7-慢性病患者健康管理服务规范

心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、 疾病与生活方式 （主食）、摄盐情况 了解服药情况 用药情况/用药指导
高血压危急情况
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；
意识改变； 剧烈头痛；
头晕、恶心呕吐；
视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧；
处于妊娠期或哺乳期；
基本公共卫生服务规范-高血压
改 动 要 点
血压测量（筛查） 六大高危因素 血压控制满意标准 筛查、随访流程
一年一半年二/非同日三次测量血压 增加 不同特征人群 完善
工作指标
规管率、控制率
基本公共卫生服务规范-糖尿病
改 动 要 点
健康体检内容 足背动脉搏动 服务流程 工作指标
明确检查“空腹血糖” 完善 完善 规管率、控制率
建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血
压测量。
高血压高危人群的确定标准
收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；
BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85厘米，女 ≥80厘米）；
高血压家族史（一、二级亲属）；
长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕； 男性≥55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。
限
高血压患者最好不饮酒。
酒
男性饮酒的酒精不超过 25 克，即葡萄酒小于 100150 毫升（相当于 2-3 两），或啤酒小于 250-500
毫升（半斤-1 斤），或白酒小于25-50 毫升（0.51 两）。 女性则减半量，孕妇不饮酒。 不提倡饮高度烈性酒。
规律的体育锻炼
每周3-5次 每次大于30分钟 强度:运动时的适宜心率= 170–年龄。 高血压病人最适宜的运动: 散步1小时
常见问题——减量与停药
非药物治疗的强化、健康生活方式的保持
终身治疗（≠终身服药）
常见问题——用药情况
8. 根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在 表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机 构为其开具的处方药。
备注：外机构、医嘱药（建议、增加）
常见问题——健康评价
针对当次体检
工作指标：不等同于考核指标 工作指标针对的是规范，考核指标针对的是基本公共卫生服 务整个体系（包含了其他相关的所有依据） 年度通知、文件 综合考虑年度工作重点、项目工作目标、经费测算与下拨 上四分位数？
附件（填写说明）
内 容 要 目前情况/调整目标 求
关于“/”
生活方式指导
吸烟、饮酒、运动、摄盐、（主食）
高血压的非药物治疗内容；
常用抗高血压药物种类、用法、注意事项、副作用、禁忌症； 为什么高血压病人要终身服药；
如何配合社区医务人员做好高血压分级管理，定期随访；
如何正确测量血压； 至少每1，2，3个月监测一次血压； 积极提倡患者自测血压。
服务内容-健康体检
内 容 要 求
每年1次
考核要求与规范要求的区别
常见问题——持续随访不达标
不达标的原因-依从性、继发、难治 服药依从性-健康宣传与教育
上级机构治疗的结局（备注）
顽固性高血压/难治性高血压
常见问题——健康体检
体检记录-完整的纸质或电子记录
其他医疗机构的体检记录（复印）
服务项目完整性（老年人生活自理能力评估表）
慢性病患者健康管理 服务规范
★★★
省CDC
林熙
主要慢性病流行情况
2
糖尿病流行病学形势
患病率(%)
*
调查年份 (诊断标准) 调查人数 年龄(岁) 筛查方法 * 城市患病率 1980 (兰州标准) 30万 全人群 尿糖+馒头餐 2hPG 筛选高危人群 1986 (WHO 1985) 10万 25-64 馒头餐2hPG 筛选高危人群 1994 (WHO 1985) 21万 25-64 馒头餐2hPG 筛选高危人群 2002 (WHO 1999) 10万 ≥18 FPG筛选高危人 群 2007-2008 (WHO 1999) 4.6万 ≥20 OGTT一步法
服务内容-分类干预
内 容 要 预约下一次随访 结合服药依从性进行指导 2周内随访 连续两次不满意 建议转诊 2周内主动随访 求
控制满意 首次控制不满意
健康教育
内容
正常人群
什么是高血压； 高血压的危害； 高血压是不良生活方式疾病； 高血压是可以预防的；
高危人群
同正常人群； 高血压的高危人群； 高血压的危险因素； 高血压伴心血管危险因素的危害；
那些人容易得高血压；
什么是健康生活方式； 定期检测血压的意义； 每年测一次血压。
如何纠正不良生活方式；
如何降低心血管疾病的危险因素； 至少6个月监测一次血压； 鼓励家庭自测血压。
已确诊高血压患者
同高危人群； 高血压是如何分级的； 什么是靶器官损害和并存的临床情况； 高血压患者为什么分为不同危险组进行管理；
《中国成人身体活动指南》2011
减重速度
体重指数（kg/m2）应控制在24 以下。初步目标为3-6 个月体重应降低5%-10%。 超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。 减重的速度可因人而异：
• 3-6个月减重3-5公斤； • 6-12个月减重5公斤以上，或接近正常体重。
减少食盐的摄入
年龄40岁以上且静坐生活方式 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者 多囊卵巢综合征（PCOS）患者
糖尿病的诊断
糖尿病症状＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿 病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L
目标:每天摄入量小于6克。如果平时日食盐量大(口味 重)，应在3-6个月减少原摄入量的1/3；6-12个月减到 原摄入量的一半。
误区：
– 这个量不仅指做菜时放入盐，还包括各种盐渍食品、酱油和食用 碱中的盐，也包括饮料中所含的盐。 – 许多人认为，凡是咸味食物含盐量就高，不吃太咸的食物便行。 其实，食盐中主要影响健康的是“钠”。它除了是食盐的主要成 分外，也富含于一些不咸的食物或调味品中，如味精含谷氨酸钠， 小苏打是碳酸氢钠，都能增加人体钠的含量。
服务对象
内 容 要 固定居所 半年 35岁及以上 原发性高血压、2型糖尿病 求
辖区内常住 常住居民 患者
服务内容-筛查
内 容 要 一年一、半年二 求
高血压
糖尿病
高危人群每年一次空腹血糖测定
高血压筛查
机会性筛查 在诊疗过程中发现血压增高者。 利用各种公共活动场所，随时测量血压。 重点人群筛查 在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压； 高危人群筛查。 健康体检筛查 通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。 其他
近两年考核情况
2015年度国家考核原则与重点
了解全局 重点突出 坚持复核

