原因分析和纠正预防措施
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30
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
验证数据
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
31
验证数据 !
验证数据有效性;
只要有可能,从第二种渠道检查数据;
备注任何冲突信息
32
确保你正瞄准目标 !
33
9
預防措施是為了防止潛在的不合格、缺陷或其它不希
望的情況的發生，消除其原因所采取的措施。
預防措施可以包括諸如程序和體系等的更改，以實現 預防
10
不合格品控制與糾正(預防)措施對照
不合格品控制 對象：不合格品 目的：防止因疏忽而 誤用不合格品 方法： 標識、隔離、評審 處置(返修、返工、 讓步接收等) 糾正(預防)措施 對象：不合格(產品、 項目) 目的：采取措施，消 除產生，防止再發生 方法：
机
人 车出问题 炉子太小 司机 迷路了 人没有出现
比萨饼在周 末送货晚点 配料用完了
处理不好 大订单 法
调度中心 水平太差
料
42
记住 ! 避免 ...
预先假设 主观依据
寻找 ...
客观证据
43
直接原因
直接原因 事件
引发事件
44
间接原因
间接原因
直接原因
事件
45
根本原因
根本原因
间接原因
調查產生(潛在)不合格原 因，根據原因，采取措 施，驗證糾正(預防措施 的效果，作必要的永久 性的更改
11
事件
成立小组
收集
识别问题
根本原因和纠正措施 流程图
分析
直接原因
收集数据
验证数据
确定原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
以事实说话 !
具体措施
预防措施 确定可行性
解决
执行纠正措施
评估
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
17
事件描述应:
简短 准确 聚焦在一个问题上
18
事件描述不应:
告诉造成事件的原因
下步该做什么
解释事件
19
案例：
20
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
成立小组
直接原因
确定原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
是! 完成
73
纠正措施起作用吗 ?
考虑:
如果执行的纠正措施与原先确定的有出入,找出
原因. 如果采取了更好的或可替代的纠正措施,记录措 施变化. 定期检查可保证纠正措施得到维持并继续有效. 利用合适的表格形式.Hale Waihona Puke Baidu
74
跟踪 !
这是防止事件再 次发生的唯一方 法.
75
76
跟踪
确定可行性
返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
64
具体措施
验证具体措施的可行性:
措施是否能够消除或控制直接原因? 结果是否能令人满意?
65
预防措施 通过询问验证预防措施的可行性:
如果采取这些预防措施,事件是否还会发生?
是否会因执行纠正措施而造成负面效应?
66
事件
成立小组
识别问题
理解 问题 问 “不止一个问题吗?”
问题描述 简洁明了!
25
将事件描述成问题形式:
事件: 问题: 事件: 问题: 零件未通过接受测试 为什么零件未通过接受测试? 零件在终检时被拒收 为什么零件在终检时被拒收?
26
记住!
If you cannot say it simply, you do not understand the problem. Albert Einstein
练习 #1
客戶投訴 9月15日的PR3000有混裝? • 成立小組 • 識別問題 • 收集數據 • 驗證數據
34
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
确定原因
执行纠正措施
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
35
关键的 5 要素
68
练习 #4
为什么 9月15日的PR3000有混裝?
原因:
直接原因 = ？ 间接原因 = ？ 根本原因 = ？ 预防措施 ？
69
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
跟踪 返回
跟踪
否
解决文案 可接受?
是! 完成
___ 母亲太着急
___ 因大雨降低标志清晰度 ___ 母亲未注意
53
练习 #3
事件: 儿子考试成绩不及格. 直接原因: 不会.
间接原因: 考试前因和新女友约会回来太晚
根本原因: 儿子没复习
54
练习 # 3的原因链
Why ? 直接 原因
事件
儿子考试 不及格
不会
间接原因
和新女友 约会回来 晚了
Why ?
70
跟踪
必须通过充分评审来评估已经采取了 纠正措施并且真正有效地防止事件再 次发生.
71
跟踪:
评审纠正措施是否有效地防止 事件再次发生
72
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
跟踪 返回
是否可接受?
否
解决文案 可接受?
