7-慢性病患者健康管理服务规范
社区卫生服务站慢性病管理服务方案
社区卫生服务站慢性病管理服务方案随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已经成为威胁人们健康的主要因素之一。
社区卫生服务站作为基层医疗卫生机构，肩负着慢性病预防、治疗和管理的任务。
为了更好地服务社区居民，提高慢性病管理效果，我们制定了一套全面的社区卫生服务站慢性病管理服务方案。
一、服务目标1.提高慢性病患者的生存质量，减少并发症的发生。
2.延缓慢性病的发展进程，降低致残率。
3.加强慢性病患者的自我管理能力，提高治疗依从性。
4.实现慢性病患者信息共享，提供个性化健康管理服务。
二、服务对象1.已确诊的慢性病病人，如高血压、糖尿病、心脏病等。
3.慢性病康复期病人，需要长期康复和护理的患者。
三、服务内容1.健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
2.定期随访：对慢性病病人进行定期家访，了解病情，调整治疗方案。
3.用药指导：指导慢性病病人正确使用药物，避免不良反应。
4.生活方式干预：引导慢性病病人养成健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等。
5.康复治疗：为慢性病康复期病人提供康复治疗，促进功能恢复。
6.心理支持：对慢性病病人进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
7.建立健康档案：为慢性病病人建立健康档案，实现信息共享。
四、服务流程1.筛选服务对象：通过社区调查，筛选出符合服务对象的居民。
2.签订服务协议：与服务对象签订慢性病管理服务协议，明确双方责任。
3.开展健康教育：定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
4.定期随访：设立慢性病管理专员，定期对服务对象进行随访，了解病情，调整治疗方案。
5.建立健康档案：为服务对象建立健康档案，记录病情、治疗方案等。
6.康复治疗：根据服务对象的康复需求，提供康复治疗服务。
7.心理支持：对服务对象进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
8.效果评估：定期对服务对象进行效果评估，持续改进服务方案。
五、服务团队建设1.组建慢性病管理团队：包括医生、护士、康复治疗师、心理咨询师等。
慢性病健康管理方案
慢性病健康管理方案慢性病是指患者需要长期治疗和管理的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
这些疾病对患者的身体健康和生活质量造成了不小的影响。
为了更好地管理慢性病，提高患者的生活质量，我们制定了以下慢性病健康管理方案。
一、正确的饮食习惯饮食是慢性病管理的重要环节之一。
对于高血压和糖尿病患者来说，控制饮食中的盐分和糖分摄入量非常重要。
建议患者每天摄入的盐分不超过6克，糖分的摄入量要适量控制。
此外，多摄入富含纤维素的食物，如蔬菜、水果、全谷物等，有助于降低血脂水平和控制体重。
二、适量的运动适量的运动有助于改善患者的身体状况和心理状态。
针对不同的慢性病，可以选择适合的运动方式。
对于高血压患者来说，有氧运动如散步、慢跑、游泳等可以帮助降低血压；对于糖尿病患者来说，有氧运动和力量训练都有助于控制血糖。
但是运动强度要适中，避免过度运动导致身体不适。
三、定期体检和药物管理慢性病患者需要定期进行体检，以及按医生的指导进行药物管理。
体检可以及时了解患者的身体状况，发现并治疗慢性病的并发症。
药物管理包括按时服药和遵循医生的用药指导。
患者应该合理使用药物，注意药物的副作用和相互作用，避免误用或滥用药物。
四、心理调适和社会支持慢性病患者除了身体上的需求外，心理上也需要得到关注和支持。
积极的心理状态可以促进患者对疾病的积极应对，改善生活质量。
在日常生活中，患者可以通过与家人、朋友的交流和支持来减轻心理压力。
此外，医生和社会工作者的支持也是患者重要的心理支持来源。
五、合理的生活方式和环境合理的生活方式和环境对慢性病患者的管理起到了重要的作用。
保持良好的生活习惯，如定时作息、戒烟限酒等，有助于患者的康复。
此外，营造舒适、清洁的家居环境，减少患者接触污染物和病原体的机会，也对慢性病的控制和管理起到积极的作用。
通过以上的慢性病健康管理方案，希望能够为患者提供全面、科学的指导，改善患者的生活质量。
同时也希望患者能够认真执行方案，与医生、家人和社会各界共同努力，共同管理好慢性病，保持健康的身体和愉悦的心情。
制定慢性疾病规章制度
制定慢性疾病规章制度第一章总则第一条为了规范管理慢性疾病患者，维护其健康权益，提高医疗服务水平，根据相关法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于慢性疾病患者及相关医疗服务机构。
第三条慢性疾病是指病程较长，症状缓慢发展或波动性症状的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
第四条医疗服务机构应当建立健全慢性疾病管理团队，加强患者的健康教育和健康管理。
第五条慢性疾病患者应当按照医生的建议进行治疗和康复，遵守医嘱，不擅自更改治疗方案。
第六条医疗服务机构应当建立慢性疾病档案管理制度，详细记录患者的病史、治疗方案、康复情况等信息，确保信息安全和隐私保护。
第七条医疗服务机构应当积极推广慢性疾病管理模式，提高患者的医疗服务体验和治疗效果。
