病历环节质量管理方案

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(完整word版)病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。

一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。

二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。

2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。

3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。

三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。

二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。

2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。

病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。

一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工致，笔迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、点窜并签名；研究医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历管理制度（精选6篇）

病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。

它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。

合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。

病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

病历质量控制制度

病历质量控制制度一、目的依据为了确保病历的真实性、及时性、客观性和医疗行为的可追溯性，做好医院病历质量控制工作，依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等医疗有关法律、法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、适用范围适用于全部临床科室。

三、主要内容（一）病历质量管理体系建立三级病历质量管理体系。

第一级（组控/自控）：科室各医疗小组负责本组病历质量的全面管理，没有治疗小组的要加强自控，做好自查自纠。

第二级（科控）：科室病历质量管理小组，由科主任和高年资的医师组成，对本科室所有病历实施全程质控。

第三级（院控）：管理机构为医院病历质量管理委员会，办公室设在医务科、质控办。

具体工作由病案室和院级病历质控小组负责，每月对全院各类病历进行质控。

（二）病历质控标准依据与质控重点病历质控标准的制定以《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等医疗有关法律、法规及规范为依据。

病历质控重点如下：1.书写的及时性和规范性；2.科学用血记录情况；3.合理用药记录情况；4.内涵书写情况；5.知情同意书签署与记录情况；6.病历的完整性。

（三）电子病历管理制度为了保证我院电子住院病历正确、规范的使用，提高病历质量，保障医疗安全。

现依据国家和辽宁省制定的的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》制定我院电子住院病历管理规范（试行）。

1.电子住院病历的建立（1）电子病历的建立应符合国家相关文件要求，医务人员需保证所撰写的电子病历的真实性。

（2）电子住院病历采取统一的格式，个人不得擅自更改。

（3）科室对新入职医师进行电子病历使用培训，合格后方可操作。

（4）每个病人每次住院只能建一份病历，所有医疗文件在同一份病历下书写。

（5）电子病历为了方便工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员要对书写的内容进行认真检查，避免错误。

病历质量质控管理制度

病历质量控制管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：1.负责确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标；2.对本科室病历质量进行全程监控；3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。

（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。

（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。

三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。

门诊病历质量管理与持续改进

3.对监测发现的问题及时进行反馈，制定针对性的改进措施，确保问题得到有效解决。
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。

病历管理制度

医院病历管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定(2022 年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案惟一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少 15 年。

住院病历保存不于少 30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照像关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)允许书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

