扶贫入户调查问卷
贫困户调查问卷
贫困户调查问卷
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
精准扶贫调查问卷
乡（镇）村被调查者姓名：
□ 2017预脱贫户□ 2016年已脱贫户□其它贫困户
一、家庭基本情况
1、您家几口人
□1人□2人□3人□ 4人□ 5人
2、您家有亩土地，现耕种亩。
3、您家是2016年脱贫对象吗□是□不是。
4、您家有人参加了养老保险。
5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险，有人享受了医疗救助，医保一年大约能报元。
二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况
6、您家的口粮够吃吗□够吃□基本够吃□不够吃。
7、您家的房子面积平米。
住房是否安全□是□否；是否有修建或改造计划□是□否。
补助资金万元。
8、您家2015年总收入大约元，总支出大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。
9、您家的孩子都上学吗
□都上学□有失学辍学。
失学辍学原因是：
10、您家是否有安全饮水□有□无。
11、您家是否通电□通□不通。
12、您家是否有电话吗□有□无。
信号是否稳定□稳定□不稳定。
13、您家是否安装宽带□有□无。
14、您家能收看到电视吗□能□不能。
三、帮扶措施
15、2016年您家享受了哪些帮扶项目，折合资金元。
16、您家享受低保的人或残疾人有无劳动能力□有□无。
精准扶贫入户问卷调查(最新)
精准扶贫入户问卷调查村，户主：一、家庭基本信息1、户籍人口人，建档立卡人，劳动力人，享受低保人，五保人，（有/无）残疾人。
在外务工人，在省市（企业）务工。
2、建档立卡时间年，（有/没有）开会、评议、公示；脱贫时间年，（有/没有）开会、评议、公示；3、主要致贫原因是：（相应栏目划“√”）（）因学：个学生上学，（年级）（）因病：家中患病，近几年（有/无）住院。
（）因灾：年因（灾情）（）因残：家中患级残疾（）其他致贫原因：二、生产生活条件1、家庭住房情况：（是/否）享受了易地（生态）搬迁政策，新建房屋面积平方米，原房基地在，老房子 (是/否)拆除，（是/否）收到建新拆旧奖励金， (是/否)负债。
新房入住有哪些问题：2、耕地亩，林地亩。
3、生活用电（是/否）方便、安全，生活用水（是/否）方便、安全。
三、脱贫措施1、今年主要发展的产业有：，预计增收元。
2、产业（是/否）经过验收、拍照、公示。
2016年的产业奖补资金（是/否）收到，收到元钱。
3、（是/否）有小额贷款、技术培训、教育扶持、医疗救助等需求，具体为：四、帮扶情况1、包户干部是，今年来过次，驻村第一书记是，帮扶工作单位是。
2、对帮扶干部（是/否）满意，有哪些建议：围绕“三率一度”谈话提纲1、你知不知道村里是怎么评贫困户的，你认为哪些人可以当贫困户？村里还有没有比你条件更差的没有纳入贫困户？2、（问非贫困户）你认为你们村贫困户评的合理吧？有没有条件比你好的当了贫困户？还有哪些人你觉得应该当贫困户的？3、村里评贫困户开会了没有，有没有给你们宣传贫困户的政策？4、你是哪一年脱贫的？达到啥标准能脱贫?你脱贫那一年的收入是多少？让你脱贫的时候村里有没有征求你的意见？有没有开会、评议、公示？。
入户调查问卷——贫困户、脱贫户
附件 1入户检盘问卷——贫穷户、脱贫户1.家庭成员基本状况序姓名与户主身份证号码年目前教目前健号关系龄育状况康状况户主目前教育状况选项：①学前教育 ;②小学及初中教育 ;③高中教育 ;④职业教育 ;⑤大专及以上教育 ;⑥无。
目前健康状况选项（可多项选择）：①健康；②患重病；③患慢性病；④级残疾。
2.调研户主要致（返）贫原由（可多项选择）：①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资本；?交通条件落伍； ?自己动力不足。
3.调研户辨别退出程序能否规范？①是；②否。
际？4.核查调研户档卡登记收入，确立调研户动向调整时认定的收入达标状况能否切合实①是；②否。
能否切合政策要求？①是；②否。
5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。
如“不够”，原由是。
6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。
如“困难”，原由是。
7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。
如“缺”原由是。
8.你家有没有自己的房子？①有；②没有。
（ 1）如“有”且住宅条件较好，直接判断住宅安全；如住宅条件差，存在哪些问题：。
（2）如“没有”，此刻居住的房子是谁的？。
①儿女的；②亲戚朋友的；③敬（养 )老院的；④租他人的；⑤其余。
如是“租他人的”，能不可以负担的起房租？①能；②不可以；③不用付房租。