第八条相关部门应当加强对医疗服务机构的监督和检查，确保慢性疾病管理工作的顺利开展。
第二章慢性疾病患者权益第九条慢性疾病患者有知情权、自主决策权、隐私权和公平就医权等基本权益。
第十条医疗服务机构应当尊重患者的权益，保障其合法权益，提供优质的医疗服务。
第十一条慢性疾病患者有权拒绝不必要的检查和治疗，有权知晓诊断结果和治疗效果。
第十二条医疗服务机构应当建立投诉处理机制，及时解决患者的投诉和意见建议。
第三章慢性疾病防治第十三条慢性疾病的防治工作应当以预防为主，结合医疗服务和康复治疗，全面提高患者的生活质量。
第十四条医疗服务机构应当加强对慢性疾病的宣传教育工作，提高公众的健康意识和自我保健能力。
第十五条慢性疾病患者应当积极配合医生进行治疗和康复训练，保持乐观的心态和健康的生活方式。
第十六条医疗服务机构应当建立慢性疾病防治工作机制，加强与社区卫生服务机构的合作，共同推动慢性疾病的防治工作。
第四章慢性疾病管理第十七条医疗服务机构应当开展定期体检和健康评估工作，及时发现慢性疾病的病变和并发症。
第十八条医疗服务机构应当建立慢性疾病管理台账，对患者的疾病情况、治疗方案和康复效果进行记录和跟踪。
第十九条慢性疾病患者应当按时复诊，接受医生的检查和评估，配合治疗和调整生活方式。
国家基本公共卫生服务项目-慢性病服务规范
三、慢性病患者健康管理 服务规范解读
国家基本公共卫生服务规范结构
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程
– 方便基层医疗卫生机构进行操作
四、服务要求
– 保证服务得到开展的辅助条件及要求
五、考核指标
– 直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标
六、附件
– 与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写
• 健全绩效考核机制，完善考核方案，细化 考核内容，合理设定考核指标，开展基本 公共卫生服务项目考核，并将考核结果与 人员管理和资金分配挂钩。鼓励探索实行 第三方考核。
• 要加强服务工作量数据上报和管理，建立 数据月报或季报制度，并以适当形式公布 。要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现， 要通过通报批评、取消服务资格、扣减经 费补助等方式予以严肃处理。
患者健康管理技术体系
-高血压患者健康管理服务规范（1）
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容
–筛查 • 辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。
• 发现异常，复查或转诊。 • 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式
指导。
–原发性高血压患者健康管理 • 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。 • 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 –空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等
为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构 作为补充。
关于做好2013年国家基本公共卫生服务 项目工作的通知 卫计生发〔2013〕26号
• 提高慢性病管理率和控制率。通过日常门诊、健康 体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病 患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知 晓率。要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范 提供服务，2013年，以县（区、市）为单位，高血 压和糖尿病患者健康管理率要分别达到35%和20%以 上，全国管理人数分别达到7000万人和2000万人以 上。要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊 服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药 指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。
慢病管理规范(更新)
*社区卫生服务中心慢性病管理规范一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。
2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。
3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。
4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。
5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。
6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写要求：1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。