注重真实性
关注获得感
迈向电子化
2016年度考核
全覆盖 （31个省市区）
随机抽样 （都有可能纳入）
时间提前 （6月前全部完成）
慢性病健康管理考核要点
近两年慢性病管理考核的趋势——真实性、随机性 基层考核的重要性——最有效
现存主要健康问题（慢性病） 健康评价（可无异常） Nhomakorabea谢
谢！

报表数据-符合率
电子档案与纸质档案 抽查的原则与范围
健康体检
管理的真实性 指导的针对性
常见问题——健康管理率
考虑当地环境、人口构成等因素
当地的基线调查数据（18？35？）
上四分位数
常见问题——随访方式
4次面对面的随访
随访时间间隔（一般每季度一次，尽量在当月前后）
高血压的定义
是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病。 在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压 ≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可考虑诊断为高血压。
收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。
患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于
糖尿病的饮食治疗
控制总能量－达到或维持合理体重
平衡膳食－合理安排各种营养素比例
避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡
国家开展绩效考核情况
国家卫计委、财政部连续六年委托第三方开展绩效考 核考核 2010年度——10省 2011年度——16省 2012年度——11省 2013年度——9 省 2014年度——10省 2015年度——21省 考核分现场考核、满意度调查两部分 排名前几位省份奖励、后几位核减补助经费。
存在不能处理的其他疾病
糖尿病危急情况
大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患 者
糖尿病伴发严重感染
足溃疡感染，坏死或坏疽 视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜 发红 哺乳期 妊娠或准备妊娠 发生持续微量白蛋白尿 发生肾脏损害
吸烟不仅是心血管病的危险因素，也是呼吸系统疾 病和癌症的危险因素。 有吸烟习惯的高血压病患者，抗高血压治疗不易获 得满意的疗效。
限
酒
饮酒量每日2~90g的范围内，血压一直随着饮酒 量的增加而升高。 高血压患者中约5～10%是由喝酒引起的。
饮酒者的血压常不易被控制。
戒酒后，除血压下降外，病人对药物治疗的效 果也大为改观。
非药物治疗的作用
干预手段 减重 SBP下降范围 5–20 mmHg/10 kg
合理膳食 膳食限盐 增加体力活动
限酒
8–14 mmHg 2–8 mmHg 4–9 mmHg
2–4 mmHg
戒
烟
吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高约2倍， 缺血性脑卒中发病的相对危险增高约1倍，癌症死亡
的危险增高45%，总死亡的危险增高21%。
可结合随访（病情许可）
内容
体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能
服务要求
内 容 要
应与门诊服务相结合 面对面4次随访
求
健康管理 随访方式
加强宣传
信息录入
填表录入（避免空、漏、错）
及时
工作指标
内 容 要 求
规管、控制率 工作指标和考核指标？
糖尿病前期
空腹血糖受损(IFG): 6.1~< 7.0mmol/L 糖耐量受损(IGT): OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤ 11.1mmol/L
服务内容-随访评估
内 容 要 求
测血压/血糖 症状 测量
危急情况者处理后紧急转诊。 询问 测量体重，计算体质指数（检查足背动 脉搏动）
140/90mmHg，也应诊为高血压。
糖尿病高危人群
糖调节受损（IFG和IGT）者； 有糖尿病家族史者（一级亲属）；
肥胖或超重者（BMI≥24kg/m2）；
妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重≥4Kg）的妇女； 有高血压和（或）心脑血管变者；
血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇降低/甘油三酯血症）；