地条件差，贫困人口相对集中，贫困面大，是我县经济发展相对落后的镇。
全镇辖*个村*组*户*人，其中*个建档立卡贫困村，*个深度贫困村，*年有建档立卡贫困户*户*人，在册贫困户*户*人。
*年退出贫困户*户*人，新增*户*人，返贫*户*人，现在册贫困户*户*人。
2、产业发展情况：主导产业、分布情况、发展这些产业的贫困户占比情况？主导产业：（1）林果：主要规划分布在水库以北三村，包括*、*、*三个贫困村。
以发展优质核桃和高山樱桃为主，到*年，水库以北五村发展核桃*亩、樱桃*亩。
（2）泰椒：规划分布在*个贫困村。
*年推动落实泰椒种植*亩。
3)中药材：规划分布在*村。
(4)生猪业：规划分布在本镇*个贫困村，到*年，扶持贫困村贫困户开展养猪*头。
增收产业：林下经济（林下养殖鸡、鸭、羊，蜂等，种植中草药等），规划分布在*个贫困村。
我镇积极探索推行：土地租赁模式（“农户+基地”）、集中托管模式（“村委会+合作社+农户+公司”）、股份合作模式（“合作社+农户+基地”）等“三变”改革模式，泰椒种植合作社带动贫困户*户，占比*%；高山樱桃带动贫困户*户，占比*%；中药材类合作社带动*户，占比*%；生猪养殖合作社带动*户，占比*%。
林下经济类合作社带动*户，占比*%。
采取政策扶持、行政推动、龙头引领、市场引导等手段，带动贫困村、贫困户增产增收。
3、合作社和村集体经济情况：（1）合作社入社多少户？我镇共有各类合作社*个，共带动贫困户*户。
（2）贫困户入社的依据是什么？由镇村指导与合作社签订入股协议，确保贫困户入股收益。
（3）入社资金来源？贫困户入社有三种形式：一是以林权、土地承包经营权入股，二是资金入股，三是技术劳务入股。
其中资金入股分为三类：一是以扶贫资金入股合作，扶贫资金由县财政将产业扶贫专项资金按需分配；二是以信贷资金入股合作，由贫困户自愿申请扶贫信贷资金，每户最多*万元，财政统一贴息三年；三是以家庭财产入股合作，贫困户用现金入股，或者将可用于合作社生产经营的自家固定资产（含场院、圈舍等）、生产资料等财产折价入股合作社，年终按入股比例获得可分配盈余分配。
【调研问卷模板】脱贫攻坚问卷调查
【调研问卷模板】脱贫攻坚问卷调查【调研问卷模板】脱贫攻坚问卷调查非常感谢您参加本次答题，本次问卷为匿名，请放心填写。
1. 您的文化程度是？[单选题]没上学小学-初中高中专科及以上2. 您的年龄是？18岁以下19-25岁25-40岁41-60岁60岁以上3. 您目前的工作是？____________4. 您了解脱贫攻坚的政策吗？特别了解有些了解不了解5. 您最初是通过什么了解到脱贫攻坚这项政策的？在有关传播媒介上了解政府工作人员宣传从他人口中得知其它6. 您家月收入大致为多少？0-10001000-30006000-100003000-600010000以上7. 您家是否享受补助资金？是否8. 您家是否参加了城乡医保？是否9. 您家是否享受了扶贫政策的帮助？是否10. 您认为脱贫攻坚对农村脱贫的效果如何？非常有用有点没用11. 您认为扶贫工作应该把重点放到哪里？教育民生12. 您对现阶段脱贫攻坚工作的满意度是？满意度★★★★★13. 您认为目前脱贫攻坚工作还存在哪些问题？扶贫资金投入较少重经济发展轻经济发展群众参与度低产业项目增收效益不明显对扶贫资金的监管不够扶贫政策宣传不到位政策后期实施不到位其它14. 您认为在2020年能实现全面小康的目标吗？能不能15. 您对脱贫攻坚政策的实施有什么建议或者意见？ ____________。
脱贫攻坚调查问卷
贫困户（脱贫户）入户问卷农户家庭基本情况苏木乡镇嘎查村：户主姓名：身份证号：1.2.3.户籍人口数：4.常住人口数：3.65周岁以上人数：4.劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）：5.其中：常年（指半年以上）外出打工人口数：6.丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）：7.6周岁到15周岁人数：8.义务教育阶段在校生人数：9.患大病人数：10.残疾(含精神病)人数：11.患慢性病人数：12.您家哪一年被确定为建档立卡户：13.贫困户属性：14.是否享受低保：□是□否15.是否享受五保：□是□否16.2019年低保人口数：17.