病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。
3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。
随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。
3）、确定管理级别。
4）、制定管理计划。
4、随访管理：1）、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。
随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。
2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。
3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。
包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。
慢性病患者健康管理服务规范简版
慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病是指患者需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
为了提供更好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康管理服务规范的简版：一、服务对象及范围1.服务对象：慢性病患者及其家庭成员。
2.服务范围：包括疾病预防、健康教育、治疗和康复等方面的服务。
二、服务目标1.提供个性化的健康管理计划，根据患者的具体情况制定治疗方案和康复计划。
2.提供全方位的健康教育，帮助患者了解病情、掌握自我管理技巧，改善生活方式，预防并控制疾病的发展。
3.提供持续跟踪和监测，及时评估治疗效果，调整管理方案，确保患者的健康状况稳定。
三、服务内容1.健康评估和监测（1）定期健康检查，检测和监测关键指标如血压、血糖、胆固醇等。
（2）评估疾病风险，对患者进行分类管理。
（3）通过身体症状、体征和问卷等方式了解患者的健康状况。
2.治疗和康复（1）制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和康复措施等。
（2）指导患者正确使用药物，提醒服药时间和剂量，并监测药物效果和不良反应。
（3）推广康复治疗，如运动疗法、物理疗法等，促进患者康复和功能恢复。
3.健康教育（1）提供有关慢性病的知识，包括病因、病程、预防控制等方面的内容。
（2）指导患者建立良好的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
（3）培训患者和家庭成员的急救和自我管理技能，应对紧急情况。
4.心理支持（2）建立健康支持网络，鼓励患者与其他患者互动交流，分享经验和心情。
5.跟踪管理（1）建立电子健康档案，记录患者的基本信息、治疗记录、检查结果等。
（3）及时评估和调整治疗方案，确保患者的健康状况稳定。
四、服务提示与保障1.以医生为中心，建立多学科团队合作，确保患者得到全面的健康管理服务。
2.强调患者的主体地位，尊重患者的选择和决策权利。
3.保护患者隐私，确保个人健康信息的保密和安全。
4.加强与社区卫生服务机构和家庭医生签约服务的对接和合作，形成慢性病管理的闭环。
慢病健康管理服务规范和实施方案
详细描述
为每个患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、家族史、生活习惯等， 以便全面了解患者的健康状况，为后续的健康管理提供基础数据。
开展健康教育
总结词
开展健康教育是慢病健康管理的关键环节。
详细描述
通过开展各种形式的健康教育，提高患者对慢病知识的了解和认识，增强自我保健意识，预防和控制慢病的进 展。
个性化健康评估
为每位患者提供个性化的健康评估服务，综合考虑患者的年龄、性别、生活习惯、家族史 等因素，评估患者的健康状况和疾病风险，为患者提供针对性的健康建议。
个性化治疗方案
根据患者的个体差异，为患者提供个性化的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、康复 训练等方面的建议，确保患者的治疗效果最大化。
个性化健康随访
02
慢病健康管理服务规范
服务流程规范
建立健康档案
为每位慢性病患者建立健康档案， 记录基本信息、病史、用药情况等 。
定期随访
医生或健康管理师定期进行电话或 现场随访，了解患者病情，导患 者自我管理。
调整治疗方案
根据患者病情变化，及时调整药物 治疗、饮食治疗、运动治疗等方案 。
健康教育
定期开展慢性病健康教育活动，提 高患者对疾病的认知和自我管理能 力。
现状与挑战
慢病健康管理已经成为全球卫生保 健的重要领域，面临着患者依从性 差、医疗资源不足、技术手段落后 等挑战。
慢病健康管理的现状与挑战
现状
慢病健康管理已经在我国得到广泛推广和应用，各级医疗机构和专业的健康 管理机构纷纷开展慢病健康管理工作，为患者提供全面的健康管理服务。
挑战
慢病健康管理面临着诸多挑战，如患者依从性差、医疗资源不足、技术手段 落后等。同时，慢病管理过程中还需要解决数据共享、信息安全等问题。
慢性病患者健康管理服务规范
慢性病患者健康管理服务规范