( 预防措施是针对根本原因和间接原因而采取的纠正措施 )
36
确定造成事件的原因:
从事件(问题)本身出发; 检查收集到的信息; 使用“Why-Why” 程序; 写下每个原因; 不要将解决方案写入原因中 !
37
以事实说话 !
不要猜想 !
38
不要限制你的调查 !
管理层担任了什么样的 角色 ? 不要害怕调查高层
21
小组成员
22
小组成员
回应问题的人 负责对问题采取行动的人 能够提供参考意见和技术支持的人
23
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
识别问题
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
24
识别问题:
直接原因
事件
事件的 基本原因
46
对于根本原因, 最重要的是记住
虽然根本原因在原因链中并不总是最重要的 一个原因 ... 聚焦在原因链中最后一个原因!
47
原因链
根本原因 间接原因 直接原因 事件
48
它是这样发生的 ...
根本 原因
事件
直接 原因
间接 原因
间接 原因
间接 原因
间接 原因
49
断开“原因链”将防止事件再次发生 !
根本 原因 间接 原因
事件
直接 原因
50
我们应该这样分析 ...
间接 原因
?
事件
?
直接 原因
?
间接 原因
?
间接 原因
?
根本 原因
?
间接 原因
51
练习 #2
找到直接,间接和根本原因
1. 2. 儿子考试成绩不及格. 母亲匆忙去学校接女儿,在大雨中造成交通事故
52
1. 儿子考试成绩不及格. 原因: ___ 孩子不会 ___ 考试前因和新女友约会回来太晚 ___ 没复习 2. 母亲匆忙去学校接女儿,在大雨中造成交通事故 原因: ___ 在“停”标志前未停车
39
使用 “Why - Why” 程序 !
Why ?
因为: 快速; 简略; 通用的.
40
不断问:
为什么发生 ?
没有按时上班 ... 汽车无法启动 ... 电池坏了 ... 车顶灯一直开着…
Why ? Why ? Why ? Why ?
汽车门开着,孩子在汽车内玩耍!
41
魚骨圖(因果圖):
没有 复习
根本 原因
55
你是否走得太远了 ?
根本原因是否在你 能控制的范围内 ? 它是否能达到我们 的目标?
56
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
确定纠正措施
返回 否
跟踪
解决文案 可接受?
是! 完成
57
纠正措施: 为永久性地解决问题而执行的一系列 计划中的活动.
58
具体措施:
有时称为 Containment(围堵措施); 只 用于纠正 直接 原因; 不能 预防事件再次发生 !
59
预防措施 预防措施 聚焦于改变 根本原因 和任何间
接原因
只通过一个根本原因,你可能不能100%有
效地解决问题 原因链被打断
你应经常考虑两个或更多间接原因来保证
60
预防措施
望的情況的再次發生，消除其原因所采取的措施。
“糾正”和“糾正措施”之間的區別： a. “糾正“是指“返修”、“返工”等對現有不合格 所采取的處置 b. “糾正措施”涉及消除產生不合格的原因。
8
8.5.3 预防措施
应建立过程以消除潜在的不合格原因，防止其 发生。根据潜在问题的影响采取预防措施
• 识别潜在的不合格及其原因 • 评估为预防不合格的发生所需的行动 • 确定并实施所需的措施 • 记录结果 • 评审已采取的预防措施
确定原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
15
事件即 “发生了什么?”
例如: 零件无法通过接收测试 零件在终检时被拒收 设备超出校准期
16
事件: 包括以下任何项目:零件缺陷, 工艺失控,审核发现项, 顾客抱怨, 事故
問題分析和糾正預防措施
1
是否感觉自己 陷入麻烦中?
根本原因分析能 够拯救你!
2
根本原因分析和纠正措施是为了: 找到事件的真正原因 识别并执行纠正措施 验证纠正措施的有效性 防止错误再次发生
3
为什么要进行根本原因分析?