享受几类低保：18.享受低保的主要原因是什么：建档立卡时，家里有哪些困难和问题？1.家中缺粮，吃不饱饭：□是□否2.没有应季衣被和鞋：□是□否3.饮水有困难：□是□否4.义务教育阶段有孩子辍学：□是□否5.住危房：□是否6.家中有病人，看不起病：□是□否7.家里缺少劳动力：□是□否8.收入低：□是□否9.其他：10.目前是否已经脱贫？□是□否11.如已脱贫，是哪一年脱贫的？两不愁情况1.现在家里是否能吃得饱：□是□否2.如果吃不饱，表现是什么：3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？4.家庭饮用水来源：5.水质情况：6.缺水程度情况：7.取水便利程度：8.您家是否有应季的衣服、被子和鞋：□是□否三保障情况1.您家有几处自有住房：2.是否由专门机构做过安全性鉴定：□是□否3.若经过鉴定，鉴定为哪个等级：4.2014年以来是否享受过危房改造政策：□是□否5.若是，危房改造的补贴是多少(元)：6.危房改造面积是多少(平方米)：7.危房改造是否已完工入住：□是□否8.若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除：□是□否9.危房改造建房(不包含装修、购买家具及家用电器等费用)借了多少钱(元)：10.若借钱建房，原因是：11.您家房子是否属于易地扶贫搬迁户：□是□否12.若是，入住时间是：13.若尚未入住新房，原因是：14.若尚未入住新房，现住房是否安全：□是□否15.搬迁新房面积是（平方米）：16.搬迁建房(不包含装修、购买家具及家用电器等费用)借了多少钱？(元)：17.若借钱搬迁建房，原因是：18.搬迁后那些方面条件有所改善：□就业务工□产业发展（含经商创业）□义务教育□医疗□住房19.搬迁后还有哪些方面问题需要解决：□就业务工□产业发展（含经商创业）□义务教育□医疗□住房20.搬迁后，主要收入来源是什么：21.若享受易地扶贫搬迁政策，搬迁后生产生活条件改善是否明显：□是□否22.若没有改善，请详细说明原因：23.目前居住何处:24.是否能长期居住：□是□否25.若租房，是否能负担房租：□是□否25.调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全：□是□否如果判断住房不安全，原因是：□无主梁/主梁断裂□无柱/承重柱断裂/倾斜□屋顶局部塌陷□承重墙体严重开裂□地基局部大幅度沉降，房屋倾斜□临时简易房其他：26.您家现在有几个孩子（6到15周岁）辍学:27.如有辍学，辍学的主要原因是什么：28.如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策？□免费营养餐□寄宿补贴□免学杂费□免书本费29.若孩子享受教育补贴政策，教育负担是否减轻：□是□否30.若没有减轻，请说明原因：31.您全家是否都享受了下列健康扶贫政策？□新型农村合作医疗或城乡居民养老保险□大病医疗保险32.如有长期慢性病人，2019年是否享受慢性病救助政策(得到救助)：□是□否33.如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务：□是□否34.如有大病病人，是否到医院看病了(有多位大病病人时，问是否都去看病？)□是□否35.如果没有都去看病，主要原因是什么：36.如到医院治疗大病了自己花了多少钱看病（元）：37.住院期间是否需要交住院押金：□是□否38.住院期间需要跑多个部门吗？□是□否39.是否得到大病救助资金补贴; □是□否40.如有残疾人，有残疾证的有几人：41.如有残疾人，2019年是否都得到残疾人补贴：是□否42.现在看病和以前相比负担是否减轻了：□是□否43.若没有减轻，请详细说明原因：产业扶贫政策1.建档立卡后，您家是否享受了下列产业扶贫帮扶措施？□以土地流转、托管托养等方式加入专业合作社□在合作社或本地企业打工□免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料□财政资产或扶贫小额信贷折股入社（企业）□免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料□得到产业发展现金补助□得到各类技术服务（含产业技能培训）其他：2.