联合现场查察或住建部门判定结果判断房子能否安全？①是；②否。
9.如家里有义务教育阶段学生，咨询以下问题：（1）2017 年以来孩子享受过哪些扶助政策？（可多项选择）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其余。
（2）孩子上学有困难吗？①有；②没有。
如“有” ，请说明是什么困难？（3）如孩子辍学，原由是什么？①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不同意；④其余：。
10.如家里有其余在校学生，咨询以下问题：2017 年以来享受过哪些政策？（可多项选择）①助学贷款；②补贴或补贴；③免除高中生学杂费；④其余：。
11.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救援活动？（可多项选择）①新农合；②重病保险；③重病医疗救援；④家庭签约服务；⑤其余：。
帮扶责任人入户走访问卷
8、扶贫小额信贷情况
1.是否有贷款需求？①是；②否。
2.是否获得了扶贫小额信贷？①是；②否。贷款额度是_________万元；贷款主要用于___________________________________________________________________________。
⑤危房改造；________________________；⑥易地扶贫搬迁_________________________；
⑦兜底保障_________________________；⑧其他_________________________________。
10、驻村扶贫情况
1.驻村工作队是否住在村里？①是；②否。
3.主要致贫原因是①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其它。
4.家庭成员中有无国家公职人员？①有；②无。有无现任村干部？①有；②无。
5.有无拖拉机、铲车等大型机具（≥3万元）？①有；②无。若有，购买时间是____年。
有无货车、面包车或轿车（≥3万元）？①有；②无。若有，购买时间是____年。
2.如有辍学，则原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他。
5、社会保障情况
1.家庭成员享受的社会保障有哪些？（可多选）。①新农保（养老保险）；②新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他________________；⑦无。
2.是否整户参保；①是；②否。
3.您对扶贫工作成效是否满意？①满意；②不满意。
说明：选择项请直接在序号上打“√”；填空项请在虚线上填写；需要补充说明的请在备注栏说明，涉及“其他”选项的在空格或者备注栏具体说明。此表入户核实后作为备份，每次入户走访均需携带，作为参考。
贫困户调查问卷
建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。
如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。
搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。
入户调查问卷——贫困户、脱贫户
附件1入户调查问卷——贫困户、脱贫户1.家庭成员基本情况当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育；④职业教育；⑤大专及以上教育；⑥无。
当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④ _____ 级残疾。
2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）： ____________ ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；？交通条件落后；?自身动力不足。
3.调研户识别退出程序是否规范？ _______ ①是；②否。
4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实际？①是；②否。
是否符合政策要求？①是；②否。
5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。
如“不够”，原因是_____________________ 。
6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。
如“困难”，原因是______________________ 。
7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。
如“缺”原因是_________________________ 。
8•你家有没有自己的房子？①有；②没有。