全面质量的重要部分 客户的期望 ISO 9000/QS 9000的要求 防止我们将错误带给内部
根本 原因
间接 原因
直接 原因
事件
预防措施
61
预防措施 是 唯一 能使我们收回质量成本的方式
62
记住 ... 我们要 摧毁 “原因链”
根本 原因 间接 原因
事件
直接 原因
63
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
执行纠正措施
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
67
执行纠正措施
对于每一项纠正措施:
根据其重要性区分优先级; 拟定执行日期和里程碑; 根据确定完成时间和目标跟踪所有措施
执行状况; 明确职责分工
27
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
收集数据
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
28
只看铁轨你无法说明火 车将驶向何方!
29
数据收集由组员完成
问:
Who: 谁来收集数据 What: 发生了什么? When: 什么时候发生的? Where: 在哪里发生的? Why: 为什么发生? How: 怎么发生的?
12
根本原因分析和ISO 9000
ISO 9000 要求组织:
有书面程序来执行纠正和预防措施 采取有效的控制手段保证纠正措施的有效性 采取预防措施
13
内部通常出现的问题
例如:
内审中发现的问题 产品不合格 工艺变更产生的问题 客户抱怨
14
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
事 件
直接原因
直接原因 – 直接造成事件的原因 ( 原因链的第一结 )
间接原因 – 对事件产生有间接影响,但其本身并不能导致事件发生 ( 原因链中位于
直接原因后 )
根本原因 – 事件的基础原因,如果寻找正确将防止再次发生 ( 原因链的末端 )
糾正措施 – 纠正直接原因的措施
( 针对直接原因采取的纠正措施 )
预防措施 – 采取的预防事件再次发生的措施
和外部的客户
4
根本原因分析和纠正措施程序:
一个有效的寻找事件原因、推动纠正措 施的执行和防止事件再次发生的程序.
5
根本原因分析 ...
是为制定和执行纠正措施而从所有造成问题的 原因中识别根本原因的程序 所期待的目的是 ...
预防!
6
ISO9001:2008標准中的要素：
7
糾正措施是為了防止現存的不合格、缺陷或其它不希
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
验证数据
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
31
验证数据 !
验证数据有效性;
只要有可能,从第二种渠道检查数据;
备注任何冲突信息
32
确保你正瞄准目标 !
33
9
預防措施是為了防止潛在的不合格、缺陷或其它不希
望的情況的發生，消除其原因所采取的措施。
預防措施可以包括諸如程序和體系等的更改，以實現 預防
10
不合格品控制與糾正(預防)措施對照
不合格品控制 對象：不合格品 目的：防止因疏忽而 誤用不合格品 方法： 標識、隔離、評審 處置(返修、返工、 讓步接收等) 糾正(預防)措施 對象：不合格(產品、 項目) 目的：采取措施，消 除產生，防止再發生 方法：
机
人 车出问题 炉子太小 司机 迷路了 人没有出现
比萨饼在周 末送货晚点 配料用完了
处理不好 大订单 法
调度中心 水平太差
料
42
记住 ! 避免 ...
预先假设 主观依据
寻找 ...
客观证据
43
直接原因
直接原因 事件
引发事件
44
间接原因
间接原因
直接原因
事件
45
根本原因
根本原因
间接原因
調查產生(潛在)不合格原 因，根據原因，采取措 施，驗證糾正(預防措施 的效果，作必要的永久 性的更改
11
事件
成立小组
收集
识别问题
根本原因和纠正措施 流程图
分析
直接原因
收集数据
验证数据
确定原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
以事实说话 !
具体措施
预防措施 确定可行性
解决
执行纠正措施
评估
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
17
事件描述应:
简短 准确 聚焦在一个问题上
18
事件描述不应:
告诉造成事件的原因
下步该做什么
解释事件
19
案例：
20
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
成立小组
直接原因
确定原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
是! 完成
73
纠正措施起作用吗 ?
考虑:
如果执行的纠正措施与原先确定的有出入,找出
原因. 如果采取了更好的或可替代的纠正措施,记录措 施变化. 定期检查可保证纠正措施得到维持并继续有效. 利用合适的表格形式.Hale Waihona Puke Baidu
74
跟踪 !
这是防止事件再 次发生的唯一方 法.