三、服务要求
1.建立健康档案，包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既
往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。
2.提供相应的随访服务，包括预约患者到门诊就诊、电话
追踪和家庭访视等形式，每年至少提供4次面对面的随访。
3.随访内容包括测量核心指标并评价是否存在危急症状、
测量体重、心率，计算BMI、询问患者症状和生活方式、了
解患者的服药情况、健康教育和分类干预。
4.对于高血压患者的危急症状，如出现收缩压≥180 mmHg
和（或）舒张压≥110 mmHg、意识改变、剧烈头痛或头晕、
恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
四、考核指标
1.健康档案建立率、完整率。
2.随访率、随访及时性、随访内容覆盖率。
3.危急症状处理及时性、紧急转诊率。
4.分类干预效果评价。
慢性病管理规范
缺乏体育锻炼 使用烟草
2005年10月 (WHO) 《预防慢性病是一项至关重要的投资》
2020/5/11
9
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
➢ 高热量、高脂肪： 肥胖、糖尿病、血脂异常。
➢ 高盐饮食：高血压. ➢ 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 ➢ 腌制食物、油炸食物、烟熏食物：
接＋间接）
14
中国居民健康现状
15
• 3亿成年男性吸烟 • 1.6亿成人患高血压 • 2亿人超重和肥胖 • 城市20% 7-17岁儿童超重 • 1.6亿成人血脂异常 • 2,346万糖尿病患者，
1,715万空腹血糖受损者
（卫生部、科技部、国家统 计局）
我国慢性病流行现状及特点（三）
➢ 主要危险因素暴露水平有新的变化
感染
视网膜 病
白内障
高尿 酸血
症
胆石 症
骨质疏 松
骨关节 病
脂肪 肝
血脂 紊乱
神经病 变
糖尿病 足
一过性脑缺 血
糖尿 病
动脉粥样硬化
冠心 病
高血 压
代谢紊
肥胖
乱
亚健康状态
前列腺 癌
结肠癌
脑血栓
子宫 癌
乳腺癌
不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、环境因素
8
慢性非传染性疾病共同危险因 素
20
慢性病防治策略
➢ 以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主
的方针 ➢ 全人群干预和高危人群干预相结合 （
分层管理） ➢ 以健康促进为手段进行综合防治 （行为干预＋药物）
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
21
慢性病患者健康管理服务规范(高血压、糖尿病)简版
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面 的随访。
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空 腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
服务内容
服务内容
（三）分类干预
（1）对血压或血糖控制满意，无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访时间。
考核方法
每半年对各单位慢性病患者档案进行抽查（线上、 线下），查看档案信息和随访记录的完整性，并采 用电话质控（每单位不少于10份）的方式，对慢性 病患者健康管理的质量和真实性进行核实。
考核指标设定
规范管理率=抽查按要求进行健康管理的人数/抽查 人数×100％。
血压、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次随访血 压或血糖达标人数/抽查人数×100％（若失访则判断 为控制未达标）
（4）对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教 育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
服务内容
（四）健康体检
对原发性高血压和2型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参 照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（2）对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖 药物，2 周内随访。
服务内容
（三）分类干预
（3）对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意，或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
考核指标要求
高血压患者新发现病例率≥5‰ 2型糖尿病患者新发现病例率≥2‰ 高血压/ 2型糖尿病患者规范管理率达60% 高血压/2型糖尿病患者血压/血糖控制率
慢性病患者健康管理服务工作职责
慢性病患者健康管理服务工作职责1.提供个性化的健康管理计划：慢性病患者的管理计划需要根据其特定的健康需求和病情制定。
健康管理服务人员需要与患者进行沟通，并对其健康状况进行评估，以制定个性化的健康管理计划。
