脱贫攻坚调查问卷

您家现在有几个孩子（6 到 15 周岁）辍学:
如有辍学，辍学的主要原因是什么：
您家是否都参加了下列医疗保障
新型农村合作医疗或城乡居民养老保险： 是 否 大病医疗保险： 是 否
如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病？）
如果没有都去看病，主要原因是什么：
如有到医院治疗大病，自己花了多少钱（元）：
3、以前没问题，现在也没问题
4、以前没问题，现在出问题
饮水设施：
1、以前有问题，现在变好了
2、以前有问题、现在还未解决
3、以前没问题，现在也没问题
4、以前没问题，现在出问题
儿童上学条件：
1、以前有问题，现在变好了
2、以前有问题、现在还未解决
3、以前没问题，现在也没问题
4、以前没问题，现在出问题
就医看病条件：
其他：
2.产业扶贫帮扶措施，产生了那些效果？
□参加合作社后，农产品不愁卖、价格稳定□在专业合作社得到打工收入
□帮助自己发展了脱贫产业（如种养业、个体经营等）
□折股入社（企业）得到分红
□生产技术得到提高
土地流转租金：
得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显： □是 □否
3.转移就业扶贫政策
建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次：
脱贫退出认可度
2014 年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？
2014 年以来，你所在村庄的下列条件有何变化？
交通出行条件：
1、以前有问题，现在变好了
2、以前有问题、现在还未解决
3、以前没问题，现在也没问题
4、以前没问题，现在出问题
农田水利条件：
1、以前有问题，现在变好了
2、以前有问题、现在还未解决
□新型农村合作医疗或城乡居民养老保险
□大病医疗保险
32.如有长期慢性病人，2019 年是否享受慢性病救助政策(得到救助)：□是 □否
33.如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务：
□是 □否
34.如有大病病人，是否到医院看病了(有多位大病病人时，问是否都去看病？)□是 □否
35.如果没有都去看病，主要原因是什么：
家庭收入来源
1.建档立卡以来家庭收入是否明显增加： □是 □否
2.若有明显增加，增加最大部分在哪一块：
3.增加后的收入是否稳定：
□是 □否
4.增加后的收入若不稳定原因是什么：
驻村帮扶
1.村里是否有驻村工作队： □是 □否 2.你对驻村工作队工作情况整体是否认可： □是 □否 3.如果不认可，主要原因是： 4.村两委班子是否有经济头脑和致富本领： □是 □否 5.村两委班子是否做事公道： □是 □否 6.近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进： □是 □否 7.近几年来，村两委在工作能力上是否有明显的提高： □是 □否 8.您家是否有帮扶责任人：□是 □否 9.帮扶责任人对您家是否有帮助：□是 □否
4、以前没问题，现在出问题
8
三保障情况
您家有几处自有住房：
目前居住何处:
是否能长期居住：
若租房，是否能负担房租：
调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全：
如果判断住房不安全，原因是：
①无主梁/主梁断裂
②无柱/承重柱断裂/倾斜
③承重墙体严重开裂
④屋顶局部塌陷
⑤地基局部大幅度沉降，房屋倾斜 ⑥临时简易房
⑦其他：
您家教育是否有保障
其他：
26.您家现在有几个孩子（6 到 15 周岁）辍学:
27.如有辍学，辍学的主要原因是什么：
28.如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策？
□免费营养餐
□寄宿补贴
□免学杂费
□免书本费
29.若孩子享受教育补贴政策，教育负担是否减轻： □是 □否
30.若没有减轻，请说明原因：
31.您全家是否都享受了下列健康扶贫政策？
参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助：
□是 □否
建档立卡以来，家里是否有几人参加过政府组织的外出务工活动：