（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题： _______________ 。
（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？_______ 。
①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。
如是“租别人的”，能不能负担的起房租？______ ①能；②不能；③不用付房租。
结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？①是；②否。
9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？________ （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 _____________________ 。
（2）孩子上学有困难吗？_____ ①有；②没有。
如“有”，请说明是什么困难？—（3）如孩子辍学，原因是什么？_______ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他： ______________ 。
脱贫户入户调查模拟问卷
脱贫户入户调查模拟问卷一、户主基本情况1、户主姓名：2、户主性别：( )3、户主民族：( )4、户主文化程度：( )二、农户家庭基本情况2018年家庭人口情况1、建档立卡人口数 ( )人2、60周岁及以上人数( )人3、16周岁到60周岁人数( )人4、劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）( )人。
其中：常年（指累计半年以上）外出打工人口数( )人。
常年（指半年以上）在家务农人口数( )人5、丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）( )人6、义务教育年龄段（一般是6周岁到15周岁）( )人数。
正在接受义务教育的学生数( )7、患大病人数( )8、残疾（含精神病）人数( )9、患慢性病人数( )10、常住人口数( )建档立卡与脱贫情况1、您家哪一年被确定为建档立卡户? ( 年)。
贫困户属性？（）（1）、一般户（2）、低保户（3）、五保户2、是不是低保？2018年低保人口数？( )。
全家2018年领取的低保金是多少？( )。
低保是按季度打卡。
3、是哪一年脱贫的？( )三、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？（吃饱饭没有问题。
）您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（想吃随时能吃）2、家庭饮用水来源？（自来水厂供水）、井水（咱们有贫困户在吃井水）。
水质情况？（水质常年安全，一个季度检测一次）。
缺水程度情况？（不缺水）。
吃水方不方便？（方便，都是自来水）。
如果是吃井水的（取水非常方便，一点不费事）3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（有啊，一年四季的穿的盖的都有）。
四、“三保障”情况住房：1、您家有几处自有住房？（）1处或2处2、现在的住房是否做过安全性评定（鉴定）？（做过）。
3、若经过鉴定，鉴定为哪个等级？（）1、A级 2、B级 3、C级危房4、D级危房4、如果是无自有住房。
目前居住何处？（）1、子女家/父母家2、租房3、幸福大院、5、是否能长期居住（一年及以上）？（能够长期居住）6、若租房，是否能负担房租？（能负担的起，政府还给租房补贴）危房改造：7、2014年以来是否享受过危房改造政策？（）是或否。
贫困户入户调查表完整
贫困户入户调查表(优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载）填报日期：年月日质量体系调查表贫困户申请书___________村委会：我家住______组,家庭人口_____人，其中有劳动能力_____人。
因_________________________________________________________ ___________________________________________________________ ,2021年家庭人均纯收入______________元.特申请为贫困户。
申请人(签字):_________________年______月______日_______村村民代表大会民主评议会议记录时间：__________________地点：__________________参会人数：__________________主持人：__________________记录人:_____________________内容：_____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 参会人员签字：______村村民代表大会民主评议统计表_____村贫困户初选名单公示根据农户自愿申请，我村于_____年_____月____日召开村民代表大会（参会人数______人,占全村人口比例_____％），民主评议评选出贫困户______户______人。
