手术病人交接记录单
手术病人交接单
是否不需要
□□
□
□
□
□□□
□□□
□□
□□□
□□□
□□□
□□
□□
□□
□□
□□□
□□
□□
手术部位标记与病历记录一致
手术名称正确
病史和体格检查
手术知情同意书
麻醉知情同意书
输血知情同意书
过敏史(药物皮试结果_________)
术前用药____________________
□□□气管插管
□□□动脉插管
□□□引流管（）根
□□□胃管
□□□尿管
□□□静脉通路：□上肢□下肢
□颈V□股V
□□□镇痛泵
□□□未用完的药：
□□□X片（）张
□□□C T（）张
□□□MRI（）张
□□手术衣服裤子
□病历完整
其他
手术室护士日期/时间:年月日时分
病房护士日期/时间:年月日时分
□□
□□
□
□□
□□□
□□
□□
病房护士：
□
□□
□□□
□□
□□
□
□□
□□□
□□
□□
核对病人身份：手腕带、姓名住院号出生日期
肤完整性检查
皮肤破损危险（如糖尿病，长期使用类固醇，瘫痪或外周循环不足等）
排空膀胱
禁食，禁饮
戴手术帽,更衣
淋浴
除去下列物品：内衣裤,假牙,眼镜,隐形眼镜,首饰
X片张; CT片张; MRI___张
TP____ R___ BP_______体重_______
手术医生日期/时间:年月日时分
手术患者交接记录表
术前交接记录病区护士签名：手术室护士签名：年月日时分手术安全核对记录姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：手术时间：（以下内容确定者填Y，不确定或未见者填N）一、手术开始前，请确认以下项目。
核对过程中如有任何疑问，当重新予以确认。
待明确后方可进行手术操作。
手术前签名：手术医生签名：年月日时分麻醉医生签名：年月日时分手术室护士签名：年月日时分二、如遇手术患者术前信息核对不确认或难以确认的情况，连同处置意见记录如下；如无特殊，请记录无异常：手术医生签名：年月日时分三、手术结束关闭手术切口前，请确认以下项目。
核对过程中如有任何疑问，当重新予以确认。
待明确后方可进行术腔关闭的操作。
手术医生签名：年月日时分手术室护士签名：年月日时分四、如遇手术患者术中信息核对不确认或难以确认的情况，连同处置意见记录如下；如无特殊，请记录无异常：手术医生签名：年月日时分手术室护士签名：年月日时分术后交接记录姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：手术时间：内容（确定者填Y，不确定或未见者填N）一、患者资料核对项目1.身份核对：姓名□年龄□科别□住院号□诊断□手术部位□2.手术患者身份标识（手腕带）：无□有□3.意识状态：清醒□躁动□模糊□昏迷□其他□：4.全身皮肤情况：□无皮肤损伤有□具体部位5.生命体征检测：T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg6.外周静脉输液通道：无□有□通畅□部位欠通畅□部位中心静脉输液通道：无□有□通畅□部位欠通畅□部位查对输液内容：无□有□备注未导尿患者排空膀胱：无□有□7.私人物品：首饰/手表□隐形眼镜□助听器□可拆卸义齿或义肢□部位其他二、术中情况1.手术术式：2.手术部位：3.麻醉方式：4.使用充气式止血带：无□有□；止血带放置部位：□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢止血带压力mmHg（kPa）使用时间：：7.术中出血量：ml 尿量：ml 其他：ml 合计：ml8.术中放置引流：无□有□部位/数量放置引流物名称：胶片□胶管□潘氏管□Y型管□胸腔引流管□其他□备注9.植入物：型号；规格；数量；公司10.标本：无□有□（培养标本个，病理标本个，其他个）；已送□不需送□11.术中冰冻切片：无□有□（数量个）；已送□不需送□12.术中特殊情况（包括输血、输液、药物等不良反应及处理）：三、带回病区物品1.病历：无□有□2.术前交接记录、手术安全核对记录、术中护理记录单是否已夹于病历：无□有□完整□缺损□2.特殊药品：无□有□名称与数量3.特殊备物或器械（含镇痛泵）：无□有□名称与数量4.辅助检查资料：无□有□X-ray□CT□MR□其他5.其他：手术室护士签名：病区护士签名：年月日时分手术安全核对记录姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：手术时间：（以下内容确定者填Y，不确定或未见者填N）一、手术开始前，请确认以下项目。