产业扶贫帮扶措施，产生了那些效果？□参加合作社后，农产品不愁卖、价格稳定□在专业合作社得到打工收入□帮助自己发展了脱贫产业（如种养业、个体经营等）□折股入社（企业）得到分红□生产技术得到提高土地流转租金：得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显：□是□否3.转移就业扶贫政策建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次：参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助：□是□否建档立卡以来，家里是否有几人参加过政府组织的外出务工活动：建档立卡以来，家里有几人在旗乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作（如保洁、护林员、车间工人等）？这些转移就业帮扶措施，对家里增收帮助效果是否明显：□是□否金融扶贫政策1.您是否知道扶贫小额信贷：□是□否2.您家是否借过扶贫小额贷款：□是□否3.若借过，借了多少（元）：4.是否享受政府贴息：□是□否5.使用方式是什么：6.若是自贷自用，借款的主要用途是什么：7.若是入股或转接给企业、合作社，期限是多长时间（年）：8.若是入股或转接给企业或者合作社，2019年是否得到分红：□是□否9.若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助：□是□否10.若没有借过扶贫小额信贷，原因是什么：2019年家庭收入登记核实1.种植、养殖、经商等经营性核实收入（元）：2.务工、上班等工资性核实收入（元）：3.土地租金、征地、分红等财产性核实收入（元）：4.各类政府补贴、亲友给钱等转移性核实收入（元）：5.家庭纯收入合计登记收入（元）：6.家庭纯收入合计核实收入（元）：7.家庭人均纯收入登记收入（元）：8.家庭人均纯收入核实收入（元）：家庭收入来源1.建档立卡以来家庭收入是否明显增加：□是□否2.若有明显增加，增加最大部分在哪一块：3.增加后的收入是否稳定：□是□否4.增加后的收入若不稳定原因是什么：驻村帮扶1.村里是否有驻村工作队：□是□否2.你对驻村工作队工作情况整体是否认可：□是□否3.如果不认可，主要原因是：4.村两委班子是否有经济头脑和致富本领：□是□否5.村两委班子是否做事公道：□是□否6.近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进：□是□否7.近几年来，村两委在工作能力上是否有明显的提高：□是□否8.您家是否有帮扶责任人：□是□否9.帮扶责任人对您家是否有帮助：□是□否群众认可度建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？1.交通出行条件：2.农田水利条件：3.饮水设施：4.儿童上学条件：5.就医看病条件：6.卫生环境7.文化设施：选项：A、以前有问题，现在变好了B、以前有问题、现在还未解决C、以前没问题，现在也没问题D、以前没问题，现在出问题8.如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过知情同意书（认可或同意成为脱贫的书面文件）？□是□否9.如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？□是□否10.如果对脱贫退出不认可，原因是什么？一般户入户问卷苏木乡镇嘎查村户主姓名：家庭人口：住房疑似为CD级危房或存在明显安全隐患：家里有重病人、长期慢性病人或残疾人：家里有义务教育阶段辍学儿童：属于没有建档立卡的低保户或分散供养的五保户：家中没有劳动力或缺少劳动力：家庭条件差，生活水平明显低于一般农户：□是□否群众反映或举报可能产生漏评的农户：□是□否其他情况调查员认为可能造成漏评的农户：□是□否农户家庭基本情况户籍人口数：65周岁以上人数：劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）：其中：常年（指半年以上）外出打工人口数：丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）：6周岁到15周岁人数：义务教育阶段在校生人数：常住人口数：患大病人数：残疾（含精神病）人数：患慢性病人数：2019年低保人口数：享受低保的主要原因是什么：享受几类低保：两不愁情况现在家里是否能吃得饱：□是□否如果吃不饱，表现是什么：您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？