《扶贫入户调查问卷》
《扶贫入户调查问卷》尊敬的朋友：您好。
感谢您认真协助完成这份问卷。
本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。
谢谢。
农村调查问卷调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：xx年月日一、基本信息1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：2.性别：①男②女3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上4.您的民族：①汉族②回族③满族④xx族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业8.劳动技能：①有②无如有请说明：9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：第1页共6页10.请问您的家里是否从事家畜养殖。
①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。
①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无合作社规模：组织类型：参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。
（最多请选3项）①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有二、家庭经济状况1.主要经济种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元2.经济条件及财产状况住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：3.消费支出上年您家庭的总支出为元对村委干部：对政策制度：第6页共6页第二篇：城乡一体化--入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷乡（镇）村一、个人及家庭情况调查1.您的性别：a、男b、女2.您的年龄周岁3.您的文化程度：a、小学及以下b、初中c、高中、中专d、大学专科e、大学本科f、研究生4.您的职业：a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。
乡村振兴战略-村委会入户调查问卷(参考)
附件4入户调查问卷（参考）（一）征求意见情况1.由入户调查人员向评估对象说明来意，介绍本问卷涉及的主要内容，并询问是否愿意接受本次评估调查。
□愿意□不愿意（二）基本情况2.根据名单登记是否有劳动力户：（单选）□是□否提示：户属性，主要分有劳动能力户和无劳动能力户。
有劳动能力指家庭成员中有16岁及以上60岁及以下身体健康人员；无劳动能力指家庭成员中没有16岁及以上60岁及以下身体健康人员。
3.有否共同生活的家庭成员不在名单里？提示：如名单登记3人，实际共同生活5人，户主配偶、子女等因没户口不能享受相关政策，不在脱贫名单中□没有□有（在下表填写姓名，与户主关系及原因）4.名单上的人现在都在一起共同生活吗？（单选）提示：如名单登记5人，实际共同生活4人，有一人因出嫁、死亡、非直系亲属等属于不符合条件，还在名单中。
□都在一起共同生活□有人不在一起共同生活（在下表填写姓名，与户主关系及原因，如户主二女李XX已外嫁还在名单）（三）脱贫成效情况5.房屋是否安全：（拍照）（单选）□安全□不安全，房屋整体结构不稳，有倒塌危险□不安全，房屋不会倒塌，但存在局部危险，如严重跑风漏雨、墙体明显开裂（小裂缝不算问题）6.饮用水是否安全□达标（使用自来水或使用井水且有检测合格单，检测单合格时间为2019-2021年都可以。
）□不达标（使用井水且没有检测合格单），记录具体情况：（）提示：如该户自行挑公共井水用。
7.家里有没有电视信号、网络信号，有没有电等方面是否达标：（单选）□达标□不达标，记录具体情况：（）提示：打开手机显示有信号就算有网络信号，该村有任何一户有电视信号都算达标。
（四）“三保障”情况8.家里有没有人患慢性病、长期病？（单选）□有（什么病？如糖尿病）□没有提示：慢性病、长期病指糖尿病、精神障碍等需要长期服药的疾病。
9.家里2021年在医药费方面要花多少钱（包括大病以及普通的感冒发烧等，报销之后自己出的钱）？记录：（元）10.查看2021年的医疗报销汇总表是否有该户？（单选）□有□没有（跳转至12题）11.与抽样对象核实医疗报销汇总表的报销信息是否属实？（单选）□属实□不属实，记录具体情况：（如汇总表登记5000元，实际报销2000元）。