新版手术病人交接记录单-新版.pdf
XX县医院
手术病人交接记录单
手术间
病房与手术室交接科室床号姓名性别年龄病例号日期
病人意识清楚□是□否拟定手术名称
医疗病历□是□否首饰、发卡、义齿、手表、眼睛（隐形）摘除□是□否术前禁食□是□否受压部位皮肤完整性□正常□异常
术前留置导尿□是□否手术备皮区□准备□未准备
注明带入手术室药品、
医疗物品、各种管路
□胸带□腹带□摄像片□引流管□胃肠减压管
药品□无□有
其它：
病人离开病房时间病人接入手术室时间
病房护士签字手术室护士签字
手术室与病房交接手术类别□平诊□急诊
麻醉方式□全麻□硬膜外□局麻□静脉复合□臂丛□颈丛
外周静脉□有□无□通畅
中心静脉□有□无□通畅
受压部位皮肤情况□正常□异常
术中使用电刀：□有□无
负极板粘贴位置
粘贴负极板处皮肤□正常□异常医疗病历□有□无
手术清点记录单□有□无
途中输血□有□无带出血量 ml
导尿管□有□无
引流管个通畅□是□否
病人用物返回□患者服□摄片其它
病人去苏醒室□是□否
手术室护士签字：
麻醉苏醒室护士签字：
手术室护送人员签字：
病房护士签字：。
手术病人、手术部位、手术物品交接记录单
手术病人、手术部位、手术物品交接记录单
科室：床号：姓名：年龄：住院号：一、术前交接：（由病房护士完成）
拟行手术名称：
接病人时间：年月日时分
手术部位标识：□无□有
术前准备：□未做□已做□假牙
携带物品：□病历□药品组□影像资料其他：
签名病房护士：患者或家属：接手术病人者：
二、手术室查对：（由手术室护士完成）
入手术室时间：手术部位标识：□无□有手术部位：携带物品：□病历□药品□影像资料其他：
Time out执行时间：
签名：手术室护士：麻醉医生：手术医生：患者：
三、术后交接：（由病房护士完成）
送回病房（ICU）时间：年月日时分
麻醉医生交接：
生命体征：血压：毫米汞柱脉搏：次/分呼吸：次/分
病人情况：□清醒□镇静深静脉：□无□有
手术室护士交接：
静脉留置：□无□有□正常引流管：□无□有
带回药品：□无□有血制品：□无□有
携带物品：□病历□影像资料□衣物□假牙其他：
皮肤状况：□压红压疮：□无□有：期部位：
签名：麻醉医生：手术室护士：病房（ICU）护士：。
手术患者交接记录单
□通畅 □不通畅
静脉置管 □无 □有
（CVC条）（外周条）
引流管 □无 □有根
□通畅 □不通畅
其他
胃管 □无 □有 长度cm
鼻肠管 □无 □有 长度cm
尿管 □无 □有
□通畅 □不通畅
静脉置管 □无 □有
（CVC条）（外周条）
引流管 □无 □有根
□通畅 □不通畅
其他
禁饮食
□确认 □不需要
其他：
交换签字
病区护士签名：
手术室护士签名：
意识：□清醒 □不清醒
血压：/mmHg
脉搏心率次/分
交接护士签名：/
意识：□清醒 □不清醒
血压：/mmHg
脉搏心率次/分
交接护士签名：/
记录时间
交接时间
备血
□无 □有
备皮
□确认 □不பைடு நூலகம்要
皮肤
□完整 □异常
□完整 □异常
□完整 □异常
管道
胃管 □无 □有 长度cm
鼻肠管 □无 □有 长度cm
尿管 □无 □有
□通畅 □不通畅
静脉置管 □无 □有
（CVC条）（外周条）
引流管 □无 □有根
□通畅 □不通畅
其他
胃管 □无 □有 长度cm
鼻肠管 □无 □有 长度cm
排空膀胱
□确认
药品血制品
药物：□无 □有
药品：
血制品：□无 □有
名称、量：
血制品：□无 □有
名称、量：