家庭饮用水来源：水质情况：缺水程度情况：取水便利程度：您家是否有应季的衣服、被子和鞋：三保障情况您家有几处自有住房：目前居住何处:是否能长期居住：若租房，是否能负担房租：调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全：如果判断住房不安全，原因是：①无主梁/主梁断裂②无柱/承重柱断裂/倾斜③承重墙体严重开裂④屋顶局部塌陷⑤地基局部大幅度沉降，房屋倾斜⑥临时简易房⑦其他：您家教育是否有保障您家现在有几个孩子（6到15周岁）辍学:如有辍学，辍学的主要原因是什么：您家是否都参加了下列医疗保障新型农村合作医疗或城乡居民养老保险：是否大病医疗保险：是否如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病？）如果没有都去看病，主要原因是什么：如有到医院治疗大病，自己花了多少钱（元）：如有残疾人，有残疾证的有几人：如果家中有慢性病人，2019年看病买药花了多少钱（元）：2019年家庭收入登记核实种植、养殖、经商等经营性纯收入（元）：务工、上班等工资性收入：土地租金、征地、分红等财产性收入：各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入：家庭纯收入合计收入：家庭人均纯收入收入：脱贫退出认可度2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？2014年以来，你所在村庄的下列条件有何变化？交通出行条件：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题农田水利条件：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题饮水设施：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题儿童上学条件：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题就医看病条件：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题卫生环境：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题文化设施：1、以前有问题，现在变好了2、以前有问题、现在还未解决3、以前没问题，现在也没问题4、以前没问题，现在出问题。
脱贫攻坚入户调查问卷
当年您家支付给在乡外务工人员的交通、住宿等基本费用年支出元。
8
当年您家获得家庭外人员的赠送、慰问、赡养等年收入元。
9
当年您家支付给家庭外人员的赠送、赡养等年支出元。
10
请问您家享受低保政策的有人，年收入元（标准元/月）。享受低保对象姓名为（查看到账记录）。
11
请问您家全年购买粮食公斤。
12
请问您家水稻种植面积亩，总产量公斤，年收入元，当年每亩水稻种植的成本约为元。
13
请问您家是否从事运输业、工厂、商店等家庭经营，具体从事，年净收入
元。
14
请问您家现有毛竹亩，年净收入为元；油茶亩，年净收入为元，药材
亩，年净收入为元；果园亩，年净收入为元；养殖□生猪□鸡鸭□蛋□牛□其他等公斤，年净收入为元；茶叶亩，年产量公斤，哪年
种植，年净收入为元。2017年春□有□无新种，亩。
29
请问您家目前饮水为○自来水○压水井○山泉水，水源○是○否安全，○是○会出现间歇性饮水困难。
调查户签名：调查员签名：①②调查时间：
20
请问您家是否参加合作医疗保险参保人数。
请问您家是否参合农村养老保险参保人数。
21
请问您家住房面积平方ห้องสมุดไป่ตู้，建房时间是年。
22
请问您家住房结构是①土木结构、②砖混结构、③钢筋混泥土结构、④其他结构。
23