2.监测患者的病情和健康指标：健康管理服务人员需要定期监测慢性病患者的病情和健康指标，例如血压、血糖、体重等。
他们需要记录这些数据，并与医疗团队共享，以监测患者的健康状况并进行必要的调整。
3.教育患者和家属：健康管理服务人员需要向患者和家属提供相关的健康教育，包括疾病知识、药物管理、饮食控制、日常锻炼等。
他们需要解答患者和家属的疑问，提供必要的指导和支持。
4.提供心理支持：慢性病患者面临许多心理压力和挑战，健康管理服务人员需要提供心理支持，帮助他们应对这些困难。
他们需要倾听患者的需求和情绪，并提供相应的支持和建议。
5.协调医疗服务：健康管理服务人员需要与医疗团队合作，协调患者的医疗服务。
他们需要确保患者按时进行医疗检查和药物管理，并与医生和其他医护人员进行良好的沟通和协作。
6.评估和管理风险：慢性病患者常常面临一些特定的健康风险，例如感染、心血管事件等。
健康管理服务人员需要评估患者的风险，并采取相应的措施进行管理。
例如，他们可以提供疫苗接种、疾病筛查和预防措施等。
7.提供紧急救助和紧急处理：慢性病患者可能在不同的时间和地点遇到紧急情况。
健康管理服务人员需要具备急救知识和技能，能够在紧急情况下提供适当的急救和处理。
8.与社区资源合作：健康管理服务人员需要与社区资源合作，为慢性病患者提供全面的健康管理服务。
他们可以与社区医疗机构、社会福利机构和志愿者组织合作，为患者提供支持和帮助。
总之，慢性病患者健康管理服务人员的工作职责非常广泛和复杂。
他们需要提供个性化的健康管理计划和监测患者的病情和健康指标。
他们还需提供健康教育、心理支持和紧急救助，与医疗团队合作，评估和管理风险，并与社区资源合作，为患者提供全方位的健康管理服务。
慢性病患者健康管理服务规范
慢性病患者健康管理服务规范1.定期健康评估和监测：定期对患者进行健康评估，包括测量血压、血糖、体重和其他相关指标。
监测结果需要详细记录并与目标值进行比较，以评估患者的健康状况和疾病控制情况。
2.个性化的治疗计划：根据患者的具体情况制定个性化的治疗计划，包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼和心理辅导等。
治疗计划应该根据疾病的进展和患者的需求进行定期评估和调整。
3.药物管理和监测：对于患有高血压和糖尿病的患者，准确使用和监测药物是至关重要的。
健康管理服务应提供药物的详细说明和使用指导，并监测患者的药物依从性和药物的疗效与副作用。
4.饮食和营养指导：健康的饮食和合理的营养对于慢性病患者的健康至关重要。
健康管理服务应提供个体化的饮食指导，包括饮食宜忌、饮食结构和食物替代等建议。
5.身体活动和运动：适度的身体活动和运动对于管理高血压和糖尿病非常重要。
健康管理服务应提供身体活动和运动的指导，根据患者的情况推荐适当的运动类型、强度和频率。
6.心理支持和心理健康：慢性病患者常常面临生活质量下降、情绪波动和心理压力等问题。
健康管理服务应提供心理支持和心理健康方面的指导，帮助患者应对疾病带来的心理困扰。
7.家庭和社会支持：健康管理服务需要关注患者的家庭和社会支持体系，帮助患者获得家庭成员和社区的支持和理解。
这些支持对于患者长期管理疾病的成功至关重要。
8.教育和培训：健康管理服务应提供相关的教育和培训，帮助患者了解疾病的知识和管理技能。
患者和其家庭成员需要了解疾病的病因、症状、并发症以及控制方法等。
9.定期随访和复诊：慢性病患者需要定期复诊和随访，以确保疾病的控制和治疗计划的有效性。
健康管理服务应提供定期随访和复诊的提醒和指导。
通过遵循以上的规范，慢性病患者（高血压、糖尿病）可以得到高质量的健康管理服务，提高生活质量并减少并发症的发生。
这些规范可以帮助医疗机构和从业人员提供针对慢性病患者的定制化服务，实现更好的健康管理效果。
基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
4、分类干预
血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有 并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 （二）高血压患者健康管理服务规范 （三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧
基本公共卫生慢性病管理服务规范
基本公共卫生慢性病管理服务规范慢性病管理是当代医疗服务的重要组成部分，针对慢性病患者提供系统、全面的管理服务，可以降低疾病的发病风险、保障患者的生活质量，对于社会公共卫生具有重要意义。
高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，如何提供基本公共卫生慢性病管理服务规范，以下是一些建议。
一、组织机构建立包括政府部门、医疗机构、社区卫生服务机构在内的组织机构，负责慢性病管理服务的规划、组织、实施和监督。
政府部门需提供政策、指导、资金等支持，推动慢性病管理服务的开展。
二、医疗机构建立慢性病管理服务团队，包括具备相关专业知识的医生、护士和健康管理师等。
医疗机构应配备必要的设备，如血压计、血糖仪等，以确保患者的测量和监测工作的准确性。
三、社区卫生服务机构社区卫生服务机构承担慢性病管理服务的基层责任，提供高血压和糖尿病的基本诊断、治疗和随访等服务。
社区卫生服务机构应组织定期的健康教育活动，提高患者的慢性病管理意识。