携带物品
影像资料 □无 □有张
□病历 □病员服件
活动性假牙 □无 □有
其他：
影像资料 □无 □有张
□病历 □病员服件
手术患者交接护理记录单
年月日时分
病房
2、身份确认：患者姓名
Hale Waihona Puke □病历核实 □腕带核实3、生命体征：T ℃ P 次/min R
次/min BP / mmHg
4、意识状态：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏迷 □其它
5、静脉输液：□无 □有：与输液卡相符 □是 □否 液路畅通：□是 □否
6、止 痛 泵：□无 □有：与液路连接畅通：□是 □否
7、人工气道：□无 □有：□插管 □切开 状态：□正常 □脱出
次/min BP / mmHg
3、意识状态：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏迷 □其它
4、静脉输液：□无 □有：与输液卡相符 □是 □否 液路畅通：□是 □否
5、胃 管：□无 □有：□开放 □夹闭
6、尿 管：□无 □有：□开放 □夹闭
7、引流管：□无 □有：名称
状况
8、皮肤粘膜 □完整 □有伤口 □有压疮 部位：
大小：
9、所带物品： □病历 □ 影像资料 张 □药品：名称/数量 其它
10、确认事项： □术前给药 □禁食水 □更换病员服 □无活动义齿 □非月经期 □取下贵重物品
病房护士签名：
手术室护士签名：
年月日时分
患者手术前交接记录：（由手术室护士与接收科室当班护士进行交接）
1、接收科室：□复苏室 □ICU □
术前给药禁食水更换病员服无活动义齿非月经期取下贵重物品病房护士签名
邢台市人民医院
手术患者交接护理记录单
姓名：
性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
患者手术前交接记录：（由病房当事护士接患者的手术护士进行交接）
1、身份确认：患者姓名
□病历核实 □腕带核实 □手术部位标识核实
2、生命体征：T ℃ P 次/min R
手术病人交接记录单
姓名 医疗诊断 交接项目 病历资料 □尿管 □腹引管 术中用药 压疮 □有 □无 □胃管 □胸腔闭式引流管 □膀胱造瘘管 □人工气道 □有 □无 大小 部位 □静脉 □T管 □其他 □其他 手术名称 床号 住院号 交接时间 性别 年 □男 月 □女 年龄 日 时
□ 手腕带
管道
药物交接
全身皮肤情况
静脉 输液
穿刺部位
□外周静脉（□头皮针 部位（ □无异常 □嗜睡 P
□留置针 ）
□其他）
局部情况 □红肿 神志 生命体征 其他交接 □清楚 T
患者 病情
□昏睡 R
□浅昏迷 BP
□中昏迷 SO2
□深昏迷
未用完的血制品：□有 □洗胃ห้องสมุดไป่ตู้
□无 剩余量：红细胞（ ）u 血浆（ □导泻 □动脉止血带
）ml
备注
手术室护士签名：
入住科室护士签名：
手术患者交接记录单最新版
是否有：药物、液体核对是否无4、静脉输液：液路通畅：通畅阻塞开放无夹闭5、胃管：有：通畅有：阻塞无夹闭、尿6管：开放有：名称_________数量管：、引7流无_________正常脱出阻状态：塞________
完整、皮肤黏膜：8部位：____________大小有伤口有压疮______ ______病历9、所带物品：数量石膏_____绷带术前抗生素片子
精品文档
遵化市人民医院手术患者Fra bibliotek接记录单姓名________性别________年龄________科别_____床号_____病案号________
患者手术前交接记录：（由病房当班护士与手术室护士交接）
1、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实手术部位标识核实
2、生命体征：T____℃P____次/分R____次/分BP mmHg
手术室护士签字：病房护士签字：_________年___月___日时分
.
精品文档
.