请问您家今年○有○无意愿建房，困难在何处计划采取①拆旧建新②异地新建③维修改造④移民搬迁⑤扶贫爱心屋⑥进敬老院⑦交钥匙方式实现安居。目前进度为。
24
请问您家债务余额元，请问您家今年新借债务元。为何借债。
25
请问您家主要支出为，年约元。
26
请问您家入户路○是○否已经实施，米，未实施的话，计划实施方式选择自建还是请人建设：，计划何时实施。
脱贫攻坚考核问卷及答案参考
脱贫攻坚考评干部访谈问卷（仅供参考）一、村干部调查问卷1、全村建档立卡贫困人口有多少？今年脱贫任务是多少？2、贫困户的识别与退出的标准是什么？答：识别标准：1.家庭年人均纯收入：农民人均纯收入按照低于3470元（2010年2500元不变价）的省级扶贫标准执行，2.“两不愁、三保障”：吃穿（包括安全饮用水），义务教育、基本医疗、住房安全未得到有效解决。
退出标准：（1）贫困户家庭年人均纯收入超过扶贫标准3015元，（2）有安全住房，（3）家庭无义务教育阶段因贫辍学学生，（4）家庭成员全部参加新型农村合疗和大病保险。
识别程序：第一步政策宣传告知和信息摸底，第二步入户核实和民主评议，第三部三级公示，第四步审核备案，第五步信息采集及数据录入，第六步精准帮扶。
退出程序：第一步民主评议确定对象，第二步核实收入及家庭情况，第三步两公示一公告，第四步发放脱贫退出通知书，第五步镇办交叉核查。
3、贫困村退出的标准是什么？你村今年是否被列为摘帽村？答：一共7个条件：一是全村贫困发生率低于3%，二是农村居民人均可支配收入达到当年全省农村居民人均可支配收入60%以上，三是有集体经济或合作组织、互助资金组织，四是行政村通沥青（水泥）路，五是有安全饮水，六是电力入户率达到100%，七是有标准化村卫生室。
七个条件全部满足，才能脱贫退出。
4、今年以来，村里主要享受了哪些帮扶政策？有那些资金支持？答：国开行扶贫产业贷款，扶贫产业专项资金，贫困生救助金，数量与额度较去年均有较大提高。
5、你认为驻村工作队在村上发挥了作用没有？县镇政府部门对精准脱贫重视力度大不大？答：驻村工作队在村上发挥了巨大作用，县镇政府部门对精准脱贫特别重视。
6、你认为你村的贫困户能不能达到脱贫条件？（根据17年预脱贫户实际情况回答）7、你们在扶贫扶志扶智方面做了哪些工作？答：由帮扶干部入户谈心交流，达到扶智教育的目的。
通过开展文化下乡进行扶智教育。
对于自身发展动力不足的贫困户通过道德评议活动，以批评教育的方式激发内生动力。
脱贫攻坚工作调研问卷2019年
问卷编码:脱贫攻坚工作调研问卷第一部分：贫困户家庭基本信息a1.您的姓名，年龄岁，文化程度。
①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤大专及以上a2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人，具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人。
a3.您家年被定为建档立卡贫困户，脱贫时间是年。
a4.您家的主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他a5.您家实现脱贫的主要途径是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加收入；②外出务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其他a6.您家2018年家庭总收入元，主要收入来源：（可多选，按重要性先后顺序填写）①种植业;②养殖业；③自主经营；④务工收入；⑤土地流转、股息、利息；⑥亲友赠与；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他。
您家2018年家庭总支出元，主要用于（可多选，按重要性先后顺序填写）①衣食保障；②家庭设备；③医疗保健；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他第二部分：脱贫攻坚政策落实情况b1.您家是否获得了帮扶措施？①是；②否。
若是，获得了哪些帮扶措施？(可多选) ①产业扶持；②就业创业扶持；③教育扶持；④医疗扶持；⑤易地搬迁；⑥危房改造；⑦生态扶持；⑧兜底保障；⑨其他b2.您对现有的帮扶方式是否满意？①满意；②不满意（理由是：）b3.您对村两委在脱贫攻坚中发挥作用是否满意？①满意；②不满意。