75
76
跟踪
确定可行性
返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
64
具体措施
验证具体措施的可行性:
措施是否能够消除或控制直接原因? 结果是否能令人满意?
65
预防措施 通过询问验证预防措施的可行性:
如果采取这些预防措施,事件是否还会发生?
是否会因执行纠正措施而造成负面效应?
66
事件
成立小组
识别问题
理解 问题 问 “不止一个问题吗?”
问题描述 简洁明了!
25
将事件描述成问题形式:
事件: 问题: 事件: 问题: 零件未通过接受测试 为什么零件未通过接受测试? 零件在终检时被拒收 为什么零件在终检时被拒收?
26
记住!
If you cannot say it simply, you do not understand the problem. Albert Einstein
练习 #1
客戶投訴 9月15日的PR3000有混裝? • 成立小組 • 識別問題 • 收集數據 • 驗證數據
34
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
确定原因
执行纠正措施
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
35
关键的 5 要素
68
练习 #4
为什么 9月15日的PR3000有混裝?
原因:
直接原因 = ？ 间接原因 = ？ 根本原因 = ？ 预防措施 ？
69
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
跟踪 返回
跟踪
否
解决文案 可接受?
是! 完成
___ 母亲太着急
___ 因大雨降低标志清晰度 ___ 母亲未注意
53
练习 #3
事件: 儿子考试成绩不及格. 直接原因: 不会.
间接原因: 考试前因和新女友约会回来太晚
根本原因: 儿子没复习
54
练习 # 3的原因链
Why ? 直接 原因
事件
儿子考试 不及格
不会
间接原因
和新女友 约会回来 晚了
Why ?
70
跟踪
必须通过充分评审来评估已经采取了 纠正措施并且真正有效地防止事件再 次发生.
71
跟踪:
评审纠正措施是否有效地防止 事件再次发生
72
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
跟踪 返回
是否可接受?
否
解决文案 可接受?
( 预防措施是针对根本原因和间接原因而采取的纠正措施 )
36
确定造成事件的原因:
从事件(问题)本身出发; 检查收集到的信息; 使用“Why-Why” 程序; 写下每个原因; 不要将解决方案写入原因中 !
37
以事实说话 !
不要猜想 !
38
不要限制你的调查 !
管理层担任了什么样的 角色 ? 不要害怕调查高层
21
小组成员
22
小组成员
回应问题的人 负责对问题采取行动的人 能够提供参考意见和技术支持的人
23
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
识别问题
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
24
识别问题:
直接原因
事件
事件的 基本原因
46
对于根本原因, 最重要的是记住
虽然根本原因在原因链中并不总是最重要的 一个原因 ... 聚焦在原因链中最后一个原因!
47
原因链
根本原因 间接原因 直接原因 事件
48
它是这样发生的 ...
根本 原因
事件
直接 原因
间接 原因
间接 原因
间接 原因
间接 原因
49
断开“原因链”将防止事件再次发生 !
根本 原因 间接 原因
事件
直接 原因
50
我们应该这样分析 ...
间接 原因
?
事件
?
直接 原因
?
间接 原因
?
间接 原因
?
根本 原因
?
间接 原因
51
练习 #2
找到直接,间接和根本原因
1. 2. 儿子考试成绩不及格. 母亲匆忙去学校接女儿,在大雨中造成交通事故
52
1. 儿子考试成绩不及格. 原因: ___ 孩子不会 ___ 考试前因和新女友约会回来太晚 ___ 没复习 2. 母亲匆忙去学校接女儿,在大雨中造成交通事故 原因: ___ 在“停”标志前未停车
39
使用 “Why - Why” 程序 !
Why ?
因为: 快速; 简略; 通用的.
40
不断问:
为什么发生 ?
没有按时上班 ... 汽车无法启动 ... 电池坏了 ... 车顶灯一直开着…
Why ? Why ? Why ? Why ?
汽车门开着,孩子在汽车内玩耍!
41
魚骨圖(因果圖):
没有 复习
根本 原因
55
你是否走得太远了 ?
根本原因是否在你 能控制的范围内 ? 它是否能达到我们 的目标?