有伤口13完整有压疮、皮肤黏膜：部位：____________大小________
无有片子数量病历______石膏、所带物品：14_____绷带______标本：15、备注：________________________________________________________________________
_______
昏迷清醒、意识状态：4嗜睡其它昏睡模糊
有：药物、液体核对:
是无5、静脉输液：否否是液路通畅：6、静脉/无动脉置管有：:开放有夹闭无输血：有：是:无否通畅：7、止痛泵有：8正常状态：脱出插管无、人工气道:阻塞切开开放夹闭阻塞通畅管：、胃9无有：开放阻塞有：管：、尿10夹闭无通畅
医院手术病人、手术部位、手术物品交接记录单
XXX医院手术病人、手术部位、手术物品
交接记录单
科室：床号：姓名：年龄：住院号：
一、术前交接：（由病房护士完成）
拟行手术名称：
接病人时间：年月日时分
手术部位标识：□无□有
术前准备：□未做□已做□假牙
携带物品：□病历□药品组□影像资料其他：
签名病房护士：患者或家属：接手术病人者：
二、手术室查对：（由手术室护士完成）
入手术室时间：手术部位标识：□无□有手术部位：
携带物品：□病历□药品□影像资料其他：
Time out执行时间：
签名：手术室护士：麻醉医生：手术医生：患者：
三、术后交接：（由病房护士完成）
送回病房（ICU）时间：年月日时分
麻醉医生交接：
生命体征：血压：毫米汞柱脉搏：次/分呼吸：次/分
病人情况：□清醒□镇静深静脉：□无□有
手术室护士交接：
静脉留置：□无□有□正常引流管：□无□有
带回药品：□无□有血制品：□无□有
携带物品：□病历□影像资料□衣物□假牙其他：
皮肤状况：□压红压疮：□无□有：期部位：
签名：麻醉医生：手术室护士：病房（ICU）护士：。
手术(介入)病人交接记录单
手术（介入）病人交接记录单
病区：姓名：床号：性别：年龄：住院号：
原科室/转入科室 / / / 日期：年月日日期：年月日日期：年月日
时间：时间：时间：
病人身份□确认□确认□确认
意识状态□清醒□镇静状态
□全麻未醒□嗜睡
□烦躁□昏迷
□清醒□镇静状态
□全麻未醒□嗜睡
□烦躁□昏迷
□清醒□镇静状态
□全麻未醒□嗜睡
□烦躁□昏迷
过敏史
□无□不详
□有
/ /
备血□无□有 / / 备皮□确认□不需要 / / 皮肤完整性□正常□异常□正常□异常□正常□异常药物□无□有□无□有□无□有
管道□胃管
□气管插管
□气管切开套管
□静脉置管根
□导尿管
□引流管
□造瘘管根
□其他导管根
□胃管
□气管插管
□气管切开套管
□静脉置管根
□导尿管
□引流管
□造瘘管根
□其他导管根
□胃管
□气管插管
□气管切开套管
□静脉置管根
□导尿管
□引流管
□造瘘管根
□其他导管根
禁食□确认□不需要 / / 排空膀胱□确认 / / 病历□确认□确认□确认
知情同意书□确认 / / 手术部位标记□确认 / /
携带物品□影像资料张
其他
□影像资料张
其他
□影像资料张
其他
备注
交/接护士签名。
手术患者交接记录单(最新版)
遵化市人民医院手术患者交接记录单姓名 ________ 性别 ________ 年龄 ________ 科别 _____床号_____病案号________患者手术前交接记录：（由病房当班护士与手术室护士交接）1、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实手术部位标识核实2、生命体征： T____℃P____ 次 / 分R____ 次/ 分 BP mmHg3、意识状态：清醒嗜睡模糊昏迷躁动其它 _______4、静脉输液：无有：药物、液体核对是否液路通畅：是否5、胃管：无有：开放夹闭通畅阻塞6、尿管：无有：开放夹闭通畅阻塞7、引流管：无有：名称 _________ 数量 _________状态：正常脱出阻塞8、皮肤黏膜：完整有伤口有压疮部位： ____________大小 ________9、所带物品：病历术前抗生素片子数量 ______石膏 _____绷带 ______10、确认事项：术前给药禁食水备皮更换病人服无活动义齿非月经期摘首饰病房护士签字：手术室护士签字： ______________年月日时分患者手术后交接记录：（由手术室护士与当班护士交接）1、接收科室： _________科2、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实3、生命体征： T____℃ P____ 次 / 分 R____ 次/ 分 BP mmHg4、意识状态：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷其它 _______5、静脉输液：无有：药物、液体核对 :是否液路通畅：是否6、静脉 / 动脉置管 :无有：开放夹闭输血：无有7、止痛泵 :无有：通畅：是否8、人工气道 :无有：插管切开状态：正常脱出阻塞9、胃管：无有：开放夹闭通畅阻塞10、尿管：无有：开放夹闭通畅阻塞11、引流管：无有：名称 _________ 数量 _______ 状态：正常脱出阻塞12、切口敷料：整洁异常描述 _______________________13、皮肤黏膜：完整有伤口有压疮部位： ____________大小 ________14、所带物品：病历片子数量 ______石膏 _____绷带 ______ 标本：无有15、备注： ________________________________________________________________________手术室护士签字：病房护士签字： _________年___月___日时分。
手术病人术前转运交接记录单
转运方式：轮椅平车其它生命体征T:P:R: BP:
麻醉方式：输血情况：血型成分单位输血时间
意识：（清醒、未清醒）切口敷料情况：其他
留置导管：尿管胃管胸腔闭式引流管腹腔闭式引流管其他引流管
留置针情况：枚位置局部情况
病历：（有、无）身份识别：腕带皮肤情况：（完整、不完整）
备注：
术后、麻醉医师、手术室护士送病人到病房进行交接：
胃管：（有无）通畅（是否夹闭）深度cm
胸腔闭式引流：（有无）通畅（是否夹闭）深度cm
导尿管：（有无）通畅（是否夹闭）深度cm
腹腔引流管：（有无）通畅（是否夹闭）深度cm
其他：（有无）通畅（是否夹闭）深度cm
术前、手术室护士到病房接病人进行交接：
入手术室时间：病房护士签名：手术室护士签名：
手术病人术后转运交接记录单
手术病人术前转运交接记录单
姓名性别年龄科室床号病历号日期
手术名称手术部位
转运方式：轮椅平车其它生命体征T: P: R: BP:
输血情：血型成分单位输血时间其他
病历：（有无）
身份识别：腕带
皮肤情况：（完整不完整）
各种管道
静脉输液路留置针枚位置：局部情况：
人工气道：（插管切开）脱出（有无）氧气管道（有无）
医院管理手术病人交接记录单
姓名：性别：年龄：病历号：
术前诊断：手术日期：
术
前
意识状态：□清醒□昏迷□其他
术前留置：□外周静脉□中心静脉□胃管□尿管□造瘘□其他
术前禁食：□已禁食□无需禁食
备皮：□已备□无需备皮
皮肤情况：□完整□异常部位：面积：cm
(涉及双侧、多重结构、多平面手术者)手术侧或部位标记正确
□是□否□无需标示
首饰发卡：□已摘除□无法摘除□无
义齿：□已摘除□固定□无
携带物品：□病历□影像资料□药物□其他
药物过敏史：□无□有
其它：□无□有
接病人时间：
病房（急诊）护士签字：
手术科室人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ签字：
术
后
手术名称：
麻醉方式：□全麻□椎管内麻醉□神经阻滞□局麻
生命体征：心率次/分血压mmHg
意识：□清醒□半清醒□未清醒
皮肤情况：□完整□异常部位：
术后管路：□外周静脉□气管插管□胃管□尿管□引流管根
静脉通道：□无□有（□通畅□不通畅）
携带物品：□病历□影像资料□药物□其他
其它：□无□有
回病房填写：
护理人员签字：
手术室人员签字：
病房护士签字：
返回病房时间：