精准扶贫入户调查问卷
是否得到大病救助
是□否√□具体情况：
是否有因病致贫户“一人一策”诊疗手册
是□否√□
教育情况
是否有学生
是√□否□
是否完成义务教育
是□否□
缀学原因：
现处于哪种教育阶段
幼儿园□小学√□初中□高中□职业教育□高等教育□
得到过什么资助：
危房改造
是否危房
是√□否□
是否改造
是□否√发展扶贫项目
你对扶贫工作的意见建议：加大提高帮扶力度
由入户调查人员对该户存在问题进行汇总：没有劳动能力，没有经济来源
附件一：入户调查问卷
安全饮水
自来水
是√□否□
深水井
是□√否□
你希望再得到哪方面帮扶
资金支持√□项目覆盖□技术培训□产品销售渠道□外出务工□危房改造□医疗救助□子女教育□其他□
是否认识包保干部
是√□否□
包保干部是否常来
是√□否□
是否对帮扶工作满意
是√□否□
不满意的表现：
满意的表现：经常来宣传各项扶贫政策
村书记作用如何：服务发展和桥梁纽带作用
是□否□
简述分红方式
是否分红
是□否□
分红收入（元）
村里是否帮助研究发展庭院经济
是√□否□
项目名称
养殖小鸡
村里是否
对接销售渠道
是√□否□
基本医疗
是否参加新农合
是√□否□参合（1）人未参加原因：
是否参加大病保险
是√□否□参保（1）人受益情况：
是否了解重度贫困户28种大病兜底救助政策
是√□否□
是否有人向你宣传过重度贫困户28种大病兜底救助政策
贫困户姓名
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防返贫入户调查问卷
2023年入户调查问卷A1.地点：乡(镇) 行政村（社区）A2.户类型：[1]脱贫户[2]易返贫致贫户[3]一般户Q1 【多选】今年您家里的房子有没有出现安全问题，如有，哪里出现了问题？☐（1）没有☐（2）主梁☐（3）墙体☐（4）屋顶☐（5）地基☐（6）其他Q2 【多选】家里房子出现问题后政府是否采取了帮扶措施，进展到了什么程度?☐（1）没人管☐（2）列入改造计划☐（3）正在改造☐（4）完成改造☐（5）协调临时住房等过渡性措施☐（6）其他Q3 【单选】您家6-15周岁的孩子是否都上学了？☐（1）没有处于义务教育阶段的孩子☐（2）都上学了☐☑（3）有孩子没上学Q4 【单选】若没有上学，主要是什么原因？☐（1）负担不起☐（2）学习困难/厌学☐（3）因身体原因不具备上学条件☐（4）家庭思想观念影响☐（5）学校太远，上学不便☐（6）其它Q5 【多选】您家孩子今年享受了以下哪些补助政策？☐（1）没有正在读小学和初中的孩子☐（2）小学生免费营养餐（择校生不享受）☐（3）寄宿补贴☐（4）免学杂费☐（5）免书本费☐（6）其他☐（7）没有享受过Q6 【单选】您家里人是否都参加了2023年的城乡居民（城镇职工）基本医疗保险？☐（1）是☐（2）否☐（3）不知道Q7 【多选】您家今年享受了以下哪些医疗帮扶政策？☐（1）“一站式”结算服务（住院报销在窗口一次性结算）☐（2）先诊疗、后付费☐（3）家庭签约医生☐（4）慢性病报销☐（5）大病救助☐（6）其他☐（7）未享受Q8 【单选】您签约的家庭医生为您服务了几次？☐（1）1次☐（2）2次☐（1）3次☐（2）4次Q9 今年您家是否有人患病住院，如有，住院看病后对家庭基本生活影响大不大？（基本生活受影响指居民基本生活所必需的衣、食、住和未成年人的义务教育受到影响）☐（1）没有住院☐（2）住院了，没有影响☐（3）住院了，有一定影响☐（4）住院了，影响较大Q10 【多选】您家日常饮水有没有问题，如有，出现了什么问题？☐（1）不存在问题☐（2）取水不方便☐（3）水源不稳定，季节性断水，或自来水经常缺水、无水☐（4）水量不足，满足不了基本生活使用☐（5）水质不好，有杂质、异色、异味☐（6）饮用后有不良反应☐（7）水源地、供水设施受灾损毁☐（8）自来水设施闲置或损坏☐（9）其他Q11 【多选】针对您家遇到的日常饮水问题，政府采取了哪些措施，进展到了什么程度？☐（1）没人管☐（2）列入维修改造计划☐（3）正在维修改造☐（4）完成维修改造☐（5）水车拉水等应急措施☐（6）其他Q12 【多选】您家是不是特困（五保）户，或家中有人享受低保？☐（1）是特困（五保）户☐（2）家中有人享受低保☐（3）以上都不是Q13 【多选】请问低保金是否按时足额发放？☐（1）按时发放☐（2）未按时发放☐（3）补贴增加了☐（4）补贴和去年差不多☐（5）补贴减少了☐（6）不清楚Q14【单选】您是否领取了困难生活补贴？☐（1）领取了☐（2）没领取Q15 【多选】您家今年得到了哪些产业政策帮扶？☐（1）产业资金奖补☐（2）免费种苗、畜禽、化肥等☐（3）合作社（龙头企业）带动☐（4）分红☐（5）发动社会各界力量，帮助销售产品☐（6）技能培训☐（7）其他☐（8）没有得到Q16 【多选】您家中是否有人务工，如有，在哪务工？