四、慢性病管理服务流程1.健康检查：对于高血压和糖尿病患者，医疗机构和社区卫生服务机构应组织定期的健康检查，包括血压测量、血糖测量、生活方式评估等。
2.评估和诊断：通过患者的检查结果和病史，医护人员对患者进行评估和诊断，确立患者的病情和慢性病管理方案。
3.指导和教育：医护人员对患者进行生活方式修改、饮食控制、药物治疗等方面的指导和教育。
4.规范治疗：根据患者的病情和需求，医护人员进行规范治疗，包括用药、手术等。
5.随访和复查：医护人员对患者进行定期的随访和复查，确保患者的病情得到控制和管理。
五、健康管理师角色健康管理师是慢性病管理服务团队的重要成员，可以承担生活方式评估、指导和教育等工作。
健康管理师应具备相关的专业知识和技能，包括慢性病管理的理论知识、健康教育技巧等。
六、信息管理建立慢性病管理信息系统，记录患者的基本信息、检查结果、随访记录等，并确保信息的安全和保密。
信息系统可以提供数据分析和报告，为决策者和研究人员提供参考依据。
慢性病患者健康管理服务规范简版
慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病如高血压和糖尿病是全球范围内非常常见的疾病，对患者的健康和生活质量产生了巨大影响。
因此，慢性病患者需要得到专业、有效的健康管理服务，以便更好地控制疾病、减轻症状、预防并发症的发生。
为此，我们制定了以下的慢性病患者健康管理服务规范（高血压、糖尿病）的简版：1.专业医生团队：慢性病患者健康管理服务需要由一个专业医生团队来提供。
这个团队应该包括内科医生、心脏病专家、内分泌专家等，以确保患者能够得到全面、专业的医疗服务。
2.个性化管理方案：每位慢性病患者都有自己的特殊情况和需求，因此需要制定个性化的管理方案。
这个方案应该包括药物治疗、饮食调整、运动计划、心理支持等内容，以确保患者能够得到全面、有效的治疗。
3.定期随访：慢性病患者需要定期进行随访，以便及时了解疾病的进展和调整治疗方案。
建议高血压患者每个月进行一次随访，糖尿病患者每3个月进行一次随访。
4.健康教育：慢性病患者需要接受相关的健康教育，以提高对疾病的认识和管理能力。
这个教育应该包括疾病知识、饮食指导、日常护理等，以帮助患者更好地控制疾病。
5.预防并发症：慢性病患者需要重视预防并发症的发生。
这包括定期检查血压、血糖、血脂等指标，及时发现并治疗潜在的并发症风险。
7.家庭支持：慢性病患者需要得到家庭的支持和照顾。
家庭成员可以帮助患者管理饮食、监测病情、提供心理支持等，以帮助患者更好地控制疾病。
总之，慢性病患者的健康管理需要做到个性化、全面和有效。
通过专业医生团队的管理，定期随访和健康教育，患者能够更好地控制疾病、预防并发症的发生，以提高生活质量。
同时，互联网服务和家庭支持也能为患者提供更多的便利和支持。
我们希望这份慢性病患者健康管理服务规范能够为医患双方提供一个有效的指导。
慢性病患者健康管理服务指南
慢性病患者健康管理服务指南慢性病，这个词如今对于我们来说并不陌生。
像高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等等，都属于慢性病的范畴。
这些疾病往往病程长、病情迁延不愈，给患者的身心健康和生活质量带来了不小的影响。
但别担心，通过有效的健康管理服务，慢性病患者可以更好地控制病情、提高生活质量、减少并发症的发生。
接下来，就让我们一起了解一下慢性病患者健康管理服务的相关内容。
一、健康管理服务的重要性慢性病患者的病情控制不仅仅依赖于药物治疗，还与日常生活中的饮食、运动、心理等多方面因素密切相关。
健康管理服务就像是一位贴心的“健康管家”，为患者提供全方位的指导和支持。
通过定期的随访和监测，能够及时发现病情的变化，调整治疗方案，避免病情恶化。
同时，健康管理服务还能帮助患者养成良好的生活习惯，增强自我管理疾病的能力，提高治疗的依从性。
二、服务内容1、建立健康档案为每位慢性病患者建立专属的健康档案，详细记录患者的基本信息、病史、家族史、治疗方案等。
这就像是为患者的健康状况绘制了一张“地图”，方便医生和健康管理师随时了解患者的情况。
2、健康评估对患者的健康状况进行全面评估，包括身体状况、生活方式、心理状态等。
通过评估，找出可能影响病情的危险因素，并制定个性化的管理方案。
3、定期随访按照一定的时间间隔对患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗效果、用药情况等。
随访的方式可以是面对面、电话、网络等。
4、健康教育向患者普及慢性病的相关知识，如病因、症状、并发症、预防措施等。
让患者明白自己的病情，知道如何配合治疗，避免一些错误的认知和行为。
5、饮食指导根据患者的病情和身体状况，为其制定合理的饮食计划。
比如，对于糖尿病患者，要控制糖分的摄入；对于高血压患者，要减少钠盐的摄入。
6、运动指导为患者制定适合的运动方案，如散步、慢跑、太极拳等。
运动不仅可以增强体质，还有助于控制体重、降低血压和血糖。
7、心理支持慢性病患者往往承受着较大的心理压力，健康管理服务会为患者提供心理支持和疏导，帮助患者保持积极乐观的心态。
慢性病健康管理工作制度
慢性病健康管理工作制度
慢性病管理制度
为保障人民群众身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生科工作人员的业务行为，提高工作人员服务能力，促进基本公共卫生服务项目进一步落实，为工作考核提供依据，特制定以下制度：
1.设专职人员管理慢性病工作，建立慢性病防治网络体系，制定辖区卫生工作计划。