医院病历质量控制流程图

医院病历质量控制流程图病历质量控制是医院管理中非常重要的一个环节，它关乎医疗服务质量和患者安全。

下面是医院病历质量控制的标准格式文本，详细介绍了医院病历质量控制的流程图及相关内容。

一、病历质量控制流程图病历质量控制流程图主要包括以下几个环节：病历书写规范、病历审核、病历评审、病历反馈和病历改进。

1. 病历书写规范病历书写规范是保证病历质量的基础，医院应制定相关的病历书写规范，明确病历的基本要求和规范格式。

医生在书写病历时应注意以下几点：- 确保病历的完整性，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

- 使用规范的医学术语和缩写，避免使用含糊或者不明确的词语。

- 病历应具有逻辑性和联贯性，避免浮现矛盾或者重复的内容。

- 病历应有明确的日期、时间和医生签名，确保病历的真实性和可追溯性。

2. 病历审核病历审核是对病历的内容进行审核和检查，确保病历符合规范要求和医学常识。

医院应设立专门的病历审核部门或者委员会，负责对病历进行审核。

病历审核的主要内容包括：- 病历的完整性和准确性，包括病史采集的全面性和准确性。

- 病历的逻辑性和联贯性，避免浮现矛盾或者重复的内容。

- 病历的医学术语和缩写的正确性，避免使用含糊或者不明确的词语。

- 病历的日期、时间和医生签名的完整性和真实性。

3. 病历评审病历评审是对病历质量进行评估和分析，发现问题并提出改进措施。

医院应设立病历评审委员会，由专家组成，定期对病历进行评审。

病历评审的主要内容包括：- 病历的合理性和准确性，是否符合临床实际情况。

- 病历的规范性和完整性，是否符合病历书写规范要求。

- 病历的可读性和易懂性，是否能够清晰地表达病情和医生的诊断意见。

- 病历中是否存在错误或者疏漏，是否需要补充或者修改。

4. 病历反馈病历反馈是将病历的评审结果反馈给相关医生和科室，促使其改进病历质量。

医院应建立病历反馈机制，确保评审结果及时反馈给相关人员。

病历反馈的主要内容包括：- 病历评审的结果和意见，包括病历存在的问题和改进建议。

病历质量控制管理制度

六、病历质量控制结果运用
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。

医院病历质量管理办法(试行).

关于下发《**医院病历质量管理办法(试行)》的通知各职能部门，各临床医技科室（病区）：医疗文书的规范书写涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面。

病历质量不仅反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，也是医院医疗、教学、科研等方面的重要保障。

经医院病历管理委员会多次讨论，提交医疗质量管理委员会研究，现下发《**医院病历质量管理办法(试行)》，请各部门、各科室（病区）遵照执行。

**医院二O一O年一月十三日**医院病历质量管理办法(试行)病历质量反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病历不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面。

经医疗质量管理委员会研究，本院病历质量管理试行办法如下：一、病历质量管理1、病历质量管理体系医院病历管理由病历管理委员会、病历质量评审专家组、病案室、科室质控小组等多个环节构成。

在业务院长的领导下，医务部、护理部、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长医院病历管理委员会申诉医务部护理部病历质量评审专家组门诊部病案室通报科室质控小组质控整改、反馈医师、护士2、病历质量评审专家组、质控小组(1)医院病历质量评审专家组名单如下：(2)各科（病区）质控小组人员由科室（病区）主任、护士长及病区质控员组成。

3、病历质量三级管理一级管理：主管医师认真书写或审阅在架病历，经查对书写格式、内容进行全面检查、评估。

对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，上级医师定期检查并审签。

护士长检查与护理有关的记录。

主任审签后出科病历都应为甲级病历。

各科（病区）质控小组负责本科室病历质量的日常监控，认真记录相关质控活动内容。

二级管理：门诊办公室负责门诊病历的日常质控，医务部、护理部、病案室负责定期组织专家进行在架病历质量检查，及时归纳、总结各类病历质量中存在的问题和不足，并监督整改。

三级管理：病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式通知医务部，临床医师在规定的时间及范围内予以完善。

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法一、前言病历质量管理制度是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。

为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，制定本办法，以规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作。

本办法适用于我国各级医疗机构，全体医务人员应严格遵守。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历在规定期限内得到妥善保存。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、重大医疗事故等，保存期限可适当延长。

3.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历的安全、保密、防火、防盗、防潮、防虫蛀等。

4.病历保存场所应配置必要的设施和设备，如病历柜、保险柜、温湿度控制器、消防设备等。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的完整性。

6.医务人员在病历保存过程中，应严格遵守相关规定，禁止涂改、篡改、损坏、丢失病历。

7.医疗机构应建立健全病历电子化管理系统，实现病历的电子化保存、检索、统计等功能，提高病历管理效率。

8.医疗机构应定期对病历电子化管理系统进行维护和升级，确保系统稳定、安全、可靠。

9.医疗机构应制定病历备份制度，对重要病历进行定期备份，以防数据丢失。

10.病历备份应采取异地存储、云端存储等方式，确保病历数据的安全。

三、病历书写1.病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用涂改液、消字灵等。

（4）病历书写应使用规范医学术语，避免使用简称、缩写、口语等。

2.病历书写规范（1）首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。

（2）日常病程记录应反映患者病情变化、诊疗经过、医嘱执行情况等。

（3）手术病历应详细记录手术时间、术式、麻醉方式、术中情况、术后处理等。

医院病历管理制度

医院病历管理制度医院病历管理制度1一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。

门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。

门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。

出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。

住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。

病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历进行油泵复印,并进行登记。

不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。

进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。

科主任必须对本科室住院病历质量负责,加强特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。

抢救病人必须记录时间(到时、分)。

首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。

病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时记录。

不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权,凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案,均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌症病人、病情严重患者,可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。