☐（1）省外务工☐（2）省内县外务工☐（3）县内乡外务工☐（4）乡内务工（不含公益岗）☐（5）帮扶车间务工☐（6）公益性岗位☐（7）家中没有人务工Q17 【单选】您家外出务工人员是否享有外出务工交通补助？☐（1）都享有补助☐（2）部分家庭成员享有补助☐（3）未享受补助☐（4）不知道Q18 【单选】您是否有公益岗：☐（1）有☐（2）没有Q19 您从事的公益岗类型是，每月公益岗工资收入：Q20 【单选】如家中有“雨露计划”即将毕业或已经毕业（2022年、2023年毕业）的学生，孩子是否已经就业？☐（1）没有“雨露计划”的学生☐（2）已经毕业，并就业☐（3）已经毕业，未就业☐（4）还未毕业Q21 【单选】您家想借小额信贷吗，若想借，能否借到？☐（1）想借，能借到☐（2）想借，借不到☐（3）不想借☐（4）对这方面不了解☐（5）借到了，但不方便Q22 【单选】小额信贷办理了多长时间？☐（1）15天之内☐（2）15天之外Q23 【单选】您家借不到小额信贷的主要原因是什么？☐（1）当地不放小额信贷了☐（2）贷款门槛太高（年龄、产业规模要求等）☐（3）不满足征信或各类贷款已还等贷款条件☐（4）其他Q24 【单选】近一年来（2022年10月-2023年9月底），您家的家庭人均纯收入大概是多少？☐（1）8300元以下☐（2）8300-10650元☐（3）10650元以上Q25 【单选】您对2023年的收入测算表认可吗？☐（1）认可☐（2）不认可（户内实际收入有）Q26 您的实际人均纯收入为其中赡养费为Q27 【单选】您家是防返贫监测户吗？☐（1）是☐（2）不是☐（3）不知道Q28 【单选】您对防止返贫相关政策了解吗？☐（1）了解☐（2）不了解Q29 【单选】您家是通过哪种方式纳入防返贫监测户的？☐（1）自主申请☐（2）干部排查☐（3）部门预警☐（4）不知道Q30 【多选】您家纳入防返贫监测户以来，得到了哪些帮扶措施？☐（1）发展产业、给技术指导、帮助销售产品等☐（2）技术培训、帮助就业☐（3）给货款支持☐（4）大病报销☐（5）给孩子上学教育资助和补助☐（6）帮助改造住房☐（7）解决饮水不安全问题☐（8）给项目资金支持☐（9）给低保或社会救助服务☐（10）其他☐（11）未得到过Q31 您户内的监测联系人是，是否经常来（是）（否），大约（多长时间）来一次。
下乡扶贫入户调查表
入户调查表
门牌号
户主
性别
年
龄
文化
程度
健康状况
联系
电话
户
别
有何特长
能否劳动
住宅面积
耕地
面积
林地
面积
全年收入
致贫原因
收入
来源
1.种地2.打工3.生意4.补贴5龄
文化程度
能否劳动
健康状况
有何特长
个人年收入
备注
其他需说明情况
需帮助解决的困难
有无
债务
对本村产业发展的建议
意愿发展项目
脱贫帮扶建议
1. 发展生产 2.易地搬迁 3.生态补偿 4.发展教育 5.社会保障
入户调查人员签字：
时间： 年 月 日
贫困户入户调查表
是否有培训意愿（若有填
培训情况
写已培训或未培训）
若已培训，填写培训情况
平时或下雨时水质是否浑 浊
健康扶贫 情况
是否有患大病“四道保障线”报账后 仍然负担不起
是否有长期卧床失能或瘫痪需专人护 理付不起费用人数
是否有患慢性病或精神病长期服药 （自购无报销）
是否有乡村门诊看病费用较大，无报 销
家庭医生是否签约
是否有教育扶贫资助“应享未享” （若有写明年度、项目、金额）
医保卡是否发放
是否错退
是否免费参加城乡居民医保
收看电视
有无电视信号 有无电视
“四道保障线”报帐是否及时 住院实际报销比例是否低于90%
吃穿情况
是否愁吃 （若是，是否落实措施）
是否愁穿 （若是，是否落实措施）
“两业”情 况
是否有产业
是否有就业 （若有填写就业去向）
××村入户调查表
村小组：
农户姓名：
身份证号码：
联系电话：
脱贫年度：
收入情况
收入是否达到2018脱贫标 准（3888元以上）
若未达到，是否落实措施
精准识别 退出情况
是否错评
是否漏评 （含未整户识别）
学生姓名： 班级年级：
就读学校： 是否住校：
教育扶贫
义务教育是否有因贫辍学
情况 （若有是否已落实辍学劝返工作）
“空心房”
存量 若有“空心房”，则整治方式是（拆 除、修缮）、整治栋数、面积分别是 多少
余坪是否需要硬化 （如需要，注明㎡）
“五净一规范”是否达标
调查人（帮扶干部）：
职务：
是否有符合条件且有意愿申请产业扶
金融扶贫
贫信贷通贷款但未贷到款
健康扶贫入户调查问卷
健康扶贫入户调查问卷
县（市、区）乡（镇、街道）村
姓名：性别：出生年月：
民族：婚姻状况：联系电话：
籍贯：文化程度：身份证号：
所患疾病：
一、请问您知道健康扶贫“八个一”工程吗？（知道不知道，查看相关材料）
1.定点医疗机构名称是（）
2.家庭医生团队姓名及联系电话（）
3.是否签订了服务协议书（是否）
4.是否有一张健康卡（有无）
5.进行一次健康查体（有无）
6.建立一个健康档案（有无）
7.针对重大疾病患者组织一次健康会诊（有无）
8.发放一张健康明白纸（有无）
二、请问您知道健康扶贫方面的政策吗？（知道、不知道，
如回答不知道跳至第三问题），请您简单说一下吗（简要记录）？
三、今年您接受过相关救治措施吗（有没有，如回答没有跳至第四个大问题）