建档立卡以来，家里有几人在旗乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作（如保洁、护林员、
车间工人等）？这些转移就业帮扶措施，对家里增收帮助效果是否明显：□是□否
金融扶贫政策百度文库
1.您是否知道扶贫小额信贷：□是 □否 2.您家是否借过扶贫小额贷款：□是 □否 3.若借过，借了多少（元）： 4.是否享受政府贴息：□是 □否 5.使用方式是什么：
建档立卡时，家里有哪些困难和问题？
1.家中缺粮，吃不饱饭：□是 □否
2.没有应季衣被和鞋： □是 □否
3.饮水有困难：□是 □否
4.义务教育阶段有孩子辍学：□是 □否
5.住危房：□是 否
6.家中有病人，看不起病：□是 □否
7.家里缺少劳动力：□是 □否
8.收入低：□是 □否
1
9.其他： 10.目前是否已经脱贫？ □是 □否 11.如已脱贫，是哪一年脱贫的？
2
17.若借钱搬迁建房，原因是：
18.搬迁后那些方面条件有所改善：
□就业务工 □产业发展（含经商创业） □义务教育 □医疗 □住房
19.搬迁后还有哪些方面问题需要解决：
□就业务工 □产业发展（含经商创业） □义务教育 □医疗 □住房
20.搬迁后，主要收入来源是什么：
21.若享受易地扶贫搬迁政策，搬迁后生产生活条件改善是否明显：□是 □否
如有残疾人，有残疾证的有几人：
如果家中有慢性病人，2019 年看病买药花了多少钱（元）：
7
2019 年家庭收入登记核实
种植、养殖、经商等经营性纯收入（元）： 务工、上班等工资性收入： 土地租金、征地、分红等财产性收入： 各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入： 家庭纯收入合计收入： 家庭人均纯收入收入：
36.如到医院治疗大病了自己花了多少钱看病（元）：
37.住院期间是否需要交住院押金：□是 □否
38.住院期间需要跑多个部门吗？ □是 □否
39.是否得到大病救助资金补贴; □是 □否
3
40.如有残疾人，有残疾证的有几人： 41.如有残疾人，2019 年是否都得到残疾人补贴：是 □否 42.现在看病和以前相比负担是否减轻了：□是 □否 43.若没有减轻，请详细说明原因：
产业扶贫政策
1.建档立卡后，您家是否享受了下列产业扶贫帮扶措施？
□以土地流转、托管托养等方式加入专业合作社
□在合作社或本地企业打工
□免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料
□财政资产或扶贫小额信贷折股入社（企业）
□免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料
□得到产业发展现金补助
□得到各类技术服务（含产业技能培训）
5
群众认可度
建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？
2014 年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？
1.交通出行条件： 2.农田水利条件： 3.饮水设施 ： 4.儿童上学条件：
5.就医看病条件： 6.卫生环境
7.文化设施：
选项：A、以前有问题，现在变好了 B、以前有问题、现在还未解决
6
常住人口数：患大病人数： 残疾（含精神病）人数：患慢性病人数： 2019 年低保人口数：享受低保的主要原因是什么：享受几类低保：
两不愁情况
现在家里是否能吃得饱：□是 □否 如果吃不饱，表现是什么： 您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？ 家庭饮用水来源：水质情况：缺水程度情况： 取水便利程度： 您家是否有应季的衣服、被子和鞋：
C、以前没问题，现在也没问题 D、以前没问题，现在出问题
8.如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过知情同意书（认可或同意成为脱贫的书面
文件）？ □是 □否
9.如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？ □是 □否
10.如果对脱贫退出不认可，原因是什么？
一般户入户问卷
苏木乡镇嘎查村
户主姓名：
家庭人口：
住房疑似为 CD 级危房或存在明显安全隐患：
家里有重病人、长期慢性病人或残疾人：
家里有义务教育阶段辍学儿童：
