××医院病案质量提升方案模板

××医院

××年病案质量提升方案

为进一步提升我院的病历质量，促进我院基础医疗质量的提高，进一步保障患者安全，根据《江苏省病历书写规范第2版》、《2018版十八项医疗安全核心制度》和《江苏省医疗质量管理实施办法（2018年）》等文件精神，经院务会研究决定，将提升病案质量作为我院××年医政重点工作。

一、指导思想

（一）依法行医，一切医疗行为，符合法律法规，落实执行规章制度。

（二）以病人为中心，保证核心制度落到实处，提高病历质量内涵。

（三）实行全面的质量管理和全程质量控制，以问题为导向，重点突破。

（四）尊重医护人员和保护医务人员，利用电子病历手段，减少书写工作量。

（五）禁止弄虚作假和形式主义，大力倡导诚信行医。

二、重要意义

病历书写质量是医疗质量管理工作中的重点和难点。写好病历的重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；是一个医生基本素质的体现；是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现；是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。加强病历管理、提高病历质量是医院提升医疗质量、提高病人满意度、培养合格医务人员和树立医院良好形象的重要内容。

三、组织领导

为保证本次“病历质量提升行动计划”顺利开展，我院成立病案质量提升组织委员会及执行委员会。

（一）组织委员会

主任：×××

副主任：×××

委员：×××

职责：定期听取病案质量情况，制定病案质量提升及考核办法。

（二）执行委员会

主任：××

副主任：××

委员：××

秘书：××

职责：服从医院安排，协助各工作小组组长完成指定任务，协助科主任负责本科室电子格式化模板工作的推进及科内宣传工作。

四、工作内容

（一）病案首页质量提升方案

病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs)，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据，并且国家公立医院绩效考核也是基于医院上传的病案首页进行，所以病案首页的质量显得尤为重要。首页的填写应遵循规范、准确、真实、完整、符合逻辑的基本原则。结合我院目前首页填写实际情况提出以下几个基本要求：

1.基本项目填写完整准确。

2.门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称。

3.出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。

4.按照国际疾病分类标准进行正确分类。

5.入院情况、治疗转归按要求填写。

6.药物过敏认真填写。

7.麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。

8.诊断符合情况、抢救次数、成功次数、按实际情况填写。

各临床科主任务必重视出院病案首页填写工作，科主任作为科室首页填写质

量第一责任人，对本科室首页填写质量负责。医务处将负责组织专家，通过×个月的首页专项行动来提升首页填写质量，专项行动后，首页填写质量管理纳入常规病案质量管理，力争年底将我院的病案首页填写正确率提高至××%以上。（××负责）

（二）出院记录质量提升方案

出院记录是对患者住院期间病情变化、诊疗过程的总结，将直接交予患者，是患者复诊必须的重要资料，也是医院诊疗质量的重要体现，因此，出院记录的质量也显得十分重要。按照《江苏省病历书写规范》要求：出院记录应在患者出院时及时完成，由经治医师书写，主治医师审签。内容包括：

1.姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数。

2.入院时情况：主要症状、体征，有诊断意义的实验室和器械检查结果及检查号码（X线号、病理检查号等）。

3.诊疗经过：住院期间的病情变化，检查治疗经过，手术日期及手术名称，切口愈合情况。

4.出院时情况：包括出院时存在的症状、体征、实验室检查及其他检查的阳性结果。

5.出院诊断及各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、其他）。

6.出院医嘱：继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限）,休息期限，复诊时间及应注意事项。

7.门诊随访要求。

各临床科主任作为科室病案质量第一责任人，务必高度重视出院记录质量，对本科室出院记录质量负责，积极配合专项行动计划的实施与落实。医务处将负责组织专家，进行为期×个月的出院记录质量提升专项行动。专项行动后出院记录质量管理同样纳入日常出院病案质量管理，力争至年底，我院出院记录形成符合我院特色（推进使用格式化出院记录模板，具体见下），成为全市同级医疗机构出院记录的亮点。（××负责）

（三）电子病历格式化模板推进方案

电子病历的使用给临床医师带来了极大的便利，为了进一步减轻临床医师书写病历的工作量，充分利用病历电子化手段，计划由病案质量管理委员会，协助临床、医技科室逐步推行各科常见病的首次病程记录、术前讨论记录、出院记录（见上）、门诊病历及影像报告格式化记录。

1、首次病程记录

系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题）,应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

（1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）:根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。

（3）诊疗计划：首先对入院患者进行入院时的病情评估，同时提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明是否入组临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。

2、术前讨论记录

系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。凡属江苏省卫生健康委印发的《江苏省手术分级目录（2017版）》中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外），并书写术前讨论记录。

术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中