2.对辖区内高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3.对重点人群慢性病分类监测、登记。
4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，定期开展健康教育活动，发放宣传材料，提高居民自我保护能力。
5.对本辖区内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病、脑卒中、冠心病、肿瘤患者进行控制管理。
为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的继续服务。
7.按照辖区内慢性病的发病情况及死因谱，展开慢性病监测及干预。
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心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、 疾病与生活方式 （主食）、摄盐情况 了解服药情况 用药情况/用药指导
高血压危急情况
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；
意识改变； 剧烈头痛；
头晕、恶心呕吐；
视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧；
处于妊娠期或哺乳期；
基本公共卫生服务规范-高血压
改 动 要 点
血压测量（筛查） 六大高危因素 血压控制满意标准 筛查、随访流程
一年一半年二/非同日三次测量血压 增加 不同特征人群 完善
工作指标
规管率、控制率
基本公共卫生服务规范-糖尿病
改 动 要 点
健康体检内容 足背动脉搏动 服务流程 工作指标
明确检查“空腹血糖” 完善 完善 规管率、控制率
建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血
压测量。
高血压高危人群的确定标准
收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；
BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85厘米，女 ≥80厘米）；
高血压家族史（一、二级亲属）；
长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕； 男性≥55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。
限
高血压患者最好不饮酒。
酒
男性饮酒的酒精不超过 25 克，即葡萄酒小于 100150 毫升（相当于 2-3 两），或啤酒小于 250-500
毫升（半斤-1 斤），或白酒小于25-50 毫升（0.51 两）。 女性则减半量，孕妇不饮酒。 不提倡饮高度烈性酒。
规律的体育锻炼
每周3-5次 每次大于30分钟 强度:运动时的适宜心率= 170–年龄。 高血压病人最适宜的运动: 散步1小时
常见问题——减量与停药
非药物治疗的强化、健康生活方式的保持
终身治疗（≠终身服药）
常见问题——用药情况
8. 根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在 表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机 构为其开具的处方药。
备注：外机构、医嘱药（建议、增加）
常见问题——健康评价
针对当次体检
工作指标：不等同于考核指标 工作指标针对的是规范，考核指标针对的是基本公共卫生服 务整个体系（包含了其他相关的所有依据） 年度通知、文件 综合考虑年度工作重点、项目工作目标、经费测算与下拨 上四分位数？
附件（填写说明）
内 容 要 目前情况/调整目标 求
关于“/”
生活方式指导
吸烟、饮酒、运动、摄盐、（主食）
高血压的非药物治疗内容；
常用抗高血压药物种类、用法、注意事项、副作用、禁忌症； 为什么高血压病人要终身服药；
如何配合社区医务人员做好高血压分级管理，定期随访；
如何正确测量血压； 至少每1，2，3个月监测一次血压； 积极提倡患者自测血压。
服务内容-健康体检
内 容 要 求
每年1次
考核要求与规范要求的区别
常见问题——持续随访不达标
不达标的原因-依从性、继发、难治 服药依从性-健康宣传与教育
上级机构治疗的结局（备注）
顽固性高血压/难治性高血压
常见问题——健康体检
体检记录-完整的纸质或电子记录
其他医疗机构的体检记录（复印）
服务项目完整性（老年人生活自理能力评估表）
慢性病患者健康管理 服务规范
★★★
省CDC
林熙
主要慢性病流行情况
2
糖尿病流行病学形势
患病率(%)
*
调查年份 (诊断标准) 调查人数 年龄(岁) 筛查方法 * 城市患病率 1980 (兰州标准) 30万 全人群 尿糖+馒头餐 2hPG 筛选高危人群 1986 (WHO 1985) 10万 25-64 馒头餐2hPG 筛选高危人群 1994 (WHO 1985) 21万 25-64 馒头餐2hPG 筛选高危人群 2002 (WHO 1999) 10万 ≥18 FPG筛选高危人 群 2007-2008 (WHO 1999) 4.6万 ≥20 OGTT一步法
服务内容-分类干预
内 容 要 预约下一次随访 结合服药依从性进行指导 2周内随访 连续两次不满意 建议转诊 2周内主动随访 求
控制满意 首次控制不满意
健康教育
内容
正常人群