属于没有建档立卡的低保户或分散供养的五保户：
家中没有劳动力或缺少劳动力：
家庭条件差，生活水平明显低于一般农户：□是 □否
群众反映或举报可能产生漏评的农户： □是 □否
其他情况调查员认为可能造成漏评的农户：□是 □否
农户家庭基本情况
户籍人口数：65 周岁以上人数：劳动力人数（16 到 64 周岁，除学生外有劳动能力的 人数）： 其中：常年（指半年以上）外出打工人口数： 丧失劳动能力人数（16 到 64 周岁，因病因残丧失劳动力）： 6 周岁到 15 周岁人数： 义务教育阶段在校生人数：
贫困户（脱贫户）入户问卷
农户家庭基本情况
苏木乡镇嘎查村：
户主姓名：
身份证号：
1. 户籍人口数：
2. 常住人口数：
3.65 周岁以上人数：
4.劳动力人数（16 到 64 周岁，除学生外有劳动能力的人数）：
5.其中：常年（指半年以上）外出打工人口数：
6.丧失劳动能力人数（16 到 64 周岁，因病因残丧失劳动力）：
22.若没有改善，请详细说明原因：
23.目前居住何处:
24.是否能长期居住：□是 □否
25.若租房，是否能负担房租：□是 □否
25.调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全：□是 □否
如果判断住房不安全，原因是：
□无主梁/主梁断裂 □无柱/承重柱断裂/倾斜 □屋顶局部塌陷
□承重墙体严重开裂 □地基局部大幅度沉降，房屋倾斜 □临时简易房
1、以前有问题，现在变好了
2、以前有问题、现在还未解决
3、以前没问题，现在也没问题
4、以前没问题，现在出问题
卫生环境：
1、以前有问题，现在变好了
2、以前有问题、现在还未解决
3、以前没问题，现在也没问题
4、以前没问题，现在出问题
文化设施：
1、以前有问题，现在变好了
2、以前有问题、现在还未解决
3、以前没问题，现在也没问题
7.6 周岁到 15 周岁人数：
8.义务教育阶段在校生人数：
9.患大病人数：
10.残疾(含精神病)人数：
11.患慢性病人数：
12.您家哪一年被确定为建档立卡户：
13.贫困户属性：
14.是否享受低保：□是 □否
15.是否享受五保：□是 □否
16.2019 年低保人口数：
17.享受几类低保：
18.享受低保的主要原因是什么：
两不愁情况
1.现在家里是否能吃得饱：□是 □否 2.如果吃不饱，表现是什么： 3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？ 4.家庭饮用水来源： 5.水质情况： 6.缺水程度情况： 7.取水便利程度： 8.您家是否有应季的衣服、被子和鞋：□是 □否
三保障情况
1.您家有几处自有住房： 2.是否由专门机构做过安全性鉴定：□是 □否 3.若经过鉴定，鉴定为哪个等级： 4.2014 年以来是否享受过危房改造政策：□是 □否 5.若是，危房改造的补贴是多少(元)： 6.危房改造面积是多少(平方米)： 7.危房改造是否已完工入住： □是 □否 8.若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除：□是 □否 9.危房改造建房(不包含装修、购买家具及家用电器等费用)借了多少钱(元)： 10.若借钱建房，原因是： 11.您家房子是否属于易地扶贫搬迁户：□是 □否 12.若是，入住时间是： 13.若尚未入住新房，原因是： 14.若尚未入住新房，现住房是否安全：□是 □否 15.搬迁新房面积是（平方米）： 16.搬迁建房(不包含装修、购买家具及家用电器等费用)借了多少钱？(元)：
4
6.若是自贷自用，借款的主要用途是什么：
7.若是入股或转接给企业、合作社，期限是多长时间（年）：
8.若是入股或转接给企业或者合作社，2019 年是否得到分红：□是 □否
9.若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助：
□是 □否
10.若没有借过扶贫小额信贷，原因是什么：
2019 年家庭收入登记核实
1.种植、养殖、经商等经营性核实收入（元）： 2.务工、上班等工资性核实收入（元）： 3.土地租金、征地、分红等财产性核实收入（元）： 4.各类政府补贴、亲友给钱等转移性核实收入（元）： 5.家庭纯收入合计登记收入（元）： 6.家庭纯收入合计核实收入（元）： 7.家庭人均纯收入登记收入（元）： 8.家庭人均纯收入核实收入（元）：