1您对村两委有哪些建议？b4.您认为驻村工作队是否落实帮扶工作？①是②否；您对驻村工作对有哪些建议？b5.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作？①是；②否。
2018年您家的帮扶责任人来您家的次数①3次及以下；②4-6次；③7-9次；④10次及以上。
脱贫攻坚工作村干部调查问卷示例
脱贫攻坚工作村干部调查问卷示例
村干部问卷
1、所在地区：。
2、是否贫困村： A：是、B：否。
3、本村退出时间是： A:20XX年、B：20XX年、C：20XX年、D：20XX年、E：20XX年。
4、本村20XX年底农业户籍人口人。
5、目前本村有建档立卡户人。
6、20XX年底剩余贫困户户。
7、20XX年底剩余贫困户人。
8、20XX年底贫困发生率为 %。
9、本村村民的主要收入来源为（可多选）
A、种植业
B、养殖业
C、自主经营
D、务工收入
E、土地流转、股息、利息
F、其他
10、是否为退出村：。
A、若为已退出村，需现场核实后填写以下内容
B、否
11、您对本村实施的扶贫政策是否了解？ A、是 B、否
12、您对本村扶贫产业项目是否认可？ A、认可 B、比较认可 C、不认可
13、您对本村基础设施和公共服务设施改善状况是否认可？ A、认可 B、比较认可 C、不认可。
脱贫户问卷
附件2
巩固脱贫成果调查问卷
（脱贫户）
A1. 抽样调查地点：____________市（自治州、直管市）____________县
_____________乡（镇）______________行政村（社区）
A2. 调研点类型：[1]脱贫村[2]安置点[3]其他村
A3. 是否易地搬迁户：[1]是[2]否（若为[2]，跳过K1-K20）
A4. 调查户类型：[1]脱贫不稳定户[2]其他脱贫户（若为[2]，跳过J1-J8）
A5. 被访者姓名: 与户主关系：（本人、配偶、子女、父母、其他请注明）；
联系电话：
A6. 调研开始时间：月日时分
调研结束时间：月日时分
B．户主基本情况
一、巩固脱贫成果情况
E．“三保障”情况
二、政策调整情况
三、重点工作
J.防返贫监测（其他脱贫户跳过此项）
K.安置区的搬迁户（200人以上）（非搬迁户跳过此项）
四、收入及构成
O 1.认可度：您对脱贫后的生活满意吗？[1]非常满意[2]满意[3]还行[4]不满意
（若不为[4]，跳过O2）
O 2.若不满意原因是什么？（多选）
[1]收入下降[2]没有帮扶资金[3]有困难找不到人[4]农产品卖不出去了
[5]其他（请文字说明）
P两位调查员判断该户是否存在疑似返贫风险或为返贫户？[1]是[2]否（必选项，备注不能空）
备注：
今天的调查就到这里，再次感谢您。
祝愿您家的生活越来越好！。
扶贫调查问卷的模板范文
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城镇B. 农村偏远地区C. 农村一般地区4. 您的家庭人口数量：A. 3人以下B. 4-6人C. 7-10人D. 10人以上二、家庭经济状况5. 您家庭年收入状况：A. 低于5000元B. 5000-10000元C. 10000-20000元D. 20000-50000元E. 50000元以上6. 您家庭主要经济来源：A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他7. 您家庭是否享受过以下扶贫政策？A. 免费医疗B. 免费教育C. 免费住房D. 免费养老保险E. 免费就业培训F. 其他（请说明）8. 您家庭在扶贫政策支持下，收入水平是否有所提高？A. 有很大提高B. 有一定提高C. 没有明显变化D. 有所下降三、生活状况9. 您家庭居住条件：A. 破旧房屋B. 一般房屋C. 新房10. 您家庭饮水状况：A. 井水B. 自来水C. 水窖D. 其他（请说明）11. 您家庭用电状况：A. 农村电网B. 小型发电设备C. 柴油发电机D. 其他（请说明）12. 您家庭子女教育状况：A. 已全部完成义务教育B. 部分完成义务教育C. 未完成义务教育四、扶贫需求13. 您认为目前最需要解决的扶贫问题是什么？A. 