救治措施：
1.一次性治疗
2.住院维持治疗
3.长期治疗或康复
4.不配合救治
治疗后健康状况：
1.治愈
2.病情稳定
3.病情好转
4.病情没有明显变化
5.继续恶化
6.死亡
确认表是否由您本人或监护人签字确认（是否，确认表需到乡镇卫生院查看）
四、群众满意度
对健康扶贫工作是否满意（满意一般不满意）
调查员签字：年月日。
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电：①有 ②无
电视（广播）①有 ②无
电话（手机）：①有 ②无
电脑（宽带）：①有 ②无
所受帮扶、资助情况：
所受补贴情况：
3.消费支出
上年您家庭的总支出为元
上年度您家庭生活的总支出是元；占到您全年收入的；其中，用于饮食方面的支出约为元；用于孩子教育方面的支出为元；用于医疗方面的支出元。
上年度您在生产方面的主要支出是占到您全年收入的；
主要支出是哪些方面：，支出约为元
三、您对家庭未来有哪些期待、愿望和打算：
今明两年：
3-5年：
更远未来：
四、您或您的家庭现在已享有的扶贫政策有哪些？
困群众生产增收的特色优势产业
④教育扶贫
五、您认为哪些农业政策，对您增加家庭收入、改善生活有很大帮助？
①不识字或识字很少 ②小学 ③初中 ④高中/职高/中专 ⑤大专/本科 ⑥硕士及以上
6.您的政治面貌是：①党员 ②非党
7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有 ②无 如果“有”，是否有居住在城镇地区的 ①有 ②无
从事哪些行业
8.劳动技能：①有 ②无 如有请说明：
9.您的兴趣特长是：①有 ②无 如有请说明：
10.请问您的家里是否从事家畜养殖？①是 ②否
参加的时间年 人员规模：经济收入规模：万元
12.您有无打工经历：①有 ②无 从事的行业是从事
打工的地点是①本市 ②本省 ③外省 打工的时间①不足1年 ②1-3年 ③3年以上
请问您打工的年收入是：元
13.您主要通过什么途径了解和掌握信息？（最多请选3项）
①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员； ⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有
①设施农业补贴 ②膜下滴灌及旱作农业补贴
③农业规模经营奖补（种粮大户奖补） ④农业经营服务组织给予补贴
⑤新型农民培训补贴 ⑥农机具安全技术检验和保险费补贴
六、您认为您现在居住的地方哪些改变会给您的生活带来很大帮助？
①乡村垃圾和污水治理②村庄环境整治③行政村街道亮化④饮用水安全
七、您有哪些困难或急需的帮助
我们的调查结束了，再次对您的合作表示衷心的感谢！
调查人员（签字）：
10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么？
①猪牛羊等大型传统牲畜 ②鸡鸭等传统家禽 ③其他物种，请补充
10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）
11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有 ②无
合作社规模：组织类型：
一、基本信息
1.户主姓名：家庭人口数：
具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：
学龄人口：其他：
2.性别：①男 ②女
3.您今年周岁 ①20岁以下 ②21-35 ③36-50 ④51-65 ⑤66岁以上
4.您的民族：①汉族 ②回族 ③满族 ④维吾尔族 ⑤蒙古族 ⑥其他（注明）
5.您的文化程度：
问卷编码：
尊敬的朋友：
您好！感谢您认真协助完成这份问卷！
本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。
谢谢！
农村调查问卷
调查地点： 神池县乡（镇）村（居委会）
调查时间： 2014年月日
二、家庭经济状况
1.主要经济来源：
种植面积：亩 常种作物是：年纯收入：元
林地面积：亩 林业作物是：年纯收入：元
养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元
其他经营：年纯收入：元
家庭年纯收入合计：元 人均年纯收入：元
2.经济条件及财产状况
住房类型：面积：人均面积：
生活家电、设施：
生产设备、机具：
基本设施供应情况：水：①有 ②无 如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种
1.您认为您家庭中在生活上目前最大的困难是什么？
2.您认为您家庭中在生产上目前最大的困难是什么？
3.在科技、信息方面您有哪些需求？
4.除上述以外，您还有哪些困难和需求？
八、有关“三农”有哪些意见和建议
对政府部门：
对村委干部：
对政策制度：
如果您愿意，请留下您的联系电话，方便进一步沟通联系！
电话（手机）：