病历质量环节质控方法及质控点

落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下：1月份手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核査，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份危急值报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3月份对住院〉30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。

对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。

检查第一季度的各种种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录5月份抽査危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份落实术前病情评估制度与术前讨论制度。

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、患者术前病情的评估的重点范围。

3、手术风险评估。

4、术前准备。

5、临床诊断、实施手术方式。

6、明确是否需要分次完成手术等。

7、检查病历记录情况。

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份谈话制度方面。

手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权与病案签名的一致。

第二季度讨论病例疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录8月份合理用药包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份病程记录方面。

包括三级查房制度、病程记录记载要求对检査、化验的分析并合理用药、处置等。

加强首次病程录的内涵。

重点检査鉴别诊断诊疗计划的内容。

疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。

会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份归档病历的评分，讨论病历的书写。

11月份手术分级动态管理、考核、授权等。

12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续改进。

病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。

病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定为进一步加强从运行病历到归档病案各个环节的质量监控管理，全面提高病历内涵质量，加快病历归档率及降低病案返修率，保证医疗质量及医疗安全，制定以下管理办法。

一、病历质控体系建立“三级”病历质控体系，进行运行病历环节质控及归档病案终末质控。

一级质控由科室主任及护士长完成，病历质量管理作为科室医疗质量管理的重要内容，科主任及护士长负责对本科运行病历及出院病历内容进行审核，质控病历内涵质量，提高病案归档率。

二级质控由病案室完成，病案室负责对全院归档病案进行终末质控，负责对归档病案格式规范化及完整性以及病案内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档，并负责统计各科室病历归档率及病案返修率。

三级质控由医院病历质控小组的质控人员完成，医务科定期组织质控人员对病历质控标准进行学习，避免对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。

病历质控小组负责对全院运行病历及归档病案抽查质控。

二、质控形式1、各科室质控医师（科主任）及质控护士（护士长）质控各科室质控医师及质控护士科主任可以指派科室其他人员负责，但须上报医务处备案。

科主任及护士长为科室病历质量第一责任人。

2、病历质控小组质控1）手术科室《手术科室医疗质量质控表（术前）》运行病历30份/月2）全院临床科室运行病历60份/月归档病案120份/月题目：病历质量监控管理规定编号：YWK-BF-0001页数：5附件：6发布部门：医务科首次发布日期：2018-9-26版本号：002版本发布日期：2019-1-1联合拟定部门：病案室审核：医务科批准：院务会3）典型病历讲评归档病案:手术科室1份/月非手术科室1份/月3、内科总值班（科主任）运行病历60份/月4、院级质控1）非手术科室张富明归档病案20份/月2）手术科室冀连春归档病案20份/月三、质控标准1、参评依据1）2010年原卫生部《病历书写基本规范》2）2010年原山西省卫生厅《病历书写质量评价标准》3）2012年原卫生部《住院病案首页部分项目填写说明》4）2016年国家卫计委《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》5）2016年国家卫计委《住院病案首页数据质量管理与控制指标》6）2017年国家卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》2、本院病历书写参考资料1）病历书写基本规范（山西科学科技出版社）2）病历书写规范(东南大学出版社）3）病历书写规范、示例（怀仁诺贝尔医院）4）病案质量控制培训（怀仁诺贝尔医院）5）国家临床路径（人民卫生出版社）6）国际疾病分类（山西科学科技出版社，手术与操作：ICD-9/ICD-10）3、具体考核工具1）《运行病历质量评审表》2）《归档病案质量评审表》四、病历工作量统计方法1、助理医师（参与值班）书写病历后，在病案首页实习医师一栏签名，医院统计其工作量及对其病历进行质控；2、实习医师一栏无签名，默认住院医师为病历书写者，医院统计其工作量及对其病历进行质控；3、科室每下一个月8号前统计汇总上交上个月全科医生病历工作量，填写《科室医生病历工作量统计表》上交医务处，未按时上交病历工作量统计表，影响人员绩效核算，科室自行承担后果。