增加收入来源B. 改善居住条件C. 提高子女教育水平D. 改善医疗条件E. 其他（请说明）14. 您对当地政府扶贫工作的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意15. 您认为当地政府扶贫工作存在哪些不足？A. 政策宣传不到位B. 扶贫资金使用不规范C. 扶贫项目针对性不强D. 扶贫工作缺乏创新E. 其他（请说明）16. 您对当地政府提出的扶贫措施有何建议？A. 加强政策宣传B. 优化扶贫资金使用C. 提高扶贫项目针对性D. 创新扶贫工作方法E. 其他（请说明）感谢您参与本次扶贫调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地开展扶贫工作，助力脱贫攻坚。
村级脱贫攻坚调查问卷(已填写)
村级脱贫攻坚调查问卷（已填写）一、村的基本情况。
红艳村全村辖3个村民组，共144户446人，属于一类贫困村。
全村确权后的耕地面积 1610.59亩，现有建档立卡贫困户30户131人，2014年脱贫12户63人，2015年脱贫2户8人，2016年脱贫8户32人，2017年2户14人，2018年脱贫1户6人，现有未脱贫5户8人，已脱贫25户123人，贫困发生率是1.56%。
二、村庄在脱贫攻坚后的变化，外出人员数，劳动力情况，村里党员人数及人员结构。
经过脱贫攻坚，全村水、电、路、讯、寨等基础设施大幅完善，人均收入提高，解决了因学、因病、缺技术登各方面致贫的问题，外出务工141人劳动力人数314人村里有党员17人，其中60岁以上4人，35岁以下1人。
三、参保情况，大病人数，分别是什么病？叫什么名字？全村参合率100%，贫困户参合率100%，全村有大病人员2人：蒙国芳患肺心病、罗德芬患弥漫大B细胞瘤。
四、村级实施的产业主要有哪些？基本情况如何，多大规模，参与人员是多少户多少人？财政投入情况，方式（如合作社等）种植业：全村发展皂角种植150亩，覆盖贫困户25户105人、艳红桃、李子、纽荷尔、柑橘等380亩，覆盖贫困户25户105人、肉牛养殖153头（2016年8头，覆盖8户32人;2017年养牛25头，覆盖13户52人；）、生猪140头（2016年4头，覆盖1户6人；），南瓜种植150亩，覆盖贫困户24户105人。
养殖业：肉牛养殖直补到户33头（2016年8头，覆盖8户32人;2017年养牛25头，覆盖13户52人；每头补助5000元，合计165000元）、生猪直补到户4头（2016年4头，覆盖1户6人；）五、教育情况，学生总人数，学前教育到大学的情况，在外就读情况，人数占比？全村学生总数40人，其中，学前教育7人，小学13人，初中4人，高中4，大专（含高职）6人，本科及以上6人。
六、村里基础设施情况，公路什么时候修的，总长好多？村里通水情况，老百姓煮饭总的是柴为主或是电？全村3个组组组通公路，户户通人行便道，2015年修建通组公路全长3.9公里，自来水全覆盖，老百姓日常生产生活以用电和煤为主。
脱贫攻坚之扶贫知识问卷
脱贫攻坚之扶贫知识问卷本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March脱贫攻坚知识问卷一、填空题（每空1分，共计50分）1.贫困户脱贫标准是：“一超过”： 2020年收入超过4000元“两不愁”：不愁吃、不愁穿“四保障”：义务教育、基本医疗、住房安全、安全饮水有保障。
2.贫困人口大病保险起付线降低70%，具体为3000元，报销比例90%。
3.四类慢病指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、肺结核，对患有四类慢病的要每年提供 1 次免费健康体检，4 次随访；对患有六类慢病的要每年进行1次随访，发放健康指导处方。
《家庭医生签约服务协议书》 1 年一签订，签订服务的时间与上年度签约的时间衔接，不能出现断档现象。
4.所有有产业发展能力、意愿的贫困户都必须得到产业扶持。
5.对所有未实施危房改造的“四类”重点对象房屋要进行危险性鉴定，对鉴定为A、B级的要挂牌公示，对已实施危房改造的“四类”重点对象住房开展房屋质量评定。
6.安全饮水标准：水量达到人均每天不低于 35 公斤。
人力取水往返时间不超过 20分钟或取水水平距离不超过 800 米、垂直距离不超过 80 米。