手术(介入手术)患者交接记录单
携带物品：□病历□注射泵□其他：
离房时间：______病房护士签字：入室时间：______手术室护士签字：
手 术 室 与 病 房 交 接
手术名称：___________________术者：___________________
麻醉方式：□局麻 □全麻
术中常规用药：□肝素 □阿托品 □多巴胺 □硝酸甘油 □利多卡因 □去甲肾上腺素
□异丙肾上腺素 □芬太尼 □力月西 □奥美拉唑 □地塞米松 □替罗非班
穿刺部位：□桡动脉（左 右） □股动脉（左 右） □肱动脉（左 右） □尺动脉（左 右）
□锁骨下静脉 □股静脉（左 右） □其他：__________
手术患者交接记录单
科室：床号：姓名：住院号：手术日期：
病 房 与手 术室 交 接
病人状态：意识：□清醒 □嗜睡 □昏迷 □躁动 体温:
皮肤：□完好 □压红 □破损（位置：__________）
肢体活动：□正常 □左侧肢体障碍 □右侧肢体障碍 □无法活动
输液情况：□无 □有
术前准备：备皮：□已备 □无需备皮 碘过敏：□有 □无 术前禁食：□是 □否
术中有无不适：□无 □有：_______
心率
（次/分钟）
术中
血压
（mmHg）
心率
（次/分钟）
术后
血压
（mmHg）
心率
（次/分钟）
术中特殊用药：□无 □有
药名
剂量
用法
备注
首次肝素时间： 剂量：
追加肝素时间： 剂量：
追加肝素时间： 剂量：
追加肝素时间： 剂量：
填写说明：表格第一部分由病房护士填写，手术室护士核对后双方签字确认；表格第二部分由手术室护士填写完备后签字，病房护士接收患者核对后双方确认签字。
手术病人交接记录单
手术病人交接记录单
科室床号姓名年龄性别病案号术前诊断手术日期：
术前意识状态：□清醒□昏迷□其他
术前留置：□外周静脉□中心静脉□胃管□尿管□造瘘□其他
术前禁食：□已禁食□无需禁食术前应召：□无□已执行备皮：□已备□无需备皮皮肤情况：□完整□异常部位面积 cm
首饰、发卡：□已摘除□无法摘除义齿：□已摘除□固定
携带物品：□病历□影像资料□药物□导尿包□血液□其它
药物过敏史：□无□有
其它：
接病人时间：病房（急诊）护士签字：手术室人员签字： /
术后手术名称：
麻醉方式: □全麻□椎管内麻醉□神经阻滞□局麻
生命体征：心率次/分血压 / mmHg 意识：□清醒□半清醒□未清醒
镇痛泵：□无□有皮肤情况：□完整□异常部位
术后管路：□外周静脉□中心静脉□动脉□气管插管□胃管□尿管□引流管根携带物品：□病历□影像资料□药物□导尿包□血液□其它
其它：
若回恢复室请填写：
心率次/分血压 / mmHg 氧饱和度 % 意识：□清醒□半清醒□未清醒回病室时间：手术室人员签字： / 病房护士签字：
北京协和医院护理部。
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无 口 有 口
无 口 有 口 单 录 记 点t手
mm量 血 出 带 无 口 有 口
无 口 有 口 管 尿 导
否 口 是 口 畅 通 个 管 漩 弓
它 止八 片 摄 口 艮 月 者 患 口
否 口 是 口
宀+ 员 ： 人字 送签 护士 室扔 术>房 手病
只供学习与交流
否 口 是 口 尿 导 置 留 术
备 准 口
药盯 朴 各
物 川疗W医
管 漩 弓 口 带 腹 口 带 胸 口
有 口 无 口 品 药
比八
手术室与病房交接
诊 急 口 诊 平 口
丛 颈 口 丛 臂 口 合 麻 局 口 麻 全 口
畅 通 口 无 口 有 口
畅 通 口 无 口 有 口 脉
常 异 口 常 正 口
无 口 有 口
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XX县医院
手术病人交接记录单
_手术间
病房与手术室交接
名 姓 号 床 室 科
期 日 号 例 病 龄 年 别 性
否 口 是 口 楚 清 人 病
否 口 是 口
否 口 是 口 除 摘 >) 隐 /(\ 睛M手 际 义 发 首
否 口 是 口 食 禁 术
常 异 口