56
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
确定纠正措施
返回 否
跟踪
解决文案 可接受?
是! 完成
57
纠正措施: 为永久性地解决问题而执行的一系列 计划中的活动.
58
具体措施:
有时称为 Containment(围堵措施); 只 用于纠正 直接 原因; 不能 预防事件再次发生 !
59
预防措施 预防措施 聚焦于改变 根本原因 和任何间
接原因
只通过一个根本原因,你可能不能100%有
效地解决问题 原因链被打断
你应经常考虑两个或更多间接原因来保证
60
预防措施
望的情況的再次發生，消除其原因所采取的措施。
“糾正”和“糾正措施”之間的區別： a. “糾正“是指“返修”、“返工”等對現有不合格 所采取的處置 b. “糾正措施”涉及消除產生不合格的原因。
8
8.5.3 预防措施
应建立过程以消除潜在的不合格原因，防止其 发生。根据潜在问题的影响采取预防措施
• 识别潜在的不合格及其原因 • 评估为预防不合格的发生所需的行动 • 确定并实施所需的措施 • 记录结果 • 评审已采取的预防措施
确定原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
15
事件即 “发生了什么?”
例如: 零件无法通过接收测试 零件在终检时被拒收 设备超出校准期
16
事件: 包括以下任何项目:零件缺陷, 工艺失控,审核发现项, 顾客抱怨, 事故
問題分析和糾正預防措施
1
是否感觉自己 陷入麻烦中?
根本原因分析能 够拯救你!
2
根本原因分析和纠正措施是为了: 找到事件的真正原因 识别并执行纠正措施 验证纠正措施的有效性 防止错误再次发生
3
为什么要进行根本原因分析?
全面质量的重要部分 客户的期望 ISO 9000/QS 9000的要求 防止我们将错误带给内部
根本 原因
间接 原因
直接 原因
事件
预防措施
61
预防措施 是 唯一 能使我们收回质量成本的方式
62
记住 ... 我们要 摧毁 “原因链”
根本 原因 间接 原因
事件
直接 原因
63
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
执行纠正措施
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
67
执行纠正措施
对于每一项纠正措施:
根据其重要性区分优先级; 拟定执行日期和里程碑; 根据确定完成时间和目标跟踪所有措施
执行状况; 明确职责分工
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事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
确定原因
直接原因
根本原因 确定纠正措施
间接原因
收集数据
具体措施
预防措施 确定可行性
执行纠正措施
跟踪 返回 否 解决文案 可接受? 是! 完成
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只看铁轨你无法说明火 车将驶向何方!
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数据收集由组员完成
问:
Who: 谁来收集数据 What: 发生了什么? When: 什么时候发生的? Where: 在哪里发生的? Why: 为什么发生? How: 怎么发生的?
12
根本原因分析和ISO 9000
ISO 9000 要求组织:
有书面程序来执行纠正和预防措施 采取有效的控制手段保证纠正措施的有效性 采取预防措施
13
内部通常出现的问题
例如:
内审中发现的问题 产品不合格 工艺变更产生的问题 客户抱怨
14
事件
成立小组
识别问题
收集数据
验证数据
事 件
直接原因
直接原因 – 直接造成事件的原因 ( 原因链的第一结 )
间接原因 – 对事件产生有间接影响,但其本身并不能导致事件发生 ( 原因链中位于
直接原因后 )
根本原因 – 事件的基础原因,如果寻找正确将防止再次发生 ( 原因链的末端 )
糾正措施 – 纠正直接原因的措施
( 针对直接原因采取的纠正措施 )
预防措施 – 采取的预防事件再次发生的措施
和外部的客户
4
根本原因分析和纠正措施程序:
一个有效的寻找事件原因、推动纠正措 施的执行和防止事件再次发生的程序.
5
根本原因分析 ...
是为制定和执行纠正措施而从所有造成问题的 原因中识别根本原因的程序 所期待的目的是 ...
预防!
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ISO9001:2008標准中的要素：
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糾正措施是為了防止現存的不合格、缺陷或其它不希