全年供水保证率不低于90 %。
7.困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴现行标准均为每人每月65元。
8.应届残疾人大学生及应届贫困残疾人家庭子女一次性补贴标准：残疾人大学生专科学生 4000元/人，本科学生5000元/人；贫困残疾人家庭大学生子女不论专科、本科及以上，均按 3000 元/人给予一次性资助。
9.务工交通补贴：贫困户在外务工家庭成员享受一次性就业扶贫交通补贴，省外400元，市外省内 200元，县外市内100元。
10.贫困线标准：贫困户年人均纯收入2014年：2800元，2015年：2855元，2016年： 3026元，20172018年：3400元，2019年 3700 元，2020年 4000元。
阜阳扶贫调查问卷模板范文
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解阜阳市脱贫攻坚工作的实际情况，分析存在的问题，总结经验，推动扶贫工作持续有效开展，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）农村（2）城镇4. 您的家庭人口数：（1）1-3人（2）4-6人（3）7-10人（4）10人以上二、脱贫攻坚政策知晓情况5. 您是否了解国家关于脱贫攻坚的相关政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为当地政府宣传脱贫攻坚政策的力度如何？（1）非常大（2）比较大（3）一般（4）比较小（5）非常小三、扶贫项目实施情况7. 您所在地区实施了哪些扶贫项目？（可多选）（1）产业扶贫（2）就业扶贫（3）教育扶贫（4）健康扶贫（5）生态扶贫（6）社会保障扶贫（7）其他（请注明：__________）8. 您认为这些扶贫项目对您的生活有哪些帮助？（可多选）（1）增加了家庭收入（2）改善了生活环境（3）提高了生活质量（4）促进了就业（5）改善了教育条件（6）提高了健康水平（7）增强了社会保障（8）其他（请注明：__________）9. 您认为扶贫项目实施过程中存在哪些问题？（可多选）（1）项目规划不合理（2）项目实施进度缓慢（3）项目资金管理不规范（4）项目效果不明显（5）其他（请注明：__________）四、扶贫干部服务情况10. 您对当地扶贫干部的服务态度满意吗？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意11. 您认为扶贫干部在政策宣传、项目实施、解决问题等方面做得如何？（可多选）（1）政策宣传到位（2）项目实施规范（3）解决问题及时（4）服务态度好（5）沟通协调能力强（6）其他（请注明：__________）五、其他意见和建议12. 您对阜阳市脱贫攻坚工作还有什么其他意见和建议？感谢您的参与！祝您生活愉快！——阜阳市脱贫攻坚调查问卷小组。
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【调研问卷模板】关于脱贫攻坚的调查问卷
为就农村精准扶贫工作的开展情况做一个简单的调查，希望您可以再百忙之中抽出一点宝贵的时间填写这份问卷。
此问卷旨在对受访者家庭基本信息、精准扶贫工作开展情况以及您个人对精准扶贫工作的意见和建议做一个简单了解。
在这里我们承诺问卷中所采集设计个人隐私的数据活动实行者一律进行保密，在为得到受访者授权情况下我们只对采集数据进行数据分析绝不公开展示受访者隐私，如有违反可追究实践队法律责任。
1. 目前家乡的经济情况（单选）
非常富裕
富裕
一般
贫困
特别贫困
2. 家乡中比较富裕的人从事哪些工作（多选）
养殖
种植
劳务
经商
运输
其他
3. 家乡中学校的建设情况（多选）
建有小学
建有初中
建有高中
建有大学
4. 扶贫工作在你的家乡实施情况（单选）
起到了重要决定性工作
有作用，但不大
基本无作用
5. 你是否得到过贫困救助（单选）
是
否
不清楚
6. 您认为目前脱贫攻坚工作还存在哪些问题（多选）扶贫资金投入较少
群众参与度低
产业项目增收效益不明显
对扶贫资金的监管不够
扶贫政策宣传不到位
政策后期实施不到位
其他
7. 您对现在脱贫攻坚工作的满意度
分数★★★★★
标签★★★★★。