什么是高血压； 高血压的危害； 高血压是不良生活方式疾病； 高血压是可以预防的；
高危人群
同正常人群； 高血压的高危人群； 高血压的危险因素； 高血压伴心血管危险因素的危害；
那些人容易得高血压；
什么是健康生活方式； 定期检测血压的意义； 每年测一次血压。
如何纠正不良生活方式；
如何降低心血管疾病的危险因素； 至少6个月监测一次血压； 鼓励家庭自测血压。
已确诊高血压患者
同高危人群； 高血压是如何分级的； 什么是靶器官损害和并存的临床情况； 高血压患者为什么分为不同危险组进行管理；
《中国成人身体活动指南》2011
减重速度
体重指数（kg/m2）应控制在24 以下。初步目标为3-6 个月体重应降低5%-10%。 超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。 减重的速度可因人而异：
• 3-6个月减重3-5公斤； • 6-12个月减重5公斤以上，或接近正常体重。
减少食盐的摄入
年龄40岁以上且静坐生活方式 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者 多囊卵巢综合征（PCOS）患者
糖尿病的诊断
糖尿病症状＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿 病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L
目标:每天摄入量小于6克。如果平时日食盐量大(口味 重)，应在3-6个月减少原摄入量的1/3；6-12个月减到 原摄入量的一半。
误区：
– 这个量不仅指做菜时放入盐，还包括各种盐渍食品、酱油和食用 碱中的盐，也包括饮料中所含的盐。 – 许多人认为，凡是咸味食物含盐量就高，不吃太咸的食物便行。 其实，食盐中主要影响健康的是“钠”。它除了是食盐的主要成 分外，也富含于一些不咸的食物或调味品中，如味精含谷氨酸钠， 小苏打是碳酸氢钠，都能增加人体钠的含量。
服务对象
内 容 要 固定居所 半年 35岁及以上 原发性高血压、2型糖尿病 求
辖区内常住 常住居民 患者
服务内容-筛查
内 容 要 一年一、半年二 求
高血压
糖尿病
高危人群每年一次空腹血糖测定
高血压筛查
机会性筛查 在诊疗过程中发现血压增高者。 利用各种公共活动场所，随时测量血压。 重点人群筛查 在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压； 高危人群筛查。 健康体检筛查 通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。 其他
近两年考核情况
2015年度国家考核原则与重点
了解全局 重点突出 坚持复核
注重真实性
关注获得感
迈向电子化
2016年度考核
全覆盖 （31个省市区）
随机抽样 （都有可能纳入）
时间提前 （6月前全部完成）
慢性病健康管理考核要点
近两年慢性病管理考核的趋势——真实性、随机性 基层考核的重要性——最有效
现存主要健康问题（慢性病） 健康评价（可无异常） Nhomakorabea谢
谢！
报表数据-符合率
电子档案与纸质档案 抽查的原则与范围
健康体检
管理的真实性 指导的针对性
常见问题——健康管理率
考虑当地环境、人口构成等因素
当地的基线调查数据（18？35？）
上四分位数
常见问题——随访方式
4次面对面的随访
随访时间间隔（一般每季度一次，尽量在当月前后）
高血压的定义
是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病。 在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压 ≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可考虑诊断为高血压。
收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。
患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于
糖尿病的饮食治疗
控制总能量－达到或维持合理体重
平衡膳食－合理安排各种营养素比例
避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡
国家开展绩效考核情况
国家卫计委、财政部连续六年委托第三方开展绩效考 核考核 2010年度——10省 2011年度——16省 2012年度——11省 2013年度——9 省 2014年度——10省 2015年度——21省 考核分现场考核、满意度调查两部分 排名前几位省份奖励、后几位核减补助经费。
存在不能处理的其他疾病
糖尿病危急情况
大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患 者
糖尿病伴发严重感染
足溃疡感染，坏死或坏疽 视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜 发红 哺乳期 妊娠或准备妊娠 发生持续微量白蛋白尿 发生肾脏损害
吸烟不仅是心血管病的危险因素，也是呼吸系统疾 病和癌症的危险因素。 有吸烟习惯的高血压病患者，抗高血压治疗不易获 得满意的疗效。
限
酒
饮酒量每日2~90g的范围内，血压一直随着饮酒 量的增加而升高。 高血压患者中约5～10%是由喝酒引起的。
饮酒者的血压常不易被控制。
戒酒后，除血压下降外，病人对药物治疗的效 果也大为改观。